Histiocitose Eosinofílica Pulmonar
Introdução
Introdução à histiocitose eosinofílica pulmonar Histiocitose eosinofílica pulmonar: previamente incluída na histiocitose X (HX), a miotocitose de células de Langerhans (HCL) é atualmente considerada mais apropriada, uma vez que estudos recentes mostraram esse grupo de doenças. A principal lesão é a hiperplasia clonal das células do tecido de Langerhans, caracterizada por lesões agudas disseminadas em lactentes (doença de Letter-Siwe), lesões multifocais crônicas (Hand-Schuller-Christian) e lesões focais lentas. Granuloma de células ácidas). Lung LCH pode fazer parte de uma lesão multissistêmica ou limitada ao pulmão (granuloma eosinofílico, LCH primário do pulmão). Pulmão primário A HCL é uma doença pulmonar intersticial rara, relacionada ao tabagismo, ocorrendo principalmente em adultos jovens, sendo raros os casos de lesões osteolíticas isoladas, mais raramente, disseminação multifocal ou extensa Lesões sexuais, semelhantes à doença pediátrica de Letter-Siwe. As lesões progressivas são semelhantes às da FPI, porém esta doença geralmente apresenta evolução clínica benigna e prolongada, embora a HCL tenha algumas semelhanças com outras doenças pulmonares intersticiais difusas, mas, como doença independente, apresenta uma doença diferente das outras. Achados clínicos, radiológicos e patológicos. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,002% -0,003% Pessoas suscetíveis: mais comuns em adultos Modo de infecção: infecção viral Complicações: pneumotórax
Patógeno
Causas da histiocitose eosinofílica pulmonar
Causa da doença:
Uma doença alérgica de etiologia desconhecida também pode ser uma doença infecciosa viral.
Patogênese:
A patogênese da HCL não é clara, mas o fato de quase todos terem história de tabagismo sugere que o tabagismo pode ser a causa.Uma hipótese da patogênese dessa doença sugere que o aumento na produção de peptídeos semelhantes à bombesina desempenha um papel importante no peptídeo da bombesina. É um neuropeptídeo produzido por células neuroendócrinas, esta célula é aumentada nos pulmões de fumantes.O peptídeo peptídeo sino pode quimiotaxia de monócitos, promover mitose epitelial e fibroblastos, e estimular a produção de citocinas. Características significativas suportam a hipótese de que estes péptidos desempenham um papel na inflamação e fibrose na HCL, e que as glicoproteínas do tabaco e outros glicopéptidos reguladores (como o factor estimulante de colónias de granulócitos-macrófagos GM-CSF) podem estar envolvidos na patogénese da LCH. Desempenhe um papel potencialmente importante.
Pesquisas recentes se concentraram na regulação da migração de glóbulos brancos.
Estudos demonstraram que a patogênese da LCH inclui a regulação de alterações na expressão de moléculas de adesão entre leucócitos e células endoteliais e desempenha um papel importante nos neutrófilos.A molécula de adesão expressa pelas células endoteliais é a molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1), LCH. As células de Langerhans podem expressar ICAM-1 nas amostras de biópsia pulmonar do paciente, e outras moléculas de adesão de leucócitos, como integrinas β1 e β2, também são expressas, e a importância dessas mudanças e sua correlação com a HCL precisam ser melhor elaboradas.
Além disso, estudos sugeriram que a infecção viral pode ser uma causa potencial de HCL sistêmica, mas nenhuma evidência de serviço confiável sugere que a infecção viral desempenhe um papel na HCL.
A função imunológica anormal também foi observada na LCH do pulmão, que foi caracterizada pelo aumento inespecífico da IgG no LBA, nos complexos imunes circulatórios e de afinidade tecidual e na função anormal das células T, que pode ser importante na fisiopatologia da doença. As alterações também podem representar apenas a ativação das células imunes efetoras sistêmicas.
Embora esta doença não seja monoclonal, é frequentemente associada a linfoma e sugere uma relação com tumores malignos, e atualmente há razões para acreditar que a HX pulmonar possa ser uma lesão pré-cancerosa (Figura 1).
LCH lesões inflamatórias precoces centradas em bronquíolos, contendo eosinófilos, linfócitos e neutrófilos.Na verdade, LCH não é uma doença granulomatosa, e as lesões carecem de eosinófilos, então o antigo nome "eosinófilos" Granuloma não é adequado.As lesões geralmente envolvem arteríolas pulmonares e vênulas, por isso é frequentemente descrito como "distribuição ao longo dos vasos brônquicos" .O envolvimento vascular da HCL é comum, mas até recentemente foi avaliado quantitativamente.Travis observou 80% das amostras de biópsia. Há envolvimento vascular, e também há pneumonia intersticial descamativa comum (no parênquima pulmonar preenchido com macrófagos alveolares entre as células de Langerhans) e bronquiolite respiratória (fumante) (a cavidade brônquica e a cavidade do ar circundante estão cheias de pigmentação). Macrófagos), além disso, a fibrose intracavitária foi encontrada como comum (80%), caracterizada por integração de parede, oclusão alveolar e brotamento intraluminal, dos quais 59% foram leves e 20% moderados, apenas 9% é grave, e esses achados suportam a hipótese de que a fibrose intraluminal é um mecanismo de colapso alveolar e progride para fibrose pulmonar e remodelação pulmonar.
Fibrose intersticial e pequena formação de cisto, predomínio Ueno, ocorre na progressão da doença e, a distribuição do Ueno é diferente da FPI, estas lesões são mais comuns no campo inferior, o desenvolvimento da lesão pode afetar o parênquima pulmonar ao redor dos brônquios As chamadas "lesões estreladas" produzem uma mudança característica da doença.
As células relativamente velhas e doentes têm relativamente poucos componentes, que produzem alterações patológicas intersticiais difusas, que são difíceis de distinguir de outras fibrose pulmonar em estágio terminal.O mecanismo de formação de cisto ainda não está claro, provavelmente devido à necrose das lesões estreladas antigas; Isto pode ser devido a lesões inflamatórias secundárias na extremidade distal da vasculopatia brônquica em relação à região avascular, estas formações císticas são associadas com a obstrução da via aérea proximal causada por lesões estreladas.
O tipo de célula patológica LCH são as células de Langerhans, que são diferenciadas das linhagens mononucleares de macrófagos, sendo as células de Langerhans normalmente encontradas na pele, no sistema retículo-endotelial, nos pulmões e na pleura, e seu citoplasma é levemente corado, com grandes nucléolos e microscopia eletrônica. Podem ser observados corpos de inclus� citopl�micos de cinco camadas t�icos ou part�ulas de Birbeck (corpos X) Embora esta c�ula possa tamb� ser encontrada em fumadores saud�eis e outras les�s pulmonares (tais como FPI) ou pulm�s normais, esta �tente uma caracter�tica da LCH. A população de células de Langerhans apareceu e foi significativamente mais numerosa do que outras lesões pulmonares, mas uma especificação quantitativa para o diagnóstico de HCL não foi estabelecida.
Prevenção
Prevenção de histiocitose eosinofílica pulmonar
Como o tabagismo está intimamente relacionado à histiocitose pulmonar, esses pacientes devem fazer o máximo para desencorajar os pacientes a parar de fumar. A drenagem fechada torácica ou a escleroterapia pleural podem ser realizadas, mas a escleroterapia pleural deve ser evitada em pacientes que serão submetidos a transplante de pulmão.
O transplante pulmonar pode ser considerado em pacientes com histiocitose pulmonar avançada e hipertensão pulmonar grave, mas alguns pacientes podem ter histiocitose pulmonar após o transplante de pulmão, acompanhados por grave deterioração da função pulmonar. O impacto da taxa ainda não está confirmado.
Complicação
Complicações da histiocitose eosinofílica pulmonar Complicações
Frequentemente complicada por pneumotórax e co-infecção (como Aspergillus) ou tumor.
Sintoma
Sintomas de histiocitose eosinofílica pulmonar sintomas comuns dispnéia febre, asma, tosse seca, fadiga de sangue
As manifestações clínicas da HCL são diversas: algumas apresentam radiografia de tórax por pneumotórax ou sintomas respiratórios e sistêmicos, e os pacientes frequentemente apresentam tosse seca (50% a 70%), dificuldade para respirar (40%), dor torácica. (10% a 21%), fadiga (30%), perda de peso (20% a 30%) e febre (15%), 50% dos pacientes têm história de rinite.
25% dos pacientes podem apresentar pleura repetida e pneumotórax espontâneo e, na ausência de pneumotórax, o espessamento pleural e o derrame são raros Ocasionalmente, há relato de hemoptise (13%), observando-se infecção combinada (como Aspergillus) ou Tumor
4% a 20% dos pacientes podem ter lesões císticas ósseas e dor local ou fraturas patológicas.Como o exame ósseo abrangente não é rotineiro, o número exato de pacientes com dano ósseo ainda não está claro.Os sintomas do envolvimento ósseo podem ser típicos. Antes que os sintomas pulmonares apareçam, também pode ser a única manifestação da HCL Os achados de imagem não são diagnósticos Na maioria dos casos, o dano ósseo é único e envolve principalmente o osso achatado.
O envolvimento do sistema nervoso central é caracterizado por um diabetes insípido responsável por 15%, o que geralmente é considerado um mau prognóstico.
O exame físico geralmente não é óbvio, ruídos estourando e batimento cardíaco não são comuns, hipertensão pulmonar secundária pode ocorrer, doença cardíaca pulmonar pode ser observada em estágio avançado, exames laboratoriais de rotina são freqüentemente sem sentido e eosinófilos no sangue periférico A contagem é normal.
A história médica e o exame físico são os primeiros passos no diagnóstico de suspeita de pacientes com HCL no pulmão.Infelizmente, seus sintomas e sinais são frequentemente inespecíficos e frequentemente sugerem outras lesões pulmonares mais comuns, como fumantes de 50 anos com asma e tosse. E dificuldades respiratórias, a DPOC é mais comum que a HCL, porém, quando ocorre pneumotórax repetido, diabetes insípido e dor óssea, é útil para o diagnóstico.A história do tabagismo é comum, mas não é uma história necessária, pois a HCL é realmente visível em não fumantes. Paciente
A maioria dos pacientes com HCL é avaliada após anormalidades no exame de tórax, por exemplo, os achados tomográficos são de significância diagnóstica e, portanto, a TC deve ser realizada em pacientes suspeitos. Exame de TCAR, características óbvias da TC e dados clínicos de base apropriados podem ser dispensados da confirmação histológica, mas é importante notar que a TC de tórax da HCL é freqüentemente atípica, por isso deve estar associada à linfangioleiomiomatose, esclerose tuberosa. , alveolite alérgica, sarcoidose e confusão imagem IPF, neste caso, deve ser ainda mais diagnosticada.
O LBA tem valor diagnóstico para suspeita de HCL, o número total de células aumenta (o mesmo que para fumantes), neutros comuns e eosinófilos aumentam levemente, o número total de linfócitos em lesões ativas também pode aumentar e a relação CD4 / CD8 diminui. As células de Langerhans podem ser identificadas por coloração especial para a proteína S-100 ou aglutinina de amendoim, que são positivas para OKT-6 (CD-1) e podem ser reconhecidas pelo anticorpo monoclonal específico (MT-1), característico ao microscópio eletrônico Birbeck ou pentad body, não existem critérios diagnósticos definitivos para HCL com base no número de células de Langerhans no LBA As células de Langerhans também podem ser encontradas em outras frações de células do LBA (atualmente fumantes, outras DIP ou carcinoma bronquíolo-alveolar) ), mesmo em pessoas normais, apenas o diagnóstico das células de Langerhans é insuficiente.
A fim de obter evidências histológicas, o TBLB é suficiente para confirmar o diagnóstico.Os erros e a falta de tecido são as principais causas de falso negativo ou nenhum valor diagnóstico.A biópsia pulmonar torácica é mais eficaz sob orientação torácica ou TV e os fatores de risco para a cirurgia também são Foi reduzido ao nível mais baixo, no caso difícil, a imunocoloração com o anticorpo monoclonal CD-1 (OKT-6) foi usada para distinguir as células de Langerhans de outras células do tecido, o que foi útil para o diagnóstico.
Examinar
Exame de histiocitose eosinofílica pulmonar
Os exames laboratoriais de rotina para contagem de eosinófilos não têm significado e a contagem de eosinófilos no sangue periférico é normal.
1. Embora a radiografia de tórax não seja diagnóstica, é muito característica.Se houver sombras de nódulo pouco claras (2 ~ 10mm), nódulos reticulares, sac superior cístico ou favo de mel, o volume pulmonar não é A combinação de alterações no ângulo da costela e no ângulo da costela é altamente específica para o diagnóstico desta doença.Nódulos reticulares típicos são vistos no meio e na parte superior do corpo.Consistência aos resultados patológicos, a quantidade total de pulmões é normal, mas hiperinsuflação e O volume pulmonar é reduzido, exceto para LCH, doença linfoproliferativa, esclerose tuberosa, pulmão alérgico crônico (bolhas), estágio III de sarcoidose, bronquiolite constritiva e qualquer DPI com enfisema Pode ser expresso como um aumento no volume pulmonar.
LCH marcadores de imagem são pequenos cistos e nódulos, ocasionalmente lesões miliares, LCH pulmão ou linfonodos mediastinais são raros, se o segundo diagnóstico de inchaço deve considerar tumores malignos, o envolvimento pleural primário da doença Raramente, a hipertrofia pleural é frequentemente causada pelo tratamento de pneumotórax, podendo ocorrer dano ósseo em qualquer osso, incluindo costelas, em casos raros, o paciente apresenta-se apenas como um nódulo pulmonar isolado e confirmado ser LCH em uma biópsia.
2. Exame tomográfico do tórax: Quando um jovem fumante tem múltiplas características de múltiplos cistos e nódulos no campo médio de Ueno, pode-se considerar o diagnóstico de HCL O limite de pequenos nódulos pode ser claro ou incerto, ocasionalmente Pode ser grande e singular, e o pulmão celular muda no estágio avançado.
Uma série de tomografias computadorizadas pode ser observada que o grau de formação de cisto é frequentemente subestimado em radiografias convencionais durante um período em que o nódulo sofre cavitação e progride para a progressão cística, o que pode ser explicado na literatura antes da aplicação rotineira da TC de camada fina. Muitos dos chamados casos de "alívio natural".
3. Exame de Ressonância Magnética (RM): A ressonância magnética em aplicações de HCL está limitada à avaliação de lesões ósseas e do SNC.
4. Testes de função pulmonar: pacientes com HCL podem apresentar várias formas de alterações da função pulmonar, incluindo normal, obstrutiva, restritiva ou mista.em geral, a quantidade total de pulmões é constante e o fluxo de ar é quase normal, a função de difusão comum é desproporcional. Diminuição do solo, sugerindo envolvimento vascular pulmonar, um pequeno número de pacientes com limitação do fluxo aéreo, e algumas vezes associado a maior responsividade das vias aéreas, pode ser significativamente melhorado após o tratamento com broncodilatador, quando o aumento da responsividade das vias aéreas pode refletir A coexistência de DPOC não é comum na HCL com manifestações típicas de asma.
Nos 23 casos de LCH revisados por Craussman et al, houve dois subgrupos principais de alterações da função pulmonar, sendo que o primeiro grupo apresentou volume pulmonar normal, fluxo de ar normal ou quase normal e a força de retração elástica deste grupo de pacientes foi normal após a mensuração pulmonar. O segundo grupo apresentou lesões principalmente restritivas, a quantidade total de pulmão diminuiu e a força de retração elástica aumentou, ambas as funções difusas foram significativamente reduzidas, e o grupo de lesão restritiva freqüentemente apresentou um curso mais longo.
A média do gradiente AaDO2 foi normal nos dois subgrupos em repouso, porém 5 pacientes com doença grave aumentaram significativamente o AaDO2 e necessitaram de oxigenoterapia, sendo que o pH e a PaCO2 estavam normais em repouso, portanto o gás do sangue arterial estava em repouso. A avaliação é muito insensível.
5. Teste ergométrico: clinicamente, os pacientes com HCL geralmente apresentam mobilidade limitada e diminuição da resistência ao exercício e não são proporcionais às anormalidades da função pulmonar.No estudo transversal de 23 casos de HCL, constatou-se que o trabalho ou exercício é extremamente consumidor de oxigênio. A capacidade de exercício da quantidade (VO2) foi significativamente reduzida, que foi de 54 ± 4% e 44 ± 3% do valor previsto, respectivamente, a saída de oxigênio por AVC diminuiu para 56 ± 3% durante o exercício extremo e o domínio anaeróbio diminuiu para VO2 max. O valor de 33 ± 1%, a resposta ventilatória máxima (VE max, 83 ± 5%) excedeu o nível máximo de trabalho, a resposta ventilatória máxima não foi limitada e o VE ficou muito abaixo do limite de ventilação esperado, e a anomalia gasosa se manifestou O AaDO2 aumenta à medida que o movimento aumenta.
A DV / VT, que reflete a função vascular pulmonar, está anormalmente elevada ou não está diminuída na maioria dos pacientes, sugerindo que os vasos sanguíneos pulmonares estão envolvidos em patologia patológica ou funcional.
Estudos mostraram que o declínio na tolerância ao exercício em pacientes com HCL é causado por fatores mecânicos e envolvimento vascular pulmonar.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação de histiocitose eosinofílica pulmonar
Na presença de extensas lesões fibróticas progressivas, as células de Langerhans em espécimes de tecido e LBA são significativamente reduzidas, dificultando o diagnóstico.Na maioria dos casos, combinados com células TBLB, LBA, suplementadas com tecido e LBA, células CD-1 positivas são frequentemente suficientes Obtenha um diagnóstico correto.
A doença foi inicialmente diferenciada da doença nodular pulmonar com tipo nodular difuso e, em segundo lugar, com fibrose intersticial pulmonar idiopática, alveolite alérgica exógena crônica e carcinoma difuso de células alveolares.
