Hiperprolactinemia
Introdução
Introdução à hiperprolactinemia A hiperprolactimia é a doença mais comum da hipófise, caracterizada por galactorréia e hipogonadismo. Se o paciente apresentar galactorreia e amenorréia, é denominado síndrome de insuficiência de galactorreia, como a síndrome de Chiari-Fromeel, que ocorre no pós-parto, síndrome de Forbes-Albright com tumores hipofisários, tumores não pós-parto sem hipófise. Chama-se síndrome delCastillo A diferença mais importante entre as síndromes acima é que existem dois tipos de tumores hipofisários e não hipofisários, outras diferenças são apenas no tempo da doença. Portanto, os nomes dessas síndromes foram mencionados recentemente com menos frequência. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: boas para mulheres no pós-parto Modo de infecção: não infecciosa Complicações: osteoporose
Patógeno
Causa de hiperprolactinemia
Fatores fisiológicos (35%):
Mulheres saudáveis normais durante a noite e sono (2 ~ 6h), prolactina plasmática elevada na fase folicular e lútea tardia, prolactina plasmática aumentada em 5 a 10 vezes durante a gravidez, a concentração de prolactina no líquido amniótico após o segundo trimestre é superior ao plasma, lactação Mulheres, a concentração de prolactina no plasma é maior do que o período não grávidas, fetal e neonatal (≥ 28 semanas de gestação - 2 a 3 semanas pós-parto) prolactina plasmática equivalente ao nível materno, massagear o peito e promover a promoção da secreção de prolactina Durante o puerpério (dentro de 4 semanas), a prolactina plasmática permaneceu em um nível elevado.Prolactina em mulheres não lactantes diminuiu para níveis não gestantes dentro de 3 meses, jejum, hipoglicemia induzida por insulina, exercício, estresse e prolactina aumentaram significativamente durante a relação sexual. .
Fatores de doença (65%):
(1) lesões hipotálamo-hipófise
(2) doenças tireoideanas e adrenais: incluindo hipotireoidismo primário e secundário, pseudo-hipoparatireoidismo, tireoidite de Hashimoto, doenças adrenais, incluindo doença renal crônica, doença de Addison e insuficiência renal crônica. Hiperprolactinemia.
(3) síndrome da secreção de prolactina ectópica: incluindo câncer pulmonar broncogênico indiferenciado, câncer adrenal e câncer embrionário.
(4) síndrome do ovário policístico.
(5) Cirurgia obstétrica e ginecológica e estimulação local: incluindo aborto induzido, mola hidatiforme invasiva ou natimorto, após histerectomia, laqueadura, ooforectomia, estimulação local da mama, incluindo papilite, fenda palatina, trauma da parede torácica, cinta O herpes zoster, a tuberculose e a cirurgia da parede torácica também podem causar hiperprolactinemia.
(6) Drogas que promovem a secreção de prolactina:
1 drogas anestésicas: incluindo morfina, metadona, encefalina metionina.
2 drogas psiquiátricas: incluindo fenotiazinas, incluindo haloperidol, flufenazina, clorpromazina, antidepressivos tricíclicos, péptidos alfa, clordiazepinas, anfetaminas e diazepam.
3 drogas hormonais: incluindo estrogênio, contraceptivos orais, hormônio estimulante da liberação da tireóide (TSH-RH).
4 drogas anti-hipertensivas: incluindo metildopa, reserpina, verapamil (icopidina).
5 afetando o metabolismo da dopamina e os fármacos funcionais: incluindo: A. Antagonistas do receptor da dopamina, incluindo fenotiazina, haloperidol, metoclopramida, morfina, piperazina (pimozida); Bloqueador de recaptação de dopamina: nomifensina (fenilisoquineamina), agente de degradação da C. dopamina, incluindo reserpina, metildopa, inibidor de conversão da dopamina: apeptídeo.
6 inibidor da monoamina oxidase.
7 derivados de benzodiazepínicos: incluindo couro de azoto dibenzoxazol, cloreto de carbamoílo, atordoado, imipramina, amitriptilina, fenitoína, diazepam, clonazepam.
8 antagonistas do receptor de histamina e histamina H1, H2: incluindo serotonina, anfetamina, etc., antagonistas do receptor H1, incluindo meclizina, piridoxamina, antagonista do receptor H2, cianoguanidina.
9 drogas antieméticas: incluindo sulpirida, prometazina (purazina), perfenazina.
10 outros: cyproheptadine.
Patogênese
A secreção de prolactina hipofisária (PRL) é fortemente controlada por neurônios dopaminérgicos no funil do nódulo hipotalâmico, portanto, qualquer dano às lesões hipotalâmicas, como tumores, danos por radiação e inflamação, pode aumentar a secreção de PRL pituitária, resultando em PRL alta, algumas doenças hipofisárias (como inflamação), se o pedúnculo da hipófise estiver danificado, pode reduzir a dopamina do hipotálamo às células da PRL pituitária e causar alta PRL, alguns tumores não-PRL pituitários, como tumor de GH, tumor de ACTH Tal como a compressão do pedúnculo hipofisário pode causar alta PRL, o TRH tem uma forte estimulação da secreção de PRL, e o hormônio tireoidiano pode inibir ligeiramente a reação das células PRL ao TRH, podendo ocorrer alta PRL no hipotireoidismo primário Hipertensão, 30% a 80% dos pacientes com insuficiência renal terminal apresentam PRL leve a moderada, o que pode ser devido ao metabolismo acelerado da dopamina nesses pacientes e PRL alta devido ao metabolismo anormal dos neurotransmissores na cirrose. Hipertensão, algumas doenças torácicas e mamárias, como cirurgia torácica, herpes zóster torácico, mastite, etc. também podem causar PRL alta, alguns tumores de glândulas não endócrinas, como carcinoma brônquico, também podem secretar PRL, resultando em PRL alta, mas extremamente Veja.
Prevenção
Prevenção de hiperprolactinemia
Tratamento de doenças primárias (tumores hipofisários, hipotireoidismo e síndrome de Cushing), tentar evitar a estimulação mental ruim, reduzir ou evitar o uso de drogas prolactina elevadas. Os produtos lácteos devem ser evitados na dieta: iogurte e produtos lácteos podem facilmente causar febre da pele, por isso, os produtos lácteos devem ser evitados na dieta. Tente evitar a estimulação mental ruim.
Complicação
Complicações de hiperprolactinemia Complicações Osteoporose
A PRL alta também pode causar osteoporose significativa, o que pode ser devido a uma diminuição nos níveis de estrogênio, mas também se acredita que a própria PRL tem um efeito negativo na densidade óssea, e alguns pacientes estão associados a hiperplasia lobular ou mamas grandes.
Sintoma
Sintomas de hiperprolactinemia Sintomas comuns galactorréia libido libido hemiana hipertestosteroneemia tontura osteoporose palpitações
1. desempenho geral
(1) Transtornos menstruais: amenorreia primária representou 4%, amenorreia secundária representou 89%, afinamento menstrual, menstruação menor que 7%, sangramento disfuncional e insuficiência luteínica representaram 23% a 77%.
(2) A síndrome de galactorreia amenorréia-galactorreia típica é de 20,84% na hiperprolactinemia não tumoral, 70,6% no tipo de tumor, 63% -83,5% na galactorréia simples ou galactorreia é dominante ou mama espremida Quando aparece, é aguado, seroso ou leitoso e os seios são normais.
(3) A incidência de infertilidade é de 70,7%, que pode ser infertilidade primária ou secundária, e está associada a insuficiência anovulatória, luteínica ou síndrome folicular não roto luteinizada (LFS).
(4) baixa estrogenemia e hiperandrogenismo: diminuição do estrogênio causa rubor, palpitações, sudorese espontânea, secura vaginal, dispareunia, perda de libido, etc., elevação de andrógenos causa obesidade moderada, seborreica, acne e peludo .
(5) Acuidade visual e alterações do campo visual: Os tumores da hipófise podem causar perda de visão, dor de cabeça, tontura, hemianopsia e cegueira, bem como nervos cerebrais II, III, disfunção IV, edema de fundo e exsudação.
(6) Acromegalia: Quando observada no adenoma de PRL-GH, o edema mucinoso é observado em pacientes com hipotireoidismo, e alguns pacientes têm diabetes tipo 2 e osteoporose.
2. Classificação Clínica
(1) hiperprolactinemia do tipo tumoral: 71,61% de hiperprolactinemia, dos quais os adenomas de prolactina respondem por 46%, os microadenomas respondem por 66%, os adenomas gigantes respondem por 34% e alguns são o crescimento de prolactina. Adenomas hormonais e suspeita de tumores de células, a maioria dos adenomas pituitários PRL≥200ng / ml, alguns adenomas hipofisários podem resolver naturalmente.
(2) hiperprolactinemia pós-parto: 30% de hiperprolactinemia ocorre na gravidez, parto, aborto, prolactina plasmática é levemente elevada dentro de 3 anos após a indução do parto, os pacientes têm afinamento menstrual, distúrbios menstruais, A galactorréia tem um bom prognóstico.
(3) hiperprolactinemia especial: rara, principalmente traumática, relacionada ao estresse, e alguns são adenomas muito pequenos.
(4) a hiperprolactinemia iatrogênica é causada por fatores iatrogênicos ou drogas, causadas principalmente por outras doenças (como o hipotireoidismo), que podem ser recuperadas naturalmente após a remoção da causa.
(5) A hiperprolactinemia potencial (OHP) também é conhecida como hiperprolactinemia oculta.
Examinar
Teste de hiperprolactinemia
1. Determinação do hormônio reprodutivo do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano: FSH, LH diminuiu, relação LH / FSH aumentada, como PRL ≤ 100ng / ml é mais funcional, PRL ≥ 100ng / ml é mais tumoral, Quanto maior o tumor, maior a PRL, como diâmetro do tumor ≤ 5mm, PRL é (171 ± 38) ng / ml, diâmetro do tumor 5 ~ 10mm, PRL é (206 ± 29) ng / ml, diâmetro do tumor ≥ 10mm, PRL é principalmente (485 ± 158) ng / ml, a PRL plasmática não pode aumentar quando a necrose hemorrágica do adenoma gigante.
2. Testes de função tireoideana, adrenal e pancreática: alta prolactinemia com TSH elevado, T3 baixo, T4, PBI, alta prolactinemia combinada com doença de Cushing e masculinização, testosterona (T), Androstenediona (△ 4diona), dihidrotestosterona (DHT), dehidroepiandrosterona (DHEA), 17 cetosteróide (17KS) e cortisol plasmático elevado, hiperprolactinemia com diabetes e acromegalia Os testes de insulina plasmática, glicose no sangue, glucagon e tolerância à glicose devem ser realizados.
3. teste de estimulação da prolactina
(1) hormônio estimulante da tireóide teste de liberação de hormônio (TRH): mulheres normais com injeção intravenosa de TRH 100 ~ 400pg, 15 ~ 30min PRL aumentou 5 a 10 vezes antes da injeção, TSH aumentou 2 vezes, o tumor hipofisário não aumenta Alta.
(2) Teste de clorpromazina: A clorpromazina inibe a reabsorção de noradrenalina e a função da dopamina através do mecanismo receptor, promove a secreção de PRL, mulheres normais, injeção intramuscular de clorpromazina 25 ~ 50mg, 60 ~ 90min de sangue PRL É 1 a 2 vezes maior do que antes da injeção e dura 3 horas e não aumenta nos tumores hipofisários.
(3) Teste de metoclopramida: A metoclopramida promove a produção e liberação de PRL Em mulheres normais, 30 a 60 minutos após a injeção intravenosa de 10 mg, a PRL é 3 vezes mais alta que antes da injeção eo tumor hipofisário não aumenta.
4. Teste de inibição da prolactina
(1) Teste da levodopa: a levodopa é uma substância precursora da dopamina, que é convertida em dopamina pela descarboxilase para inibir a produção e a secreção de PRL Após administração oral normal de 500 mg durante 2 a 3 horas, a PRL diminui significativamente e os tumores hipofisários não diminuem.
(2) teste de bromocriptina: levodopa é um agonista do receptor de dopamina, inibindo a produção e liberação de PRL, mulheres normais após administração oral de 2,5 ~ 5mg 2 ~ 4h, PRL diminuída em mais de 50%, duração de 20 a 30h, alta lactação funcional A prolactina foi significativamente reduzida após a administração de nefroemia e adenoma de prolactina, enquanto o GH e o ACTH diminuíram, enquanto o GH e o ACTH não foram significativamente reduzidos.
1. Exame do subtomecal (CT) da Sella do diâmetro ântero-posterior da sela normal das mulheres <17mm, profundidade <13mm, área <130mm2, volume <1100mm3, se a imagem a seguir for TC:
1 O veleiro é expandido;
2 fundo de selim duplo ou borda pesada;
3 áreas de alta / baixa densidade no selim ou não homogeneidade;
4 deformação da placa;
5 sela calcificação;
6 osteoporose do leito frontal e traseiro;
7 dentro do vacúolo da sela;
8 destruição óssea.
2. Imagem por ressonância magnética (RM), angiografia do seio cavernoso, angiografia com gás e angiografia cerebral podem determinar a localização e tamanho do tumor, e ajudar a identificar outras lesões intracranianas, devido ao diagnóstico de TC de falso positivo e falso negativo de 20% A taxa de precisão é de apenas 61%, portanto, a ressonância magnética é recomendada para o diagnóstico.
3. Exame oftalmológico: incluindo visão, campo visual, pressão intra-ocular, exame de fundo para determinar a presença ou ausência de sinais de compressão do tumor intracraniano (hemianopsia ocular bilateral, perda de visão, cegueira, náusea, vômito e dor de cabeça).
Diagnóstico
Diagnóstico e identificação de hiperprolactinemia
1. galactorréia normal prolactina
Algumas mulheres têm galactorreia, mas os níveis normais de PRL no sangue, chamados de lactorreia normal de prolactina (lactorrea normoprolactinaemic), galactorréia normal de prolactina não é incomum, de acordo com dados estrangeiros: 28% a 55% do nível de PRL sangue de galactorreia feminino Normal, galactorreia prolactina normal ocorre em mulheres em idade fértil, menos distúrbios menstruais (cerca de 1/3), alguns pacientes com galactorréia está associada com a gravidez normal, a amamentação, estas mulheres param de amamentar após a amamentação normal, E por um longo tempo, outros estão relacionados com contraceptivos orais, e alguns são desconhecidos.O mecanismo atual da galactorréia normal da prolactina não é bem compreendido.Algumas pessoas pensam que há uma PRL variante no paciente, Tem atividade biológica normal, mas não pode ser medida pelo método usual de radioimunoensaio.Portanto, o paciente tem galactorréia, mas o nível de PRL no sangue é normal.Algumas pessoas pensam que ele pode ser causado por níveis elevados de outros hormônios produtores de prolactina (como hGH) no corpo. O ponto de vista não foi confirmado até o momento.Atualmente, a maioria dos estudiosos acredita que a sensibilidade dos pacientes à PRL está aumentada, e a razão para o aumento da sensibilidade do corpo à PRL. Não está claro que possa estar relacionado a um aumento no nível de receptores de PRL Johnston et al acreditam que mulheres normais têm um aumento fisiológico nos níveis de receptores de PRL durante a gravidez e lactação, e os níveis séricos de PRL e de PRL de mama retornam ao normal após a interrupção da amamentação. No entanto, um pequeno número de pacientes manteve um alto nível de receptores de PRL após interromper a amamentação devido a certos defeitos.Portanto, embora o nível de PRL no sangue seja normal, ainda há galactorréia (o mecanismo de formação de contraceptivos orais é semelhante), e algumas pessoas usam pequenas doses. A bromocriptina (embora o nível de PRL no sangue seja normal), o nível de PRL no sangue é reduzido ao limite baixo normal, e os sintomas de galactorréia podem ser melhorados, o que também suporta essa visão.
A galactorreia normal da prolactina é caracterizada por secreção normal da PRL, os pacientes apresentam níveis normais de PRL basal, hipoglicemia normal e respostas TRH, que podem ser diferenciadas da galactorréia causada pela PRL alta.
2. Identificação da causa da PRLemia alta
Depois de determinar a presença de alta PRL, a causa deve ser diagnosticada.Primeiro, a história deve ser solicitada em detalhes para determinar se PRL alta é causada por drogas.Em segundo lugar, a função hepática e renal deve ser medida para determinar se PRL alta é devido à cirrose. Ou insuficiência renal, TSH, T3, T4 determinação é necessário, como TSH, T3, T4 estão significativamente aumentados, pode ser alta PRL causada por tumor pituitário de TSH, tais como aumento de TSH e T3, T4 diminuída, possível Para alta PRL causada por hipotireoidismo primário, os níveis sanguíneos de GH, ACTH e cortisol devem ser medidos para determinar a presença de tumores de GH e tumores de ACTH, já que todos eles causam PRL, FSH / LH e alfa elevados. A determinação de subunidades contribui para o diagnóstico de gonadotropinoma e adenomas hipofisários não funcionais, o que também é valioso na identificação das causas de alta PRL.
TC da pituitária, ressonância nuclear magnética (RNM) e PRL sanguínea são importantes para o diagnóstico etiológico Em geral, se a TC e RM forem positivas e o nível de PRL no sangue exceder 9,1 nmol / L (200 ng / ml), o diagnóstico de tumor PRL pode ser estabelecido. O nível de PRL no sangue está intimamente relacionado com o tamanho do tumor.O nível de PRL de adenoma grande é superior a 11,38nmol / L (250ng / ml), enquanto os microadenomas são mais de 9,1nmol / L (200ng / ml), como nível de PRL no sangue. Apenas leve a moderada elevação (menos de 9,1nmol / L) e CT, ressonância magnética mostrou adenoma grande, este tumor muitas vezes não é um verdadeiro tumor PRL, pertencente ao chamado tumor pseudo-PRL.
Nos últimos anos, os antagonistas do receptor da dopamina D2 marcados com 11C, metil spiperone e rallopride para exames de imagem PET não são apenas diagnósticos, mas também predizem a eficácia dos agonistas da dopamina. O respondedor respondeu bem aos agonistas do receptor de dopamina.
