Malária cerebral
Introdução
Introdução à malária cerebral A malária é uma doença muito antiga: em 2000 aC, "Clássicos Internos do Imperador Amarelo", há artigos especiais como "Malária" e "Facada", que discutem as causas, sintomas e tratamentos da malária. A lei é dividida em "trabalho do dia", "trabalho do dia" e "trabalho de três dias". No entanto, foi somente em 1880 que o francês Laveran encontrou parasitas da malária no soro de pacientes com malária, e em 1897, o britânico Ross descobriu a relação entre os mosquitos e a transmissão da malária, e sua verdadeira causa foi esclarecida. A malária cerebral é uma infecção comum e grave do sistema nervoso central, e nos países em desenvolvimento a malária cerebral é uma importante causa de morte e doenças neurológicas, e nos países desenvolvidos também tem influência crescente sobre os turistas nas regiões tropicais. . A detecção precoce da malária cerebral é tão importante quanto o tratamento precoce.Apesar do uso de padrões clínicos uniformes, a medicina moderna conseguiu alguns resultados na elucidação da patogênese diferente, mas a fisiopatologia da malária permanece controversa. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: picadas de mosquito Complicações: hipoglicemia, insuficiência renal, icterícia, edema pulmonar
Patógeno
Malária cerebral
(1) Causas da doença
A malária é uma doença causada pelo Plasmodium, a mais comum e séria doença infecciosa parasitária do sistema nervoso central humano.
Introdução à história de vida do Plasmodium:
Reprodução assexuada
(1) Fase extracelular dos glóbulos vermelhos: os esporozoítos penetram no corpo humano com a saliva dos mosquitos Anopheles, invadem as células hepáticas através da ligação entre as células do fígado e as proteínas da superfície e invadem os hepatócitos para dispersar as placas, após cerca de 6 dias. , liberando dezenas de milhares de merozoítas na corrente sanguínea.
(2) fase interna dos eritrócitos: merozoítas invadem os glóbulos vermelhos, possivelmente através do resíduo de ácido siálico na glicoproteína das células sanguíneas na superfície dos glóbulos vermelhos, depois de invadirem os glóbulos vermelhos, os merozoitos circulares (corpos circulares, também conhecidos como pequenos physalis) começam a fagocitar Conteúdo de glóbulos vermelhos (principalmente hemoglobina): as pequenas larvas de Plasmodium falciparum parecem um par de protetores de ouvido isolados, com um citoplasma periférico na periferia e uma cromatina em forma de haltere, profundamente tingida no centro.
Os subprodutos da degradação da hemoglobina são a hemoglobina e a globina A hemoglobina contém um polímero heme ligado por um sal de hidroxiácido Os cristais de pigmento marrom-escuro aparecem nos lisossomos secundários de pequenos troféus, marcando seus trofozoítos. Durante as 48 h deste estágio, a adesão de eritrócitos infectados por Plasmodium é gradualmente aumentada, porque o ligante de Plasmodium adere à proteína na superfície das células vermelhas do sangue, e alguns dos glóbulos vermelhos fortemente aderentes aderem às células endoteliais. Causa um aumento líquido no volume sangüíneo intravascular, uma parte dele adere a outras hemácias não infectadas para formar uma roseta e uma parte dela adere a outras hemácias infectadas pelo Plasmodium, ou seja, auto-aglutinação.
O esquizonte desenvolve, amadurece, divide, libera uma nova geração de merozoítos na corrente sanguínea e reinfecta as novas células vermelhas do sangue.Em um paciente sem a imunidade do parasita da malária, após 10 a 20 invasões bem sucedidas de glóbulos vermelhos, cada fissão O corpo pode dividir até 32 merozoítos, e o parasita da malária continua a se multiplicar de maneira logarítmica, com febre ocorrendo em cerca de 13 dias, que é também o período médio de incubação clínica da malária.
2. Período de reprodução sexual
(1) Durante o estágio de desenvolvimento do hospedeiro, através de vários ciclos de reprodução assexuada nos glóbulos vermelhos, alguns merozoítas se diferenciam em gametófitos e os gametófitos têm pontos masculinos e femininos, os gametófitos podem sobreviver na corrente sanguínea por várias semanas até serem sugados pelo sangue humano. Anopheles devora.
(2) Na fase de desenvolvimento do mosquito: no mosquito, o gametófito masculino se divide, o flagelo cresce, nada no estômago do mosquito, e o gametófito feminino forma um corpo circular imóvel.O gametófito macho e fêmea se funde e amadurece e se divide para formar um zigoto. Quando o zigoto cresce e pode se mover, ele é chamado de zigoto.A camada externa da parede do estômago do zigoto é desenvolvida em uma cápsula.O zigoto da cápsula se expande rapidamente quando milhares de esporozoítas se desenvolvem, a cápsula se rompe e o esporozoito penetra no mosquito. Na glândula parótida, quando o mosquito suga o sangue, os esporozoítos são injetados no hospedeiro seguinte, todo o processo é chamado de esporulação, leva pelo menos 8 dias, o tempo exato depende da temperatura do ambiente ao redor e do tipo de mosquito.
(dois) patogênese
1. Mecanismo fisiopatológico da malária cerebral
Como uma infecção do sistema nervoso central, a malária cerebral tem muitas características interessantes.
Em primeiro lugar, o mecanismo de coma ainda não está claro.A característica patológica da malária cerebral é que os glóbulos vermelhos infectados por Plasmodium aderem às células endoteliais no microvascular profundo do cérebro, mas como causar coma ainda é controverso.
Segundo, se o paciente for resgatado, o coma é geralmente completamente reversível, especialmente naqueles sem imunidade adquirida contra a malária, e a probabilidade de sequelas neurológicas residuais nesses pacientes é de 1%.
(1) Plasmodium cell adhesion e host "stacking" receptors: Os glóbulos vermelhos infectados com Plasmodium falciparum podem aderir às células endoteliais, que também exibem outros fenótipos de adesão, como adesão de glóbulos vermelhos não infectados (formação de guirlandas de rosas) ), aderindo aos glóbulos brancos e plaquetas, esta adesão é semelhante à autoagregação entre as células infectadas .. Estudos Invitro mostram que a adesão celular é um processo específico mediado pelo receptor, e uma grande variedade de moléculas do hospedeiro são proteínas recombinantes. Formas aparecem na superfície das células endoteliais, incluindo: plaquetas (TSP), CD36, ICAM-1, VCAM-1, E-selectina, CD31, sulfato de condroitina A, e integrina 23BV, usando imuno-histoquímica Estudos de receptores confirmaram que esse tipo de receptor é expresso no cérebro de pacientes com malária cerebral, e alguns receptores são supra-regulados, no entanto, a expressão desse receptor não explica a coesão específica do receptor cerebral por causa da mesma O corpo também é expresso em outros leitos vasculares do corpo, e a regulação positiva dos receptores de acumulação é devida à ativação endotelial sistêmica, que não ocorre especificamente na malária cerebral, quando sofre de malária. Outros leitos vasculares sistémico e outras doenças infecciosas podem emergir.
Na malária cerebral, a acumulação de parasitas da malária pode levar diretamente ao coma é controversa.Um estudo de 50 adultos vietnamitas com malária grave (com ou sem coma) confirmou o tempo de sobrevivência e a duração do tratamento. Todos levados em conta, todos os pacientes com CM apresentaram acúmulo cerebral, embora muitos pacientes com acúmulo cerebral de BPC não parecessem em coma até a morte, o acúmulo de coma para doença de CM é necessário (essencial), mas não o coma. Por todas as razões, alguns outros estudiosos acreditam que o "empilhamento" é apenas um fenômeno colateral. Todos os sintomas da CM podem ser causados por fatores solúveis na circulação, como proliferação ou óxidos de células (Clark, 1991-1992). Após o acúmulo de PRBC, uma série de reações é iniciada, possivelmente incluindo a liberação de mediadores solúveis a partir do PRBC ou células cerebrais do hospedeiro, que podem levar diretamente ao coma.
(2) Ligantes de adesão de Plasmodium: pouco se sabe sobre a adesão de ligantes de adesão de Plasmodium para hospedar receptores de acumulação de células endoteliais.Experiências in vitro usando micromanipulação para clonar Plasmodium mostraram: para ICAM-1 e CD36 A adesão é separada e independente, e o fenótipo antigênico é compatível com a mudança de adesão celular, indicando que os dois fenótipos são compostos da mesma molécula.O estudo bioadesivo sobre as características de adesão celular de isolados de laboratório mostra: eritrócitos de Plasmodium falciparum A proteína-1 da membrana desempenha um papel na identificação de uma grande família gênica, o gene Var, no pool de genes do P. falciparum, permitindo que o clone PFEMP-1 seja recentemente desenvolvido.Uma família multigênica é distribuída aleatoriamente no pool gênico de P. falciparum. Concentradas principalmente na região de expressão dos grânulos, elas possuem várias regiões, incluindo os não-domínios estruturais de Tamifi com sequências estruturais semelhantes do antígeno do grupo sanguíneo de Duffy.O estudo das sequências da estrutura do ligante ajuda a elucidar o mecanismo de diferenças fenotípicas na adesão celular. Este fenótipo de adesão celular difere dependendo das espécies do Plasmodium e sua interação com o receptor hospedeiro.
(3) Ativação endotelial da barreira hemato-encefálica: Seja em modelos clínicos ou animais, o acúmulo de concentrado de hemácias em micro-vasos cerebrais está intimamente relacionado à ativação endotelial e os imunofenótipos são alterados A microscopia eletrônica mostra: cultura de células endoteliais Isso mostra que essas células têm alterações morfológicas óbvias, como a fagocitose de alguns glóbulos vermelhos infectados por Plasmodium Embora este fenômeno não tenha sido encontrado em seres humanos, a explicação mais razoável é que a adesão do PRBC às células endoteliais do cérebro é como o ICAM. É provável que as moléculas de -1 e CD31 produzam sinais celulares mediados por receptores que causam alterações na estrutura e função da barreira hemato-encefálica do sangue.A adesão do PRBC às células endoteliais cerebrais pode ter algum significado, não apenas por causa de seu impedimento ao fluxo sanguíneo. O papel, e pode levar a disfunção da barreira hemato-encefálica do sangue, vazamento da barreira hemato-encefálica e secreção de TNF-α associada à ativação glial periférica, pode ser observado no modelo murino de CM.
(4) mediadores neuroativos solúveis: A rápida reversibilidade do coma malárico levou muitos autores a acreditarem que os sintomas da MC podem ser causados por neurotransmissores solúveis de rápida difusão, que podem ser a presença de paratoxinas da malária, a liberação de toxinas da célula hospedeira causada pela infecção. , a liberação de mediadores neurais ativos locais no sistema nervoso central, que podem produzir um efeito fragmentário.
(5) TNF-α: semelhante à sepse grave, o TNF-2 e outras procitotoxinas inflamatórias são importantes fatores hipotéticos que levam à falência múltipla de órgãos em pacientes com malária grave, hipotensão, plasma de crianças na África Entre eles, o aumento do nível de TNF-α está intimamente relacionado à gravidade da doença.Muitas outras doenças, como a malária vivax, o nível plasmático de TNF-α também é alto, mas a maioria das clinicamente não tem coma, tão simples TNF sistêmico -a elevação não é a única causa dos sintomas cerebrais.
(6) Óxidos de nitrogênio: A liberação de óxido nítrico do parênquima cerebral também tem sido considerada como um possível mecanismo para o coma da malária cerebral.No entanto, estudos sobre soro, metabolismo do óxido nítrico no líquido cefalorraquidiano têm tirado conclusões conflitantes, muitos O estudo constatou que o plasma PNI (intermediários de nitrogênio) foi correlacionado positivamente com a gravidade da doença, enquanto outros estudos não encontraram associação ou mesmo uma correlação negativa entre os dois, e o nível no líquido cefalorraquidiano não teve qualquer valor útil, se O óxido nítrico desempenha um papel na etiologia da malária cerebral, que também atua localmente e é um método relativamente lento para detectar líquido cefalorraquidiano e plasma com apenas níveis de metabolismo do óxido nítrico.
(7) pressão intracraniana, suprimento sangüíneo cerebral e edema cerebral: pressão intracraniana em pacientes com malária pode ser estimada pela pressão do líquido cefalorraquidiano ou pressão intracraniana quando a punção lombar, pressão do líquido cianóticas de adultos do sudeste asiático que sofrem de MC não aumenta, mas na África Os níveis elevados de PIC em crianças estão intimamente relacionados ao mau prognóstico, e o aumento da pressão intracraniana pode levar à diminuição da pressão de perfusão cerebral, que por sua vez causa edema citotóxico, que pode causar ressecamento cerebral em crianças africanas. A incidência de ressecamento cerebral em pacientes vietnamitas é bastante baixa, e estudos de imagens de pacientes adultos no Sudeste Asiático também indicam que a maioria dos pacientes não apresenta edema cerebral, portanto, a PIC pode ser diferente em diferentes populações com MC.
(8) Polimorfismo genético da suscetibilidade do hospedeiro e resistência à malária cerebral: O hospedeiro tem polimorfismos genéticos na suscetibilidade e resistência à malária cerebral, sendo o mais precocemente descrito e melhor compreendido a doença eritrocitária hereditária. Na população de áreas endêmicas de malária, o código genético para essas doenças tem uma taxa de mutação mais alta, e o homozigoto é um fenótipo potencialmente prejudicial. Os heterozigotos têm certas vantagens contra a infecção por Plasmodium. As doenças incluem: anemia falciforme, leucocitose hereditária e beta-talassemia, este polimorfismo aumenta a resistência do hospedeiro e acredita-se que seja devido à redução da invasão do parasita da malária e A capacidade de sobreviver em glóbulos vermelhos, muitos alelos HLA, especialmente HLA-B53 em crianças da Gâmbia, têm um efeito protetor sobre a malária grave, mas isso nem sempre é o caso, a sua importância fisiopatológica ainda não está clara, recentemente Verificou-se que a região promotora do gene da célula D está intimamente relacionada com o polimorfismo da malária, em teoria, este polimorfismo pode ser alterado pela alteração de citotoxinas individuais. A resposta afetou a doença e, recentemente, foi confirmado um polimorfismo que pode aumentar a incidência de malária cerebral em crianças quenianas, que está localizado no acúmulo de receptores, mas a pesquisa sobre a suscetibilidade genética do hospedeiro está apenas começando. Mostra uma boa perspectiva de desenvolvimento e, nas próximas décadas, esta pesquisa promoverá definitivamente a compreensão da fisiologia física e fisiológica da malária severa.
2. Características histopatológicas da malária cerebral
Marchiafava da Itália e sua equipe de pesquisa iniciaram o estudo da patologia da malária cerebral no final do século 19. Desde então, um grande número de resultados de pesquisas foi publicado, embora esses estudos estejam relacionados em escala, grau (profundidade), clínicos e patológicos. Existem diferenças na sexualidade: a heterogeneidade entre o projeto interno e o projeto desses projetos de pesquisa é um importante obstáculo para confirmar as características racionais da malária cerebral, e muitas características patológicas comuns foram reconhecidas, embora sua significância e etiologia ainda existam. Controvérsia, com a aplicação dos critérios diagnósticos da Organização Mundial de Saúde e novos métodos de teste (como microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e biologia molecular), um grande número de pesquisas recentes de patologia clínica voltou-se para a patologia da malária cerebral.
(1) Aglutinação de glóbulos vermelhos infectados: O primeiro a explicar este processo de aglutinação é o grupo Marchiafava.Em comparação com os glóbulos vermelhos normais, estes glóbulos vermelhos infectados aumentam grandemente a resistência à circulação sanguínea, e juntam-se na parte periférica dos grandes vasos sanguíneos. Alguns capilares diminuem o fluxo sangüíneo ou até estagnam completamente.
Após a autópsia de pacientes com malária cerebral morta, a microscopia eletrônica histológica do tecido cerebral mostrou que os vasos microvasculares do cérebro estavam dilatados devido à presença de um grande número de glóbulos vermelhos infectados, e esses glóbulos vermelhos aderiram às células endoteliais do cérebro através das proteínas do nódulo superficial. A razão para esse fenômeno é que os glóbulos vermelhos infectados pelos trofozoítos e esquizontes tardios desaparecem seletivamente da circulação normal e se acumulam nos microvasos dos órgãos vitais, o que está relacionado ao fenômeno clínico de adesão celular. É o PRBC que é mediado por receptores e adere às células endoteliais.
Alguns estudos mostraram que o coma na malária severa está intimamente relacionado à aglutinação dos eritrócitos em microvasos cerebrais, enquanto outros estudos sugerem que o coma não está associado à aglutinação dos eritrócitos.Estes estudos não levaram em conta fatores como a duração do tratamento antes do óbito. Esses fatores podem afetar a observação histológica da aglutinação de hemácias.
(2) Pigmentação e fagocitose: Quando o Plasmodium é esporulado, o escudo da membrana do eritrócito residual adere às células endoteliais do cérebro, que contêm resíduos de parasitas da malária que não são necessários para o corpo humano, como malária e malária. Os protozoários digerem o material quebrado deixado pela hemoglobina durante o desenvolvimento.Quando os glóbulos vermelhos recém-infectados pelo imaturo Plasmodium falciparum reentram na circulação sanguínea, a pigmentação pode ser vista ao longo dos vasos sanguíneos cerebrais e os monócitos circulantes fagocitam a casca externa dos glóbulos vermelhos. E o pigmento da malária, o pigmento da malária é tóxico e estimula os monócitos in vitro (como a estimulação do TNF-α) .O pigmento da malária deixado após a ruptura do PRBC também tem efeitos patológicos e fisiológicos diretos nas células endoteliais cerebrais.
(3) Sangramento: O sangramento é uma característica patológica comum do cérebro.O olho nu pode observar muitas pequenas manchas no tecido cerebral.Estas hemorragias geralmente estão localizadas na borda da substância branca subcortical.O exame histológico mostra que existem 3 tipos de sangramento: O primeiro tipo é hemorragia simples, que pode ser observada em casos como o envenenamento por monóxido de carbono e o barotrauma O segundo tipo é a hemorragia do anel, que é caracterizada por um vaso sanguíneo central necrótico circundado por células vermelhas não infectadas. Além do exterior, encontra-se a CBP e os glóbulos brancos, o terceiro é o granuloma de Dürck, o centro é um vaso sanguíneo, circundado por micróglia e astrócitos.
(4) edema cerebral e inchaço cerebral: evidências radiológicas e testes de pressão intracraniana mostraram que há inchaço cerebral em muitos pacientes com malária grave, no entanto, há uma falta de base patológica para o edema cerebral, como em torno dos ventrículos, parênquima cerebral e células Edema interno, autópsia de pacientes adultos com malária no Vietnã não mostrou edema celular extenso, aumento de tronco encefálico ou peso cerebral, e outros dados de crianças africanas também não mostraram edema cerebral, um estudo em andamento sobre crianças no Malauí O estudo mostrou edema cerebral, por isso existem algumas diferenças entre as diferentes populações.A incidência de edema cerebral em crianças é significativamente maior do que em adultos.Pode acontecer que haja uma diferença na regulação do cerebrovascular ou na manutenção da barreira hematoencefálica. A questão é: se o inchaço cerebral e o aumento da pressão intracraniana significam edema cerebral, e o acúmulo de hemácias nos vasos sangüíneos pode causar um aumento no volume cerebral, mas uma coisa é certa: pacientes que morrem devido à malária cerebral podem Edema cerebral foi encontrado.
(5) A resposta inflamatória de leucócitos e astrócitos: A observação de leucócitos na vasculatura de cérebros de pacientes com malária cerebral varia, e muitos estudos sugerem que o aparecimento de glóbulos brancos é uma característica patológica comum, e vários estudiosos acreditam mesmo que Eles elucidaram os mecanismos fisiopatológicos do dano celular endotelial Dados de camundongos modelo indicam que camundongos com malária cerebral têm acúmulo de leucócitos intravasculares, seguido de proliferação celular antes da resposta inflamatória, possivelmente na patologia da malária. O papel principal, além de extravasamento de leucócitos ao redor da área de sangramento, as próprias células brancas do sangue migram para o cérebro humano não é uma característica patológica da malária do cérebro humano.
Tem sido sugerido que a resposta proliferativa de leucócitos ou astrócitos na circulação antes da resposta inflamatória contribui significativamente para o processo patológico da malária murina, que é semelhante à encefalite.Existem evidências de que a malária cerebral está presente no Vietnã. Em pacientes, ocorre ativação de células endoteliais cerebrais, destruição local da proteína barreira ao líquido cefalorraquidiano e ativação de macrófagos periféricos associados, e a ativação de macrófagos periféricos pode refletir disfunção da barreira hematoencefálica. Essa mudança ocorre no modelo de malária murina, mas há uma grande diferença entre a malária murina e a malária humana, especialmente a aglutinação de hemácias não infectadas no cérebro.O modelo animal de camundongo fornece um mecanismo fisiopatológico para o estudo de doenças humanas. Conveniente, mas não totalmente preciso para refletir doenças humanas.
(6) Toxicidade neuronal e degeneração neuronal: Existem poucos relatos de degeneração neuronal na malária cerebral, e apesar da aglutinação de PRBC, é surpreendente que a isquemia neuronal extensa ou danos nas células endoteliais não sejam comuns, Marchuafava E Bignami relatou a lise da cromatina em células cerebrais para explicar clinicamente casos proeminentes de sintomas do tronco cerebral.Rigdon relatou uma diminuição nas células de Purkin e degeneração local do tecido cerebral no cerebelo.A pesquisa do Invitro também indica In vivo, os anticorpos na malária cerebral circulante podem inibir o crescimento das células de Purkinje in vitro Recentemente, a maioria dos estudos tem sido o papel potencial dos neurotransmissores excitotóxicos do canal da cinenrina, que podem causar coma no modelo de malária do rato. Atualmente, a morte neuronal é estudada principalmente através de lesão de reperfusão, liberação de neurotransmissores excitotóxicos e apoptose.Com o aprofundamento deste estudo, o papel da toxicidade neuronal na patogênese da malária cerebral humana será mais Quanto mais claro você é.
(7) Medula óssea, rim, gastrointestinal, pulmão, coração, glândula adrenal, etc. têm diferentes graus de proliferação fagocitária, e podem ser vistos fagocitos com glóbulos vermelhos e pigmentos de malária contendo Plasmodium, capilares contêm glóbulos vermelhos contendo Plasmodium, e até mesmo Obstrução microvascular, descamação endotelial, degeneração e necrose.
Prevenção
Prevenção da malária cerebral
Para controlar e prevenir a malária, devemos conscienciosamente implementar a política de trabalho de saúde orientada para a prevenção e tomar medidas abrangentes de prevenção contra os três elos básicos da epidemia da malária.
1. Gerenciar a fonte da infecção
Detecção atempada de pacientes com malária, registro, manejo e observação de acompanhamento, o mais rápido possível para controlar e curar a doença, pacientes com vermes para repouso ou tratamento anti-recidiva, geralmente na primavera ou um mês antes do pico da epidemia Qualquer pessoa que tenha uma história de malária dentro de dois anos e que tenha um Plasmodium ou esplenomegalia no sangue deve ser tratada.Em uma área infectada com uma alta incidência, considere o tratamento de crianças menores de 15 anos ou de todos os residentes.
2. Cortar a rota da transmissão
Na época do mosquito, as redes mosquiteiras são usadas corretamente, e os mosquitos e dispositivos anti-mosquito são usados para atividades ao ar livre Além da aplicação em larga escala de mosquitos, o mais importante é eliminar a água estagnada e erradicar os criadouros de mosquitos.
3. Proteja as pessoas suscetíveis
(1) Prevenção de medicamentos: entrar na área da malária, especialmente na época da epidemia, é necessário tomar medicação em áreas de alta malária.Em geral, leva 2 semanas antes de entrar na área de malária e continua a deixar a área da malária por 6-8 semanas.Estas drogas podem ser usadas de acordo com as condições. Use.
1 pirimetamina: 4 comprimidos uma vez por semana, ou 8 comprimidos uma vez a cada duas semanas, o uso a longo prazo pode causar anemia de células gigantes, também pode produzir tolerância, (etilpirimidina a cada 6,25 mg).
2 piperaquina ou fosfato de piperaquina: 0,6 g do substrato, uma vez a cada 20 a 30 dias, também pode ser usado na área resistente à cloroquina.
3 medicamentos antimaláricos compostos: comprimidos antimaláricos no. 1, contendo 20 mg de ampicilina, 100 mg de dapsona, 1 comprimido por dia durante o primeiro e o segundo dia, 1 comprimido por semana, comprimidos 2 antimaláricos, cada um contendo pirimetamina. 17,5mg, sulfadoxina (sulfonamida perfume) 250mg, 2 comprimidos por dia para o primeiro e segundo dias, 2 comprimidos a cada 10 dias, comprimidos anti-malária No. 3, contendo 250mg de fosfato de piperaquina, 50mg de sulfadoxina, uma vez por mês 4 comprimidos de cada vez.
2 comprimidos de cloroquina, uma vez a cada 10 dias, aqueles que recebem transfusão de sangue pode tomar cloroquina diariamente (1 comprimido) matriz 0,15g, e até mesmo servido por 3 a 5 dias.
Tomar medicamentos preventivos pode causar alguns efeitos colaterais, como tonturas, tonturas, náuseas, vômitos, etc., para que o fígado, coração, doença renal e mulheres grávidas sejam usados com cautela ou enforcados, a fim de evitar o surgimento de cepas resistentes aos medicamentos, mudar a cada 3 meses Drogas
(2) Autoimune: A vacina está sendo pesquisada e testada.
Complicação
Complicações da malária cerebral Complicações hipoglicemia insuficiência renal icterícia edema pulmonar
Hipoglicemia
Pacientes com malária falciparum frequentemente apresentam hipoglicemia, e o prognóstico é ruim.A hipoglicemia pode ser causada pela própria doença, podendo ser também um efeito colateral do tratamento antimalárico com quinina ou quinidina.As manifestações clínicas da hipoglicemia às vezes são atípicas e estão equivocadas. As características clínicas da malária falciparum, como sudorese, ansiedade, confusão, coma, se suspeita clinicamente de hipoglicemia, e não pode obter imediatamente medições de glicose no sangue, deve imediatamente dar 50% de glicose para tratamento experimental, se houver hipoglicemia Então, este tratamento experimental irá melhorar significativamente os sintomas.
2. Acidose
A fisiopatologia e o prognóstico da acidose metabólica em pacientes com malária falciparum só recentemente receberam atenção.A síndrome do desconforto respiratório em crianças com malária falciparum na África não foi reconhecida antes ou é incorretamente atribuída à anemia grave ( Seguido por insuficiência cardíaca), acredita-se agora que é causada principalmente pelo acúmulo de ácido láctico no corpo e reabsorção renal da barreira de bicarbonato.
A reabsorção renal de bicarbonato é comum em pacientes com malária grave, além disso, redução do volume sangüíneo e anemia também estão associados à acidose láctica.Anteriores, pacientes com malária cerebral com lactato liquórico elevado têm um prognóstico ruim, mas Este não é o caso, porque a acidose metabólica pode envolver o cérebro ou não.
3. anemia grave
A anemia é um sintoma comum da malária falciparum.A anemia é um resultado inevitável.Se a anemia é particularmente significativa, a anemia em si também pode ser considerada como um critério de diagnóstico para a malária grave, que está incluído no hospital do Quênia para a malária. Entre as 2.433 crianças, a incidência de anemia grave (Hb <5 g / dl) foi de 29%, e a taxa de mortalidade foi de 18%, superior à taxa de mortalidade geral de 8%.
A anemia grave, como o desconforto respiratório, será particularmente grave: Entre os adultos vietnamitas hospitalizados por malária grave, a incidência de anemia grave é de 16% e 90% dos pacientes com anemia grave estão associados a pelo menos um tipo de malária grave. Outros sintomas e anemia grave em si não podem ser usados como um indicador eficaz de mau prognóstico.
4. Insuficiência renal
Existem muitas formas de danos renais em pacientes com malária, o mais importante dos quais é a "síndrome da necrose tubular aguda", que é semelhante ao dano renal na sepse. A insuficiência renal é mais comum em pacientes sem imunidade à malária. Ocasionalmente, a urina preta é quente.
Entre os pacientes sem imunidade à malária, a incidência de insuficiência renal aguda (IRA) é alta e, dos 560 pacientes com malária adultos gravemente infectados hospitalizados, 158 (28%) apresentaram insuficiência renal na admissão, 41%. Pacientes com insuficiência renal em diferentes estágios da doença e, finalmente, 14% dos pacientes precisam de tratamento de diálise, pacientes com insuficiência renal na admissão, a taxa de mortalidade é maior (29% dos pacientes com insuficiência renal, sem insuficiência renal O paciente era de 9,2%), o que é significativamente diferente das crianças africanas com malária grave, cuja disfunção renal é geralmente subclínica e a grande maioria não requer diálise.
As manifestações iniciais de pacientes com insuficiência renal são oligúria ou anúria, freqüentemente acompanhadas de icterícia e acidose láctica, muitas vezes necessitando de diálise imediata ou precoce.Quando a fase aguda da malária ocorre, como insuficiência renal, principalmente insuficiência renal não urinária, Há pouca necessidade de tratamento dialítico, por exemplo, esse grupo de pacientes necessita de diálise, e as indicações muitas vezes não são hipercalemia ou retenção de água, mas uremia ou acidose não láctica.
As características clínicas da insuficiência renal aguda em pacientes com malária são muito semelhantes à síndrome de "necrose tubular aguda" causada por sépsis bacteriana ou hipovolemia, indicando que os processos patológicos podem ser os mesmos, de vários pacientes com malária com insuficiência renal. A biópsia renal realizada no corpo mostrou que as alterações patológicas dos túbulos renais eram compatíveis com a NTA e também apoiou a inferência acima, enquanto a glomerulonefrite foi raramente relatada.
5. Calor de urina preta
As características clínicas da urina negra são febre, hemólise intravascular maciça e hemoglobinúria, que podem levar à insuficiência renal aguda em casos graves, cuja causa exata não é clara, e nenhuma causa pode explicar todos os casos de febre urinária negra. Sabe-se que a febre negra da urina ocorre apenas em áreas endêmicas de malária tropical e está associada à infecção pelo parasita da malária, quinina e glicose-fosfato desidrogenase, mas como esses fatores levam à hemólise ainda não está claro. Foi a principal causa de insuficiência renal e morte em pacientes com malária e agora é raramente visto.
6. Huang Wei
O astrágalo também é muito comum com a IRA, e está associado a insuficiência renal, malária cerebral e parasitemia grave, causada por uma combinação de hemólise e alterações leves da função hepática.Os pacientes não apresentam tremores semelhantes a flutter. Disfunção hepática grave e encefalopatia hepática, transaminase sérica pode aumentar, declínio da função hepática pode levar a acidose láctica.
7. Edema pulmonar
O edema pulmonar é uma complicação grave da malária grave, é comum em mulheres grávidas e, se não houver dispositivo de ventilação mecânica, o edema pulmonar causa morte, sendo semelhante à síndrome do desconforto respiratório do adulto, embora o excesso de líquido possa promover edema pulmonar. A pressão venosa central e a pressão arterial pulmonar geralmente são normais.
8. Choque hemodinâmico (malária a frio)
O choque hemodinâmico é uma complicação grave da malária grave.
Como a sepse bacteriana, é caracterizada por diminuição do tônus vascular sistêmico e aumento do débito cardíaco normal.O choque geralmente é causado por outras complicações graves da malária, frequentemente acompanhadas por níveis elevados de lactato plasmático e acidose metabólica. O prognóstico é ruim, ocasionalmente acompanhado por sepse bacteriana, mas as hemoculturas geralmente são estéreis.
9. A função hemostática é anormal
O risco de hemorragia em doentes com malária grave aumenta, especialmente quando ocorre disfunção sistémica múltipla, hemorragias nasais, sangramento nas gengivas e hemorragia digestiva alta ainda mais grave, mas o sangramento com risco de vida é raro.
A redução plaquetária é comum em pacientes com malária, mas as plaquetas raramente são menores que 25.000 / μl, e os exames laboratoriais para coagulação intravascular disseminada são geralmente normais, a menos que estejam associados a uma doença particularmente grave.
Sintoma
Sintomas de malária cerebral Sintomas comuns Desconforto abdominal Diarreia Irritabilidade Pressão arterial baixa Antexia intensa Fadiga Transtorno da consciência de calor elevado Alternância a quente e fria
Malária não complicada
As manifestações clínicas da malária falciparum não complicada são muito semelhantes às outras três malária humana benigna.No início, os sintomas podem até ser mais leves do que a malária vivax.Os sintomas são cefaléia, mialgia, fadiga, irritabilidade, após 24 a 48 horas. Febre, a febre geralmente é acompanhada por calafrios, calafrios, ocasionalmente acompanhados por calafrios e rigidez, dor de cabeça, mialgia aumentará e anorexia, raramente observada na infecção típica por Plasmodium falciparum, ocasionalmente a temperatura corporal mais alta Pode ser superior a 39%, embora não haja anormalidades óbvias nos testes de função pulmonar, mas sintomas respiratórios como tosse, falta de ar, etc., fígado, esplenomegalia, desconforto abdominal leve, náuseas, vômitos, diarréia, constipação também são comuns, infecção por malária Os sintomas clínicos complexos não são específicos e não são muito úteis para o diagnóstico.Qualquer paciente que vive ou esteve em uma área epidêmica e tem febre só deve ser altamente suspeito de malária até clinicamente confirmado como outras doenças.
Em diferentes regiões e populações, a proporção de infecções agudas de malária que evoluem para malária severa é diferente.Esta proporção é seriamente afetada pelo tratamento antimalárico.Estima-se que entre as crianças com malária, a proporção de infecções agudas de malária que desenvolvem malária grave é de cerca de 1%. Entre os adultos na Tailândia, a taxa de mortalidade da malária é de 1%.
2. Comparação de adultos e crianças
Estudos de malária severa foram relatados em dois grupos de crianças africanas e adultos do Sudeste Asiático imunes à malária, com diferenças clínicas significativas entre os dois grupos.
3. malária cerebral
Causas de danos conscientes causados por malária grave incluem: formas de convulsões, hipoglicemia, acidose grave e hipotensão (choque). Causas não cerebrais de coma podem agravar a malária cerebral. No trabalho clínico, qualquer paciente é confirmado ter A infecção por Plasmodium falciparum e os danos à consciência ou outras disfunções cerebrais devem ser considerados pacientes gravemente doentes, e o tratamento antimalárico imediato deve ser realizado com supervisão especial.
(1) malária cerebral adultos: geralmente se manifesta como encefalopatia difusa, simétrica, pode ser induzida por crises epilépticas, também pode desenvolver gradualmente dentro de algumas horas, uma definição estrita de requisitos de malária cerebral: no sangue periférico Plasmodium falciparum encontrado na fase de reprodução assexuada, o coma após convulsão durou pelo menos 30 minutos, e excluiu outras causas de encefalopatia (como meningite bacteriana, encefalopatia viral), hipoglicemia também deve ser excluído, não pode ser O coma do despertar tem os seguintes dois requisitos: um é o escore GCS (escala de coma de Glasgow) no escore de exercício ≤ 3 (desorientação), o segundo é o escore de linguagem ≤ 2 (o significado do som é completamente incompreensível) e o escore de piscada no GCS É pouco significativo, porque em pacientes com malária cerebral, embora o paciente esteja em coma profundo, os olhos estão abertos e os sinais do sistema nervoso central são comuns, apesar da rigidez do pescoço, a falsidade significativa causada pela meningite bacteriana. Características da meningite: fotofobia, rigidez do pescoço alta, reflexo pupilar à luz, reflexo da córnea, olho-cabeça, reflexo olho-vestibular e reflexo convergente Reflexos primitivos, como os reflexos de faneca, reflexos mandibulares são geralmente ativos e a tensão muscular geral pode aumentar, o escarro é facilmente induzido, os reflexos de simetria do escarro são ativos, a hipotonia é vista ocasionalmente, os reflexos da parede abdominal geralmente desaparecem Em pacientes gravemente enfermos, ir ao tônico cerebral (extremidade das extremidades), a rigidez cortical (flexão do membro superior, endireitamento das extremidades inferiores) pode ocorrer espontaneamente (no caso de hipoglicemia concomitante), também pode ser induzida por estimulação nociva.
Em adultos sem imunidade à malária, a incidência de convulsões é menor do que a das crianças, cerca de 20% da malária cerebral é convulsionada e os pacientes com distúrbios inconscientes raramente apresentam convulsões e as convulsões não estão associadas à hipoglicemia.
Em pacientes adultos, o coma geralmente dura de 1 a 5 dias (em média 2 dias), mas ocasionalmente dura 2 semanas.A maioria dos adultos com malária cerebral não tem anormalidades neurológicas significativas após acordar de um coma.
(2) Malária cerebral infantil: a malária cerebral infantil é estritamente definida como: a habilidade de perder a habilidade de localizar estímulos de dor.Este teste não é adequado para crianças de pouca idade, embora a pontuação de coma de Blantyre não seja precisa, mas clinicamente Pontuação de malária cerebral comumente usada, estritamente definida ≤ 2/5, crianças mais longas podem ser avaliadas com GSC adulto, para crianças, outras causas de perturbação da consciência também devem ser consideradas, tais como convulsões (comparadas a convulsões benignas gerais) Há um período mais longo de ataque), hipoglicemia (na fase inicial, boa resposta à glicose intravenosa) e sedação.Para a pesquisa científica, a definição de malária cerebral exata é importante, mas no trabalho clínico real, qualquer As crianças com malária que são propensas ao colapso (com ou sem perturbação da consciência) devem ser tratadas de acordo com a malária severa.O chamado colapso é que você não pode ficar parado sem ajuda, enquanto os pares normais podem ficar parados e entrar em colapso na clínica. Fácil de identificar, exigindo tratamento urgente, para a malária cerebral, da febre ao coma, as crianças africanas são geralmente 48h, que é mais curto do que os adultos sem imunidade à malária. Eles devem acordar mais rápido, geralmente 2 a 3 dias.Em pacientes com coma profundo, reflexos parasitas anormais, aumento ou diminuição do tônus muscular de corpo inteiro, cortical ou desnervação e reversão do arco angular podem ocorrer. O cérebro está seco, seguido por sinais do tronco cerebral, e o paciente pode morrer.
Em crianças africanas com malária, as convulsões são a manifestação clínica mais comum do sistema nervoso.Mais de 70% das crianças com malária cerebral têm convulsões.As convulsões podem ocorrer como parte da malária cerebral, ou podem aparecer sozinhas. O estudo apontou que as crianças com malária cerebral desenvolveram epilepsia e receberam internação hospitalar, sendo que 25% das crianças apresentavam eletroencefalograma com estado de recidiva epiléptico, apresentando várias manifestações clínicas de crises, como Padrões respiratórios regulares, nistagmo, leve contração dos dedos e da boca, convulsões nessas crianças são rapidamente interrompidas após o uso de anticonvulsivantes, e a epilepsia é comum em crianças com distúrbios inconscientes da malária falciparum, especialmente abaixo dos 3 anos de idade. A multidão, alguns dos quais são convulsões, são convulsões febris.
(3) Seqüelas do sistema nervoso: Apesar de algumas crianças com malária cerebral terem sobrevivido, elas apresentam sequelas neurológicas residuais, como ataxia, cegueira cortical e hemiplegia, que se tornaram um grande ônus para a sociedade humana, geralmente acompanhadas de coma profundo com coma de longa duração. Os episódios recorrentes de convulsões estão associados à hipoglicemia, e a incidência de complicações neurológicas pode estar acima de 20%, mas a taxa cai para menos de 5% após os 6 meses de doença, persistindo a sequela neuropsiquiátrica leve. Alegações diferentes ainda não são claras se a malária cerebral tem um impacto de longo prazo no desenvolvimento psicossocial e intelectual das crianças.
(4) Outras manifestações do sistema nervoso: As manifestações do sistema nervoso da malária falciparum não são apenas coma, convulsões, sequelas neurológicas, mas também uma síndrome neurológica pós-malária autolimitada em adultos no Vietnã. Para perturbação aguda da consciência, insanidade, convulsões ou tremores, um estudo mostrou que, desde a depuração do Plasmodium até o início dos sintomas neurológicos, a duração média de 96h (6h ~ 60 dias), esta síndrome em todos os pacientes com malária falciparum A taxa de incidência é de 0,12%, que normalmente é 300 vezes mais propensa a causar doença grave do que a malária não complicada.Um ensaio randomizado demonstrou que esta síndrome é mais provável de ocorrer em pacientes tratados com metformina para terapia antimalárica. Pacientes tratados com quinino e sulfadoxina / pirimetamina não são comuns.
Examinar
Exame de malária cerebral
Imagens de sangue
Os glóbulos vermelhos e hemoglobina diminuíram após episódios múltiplos, e a malária falciparum foi particularmente intensa: o número total de glóbulos brancos aumentou levemente após o início inicial, e então monócitos classificados como leucócitos normais ou ligeiramente inferiores muitas vezes aumentaram e fagocitose de partículas de pigmento da malária.
2. Inspeção de Plasmodium
(1) Esfregaço de sangue: O esfregaço de sangue periférico é o método de teste mais sensível e específico.Este método consiste em contar os hemácias infectadas no esfregaço de sangue periférico com um microscópio.O esfregaço de sangue periférico é melhorado. Tratada pela coloração de Musa ou pela coloração Fide invertida, se o esfregaço for fixado com álcool antes da coloração, o Plasmodium é encontrado em glóbulos vermelhos intactos, e a porcentagem de glóbulos vermelhos infectados é usada para indicar a contagem de esfregaços, como descrito acima. Para o método de moagem, o esfregaço de sangue mais espesso pode ser diretamente corado, os glóbulos vermelhos são dissolvidos, deixando apenas o Plasmodium visível e o núcleo das células brancas do sangue, chamado Plasmodium associado a cada 200 ou 400 leucócitos. O número é usado para indicar sua contagem, o método da folha é fácil de ler e o método da laje é mais sensível.
Se o paciente tiver sido tratado para tratamento antimalárico antes ou durante a infecção por Plasmodium, o esfregaço de sangue pode começar a ser negativo.Se a suspeita clínica de malária, o esfregaço de sangue deve ser repetido, sem sintomas e sinais de malária grave. Pacientes com imunidade adquirida devem ser diagnosticados com malária falciparum grave se desenvolverem um fragmento de pigmento Plasmodium em seu citoplasma branco circulante com baixa ampliação.
(2) Coloração mieloide por Plasmodium, a taxa positiva é maior que a do sangue.
3. exame sorológico
Anticorpos antimaláricos geralmente aparecem 2 a 3 semanas após a infecção, atingem o pico em 4 a 8 semanas, e então gradualmente declina.Imunofluorescência indireta, hemaglutinação indireta e ensaios imunoenzimáticos têm sido aplicados, e a taxa positiva é de até 90%. É geralmente usado para exames epidemiológicos.
Recentemente, tem havido muitos métodos para o diagnóstico rápido da infecção por Plasmodium, o primeiro é baseado na tecnologia de fluorescência de laranja de acridina, que é melhorada e aplicada à tecnologia clínica quantitativa de roupa despida (OBC). O método consiste em determinar a desidrogenase láctica parasita da malária, o último método pode detectar o parasita da malária e distinguir suas espécies, e o primeiro método é específico para Plasmodium falciparum, nenhum dos quais é sensível ao método de fatia espessa, mas, sem dúvida, estes dois Os métodos terão um papel nos laboratórios de países europeus e americanos onde a malária não é comum.
4. O papel da punção lombar na malária cerebral
Devido às consequências fisiopatológicas do aumento da pressão intracraniana em pacientes com malária cerebral (especialmente em crianças), é controverso se a punção lombar é realizada nos estágios iniciais dos pacientes com malária.
Para qualquer paciente com um distúrbio consciente (ou convulsões em crianças menores de um ano), a punção lombar é fundamental para a exclusão de meningite bacteriana.Algumas pessoas temem que, para crianças com edema cerebral, a punção lombar possa induzir a paralisia cerebral, o que é uma teoria. Preocupações, mas não confirmadas, e estudos de imagem mostram que a maioria das crianças e adultos com malária cerebral não tem edema cerebral, não há evidências de que a pressão intracraniana elevada em pacientes adultos desempenhe um papel importante no desenvolvimento da doença O desgaste da cintura é frequentemente considerado um meio seguro de exame É muito importante que o tratamento antipalúdico de todos os pacientes não seja retardado pela cintura.
CT, exame de ressonância magnética ajuda a diferenciar o diagnóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de malária cerebral
Diagnóstico
1. Epidemiologia: Há uma história de viver ou viajar em uma área endêmica de malária, uma história de episódios de malária nos últimos anos, ou um paciente com febre que recebeu recentemente uma transfusão de sangue.
2. Malária cerebral: ocorre com mais freqüência no período epidêmico, mais aguda, febre alta, calafrios, convulsões, convulsões, etc, bebês e crianças pequenas na área epidêmica de repente têm febre alta, calafrios, coma, também deve considerar esta doença.
3. Exame laboratorial: principalmente para encontrar parasitas da malária, geralmente encontrados para serem diagnosticados, comprimidos de sangue para encontrar parasitas da malária devem ser coletados na guerra fria, o número de protozoários neste momento, fácil de encontrar, deve ser repetido várias vezes quando necessário, e deve Procure por comprimidos de sangue grosso.
Se o alto grau clínico de suspeita e o filme de sangue for negativo, o esfregaço de punção da medula óssea pode ser usado para encontrar o parasita da malária.
4. Diagnóstico Terapêutico:
As manifestações clínicas são muito semelhantes à malária, mas após vários exames, não foi encontrado Plasmodium, que tenta matar os protozoários endógenos vermelhos (como a cloroquina) e tratar o controle da febre 48h, que pode ser malária.
Pacientes com distúrbios ou convulsões conscientes que tenham vivido em áreas endêmicas de malária devem ser suspeitos de ter malária cerebral, independentemente de terem tomado profilaticamente medicamentos anti-malária, a malária também pode ser transmitida por outros meios que não mordidas de tatuagens. Tal como transfusão de sangue, agulhas contaminadas ou transplantes de órgãos, etc, sem considerar isso, pode atrasar o diagnóstico, esse atraso é muito perigoso.
Se um paciente gravemente doente é altamente suspeito de ter malária e o primeiro esfregaço é negativo, o tratamento diagnóstico da doença antimalárica deve ser realizado empiricamente.
Diagnóstico diferencial
A malária é febre alta, retenção do tipo calor ou relaxamento, semelhante à sepse, mas sintomas graves de envenenamento sistêmico da sepse, inflamação focal ou lesões supurativas metastáticas, glóbulos brancos totais e neutrófilos, hemocultura pode ter crescimento de patógenos.
A malária cerebral é facilmente confundida com encefalite epidêmica, disenteria tóxica e insolação.É normalmente necessário pesquisar cuidadosamente os parasitas da malária.A disenteria tóxica também deve ser feita sob a forma de fezes, cultura e, às vezes, tratamento pouco claro com drogas antimaláricas. Para esperar pelo resultado.
