insuficiência cardíaca refratária
Introdução
Introdução à insuficiência cardíaca refratária A insuficiência cardíaca pode ser rapidamente melhorada através de tratamento etiológico adequado e tratamento anti-insuficiência cardíaca de rotina (repouso, restrição de sal, diurético, digital, IECA, etc.), se os sintomas e sinais de insuficiência cardíaca permanecerem inalterados durante um longo período sob o tratamento da insuficiência cardíaca convencional Ou progressivo progressivo, chamado insuficiência cardíaca refratária. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0025% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: arritmia
Patógeno
Causas da insuficiência cardíaca refratária
(1) Causas da doença
Devido à cirurgia cardíaca para correção de malformações cardiovasculares congênitas, valvopatia cardíaca e progressão da doença coronariana, atualmente a insuficiência cardíaca refratária é mais comum nos seguintes pacientes:
1 Pacientes com doença coronariana que não podem se submeter à cirurgia estão associados a infarto do miocárdio múltiplo, fibrose miocárdica e disfunção do músculo papilar.
2 pacientes com cardiomiopatia, especialmente pacientes com cardiomiopatia dilatada.
3 pacientes com doença cardíaca hipertensiva grave ou maligna, muitas vezes acompanhada por doença renal ou cerebrovascular grave e doença polivalvular reumática com hipertensão pulmonar grave.
4 Perda de doença cardiovascular no momento da cirurgia, o curso da doença se deteriorou gradualmente.
A insuficiência cardíaca refratária pode ser o estágio final da doença cardíaca orgânica grave, mas uma parte considerável é devida a má consideração, mau tratamento ou tratamento inadequado.Para esses pacientes, foram feitos esforços para ajustar o tratamento e os cuidados. Depois disso, é possível recuperar a vida do paciente, recuperar-se da hospitalização e tornar-se refratário Deve-se ressaltar que o conceito ou critérios diagnósticos para insuficiência cardíaca refratária são diferentes em diferentes períodos Nos últimos anos, devido à mecânica miocárdica, hemodinâmica cardíaca E o aprofundamento da compreensão dos mecanismos fisiopatológicos da insuficiência cardíaca, o tratamento da insuficiência cardíaca também tem feito grandes progressos, tornando alguns dos anteriormente considerados refratários insuficiência cardíaca se tornam tratáveis, insuficiência cardíaca refratária clássica refere-se a descanso, limitar a água O sódio, após administrar diuréticos e cardiotônicos, a insuficiência cardíaca ainda é difícil de controlar, e atualmente é possível controlar essa insuficiência cardíaca através da aplicação de vasodilatadores, inibidores da ECA, drogas inotrópicas não digitalizadas e melhorar a complacência miocárdica Portanto, os critérios diagnósticos atuais para insuficiência cardíaca refratária devem incluir insuficiência cardíaca que é difícil de controlar com as medidas de tratamento acima.
(dois) patogênese
1. Vitalidade progressiva na perda miocárdica
Isquemia miocárdica, inflamação, degeneração e necrose deficiente são causadas por isquemia relativa ou prolongada de doença cardíaca coronariana crônica, inflamação miocárdica crônica ou abiótica, e aumento da carga miocárdica, que causa inchaço e degeneração dos cardiomiócitos, proteína contrátil Degeneração, o resultado final é muitas vezes necrose miocárdica e hiperplasia estromal alternativa e até fibrose miocárdica.
A apoptose, também conhecida como apoptose, é um mecanismo importante para a maturação de órgãos sexuais maduros e células maduras.É geralmente acreditado que as células que terminam a diferenciação, como cardiomiócitos e neurônios, não passam por mudanças zero em condições normais. Os cardiomiócitos também murcharam sob influência de hipóxia, isquemia, alta carga e outros fatores lesivos.Alguns autores acreditam que o desbotamento é uma importante causa de perda de cardiomiócitos na insuficiência cardíaca avançada e deterioração progressiva da função cardíaca.A necrose miocárdica é caracterizada pela depleção miocárdica de ATP. Destruição de organelas, inchaço celular, ruptura de membrana, extravasamento de componentes intracelulares e resposta inflamatória secundária, morte celular miocárdica segue o princípio da sinalização programada, caracterizada por perda de contato com células adjacentes, fragmentação da cromatina do DNA, rugas celulares O encolhimento e os oligonucleósidos intracelulares são acumulados pela hidrólise endonucleolítica do DNA e, finalmente, as células murchas são fagocitadas por células fagocíticas ou células adjacentes.Este processo é acompanhado por uma variedade de anormalidades gênicas na insuficiência cardíaca, incluindo Inibição da proteína Bcl2 ressequida e promoção do minguante da proteína BAX, especialmente com o aumento da proteína BAX Ativa é uma forma importante de insuficiência cardíaca avançada e perda crônica do miocárdio viável.
2. Disfunção ventricular
Comum em aneurisma ventricular, devido à necrose miocárdica regional, isquemia, lesão, miocárdio doente e miocárdio saudável na condução excitatória, principalmente nas atividades de relaxamento e contração mecânica não são sincronizadas, e até mesmo contraditório movimento, declínio da força de ejeção ventricular, pobres O desenvolvimento causa anormalidades estruturais e funcionais nos efeitos finais miocárdicos saudáveis, que exacerbam a deterioração da função cardíaca, que é uma causa comum de insuficiência cardíaca refratária, como a doença coronariana.
3. A causa da anormalidade de carga ventricular não foi corrigida
Tais como doença valvar combinada grave, doença cardíaca coronária ou infecção intracardíaca levando a ruptura ou anormal dos músculos papilares e / ou cordoalhas, perfuração do septo ventricular, etc., não corrigem esses distúrbios mecânicos, tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca, muitas vezes difícil de receber efeito duradouro.
4. Existem outros fatores adversos que aumentam a insuficiência cardíaca
As principais infecções são infecção pulmonar e endocardite infecciosa subaguda, insuficiência cardíaca grave e pacientes idosos com insuficiência cardíaca são comuns com infecção pulmonar, sendo a maioria atípica, a temperatura corporal não está elevada e o número total de leucócitos é normal. Como uma cultura de escarro, é possível encontrar microorganismos patogênicos, repetidos exames de rotina de sangue, e também descobriu que a classificação neutra é elevada e oportuna complementada com tratamento anti-infeccioso sistêmico, insuficiência cardíaca muitas vezes pode ser melhorada, se a insuficiência cardíaca é causada por refluxo ou desvio Lesões vasculares, insuficiência cardíaca a longo prazo refratária, anemia, insuficiência sistêmica e grau de insuficiência cardíaca devem ser observados de perto hemocultura, rotina de sangue, rotina de urina, sinais de embolia cutânea e esplênica, exclusão oportuna de endocardite infecciosa subaguda Se necessário, tente tratamento anti-infeccioso.
Anemia e desnutrição: A insuficiência cardíaca crônica freqüentemente provoca a destruição dos glóbulos vermelhos devido a fatores como a estase circulatória, além de deficiências nutricionais e fatores hematopoiéticos renais, entre outros. O hipertireoidismo da atividade do nervo adrenal, o congestionamento do trato digestivo, a perda de apetite e os distúrbios de digestão e absorção podem causar desnutrição, aumento do edema, redução da resistência do corpo, propensão à infecção e afetar o tratamento da insuficiência cardíaca.
Ingestão imprópria de sódio: A insuficiência cardíaca crônica é propensa a hiponatremia, e é bem conhecida.Algumas pessoas pensam que o nível sangüíneo de sódio é um preditor independente de insuficiência cardíaca e prognóstico.O sódio sangüíneo contínuo <130mmol / L é insuficiência cardíaca. Por outro lado, os pacientes com insuficiência cardíaca crónica têm restrição limitada de sal e são frequentemente a causa de insuficiência cardíaca refratária A ingestão inadequada de sal é causada por alimentos e medicamentos salgados e a insuficiência cardíaca crónica grave inclui o uso. A solução de cloreto de sódio do solvente também deve ser estritamente limitada para aplicação intravenosa.
Arritmia: arritmia rápida, aumento da frequência ventricular, aumento da carga cardíaca, pode aumentar a insuficiência cardíaca, especialmente fibrilação atrial e flutter atrial incompleto, insuficiência cardíaca, efeito de enchimento ventricular sistólico atrial é particularmente significativo Importante, se o ritmo cardíaco não é convertido ou a freqüência ventricular não é adequadamente controlada, a função cardíaca é freqüentemente piorada.Embora várias contrações pré-sistólicas não afetam significativamente a hemodinâmica, se o paciente está psicologicamente muito preocupado com pré-contração, então As emoções negativas resultantes, como a ansiedade, também podem afetar o tratamento da insuficiência cardíaca.
Atividades reumáticas: pacientes jovens e de meia idade com doença cardíaca devem ter cuidado para excluir reumatismo atípico quando a insuficiência cardíaca é difícil.Quando a insuficiência cardíaca é grave, é fácil ignorar a febre baixa do reumatismo, e o aumento da taxa de sedimentação eritrocitária.Portanto, por um longo período de febre baixa persistente, taquicardia , sudorese, bloqueio atrioventricular, fadiga, dificuldades de ácido articular, exame repetido de proteína C-reativa, etc., devem ser suspeitos de atividade reumática, se necessário, tentar o tratamento anti-reumático.
Combinação inadequada de medicamentos: tratamento da própria insuficiência cardíaca e tratamento com comorbidades, a medicação inadequada é frequentemente a causa iatrogênica do tratamento da insuficiência cardíaca, combinada com drogas antiarrítmicas como a quinidina, a propafenona e até a mexiletina Amiodarona, etc., tratamento anti-reumático com uso de antiinflamatórios não esteroidais, etc., os efeitos cardíacos e não cardíacos dessas drogas e sua interação com drogas anti-insuficiência cardíaca freqüentemente afetam negativamente o tratamento da insuficiência cardíaca, além de β Bloqueadores de receptores, antagonistas de cálcio e preparações de digital têm baixa seleção de medicamentos, e doses elevadas ou taxas rápidas de administração de medicamentos podem freqüentemente piorar diretamente a insuficiência cardíaca ou invalidar o tratamento da insuficiência cardíaca.
Disfunção tiroideia: doentes com insuficiência cardíaca com doença da tiróide e doentes idosos com insuficiência cardíaca, em que o tratamento da insuficiência cardíaca é ineficaz ou a deterioração progressiva da função cardíaca deve excluir os efeitos da disfunção da tiróide (frequentemente hipotiroidismo), hipotiroidismo ( Hipotireoidismo pode ocorrer edema de mucosa intersticial miocárdica, degeneração miocárdica, derrame pericárdico, hipertireoidismo (hipertireoidismo) desencadeia alterações dinâmicas de circulação de alta, agravando assim insuficiência cardíaca ou falha do tratamento da insuficiência cardíaca, insuficiência cardíaca crônica a longo prazo provoca funcionalidade Não é incomum ter hipotireoidismo.A suplementação inadequada de hormônios tireoidianos para hipotireoidismo também pode interferir no tratamento da insuficiência cardíaca.
Disfunção hepática e renal: insuficiência cardíaca crónica, congestão hepática e renal a longo prazo e / ou falta de perfusão, juntamente com os efeitos adversos da medicação a longo prazo, função hepática e renal é vulnerável a lesões, diminuição da capacidade de depuração renal, capacidade de desintoxicação do fígado e capacidade de inactivação hormonal O equilíbrio hidroeletrolítico, o balanço de volume e a atividade neuroendócrina na insuficiência cardíaca estabilizam a insuficiência cardíaca ou o tratamento da insuficiência cardíaca.
Embolia e trombose: coração aumentado, fraqueza de contração e fibrilação atrial crônica, infarto do miocárdio transmural, etc., a formação de trombo na cavidade do coração é fácil de formar, trombo de parede grave interfere no fluxo sanguíneo cardíaco, embolia causa embolia periférica, especialmente pulmão rim, até mesmo coração, embolia cerebral é frequentemente um fator importante na deterioração da insuficiência cardíaca, fluxo sangüíneo lento durante insuficiência cardíaca crônica, função endotelial vascular prejudicada, coagulação sanguínea instável e fibrinólise, resultando em trombose periférica, direta e indireta As conseqüências podem afetar o tratamento da insuficiência cardíaca.
Fatores comportamentais e habituais: pacientes com insuficiência cardíaca crônica podem ser forçados a interromper maus hábitos, como alcoolismo, tabagismo, etc. Se o controle do tabaco e do álcool não for efetivo, pode se tornar uma causa de disfunção da insuficiência cardíaca. Conducente à correção da insuficiência cardíaca, pelo contrário, o repouso no leito a longo prazo, especialmente a atrofia do músculo respiratório, é também a causa da deterioração da insuficiência cardíaca.
Prevenção
Prevenção de insuficiência cardíaca refratária
1. Analisar exaustivamente as possíveis causas de insuficiência cardíaca refratária (incluindo a exclusão de doenças que requerem tratamento especial da medicina interna, as causas extracardíacas de insuficiência cardíaca refratária e fatores relacionados ao tratamento inadequado), e dar o tratamento correspondente.
2. Analise cuidadosamente o tipo de anormalidade na carga hemodinâmica, dê medidas apropriadas para reduzir a carga antes e depois do coração e use corretamente os medicamentos para insuficiência cardíaca.
3. Preste atenção para corrigir hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia e hipoproteinemia.
4. Observe atentamente as alterações na condição e resposta ao tratamento e ajuste o plano de tratamento a tempo.
Complicação
Complicações refratárias à insuficiência cardíaca Complicações arritmia
Frequentemente complicada por arritmia, infecção pulmonar, disfunção hepática, insuficiência renal, distúrbios de água e electrólitos.
1. arritmia cardíaca (arritmia cardíaca): é devida a disfunção do nódulo sinusal ou ativação causada por nódulo sinusal, estimulando a condução lenta, bloqueio ou condução através de canais anormais, ou seja, a origem da atividade cardíaca e / ou distúrbios de condução Frequência anormal e / ou ritmo de batimentos cardíacos, uma arritmia é um importante grupo de doenças na doença cardiovascular. Pode estar associado à doença cardiovascular isoladamente ou em combinação com doença cardiovascular. Início repentino e morte súbita, também pode continuar a afetar o coração e falhar.
2. Infecção pulmonar: pneumonia, refere-se à inflamação do parênquima pulmonar, incluindo as vias aéreas terminais, cavidade alveolar e pulmão intersticial.A causa da infecção é mais comum, e também pode ser causada por físico-química, imune e droga. Entre eles, a infecção é coletivamente referida como uma infecção pulmonar. Entre eles, a pneumonia é mais típica e representativa.
3. Insuficiência hepática: refere-se ao dano grave às células hepáticas causado por certas causas, que podem causar danos à estrutura morfológica do fígado e causar distúrbios sérios como secreção, síntese, metabolismo, desintoxicação, função imunológica, etc., icterícia, tendência a sangramento, infecção grave, fígado Processos patológicos ou síndromes clínicas de manifestações clínicas, como síndrome renal e encefalopatia hepática.
4. Insuficiência renal: É causada por uma variedade de causas, a destruição glomerular, o corpo da síndrome clínica após a excreção de resíduos metabólicos e regulação de água e eletrólitos, equilíbrio ácido-base e outras desordens.
5. Distúrbios do metabolismo da água e eletrólitos são muito comuns na clínica. Muitas doenças do sistema de órgãos, alguns processos patológicos sistêmicos, podem causar ou ser acompanhadas de distúrbios do metabolismo de água e eletrólitos. A desordem metabólica da água e do sódio causada por diferentes razões pode ser diferente no grau de escassez de água e perda de sódio, ou seja, a água e o sódio podem ser perdidos na proporção, ou a falta de água pode ser menor que a deficiência de sódio ou mais do que a deficiência de sódio.
Sintoma
Sintomas de insuficiência cardíaca refratária Sintomas comuns Diastólico galopante fadiga sopro sistólico Terceiro coração soa Camaradas dispneia 啰 气 气 急 急 心 四 四 四 四 四 四 四
Insuficiência cardíaca refratária é um diagnóstico clínico.
Sintoma
Pacientes com repouso ou atividades menores são irritados, sentado, respirando, fadiga extrema, cianose, burnout, membros frios, tolerância reduzida ao exercício com dificuldade respiratória, atrofia do músculo esquelético, caquexia cardiogênica, edema refratário, aumento progressivo do fígado com direito superior Dor abdominal.
2. Sinais
O ápice bate à esquerda para aumentar, pode cheirar o terceiro som do coração, o segundo som da válvula pulmonar, a contração precoce da regurgitação mitral ou o sopro sistólico total, o terceiro ventrículo direito soa a galope; Quando a cúspide é revertida, sopros sistólicos precoces e completos podem ser ouvidos ao longo da borda esquerda inferior do esterno e aumentados durante a inalação forçada, edema periférico, ascite, ganho de peso rápido, insuficiência cardíaca refratária em estágio terminal podem lamber e pulsar o fígado Alguns pacientes continuam com taquicardia e / ou galopa diastólica, e a pressão arterial é baixa, sendo que a pressão de pulso geralmente é ≤25mmHg (3,32kPa), podendo haver derrame pleural, ascite ou derrame pericárdico. Há persistente umidade bilateral dos pulmões e assim por diante.
Examinar
Exame de insuficiência cardíaca refratário
As manifestações características da doença cardíaca primária e as mudanças características de complicações resultaram em um aumento contínuo dos níveis sangüíneos de norepinefrina.
Inspeção radiológica
O coração aumenta significativamente e a relação cardiotorácica (CTR) é freqüentemente> 0,55 a 0,60.
2. Ecocardiografia
O diâmetro sistólico final ventricular foi medido para determinar o tamanho do coração, e dentro de uma determinada faixa, a significância do tamanho do coração na avaliação da doença e prognóstico.
3. Índice cardíaco continuado <2,0L / (min · m2), IVEF continuou <0,10-0,20, consumo máximo de oxigênio continuado <14ml / (kg · min), sódio sérico continuou <130mmol / L, conteúdo de norepinefrina no sangue Continue aumentando.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de insuficiência cardíaca refratária
Diagnóstico
Não existe um padrão uniforme para o diagnóstico de insuficiência cardíaca refratária, e o estabelecimento de tal padrão pode ser benéfico para orientar o tratamento da insuficiência cardíaca e promover o desenvolvimento do transplante cardíaco, sendo geralmente considerados como base para o diagnóstico de insuficiência cardíaca refratária.
1. Existem danos irreversíveis na doença primária, tais como infarto do miocárdio em múltiplos locais, disfunção valvular anormal, ruptura do músculo e / ou das cordas papilares, perfuração do septo ventricular, aneurisma ventricular, dano miocárdico difuso como cardiomiopatia (primário e secundário, etc.).
2. Insuficiência cardíaca sintomática crônica por mais de meio ano Sintomas e sinais de insuficiência cardíaca continuam a melhorar ou deterioração progressiva sob medicação anti-insuficiência cardíaca regular por mais de 4 semanas.
Diagnóstico diferencial
Freqüentemente com derrame pericárdico simples ou pericardite constritiva, edema renal, cirrose portal, síndrome da veia cava.
1. Derrame pericárdico: é uma manifestação clínica mais comum, especialmente após a ecocardiografia se tornar o exame rotineiro de doença cardiovascular, a taxa de detecção de derrame pericárdico em pacientes é significativamente aumentada, o que pode ser tão alto quanto 8,4%, grande Parte do derrame pericárdico não apresenta sinais clínicos devido à pequena quantidade. Um pequeno número de pacientes tem uma manifestação clínica proeminente com derrame pericárdico devido a uma grande quantidade de líquido. Quando o derrame pericárdico dura por mais de alguns meses, constitui derrame pericárdico crônico. Existem muitas causas de derrame pericárdico crônico, a maioria relacionada a doenças que podem afetar o pericárdio.
2. Pericardite constritiva: lesões inflamatórias crônicas nas camadas parietal e visceral do pericárdio, causando espessamento pericárdico, aderências e até calcificação, que limita o enchimento diastólico do coração, reduzindo a função cardíaca. Uma doença que causa distúrbios sistêmicos da circulação sanguínea. É o resultado final de uma variedade de pericardite.
3. Edema: É o sintoma mais comum na clínica e um dos sintomas comuns da doença renal. O edema pode ser causado por várias causas e o edema diferente tem características diferentes. Edema causado por doença cardíaca é chamado de edema cardiogênico ou edema cardíaco, edema causado por doença hepática é chamado edema hepático ou edema hepático, da mesma forma, edema causado por doença renal é chamado edema nefrogênico. O edema nefrogênico é um tipo de edema sistêmico, um sintoma comum da doença glomerular, causado pela doença renal, que causa retenção de água e sódio no organismo, causando edema em diferentes graus de soltura tecidual.
4. Cirrose portal: o tipo mais comum de cirrose. Alcoolismo crônico, ajuste nutricional, infecção intestinal, drogas ou intoxicações industriais e insuficiência cardíaca crônica, mas esta doença é mais comum na Europa e América devido ao abuso de álcool a longo prazo (cirrose alcoólica), na China e no Japão, o vírus Hepatite sexual pode ser a principal causa (cirrose hepática após hepatite).
5. Síndrome da obstrução da veia cava: Todas as causas causam obstrução completa ou incompleta da veia cava superior, resultando no bloqueio do fluxo sanguíneo, resultando em membros superiores, pescoço, edema facial e varizes superficiais da parte superior do corpo. O tumor do mediastino, a inflamação e a trombose dos vasos sanguíneos podem ser a causa da doença, dentre eles, o câncer de pulmão brônquico é o mais comum.A trombose da veia cava inferior, inflamação ou compressão tumoral visceral pode causar a síndrome da obstrução da veia cava inferior. Causa alterações na função do órgão ou varizes na parede abdominal e abaixo do umbigo e pode ter edema, úlceras, etc. nas extremidades inferiores.
