leucemia pediátrica
Introdução
Introdução à leucemia infantil A leucemia é uma doença proliferativa maligna causada por proliferação e diferenciação anormal de células-tronco hematopoiéticas, sendo a leucemia infantil o tipo mais comum de tumor maligno em crianças, sendo uma das principais causas de morte em crianças acima de cinco anos de idade. A incidência anual de leucemia aguda representa cerca de 5 / 100.000 da população, e a área de Beijing é responsável por cerca de 2,8 / 100.000. Alguns dados nacionais e estrangeiros mostram que a incidência de leucemia aumentou ano a ano. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia, sepse
Patógeno
Leucemia pediátrica
Fatores Genéticos (30%):
Algumas doenças congênitas são propensas a leucemia, como a estupidez congênita, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi, telangiectasia Ataxia cerca de 10% a 50% pode ser complicada por leucemia aguda, um dos gêmeos idênticos, como leucemia, leucemia o outro A probabilidade é de 1/4.
Fator de radiação ionizante (25%):
Em 1945, a incidência de leucemia em sobreviventes expostos a bombas atômicas em Hiroshima e Nagasaki, no Japão, foi cinco vezes maior do que em outras regiões.As exposições a altas doses sistêmicas e locais aumentaram o risco de desenvolver leucemia.O período de incubação foi 2-16. Anos, especialmente de 5 a 10 anos após a irradiação, são o período mais perigoso, relacionado à dose de radiação: independentemente da idade, mães que recebem radioterapia e radiografia de crianças no útero podem ter certos efeitos no feto. A causa pode ser atribuída diretamente à exposição do pai à radiação, e acredita-se que os órgãos geniturinários e o espermatozóide do pai sejam danificados pela radiação, o que pode levar à próxima geração de câncer.
Fatores químicos (15%):
Sabe-se que alguns carcinogênicos químicos podem causar tumores, como o benzeno e seus derivados, drogas como a ciclofosfamida, cloranfenicol e fenilbutazona podem aumentar o risco de leucemia complicada. Leucemia, além de alguns pesticidas, nitrosaminas, arsênico, tinta de chumbo, solda, etc. têm um efeito sobre o esperma de machos adultos, e podem ser passados para a próxima geração, há crianças que relatam que o pai fuma do que os pais não fumam O risco de leucemia, linfoma, etc. é 20% maior.
Fator de vírus (20%):
O efeito carcinogénico e os efeitos do vírus induzidos pela leucemia em determinados animais foram confirmados, tendo sido confirmado em seres humanos que o vírus da leucemia de células T (HTLV) pode causar leucemia linfocítica T em adultos e não foi confirmada nenhuma infecção viral específica na leucemia pediátrica. Sabe-se que o linfoma de Burkitt está associado à infecção pelo vírus B. Em suma, a causa do distúrbio hematopoiético da leucemia é multifatorial, com fatores externos como fatores internos, internos e externos, fatores externos, físico-químicos, vírus, fatores internos, alterações cromossômicas e reparo do DNA. Disfunção imunológica, etc., embora a incidência de leucemia na síndrome congênita esteja aumentada, a maioria das leucemias pode ser adquirida, e a causa exata da leucemia ainda está sendo explorada.
Patogênese
Patogênese
O presente estudo sugere que a patogênese da leucemia está relacionada aos seguintes mecanismos:
(1) Anormalidade da regulação da proliferação de células-tronco hematopoiéticas: a proliferação de células-tronco de leucemia não é proporcional à proliferação de células sanguíneas em várias linhas, nenhuma restrição regulatória, a proliferação celular é instável e a liberação é irregular.Colônias de leucemia aguda produzem plexo pequeno e resposta anormal ao LCR Sabe-se que a leucemia mieloide crónica é uma lesão de células estaminais pluripotentes.
(2) diferenciação pluripotente de células estaminais ou progenitoras e distúrbio de maturação: As alterações patológicas básicas da leucemia aguda são acumulação maciça de células primitivas e de início precoce, não podem diferenciar em células maduras e alguns indutores podem promover a diferenciação e diferenciação de células de leucemia, como A aplicação clínica de doses baixas de citarabina ou ácido retinóico promove o alívio de pacientes com leucemia promielocítica.
(3) Ativação do oncogene: Nos últimos anos, os estudos genéticos moleculares confirmaram que os tumores humanos estão intimamente relacionados aos oncogenes Quase todos os pacientes com leucemia têm expressão gênica de c-myc ou Ha-ras, leucemia aguda e catástrofe crônica. A expressão do gene myc está aumentada, a atividade do N-ras na leucemia mieloide aguda está significativamente aumentada e o gene c-myc é amplificado dezenas de vezes quando a leucemia promielocítica e outras leucemias mieloides agudas ocorrem, geralmente por três vias (mutação pontual). Os proto-oncogenes sofrem mutação em uma posição específica na seqüência codificadora, causando uma alteração no aminoácido correspondente, amplificação (alguns oncogenes replicam múltiplas cópias no cromossomo original, resultando em aumento do produto gênico, resultando na função celular Anormalidades e translocações (os oncogenes são transferidos para outros cromossomos em suas posições normais, fazendo com que seus proto-oncogenes em repouso se tornem oncogenes ativados).
2. Classificação e classificação
(1) De acordo com o grau de diferenciação celular leucêmica e classificação patológica: 1 leucemia aguda: mais comum em crianças, curso natural de cerca de metade de um ano, 2 leucemia crônica: rara em crianças, curso natural> 1 ano.
(2) De acordo com a origem dos clones celulares: 1 leucemia linfoblástica aguda (linfonodo rápido, LLA), 2 leucemia não linfocítica aguda (uma leucemia aguda não linfocítica, ANLL) ou leucemia mielóide aguda (LMA), 3 tipos especiais de leucemia: dependência Leucemia granulocítica ácida, leucemia basofílica, basófilos teciduais (leucemia de mastócitos), leucemia de células pilosas, leucemia linfocítica, leucemia de células plasmáticas, leucemia heterozigótica, leucemia refratária (indiferenciada), etc.
(3) De acordo com a FAB (French, American, British Collaboration) Classificação: 1A: L1, L2, L3 tipo: A.L1 tipo: principalmente pequenos protolinfócitos (> 75%) diâmetro da célula <12μm, núcleo nuclear O nucléolo não é óbvio, a cromatina nuclear é mais grosseira e o citoplasma é menor.Tipo B.L2: os grandes linfócitos originais são maiores que L1 (> 25%), o diâmetro da célula é> 12μm, o núcleo é irregular e pode haver o nucléolo Grande e óbvia, a cromatina nuclear é frouxa, o citoplasma é rico, tipo C.L3: composto principalmente de grandes linfócitos vacuolizados, o tamanho da célula é o mesmo, a cromatina nuclear é boa, o cariótipo é regular, o nucléolo é 1 ou Citoplasma múltiplo, óbvio, frequentemente favo de mel, como as células do linfoma de Burkitt, 2ANLL: ML ~ M7 tipo: A. Leucemia mieloblástica indiferenciada (ML): mieloblastos ≥ 90 na medula óssea, promielócitos são muito Menos, os mielócitos não são vistos ou são raros nos estágios seguintes, B. Diferenciação parcial da leucemia mieloblástica (M2): dividida em M2a: 30% a 90% dos mieloblastos, <20% dos monócitos, promielócitos As seguintes etapas> 10%; M2b: primário anormal e promielócitos na medula óssea aumentaram significativamente, com células mesenquimais neutras anormais (o núcleo geralmente tem nucléolos, há cabelo nucleoplásmico óbvio Desbalanceado)> 30%, C. Leucemia promielocítica (M4) com partículas aumentadas: promielócitos com aumento de partículas na medula óssea> 30%, divididos em partículas grossas (M3a) de acordo com o tamanho da partícula; Tipo (M3b), D. Leucemia monocítica granulocítica (M4): dividida em quatro subtipos: M4a: grânulos primários e hiperplasia promielocítica, monócitos primários, juvenis e monócitos> 20%; M4b: primária, proliferação de células mononucleares jovens, primárias e promielócitos> 20%, células blásticas M4c têm características granulocíticas e mononucleares, tais células> 30%, M4EO: Além das características acima, Existem grânulos eosinofílicos, mais escuros e mais escuros, responsáveis por 30% a 50% E. Leucemia monocítica (M5): dividida em indiferenciada (M54): células mononucleares primordiais na medula óssea ≥80% Parcialmente diferenciada (M5b): células protomonocíticas na medula óssea <80%, monócitos primários e jovens> 30%, F. eritroleucemia (M6): células eritroides na medula óssea ≥ 50%, frequentemente anormalidades morfológicas, não- Células primordiais eritróides> 30%, leucemia megacariocítica (M7): megacariócitos na medula óssea ≥ 30%, proto-megacariócitos confirmados por microscopia eletrônica ou anticorpo monoclonal, nota: exceto ML ~ M5 contagem de células da medula óssea As células eritróides são contadas como células não eritróides.
(4) De acordo com a classificação imunológica das leucemias: a LLA é dividida em duas categorias de acordo com a origem das células, ou seja, tipo de célula não T e tipo de célula T, a LLA de células não T é na verdade linfócitos B, também conhecida como linha B Os dois tipos de ALL são subdivididos em vários subtipos baseados na linha B ou no antígeno de diferenciação de linha T (CD) expressos por células de leucemia.
O trabalho de imunofenotipagem da ANLL é iniciado mais tarde do que a ALL, e mais dados precisam ser acumulados para pesquisa e exploração.Para leucemia aguda com morfologicamente difícil de determinar tipo, a detecção de imunofenótipo pode fornecer uma base para a identificação.
(5) Tipagem citogenética: As alterações citogenéticas da ALL incluem principalmente alterações no número e estrutura dos cromossomos, e há cinco tipos de alterações no número: 1 número é maior que 50, que é um alto número de hiperdiplóides, ocorre principalmente em A ALL da linha B de CDL0 () geralmente tem um bom prognóstico. 2 O número de 47 a 49 é um baixo número de hiperdiplóides, seguido por um prognóstico. 3 pseudo-diplóide, embora o número é de 46, mas existem anormalidades estruturais, como a translocação, mais comum em pré-B-ALL, o prognóstico não é bom. 4 diploide, o método de inspeção atual não encontrou anormalidades estruturais, T-ALL mais comum deste tipo. 5 subdiplóides, alguns são quase haplóides, TODOS este tipo é raro, o prognóstico é muito pobre.
A estrutura cromossômica muda com a maior translocação, a translocação aleatória e não aleatória, a translocação específica tem uma certa relação com o fenótipo imune celular, T-ALL: t (10; 14), t (11; 14), t ( 8; 14), t (1; 14), inv (14), B-ALL: t (8; 14), t (8; 22), t (2; 8), t (11; 14), t (9; 22) t (7; 12), dic (9; 12), Pré-B-ALL: t (1; 19), t (9; 22), C-ALL: t (9; 22), 6q, t / del (12p).
A translocação cromossômica é um fator de mau prognóstico.Se houver t (9; 22), t (8; 14), t (4; 11), o prognóstico é ruim, e t (4; 11) é mais comum na leucemia infantil, incluindo M4 ou leucemia heterozigótica de ALL e AML.
Alterações cromossômicas na ANLL estão associadas a muitas características clínicas, ML: t (9; 22), inv (3), M2: t (8; 21), t (9; 22), t (6; 9), t / del (12), M3: t (15; 17), M4: t (8; 21), 5q inv (3), t / del (11), M4E0: inv (16), del (16), M5a: t (11q), M5b: t (3; 16), M6: t (3; 5), M7: inv (3).
(6) De acordo com a classificação clínica: a LLA pode ser dividida em erupção crítica padrão (LER-SR) e laceração aguda de alto risco (LH-AL), o padrão de escore é mostrado na Tabela 4, <3 é classificado como risco padrão e> 3 é dividido em alto risco.
(7) Classificação de CIM: Internacionalmente, a classificação morfológica de leucemia aguda, tipagem imunológica e tipagem citogenética são denominadas CIM, o que pode refletir com mais precisão as características biológicas da leucemia e orientar o diagnóstico clínico e o tratamento.
Prevenção
Prevenção de leucemia pediátrica
1. Evitar o contato com fatores nocivos Mulheres grávidas e crianças devem evitar a exposição a substâncias químicas nocivas, radiação ionizante e outros fatores que causam leucemia.Quando expostos a venenos ou materiais radioativos, várias medidas de proteção devem ser reforçadas, evitando a poluição ambiental, especialmente a poluição ambiental interna. Preste atenção ao uso racional de medicamentos, use medicamentos citotóxicos com cautela.
2. Vigie vigorosamente a prevenção e o tratamento de várias doenças contagiosas, especialmente doenças contagiosas virais, e faça um bom trabalho da vacinação.
3. Faça um bom trabalho em eugenia, previna certas doenças congênitas, como 21-três corpos, anemia de Fanconi, etc., fortaleça o exercício físico, preste atenção à higiene alimentar, mantenha um humor confortável, trabalhe e descanse, e aumente a resistência do corpo.
Complicação
Complicações da leucemia pediátrica Complicações anemia sepse
Anemia e sangramento
Anemia progressiva pode ocorrer, palpitações, zumbido, diferentes graus de sangramento, hematoma subcutâneo, hemorragia retiniana, resultando em perda de visão, trato digestivo e do trato urinário, aumento da pressão intracraniana durante a hemorragia intracraniana, manifestado como dor de cabeça, vômitos, Convulsões e coma, etc., trato digestivo e hemorragia intracraniana podem causar a morte de crianças, a hemólise pode ocorrer e a CIVD pode ser complicada.
2. Infecção
Frequentemente complicada por infecção, fácil de disseminar à sepse, os locais de infecção comuns são sistema respiratório, pele inchada, inflamação intestinal, inflamação perianal, etc., podem ocorrer aftas, doença fúngica perianal, enterite fúngica e infecções fúngicas profundas.
3. infiltração de células de leucemia
Pode ser complicado por insuficiência da medula óssea e infiltração de órgãos sistêmicos, fígado e baço, linfadenopatia, síndrome da veia cava superior, inchaço e dor nas articulações, a ação é prejudicada, infiltração do sistema nervoso central pode ser complicada por leucemia do sistema nervoso central, pode ser expressa como intracraniana Aumento da pressão, dor de cabeça, vômitos, visão embaçada causada por edema do disco óptico, também pode causar danos nos nervos cranianos, como paralisia facial e até epilepsia, distúrbios da consciência, etc., ambos os lados da glândula parótida são indolores, leucemia testicular, inchaço renal Grande, pele, trato gastrointestinal, pulmão, pleura e infiltração cardíaca, causando sintomas da disfunção orgânica correspondente.
Sintoma
Sintomas da leucemia pediátrica Sintomas comuns Hiperplasia gengival Hemorragia gengival Linfonodomegalia Hemorragia gastrointestinal Sangramento Púrpura da pele Hepatite Esplenomegalia Pele mucosa pálida pálida
Início
Mais da metade das crianças com leucemia aguda tem início agudo e as manifestações iniciais são anemia, hemorragia, febre, infecção e outros sintomas, e os sinais e sintomas da infiltração de órgãos após o curso prolongado são cada vez mais óbvios. Um pequeno número de crianças doentes começou a aparecer lentamente, manifestando-se como fadiga, anorexia, falta de energia, pele pálida e sangramento óbvio, e mais podem ser diagnosticadas neste momento.
Anemia
Anemia aparece cedo e progressivamente agravada, principalmente células positivas são pigmentadas, mostrando membrana da pele progressiva mucosa pálido, fácil de fadiga, fraqueza, falta de ar pós-exercício, etc., crianças mais velhas podem se queixam de tontura, dor de cabeça, palpitações, zumbido. A anemia é causada principalmente pela inibição da eritropoese e, além disso, a formação ineficaz de hemácias na medula óssea, a hemólise e vários graus de sangramento também são fatores contribuintes.
3. Sangramento
A maioria das crianças gravemente doentes tem diferentes graus de sangramento, e os sintomas são mais comuns com hemorragias nasais, sangramento nas gengivas e púrpura. Isqueiro só ver um pequeno número de expectoração nas extremidades inferiores, equimoses e uma pequena quantidade de hemorragias nasais, casos graves podem ser vistos extensa hemorragia, grandes equimoses da pele, hemorragias nasais, sangramento nas gengivas, hematúria, hemorragia respiratória, gastrointestinal, hemorragia intracraniana e muitas vezes pode ser fatal. Geralmente, a LMA é mais intensa que o sangramento total, principalmente na fase inicial do tratamento da M3, que é complicada pela coagulação intravascular difusa e é fatal. A alteração da qualidade e da quantidade de plaquetas é uma importante causa de sangramento, uma produção insuficiente dos fatores I, II e V após a infiltração do fígado e aumento da permeabilidade após o dano capilar pode agravar o sangramento.
Examinar
Exame de leucemia pediátrica
Imagens de sangue
O quadro sanguíneo de crianças com brancura aguda geralmente mostra uma diminuição na contagem de plaquetas (BPC) e uma diminuição na hemoglobina (Hb) .A anemia é geralmente pigmentação celular positiva, o número total de glóbulos brancos é diferente, e a contagem leucocitária é aumentada em mais da metade e o restante pode ser normal ou Diminuição, as células de leucemia são fáceis de ver as células de leucemia no sangue periférico, é uma forte evidência para o diagnóstico de leucemia, leucopenia não é fácil ver células leucêmicas no sangue, também conhecida como leucemia não leucocitária (leucemia alucemica), plaquetas são frequentemente reduzidas, existem A imagem de sangue de 1024 crianças com LLA foi relatada da seguinte forma:
(1) Glóbulos brancos: 34% para <10 × 10 9 / L, 25% para (10 ～ 24) × 10 9 / L, 22% para (25 ～ 49) × 10 9 / L,> 50 × 10 9 / L representou 19%.
(2) nível de Hb: <70g / L representaram 44%, 70-110g / L representaram 43% e> 110g / L representaram 14%.
(3) BPC: ≤20 × 10 9 / L representaram 29%, (20 × 49) × 10 9 / L representaram 23%, (50 × 99) × 10 9 / L representaram 20%, ≥ 100 × 10 9 / L representou 29%.
2. Medula óssea
A maioria da medula óssea nas recém-diagnosticadas crianças gravemente doentes é obviamente ativa ou extremamente ativa.Em alguns casos, a hipoplasia proliferativa é chamada leucemia hipoproliferativa, e esta última tem um prognóstico melhor.Até agora, a medula óssea ainda é a base mais precisa para o diagnóstico de branquitude aguda. A razão das células originais mais virgens é ≥30% para diagnosticar, e a ANLL também remove o eritróide e calcula a proporção.Para a diferenciação e maturação das células hematopoiéticas normais na medula óssea, um grande número de leucemias que são presas em um determinado estágio são substituídas. Células, devido à ausência de uma ou mais etapas no processo de maturação, são chamadas de "rachaduras" .Na LMA, especialmente em células promielocíticas, corpos de Auer em forma de bastonete são vistos com frequência, o que é certo na identificação da LLA. Nos últimos anos, verificou-se que corpos phi em forma de bastonete ou fusiformes podem ser encontrados em células AML coradas com 3,3-diilbenzidina, e mais de 50% das partículas agudas podem ser detectadas, o que é útil para o diagnóstico diferencial.
3. Determinação do receptor de glicocorticoide (GCR)
Os glicocorticoides são utilizados em quase todos os tratamentos de indução e remissão, mas os resultados do tratamento são inconsistentes.O estudo descobriu que o número de GCR na membrana celular de leucemia tem uma grande relação com sua sensibilidade aos glicocorticóides e tem uma ótima relação com o prognóstico. Os métodos incluem o ensaio de ligação ao radioligando do receptor e semelhantes.
4. Outro
A imunologia, a citoquímica e o exame citogenético de leucemia foram descritos anteriormente, e o uso de microscopia eletrônica de transmissão pode ajudar a diagnosticar M7 e leucemia indiferenciada aguda. A desoxinucleotidiltransferase terminal (TdT) está em B- Diminuiu significativamente em ALL e AML, aumentou significativamente em T-ALL, C-ALL pré-B-ALL, portanto, há um certo significado discriminativo, os resultados de raios-X: raios-X de branco agudo é principalmente não-específico, raio-x do tórax muitas vezes tem pulmão Os gânglios linfáticos do portal estão inchados e a leucemia infiltra-se nos pulmões, frequentemente com massa mediastinal, sendo que a radiografia óssea frequentemente revela osteoporose e descalcificação, e por vezes há sinais focais de reação osteolítica e perióstica lamelar. Uma faixa de densidade reduzida no final da epífise é chamada de linha de leucemia.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de leucemia infantil
Diagnóstico
De acordo com as manifestações clínicas, o exame pode ser diagnosticado.
Diagnóstico diferencial
Deve reagir com leucemia-like, anemia aplástica, mononucleose infecciosa, síndrome mielodisplásica (MDS), outros tumores malignos (como o neuroblastoma), resposta hematopoiética extramedular (anemia de Jakish, medula óssea Identificação de fibrose e doença do osso de mármore, etc., sintomas típicos e sinais aparecem na clínica.Células de leucemia são encontradas no sangue periférico.As células originais naive na medula óssea são ≥30 %.Não é difícil diagnosticar leucemia aguda neste momento. Os sinais não são típicos, o sangue periférico não vê as células jovens originais, o diagnóstico é difícil e as seguintes doenças devem ser diagnosticadas.
Reação semelhante à leucemia
Leucocitose periférica, um aumento significativo e / ou surgimento de glóbulos brancos imaturos chamados reações semelhantes à leucemia, geralmente infecção, envenenamento, tumores, perda de sangue, hemólise, drogas, etc., grânulos, leucemia monocítica reação geralmente tem um aumento significativo nos glóbulos brancos Existem também glóbulos brancos imaturos no sangue periférico, mas o antigo escore de fosfatase alcalina de neutrófilos é significativamente aumentado, os leucócitos de sangue periférico linfocítico podem ser levemente aumentados, mas os linfócitos virgens parecem, em geral, remover a causa da leucemia A reação pode voltar ao normal, e geralmente a leucemia e as plaquetas no sangue periférico da reação semelhante à leucemia não são afetadas, a leucemia não apresenta alterações semelhantes à leucemia, e a reação leucêmica em casos ocasionais é difícil de distinguir da leucemia, devendo ser observada de perto e suplementada com imunidade. , genética e outros métodos cuidadosamente distinguem.
2. anemia aplástica
A doença tem anemia, hemorragia, febre e redução do sangue total, o que é fácil de ser confundido com leucemia hipoproliferativa.No entanto, o fígado, baço e gânglios linfáticos da doença não estão inchados, a hiperplasia da medula óssea é baixa e não existe original e aumenta a proporção de células virgens.
3. Histiocitose maligna
A doença é uma doença proliferativa maligna do sistema mononuclear-macrófago e, clinicamente, a febre, anemia, hemorragia, aumento do fígado, baço e gânglios linfáticos, além de lesões invasivas extensas de todo o corpo, são difíceis de distinguir da leucemia e o sangue periférico também está associado. Semelhante à leucemia, Hb e BPC diminuem, mais da metade dos glóbulos brancos são reduzidos, e glóbulos vermelhos imaturos e granulócitos imaturos podem ser encontrados.No entanto, se forem encontradas células malignas, a doença é altamente sugestiva, a hiperplasia da medula óssea está ativa ou diminuída e as células reticulares aumentadas. Quantas células teciduais diferentes podem ser divididas em células do tecido anormais em geral, células mononucleares, células do tecido linfoide, células gigantes do tecido multinucleadas e células do tecido fagocítico de acordo com a morfologia.Se um grande número de células do tecido fagocítico é visto e anormalidades gerais ocorrem Células de tecido, suporte para o diagnóstico desta doença, histiocitose maligna falta de ferramentas específicas de diagnóstico, suporte de medula óssea e não conformidade clínica não pode ser diagnosticada e vice-versa, suporte clínico e inconsistência de medula óssea não pode descartar o diagnóstico, então a doença depende de análise abrangente Diagnóstico, por vezes, biópsia, como medula óssea e linfonodos podem fornecer algumas evidências.
