Hemorragia Pulmonar-Síndrome Nefrítica em Crianças
Introdução
Breve introdução da síndrome de hemorragia pulmonar-nefrite em crianças Síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar, também conhecida como síndrome de Goodpasture, síndrome pulmonar-renal, etc. Esta doença é caracterizada por nefrite rápida progressiva e hemorragia pulmonar súbita, e é caracterizada por uma combinação de uremia e insuficiência respiratória. Grupo de sintomas. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,5% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia, síndrome nefrótica, hipertensão, sangue nas fezes
Patógeno
Hemorragia pulmonar pediátrica - causa da síndrome da nefrite
Infecção (30%):
Infecções respiratórias, especialmente com infecção pelo vírus da influenza, são a causa mais comum desta doença, e estudos recentes descobriram que pacientes com doença de imunodeficiência adquirida estão infectados com Pneumocystis Carinii Pneumonia, e o corpo é propenso a produzir anticorpos anti-GBM. Entre os pacientes infectados pelo HIV, 3 anticorpos anti-cadeia α3 do colágeno tipo IV (anticorpos anti-GBM) foram positivos, sugerindo que o dano alveolar pode induzir a síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar na pneumonia por Pneumocystis carinii.
Hidroxila (20%):
Contato com vapores de gasolina, hidroxilatos, terebintina e inalação de vários hidrocarbonetos.
Cocaína inalada (20%):
Pacientes com tabagismo prolongado desenvolveram síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar após 3 semanas de uso de cocaína.
Patogênese
Porque algumas causas fazem com que o corpo produza anticorpos anti-alveolares, de membrana basal glomerular, e assim ataca o glomérulo e o pulmão, reação alérgica tipo II, bem como a deposição de imunocomplexos aos alvéolos e glomérulos Não há explicação definitiva para a patogênese da ativação do complemento (alergia tipo III).
Steblay e cols., Em 1962, confirmaram que o dano da membrana basal glomerular (GBM) na síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar era mediado por anticorpos anti-GBM, e uma grande quantidade de trabalhos de pesquisa concentrou-se no isolamento e estudo dos componentes do GBM em busca de anticorpos. O antígeno correspondente e a estrutura molecular e características do antígeno Nos últimos anos, com o rápido desenvolvimento da biologia molecular e bioquímica, o domínio NC1 da cadeia α3 (IV) foi confirmado na recém descoberta cadeia α3 (IV) do colágeno IV. É o antígeno da Goodpasture, também conhecido como antígeno Goodpasture, e depois clonado o gene do antígeno Co14A3, localizado na região q35-37 do segundo cromossomo.
A imunofluorescência indireta e a microscopia imunoeletrônica confirmaram que o antígeno Goodpasture não é encontrado apenas no GBM, mas também na membrana basal tubular renal (TBM), membrana basal capilar alveolar (ABM) e outras membranas basais teciduais (como coróide, córnea, cristal, vasos sanguíneos da retina). A membrana basal e assim por diante, mas o antígeno patogênico Goodpasture é distribuído principalmente em GBM, TBM e ABM.A ocultidade do antígeno causa a reversibilidade do processo de exposição.A estrutura α3NC1 pode ser exposta in vitro por 6 mol de cloridrato de guanidina ou uma condição ácida forte de pH 3. Domínio, mas como o antígeno do corpo é exposto e produz uma resposta imune ao dano GBM não é totalmente compreendido, especula-se que sob condições fisiológicas antígeno Goodpasture é oculto no domínio colágeno IVα3NC1, vários fatores predisponentes (toxinas, infecções virais, infecções bacterianas, tumores, Fatores genéticos imunes e endotoxina podem ativar a proliferação de células epiteliais, endoteliais e mesangiais, e liberar mediadores inflamatórios (IL-1, RDS, prostaglandinas, proteases neutras, etc.), GBM, etc. sob a ação de enzimas celulares, colágeno IV dissociação estrutura de alto nível, exposição de determinantes antigênicos Goodpasture, estimulação do corpo para produzir anticorpos, resultando em danos imunológicos, devido a todo o cabelo do corpo No endotélio vascular, apenas a camada endotelial dos capilares glomerulares possui uma janela, de modo que o anticorpo pode ser contatado diretamente com o antígeno GBM e causar doença, enquanto o ABM está sujeito apenas a certos fatores externos (como infecção, tabagismo, inalação de gasolina ou solventes orgânicos). Após o efeito, a integridade do antígeno da membrana basal é exposta aos pulmões após a exposição, razão pela qual o rim é mais suscetível eo grau de envolvimento é consistente com o título de anticorpos, e o grau de envolvimento do pulmão é inconsistente com o título de anticorpo.
A freqüência de HLA-DR2 e outros antígenos em pacientes com esta doença foi significativamente aumentada (até 89%, o controle normal foi de apenas 32%), e o uso da análise do polimorfismo no gene também mostrou que a doença e o gene HLA-DR4, HLA-DQβ e DQWLb DQW3 relacionado, indicando que os linfócitos associados ao antígeno HLA de classe II desempenham um papel nesta doença.Algumas experiências descobriram que se apenas anticorpos anti-GBM são dados aos animais de teste, GBM pode formar uma deposição semelhante a uma linha, mas isso não ocorre, apenas os animais doentes são simultaneamente introduzidos. Após as células T, os animais testados só desenvolveram doença, o que confirmou que as células T desempenham um papel importante na patogênese da doença, e estudos recentes descobriram que certas citocinas, como fator de necrose tumoral e IL-1, podem agravar o desenvolvimento dessa doença.
As lesões pulmonares mostraram plenitude pulmonar e inchaço, e havia muitos pontos de sangramento na superfície.No microscópio de luz, havia uma grande quantidade de glóbulos vermelhos na cavidade alveolar e muitos macrófagos contendo hemossiderina.A parede alveolar estava focalmente espessa e fibrose. As células alveolares são hipertrofiadas e, sob o microscópio eletrônico, a membrana basal alveolar é espessada e quebrada, a substância elétron-densa sob o endotélio é manchada, enquanto as células endoteliais são normais, a imunofluorescência mostra IgG na parede capilar e C3 é contínua ou descontínua. Deposição
Lesões renais podem ser observadas em rins moles com coloração branca acinzentada, com muitos pequenos pontos hemorrágicos na superfície.A maioria das lesões microscópicas de luz é caracterizada por nefrite crescêntica, mas a proliferação de células endoteliais e mesangiais geralmente não é pesada, e necrose fibrinóide capilar é vista. Fibrose glomerular tardia, infiltração de células inflamatórias intersticiais renais e arterite intersticial, degeneração tubular, atrofia e necrose, hiperplasia de células epiteliais por balão visível ao microscópio eletrônico, formação de crescentes, hiperplasia da matriz mesangial, basal Ruptura de membrana, parede capilar glomerular geralmente não é depósito denso, ocasionalmente há um depósito denso de substância elétron-densa sob o endotélio, exame de imunofluorescência mostra IgG (100%), C3 (60% ~ 70%) ao longo do glomérulo A parede capilar é depositada linearmente, e alguns pacientes são positivos para o anticorpo IgG na membrana basal do túbulo contornado distal.
Anteriormente, esse sintoma era causado principalmente pela dessorção do anticorpo da membrana basal (GBM), e a imunofluorescência mostrava que a IgG era depositada ao longo da membrana basal glomerular, e apenas uma parte dessa doença pode ser diagnosticada como síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar e outra parte do paciente. A clínica se assemelha à síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar, mas sua imunofluorescência mostra que a IgG é depositada ao longo do GMB em forma granular, e o anticorpo anti-GBM é negativo no sangue.Na verdade, essa parte do caso é nefrite do complexo imune (ICGN) e o mecanismo auto-imune começa dessa doença. O papel importante, manifestado como ICGN, é causado pela deposição de imunocomplexos nas partes correspondentes do glomérulo e alvéolos.Clínicamente, as lesões pulmonares aparecem antes das lesões renais, e a função renal é rapidamente deteriorada, que pode levar de várias semanas a vários meses. Morte
Prevenção
Hemorragia pulmonar pediátrica - prevenção da síndrome da nefrite
A etiologia desta doença ainda não está clara, e vários fatores predisponentes (como infecções respiratórias, exposição ao vapor de gasolina, hidroxilas, terebintina e inalação de vários hidrocarbonetos e inalação de cocaína Perez) e endotoxina (toxinas, infecções virais) devem ser ativamente prevenidos. , infecção bacteriana, tumor, fatores genéticos imunes, etc., para evitar estimular o corpo a produzir anticorpos, levando a danos imunes à ocorrência de síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar.
Complicação
Hemorragia pulmonar pediátrica - complicações da síndrome nefrítica Complicações anemia síndrome nefrótica hipertensão arterial nas fezes
A grande maioria dos pacientes tem anemia, pode ocorrer um grande número de hemorragias pulmonares ou mesmo fatal, insuficiência respiratória pode ocorrer, na presença de síndrome nefrótica, disfunção renal se desenvolve rapidamente, cerca de 81% dos casos desenvolvem insuficiência renal, hipertensão pode ocorrer Esplenomegalia hepática, coração aumentado, alterações anormais do fundo do olho, púrpura, sangue nas fezes, etc.
Sintoma
Síndrome hemorrágico-nefrite pulmonar pediátrica sintomas sintomas comuns fraqueza leucocitose edema síndrome nefrótica hipertensão fadiga hemoptise vocal pálida dor no peito pálido
Para hemoptise, anemia, inflamação intersticial dos pulmões e insuficiência renal progressiva.
1. Idade: As crianças podem se desenvolver a partir dos idosos, mais comum em 16 a 30 anos (75% a 95,4%) sem diferenças étnicas, os casos pediátricos são mais comuns, os homens são significativamente mais do que as mulheres, de 3: 1 a 10: 1.
Desempenho geral: Muitas vezes, há sintomas de exaustão geral, como fadiga, fraqueza, perda de peso, e a maioria dos pacientes apresenta anemia, apresentando palidez, tontura e falta de ar.
2. O início pode estar relacionado à infecção, especialmente a infecção viral, Wilson relatou 32 casos, 44% tiveram infecção do trato respiratório superior, 17% apresentaram sintomas gripais, infecção viral ou outros fatores, como fazer o corpo produzir pulmão e membrana basal glomerular. Os anticorpos comuns não são conhecidos.
3. Pulmonar: Manifestações pulmonares: Cerca de 2/3 dos pacientes com hemorragia pulmonar antes da nefrite, o tempo de hemoptise até as lesões renais varia de vários dias a vários anos, com uma média de 3 meses, clinicamente hemoptise Para os primeiros sintomas, estase sangüínea é responsável por 82% a 86%, geralmente uma pequena quantidade de hemoptise, vermelho vivo, um pequeno número de casos pode ter um grande número de hemorragia pulmonar fatal, pacientes com sintomas de gases e tosse, às vezes dor torácica e febre, 10 % Of 30% dos pacientes com sintomas respiratórios são os sintomas iniciais, a percussão pulmonar é dublada, a ausculta pode sentir o cheiro de voz molhada, início agudo, febre, tosse, tosse, hemoptise, dificuldade respiratória, até insuficiência respiratória, hemoptise O grau pode variar de estase de sangue a uma quantidade maior de hemoptise.
4. Rim: A proteinúria não é óbvia no estágio inicial do início, mas sempre existe no curso da doença, ou mesmo na aparência da síndrome nefrótica.A principal manifestação da hematúria é de 80% -90% .A hematúria e o tipo de elenco são visíveis ao microscópio. No momento do aparecimento, hematúria macroscópica e disfunção renal desenvolvem-se rapidamente: cerca de 81% dos casos desenvolvem insuficiência renal em um ano e, em média, cerca de três meses e meio são necessários diálise para manter a função renal, nitrogênio uréico elevado e complemento sérico mais comum. Além disso, há ainda menos urina, dor de cabeça, pressão alta, edema e assim por diante.
5. Outros: Anticorpo anti-membrana basal liga-se a coróide, olho, ouvido e até mesmo pode aparecer correspondentemente.De acordo com as estatísticas, cerca de 10% dos pacientes podem ter alterações anormais no fundo, pálido, hepatoesplenomegalia, coração dilatado, púrpura, sangue nas fezes, glóbulos brancos O aumento de leucócitos neutros multinucleados é mais pronunciado e a anemia e as manifestações pulmonares dessa doença são muito semelhantes à hemossiderose pulmonar.
Examinar
Exame da síndrome de hemorragia pulmonar-nefrite em crianças
1. Exame da urina: A hematúria pode ser vista ao microscópio, elenco de células vermelhas do sangue, molde granular, leucocitose, a maioria das quais são proteína urinária moderada, e uma pequena quantidade de proteinúria pode ser vista.
2. Exame do escarro: o exame microscópico do escarro mostrou macrófagos com hemossiderina e escarro com sangue.
3. Exame de sangue: Se a hemorragia intrapulmonar for grave ou durar muito tempo, pode haver pequenas células mais graves, anemia hipocrômica, e o teste de Coomb é negativo.Metade dos pacientes tem leucócitos excedendo 10 × 109 / L.
4. Bioquímica do sangue: BUN precoce, Scr, Ccr normal, mas BUN e Scr aumentaram progressivamente com o progresso da doença, redução progressiva de Ccr, perda grave da função renal GFR <5ml / min.
5. Exame da especificidade: Na fase inicial da doença, a imunofluorescência indireta e o radioimunoensaio eram usados para medir os anticorpos circulantes anti-membrana basal no sangue.O anticorpo anti-GBM sérico era principalmente positivo, e a sensibilidade da imunofluorescência indireta era de 80%. A sensibilidade do ensaio é superior a 95%, e a especificidade de ambos é de até 99% É possível medir o anticorpo anti-NC1 por immunoblotting e ELISA, e diagnosticar especificamente a síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar.
Inspeção auxiliar
1. Exame de imagem A radiografia do pulmão mostrava infiltração difusa pontual difusa, dispersa do hilo para a periferia, a ponta do pulmão era frequentemente clara e a infiltração pulmonar era característica de lesões pulmonares, sendo as alterações radiográficas precoces do pulmão semelhantes ao edema pulmonar. A hemoptise pode ser absorvida a curto prazo após a parada.
2. microscopia eletrônica
(1) lesões pulmonares típicas são hemorragia alveolar, deposição de hemossiderina e fibrose, microscopia eletrônica mostrou degeneração da membrana basal da parede alveolar capilar, fratura e hiperplasia focal, depósitos visíveis de elétrons densos, imunofluorescência mostrou IgG e C mostraram Deposição linear.
(2) lesões renais típicas, primeiro, dano glomerular difuso, rim frequentemente aumentado e um grande número de crescentes crescentes, o corpo em crescente é um tipo periférico (nefrite proliferativa extravascular), pode estar associado com necrose capilar, O GBM tem deposição de IgG e o segundo, a atrofia glomerular grave com fibrose glomerular difusa e fibrose intersticial, e a microscopia eletrônica mostra degeneração da membrana basal glomerular, encolhimento ou espessamento difuso.
3. microscopia de luz mostrou necrose focal ou difusa, deposição de anticorpo glomerular anti-membrana basal glomerular, proliferação de células epiteliais formada lua crescente representaram mais de 50%.
4. A imunofluorescência pode ser vista ao longo dos depósitos endoteliais da membrana basal glomerular (principalmente IgG, IgA, IgM, C3 e fibrinogênio), se o sedimento é alto e partículas baixas, é o pulmão causado por outras doenças, Síndrome renal.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico da síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar em crianças
Diagnóstico
As condições diagnósticas propostas por Teichman em 1976 foram: 1 hemoptise repetida, 2 hematúria, alterações tubulares semelhantes à glomerulonefrite urinária, 3 pequenas células, anemia hipocrômica, eficaz com ferro, 4 rápida absorção nos pulmões Infiltrados manchados de caminhada, macrófagos contendo hemossiderina podem ser encontrados em 5 which, que podem ser diagnosticados, 6 por imunofluorescência direta ou radioimunoensaio, exame repetido de sangue pode se provar anticorpo antimembrana basal glomerular; 7 biópsia renal ou pulmonar, deposição de imunoglobulinas na membrana basal glomerular ou alveolar e dispostas em linha.
Bases diagnósticas
1. Características clínicas: início agudo, a maioria dos sinais de infecção respiratória aparecem em primeiro lugar, e há uma tendência de agravamento progressivo, primeiro hemoptise, rápido aparecimento de nefrite e insuficiência renal, também podem ser diferentes glomerulos glomerulares A nefrite começa e os sintomas pulmonares anormais podem ser revelados mais tarde no curso da doença.
2. Exame laboratorial: leucocitose, proteinúria, sedimento urinário, tipo de tubo de células vermelhas do sangue, além de glóbulos vermelhos no escarro, células epiteliais contendo "hemossiderina" pode ser visto.
3. Exame auxiliar: exame de raios-X, exame patológico de tecidos como os rins, ajudam a confirmar o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
A doença deve estar associada a hemossiderose idiopática, arterite nodular, vasculite, lúpus eritematoso sistêmico, coagulação intravascular difusa, pneumonia reumática, hemorragia pulmonar e nefrite associada a imunocomplexos Identificação de doenças e afins.
1. Hemossiderose pulmonar idiopática: a hemoptise da doença, o teste da hemossiderina no escarro e os achados radiológicos do pulmão são muito semelhantes à síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar, quando os pulmões de Goodpasture são afetados primeiro. Quando a nefrite não é óbvia, os dois devem ser identificados.A doença é mais comum em adolescentes com menos de 16 anos.A doença progride lentamente, não há sintomas de nefrite e o prognóstico é bom.A biópsia pulmonar e renal pode ajudar a identificar o teste de anticorpos anti-membrana basal.
2. Vasculite sistêmica primária ou secundária, pulmão e rim estão envolvidos em três tipos de glomerulonefrite aguda, além do tipo positivo para anticorpo anti-GBM, mediada por complexo imune (mais comum em LES) e nefrite por vasculite pequena (Granulomatose de Wegener e micro-poliarterite) pode estar associada à hemoptise, sendo mais comum em crianças mais velhas e adultos jovens, sendo mais comum em mulheres, geralmente com pele, lesões articulares e danos sistêmicos multissistêmicos. E biópsia renal pode ajudar a identificar, sintomas sistêmicos (fraqueza, hipotermia, anorexia, perda de peso, etc.) em pacientes com pequena nefrite vasculite, anticorpos citoplasmáticos neutrófilos no sangue positivos, pacientes com granulomatose de Wegener podem ter infiltração A micro poliarterite mostrou inflamação intersticial nos pulmões.
3. Nefrite com hemoptise: todos os tipos de glomerulonefrite crônica aguda devido à congestão circulatória grave, insuficiência cardíaca ou com pneumonia, embolia pulmonar, pode ocorrer hemoptise, deve ser identificado com a doença, manifestações clínicas, características de raios-X do pulmão, A biópsia renal tem uma varredura pulmonar por radionuclídeo para ajudar na identificação.
4. Outros: Há também um relato de síndrome de nefrite hemorrágica pulmonar na coagulação intravascular difusa Combinado com o exame clínico laboratorial da doença primária, a identificação geralmente não é difícil.Os sintomas respiratórios podem preceder a arterite nodular. Outros sinais do sistema, também podem ser acompanhados por nefrite, púrpura alérgica, ocasionalmente, ver sintomas de hemorragia pulmonar, que deve ser observado para a identificação.
