diabetes insípido nefrogênico em crianças
Introdução
Introdução a crianças com diabetes insipidus renal O diabetes insipidus renal (nefrogênico-diabético insípido) é uma doença de disfunção da hidratação tubular renal, pertence à categoria de doença de disfunção concentratória urinária, devido à baixa resistência do AVP, ao NDI hereditário e adquirido. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: desidratação hiperosmolar insuficiência renal crônica
Patógeno
Causas do diabetes insipidus renal pediátrico
(1) Causas da doença
1. herança hereditária recessiva genital, a grande maioria dos homens.
2. Secundário pode ocorrer em uma variedade de doenças renais crônicas (como hipocalemia, nefrite intersticial, pielonefrite crônica) danos renais induzidos por drogas.
(dois) patogênese
1. Os túbulos renais distais e os ductos coletores distais do diabetes insípido hereditário não são sensíveis ao ADH, ou podem ser devidos à produção insuficiente de AMPc nas células epiteliais tubulares renais ou AMPc atuando na membrana lateral do lúmen para causar disfunção da permeabilidade à água, O início da doença está relacionado a duas mutações genéticas:
(1) Mutação do gene do receptor de tipo 2 da vasopressina (V2R): uma é a mutação do gene V2R (herança recessiva da ligação sexual), localizada no cromossomo X q27-28, foi encontrada mais de 60 Em uma variante, o V2R mutado não poderia se ligar ao ADH, e a adenilato ciclase não poderia ser ativada (pós-desordem de sinalização do receptor), e 90% dos pacientes com NDI congênita estavam associados a essa mutação.
(2) Mutação do gene da aquaporina-2 (AQP2): a outra é a mutação do gene AQP2, que é autossômica dominante ou recessiva, o gene codificador está localizado no autossomo 12q13 e o AQP2 é regulado pelo ADH. Primeiro, o ADH estimulou as vesículas citoplasmáticas contendo AQP2 a translocar para a membrana apical da célula principal, e então a fase de longo prazo do ADH aumentou a expressão de AQP2 no ducto coletor, e 10% do NDI congênito foi associado à mutação do gene AQP2.
2. O diabetes insipidus renal secundário é causado pela doença primária destruindo o estado hiperosmolar da medula renal e causando a disfunção tubular.
Prevenção
Prevenção insípida renal diabética pediátrica
Concentre-se na prevenção do NDI secundário, porque uma parte considerável é iatrogênico, clínico deve ser vigilante, e prevenção do CDI deve referir-se a outros defeitos congênitos, a fim de reduzir a incidência desta doença, a prevenção deve ser de pré-gravidez para pré-natal Para fortalecer a consulta de doenças genéticas, o exame físico pré-marital desempenha um papel ativo na prevenção de defeitos congênitos.O tamanho do efeito depende dos itens e conteúdos do exame, incluindo exame sorológico (como o vírus da hepatite B, Treponema pallidum, HIV) e do sistema reprodutivo ( Tais como triagem para inflamação do colo do útero), exame físico geral (como pressão arterial, eletrocardiograma) e perguntando sobre a história familiar da doença.
Histórico médico pessoal, histórico familiar, etc., mulheres grávidas devem evitar fatores prejudiciais, tanto quanto possível, incluindo fumaça, álcool, drogas, radiação, pesticidas, ruído, gases nocivos voláteis, metais pesados tóxicos e prejudiciais, etc., no processo de pré-natal durante a gravidez Triagem de defeitos congênitos no sistema, incluindo exame ultra-sonográfico regular, triagem sorológica, etc., se necessário, exame cromossômico, se ocorrerem resultados anormais, é necessário determinar se deve interromper a gravidez, a segurança do feto no útero, se existe após o nascimento As seqüelas, se podem ser tratadas, como o prognóstico, etc., tomam medidas práticas para o diagnóstico e tratamento.
Complicação
Complicações insípidas do diabetes renal pediátrico Complicações hiperinsmolar desidratação insuficiência renal crônica
Desidratação hiperosmolar, convulsões, distúrbios de crescimento e desenvolvimento, retardo mental, hidropisia do trato urinário e insuficiência renal crônica.
Sintoma
Diabetes renal pediátrico sintomas insípidos sintomas comuns polydipsia poliúria crescimento lento hipernatremia perda de água diabetes colapso retardo mental convulsões urina pressão osmótica queda alta febre
1. Mais urina e mais bebidas
Para as manifestações clínicas proeminentes desta doença, cerca de 90% das pessoas hereditárias ocorrem no sexo masculino, podendo ser expressas como polidrâmnio antes do nascimento, podendo apresentar sintomas de poliúria e polidipsia ao nascimento, geralmente somente após o nascimento até os 10 anos de idade. Os principais sintomas são poliúria (baixa gravidade da urina), polidipsia, polidipsia, distúrbios de crescimento e desenvolvimento, etc., casos graves de pacientes com febre alta, convulsões, desidratação, hipernatremia e outros sintomas clínicos e desempenho correspondente, este tipo com a idade Os sintomas podem ser gradualmente aliviados, sintomas secundários primeiro manifestam os sintomas da doença primária, e mais tarde aparecem poliúria, polidipsia, desidratação, concentração sanguínea e outros sintomas e sinais, exames laboratoriais podem ter hipernatremia, hipercloremia Espere.
2. baixa permeabilidade urina
A gravidade específica da urina geralmente dura abaixo de 1.005, ou a exsudação urinária é menor que 200mOsm / (kg · H2O), e a diurese do soluto só pode atingir um grau de isotonicidade de 280-300 mOsm / (kg · H2O) com plasma.
3. desidratação hipertônica
Volume de sangue insuficiente devido a lactentes e crianças jovens não podem expressar sede, propenso a desidratação hiperosmolar e volume de sangue insuficiente, pode levar a sintomas do sistema nervoso central e distúrbios do desenvolvimento mental infantil, tais como perda de água severa pode levar à morte, desidratação causada por outros fatores que não CDI e NDI Quando a urina deve ser concentrada na urina, assim a desidratação do bebê com a urina diluída, deve estar alerta para a possibilidade desta doença, pacientes adultos no limite de água inadequado ou com comprometimento do sistema nervoso central, também pode ocorrer desidratação hipertônica grave .
4. Retardo de crescimento
Visto em NDI congênito.
5. Retardo mental e anormalidades psicológicas
Acredita-se geralmente que o retardo mental seja uma das principais complicações do NDI congênito, Hoekstra e cols estudaram 17 pacientes e descobriram que o QI de mais da metade dos pacientes pode atingir níveis normais, e menos da metade dos pacientes tem graus variados de QI. , distração e barreiras psicológicas.
6. água do trato urinário
Pacientes com esta doença têm fluxo urinário a longo prazo, obstrução do trato urinário também pode ocorrer água do trato urinário, a longo prazo a água do trato urinário pode induzir ou agravar insuficiência renal crônica, Zender et al relatou um caso de pacientes adultos NDI, hidronefrose bilateral, Efusão ureteral, dilatação da bexiga, insuficiência renal crônica, ruptura do ureter esquerdo após pequenos traumas.
7. Calcificação do tecido cerebral
A doença é frequentemente acompanhada de calcificação intracraniana e sua incidência aumenta com o prolongamento do curso da doença, estando relacionada ao controle de qualidade da poliúria e polidipsia, que podem causar convulsões.
8. Síndrome de alta prostaglandina E (síndrome de hiperprostaglandina E)
Excreção urinária de prostaglandina E aumentou significativamente, congênita e adquirida ocorreram, o controle deste fenômeno pode tornar as manifestações clínicas de facilidade NDI.
9. O desempenho da doença primária
O NDI adquirido tem as manifestações clínicas da doença subjacente e as alterações patológicas renais correspondentes, alguns apresentam sintomas leves e são NDI incompletos Além do uso prolongado do sal de lítio, o NDI induzido por drogas causa a identificação do NDI principalmente na UTI. Pacientes criticamente doentes que recebem vários medicamentos, especialmente antibióticos e antineoplásticos.
10. Alterações patológicas
Não há alterações patológicas significativas nesta doença, mas pacientes adultos podem encontrar algumas alterações ultra-microscópicas.Ishi relatou um caso de NDI congênita de 58. A biópsia renal revelou que as mitocôndrias das células epiteliais do ducto coletor se tornaram menores e mais arredondadas, e a margem das escovas diminuiu.
Examinar
Exame insípido renal diabético pediátrico
1. A doença está relacionada a duas mutações genéticas
Uma é a mutação do gene receptor da vasopressina tipo 2 (herança recessiva sexualmente ligada), localizada no cromossomo X q27-28, encontrou mais de 60 variantes, e a segunda é a mutação do gene do canal de água 2, que é autossômica dominante ou Herança recessiva, o gene codificador está localizado no autossomo 12q13.
2. Checagem de urina
A gravidade específica da urina é menor que 1,005, a permeação urinária é menor que 200mOsm / (kg · H 2 O), e o diurético do soluto pode ser apenas 280-300mOsm / (kg · H 2 O).
3. exame de sangue
Pode ter hipernatremia, hipercloremia e assim por diante. Sódio no sangue> 150mmol / L, NPN avançado e creatinina pode ser aumentada, B-ultra-som, exames de imagem e outros podem encontrar muito líquido amniótico, hidronefrose após o nascimento, hydrops ureteral, dilatação da bexiga, etc., exame de raio-x do cérebro, O exame de tomografia computadorizada pode ser encontrado na calcificação do tecido cerebral, o EEG tem ondas anormais ou descarga epileptiforme.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de diabetes insipidus renal em crianças
Diagnóstico
1. Diagnóstico qualitativo de pacientes adultos com diurese diária superior a 2,5 L, ou diurese diária maior que 30ml / kg, exclusão de fatores diuréticos osmóticos (usando manitol ou diabetes) e o uso de diuréticos e outros fatores causados pela poliúria, podem ser diagnosticados Para diabetes insípido, de acordo com a idade de início, sintomas típicos (poliúria, desidratação, polidipsia, febre, etc.), combinados com história familiar e exames laboratoriais e exclusão de outras causas de poliúria podem fazer o diagnóstico desta doença.
2. Diagnóstico Etiológico Após o diagnostico qualitativo acima ser diagnosticado como NDI, é necessário esclarecer se o NDI é primário ou adquirido.A pessoa primária pode ser claramente identificada através de pesquisa familiar, e o hospital condicional também pode realizar análise genética e aquisição. As manifestações clínicas das doenças sistêmicas correspondentes não são difíceis de diagnosticar.
Diagnóstico diferencial
Após o diagnóstico de diabetes insípido, é necessário identificar diabetes insípido pituitário, polidipsia mental, poliúria, CDI e NDI.
1. Características clínicas da polidipsia mental e do CDI
(1) polidipsia mental: mais comum em mulheres, muitas vezes têm fatores mentais, variável de saída de urina, noctúria é pior do que a diarréia branca, pode estar associada a outras neuroses, hidratação forçada a longo prazo pode fazer medular renal O gradiente osmótico foi eluído, embora o ADH tenha sido aplicado nos túbulos renais, embora o canal de água estivesse aberto, não houvesse estado hiperosmótico no interstício renal, a água não pudesse ser absorvida e a urina permanecesse confinada, dificultando o diagnóstico diferencial.
(2) CDI: refere-se às lesões hipotalâmicas ou hipofisárias causadas por secreção insuficiente de secreção de ADH, a característica clínica é que, na presença de poliúria e polidipsia, fatores estimulantes da secreção fisiológica de ADH não podem causar secreção adequada e liberação de ADH.
2. Etapas de diagnóstico diferencial
(1) Determinação da permeação plasmática e / ou concentração sérica de sódio: Determinação da permeação plasmática basal e / ou concentração sérica de íons sódio no caso de ingestão de água livre, se superior a 295 mOsm / (kg · H2O) ou 143 mmol / L, respectivamente A polidipsia psicótica pode ser descartada, e o processo de diagnóstico vai diretamente ao passo (3) para distinguir entre CDI e NDI Quando a glicose e o nitrogênio ureico estão elevados, a determinação da concentração sérica de sódio é mais precisa.
(2) Teste de retenção de água: Se a quantidade osmótica plasmática basal e concentração de sódio não forem aumentadas, o teste de captura de água é realizado pela primeira vez.Se o peso corporal cai 5%, a quantidade plasmática osmótica e sódio aumentam para 295 mOsm / (kg · H2O) ou 143 mmoL. / L, a concentração de urina, o diagnóstico de polidipsia mental é estabelecido, se o sangue, osmolalidade e concentração sérica de sódio não pode satisfazer os critérios acima, a urina não pode ser concentrada, o processo de diagnóstico vai para o passo (3).
(3) Injecção de água ADH: 0,01U / kg, 1 vez a cada 30 minutos em 2 horas, se a exsudação urinária máxima for mais de 50% mais do que antes do teste, o diagnóstico CDI é estabelecido, se os critérios acima não forem cumpridos, 0,05 U / kg de água ADH foi administrada para distinguir entre NDI parcial e completo.
(4) Determinação do ADH, da osmolalidade plasmática e urinária: se o teste de absorção de água provoca concentração urinária, então polidipsia mental, NDI parcial e CDI incompleto são possíveis, neste momento, no final do teste de retirada de água, Os níveis plasmáticos de ADH, osmolalidade plasmática e osmolaridade urinária foram medidos e comparados com osmolalidade sérica de ADH sérico ou osmolalidade sérica ADH-urinária, o que ajudou a distinguir entre polidipsia mental e CDI; Para distinguir entre NDI parcial e completo, se a permeação de soro não for suficiente para distinguir entre ADH normal e anormal [> 295mOsm / (kg · H2O)], injetar cloreto de sódio a 3% a uma taxa de 0,1mg / (kg · min). 2h, determinação repetida de osmolalidade plasmática e nível de ADH, teste de diagnóstico livre de água insípida, cerca de 25% dos pacientes ainda não podem ser claramente diagnosticados, a dificuldade de diagnóstico diferencial na diferença entre polidipsia mental e CDI parcial, único O teste de ADH no soro não distingue completamente as duas condições acima.
(5) Teste com vasopressina 1-Deamin-8-dextro-arginina: Se é difícil determinar a ADH sérica, o paciente é hospitalizado com vasopressina 1-deamin-8-dextro-arginina ( 1-desamino-8-d-arginina vasopressina) 25μg, uma vez a cada 12 horas, o curso do tratamento é de 2 dias, observação atenta de alterações na condição, como poliúria e correção de polidipsia, e ausência de hiponatremia. Melhoria urinária, sem mudança na bebida, ou a ocorrência de envenenamento por água, é muito provável que seja polidipsia mental, parar imediatamente o tratamento acima, determinar o ADH, confirmar o diagnóstico, se o tratamento ADH não melhorar a poliúria e polidipsia, então Para NDI, doses maiores de tratamento com ADH em alguns pacientes podem distinguir entre NDI completo e incompleto.
(6) Determinação da AQP2 urinária: Kanno e cols estudaram a significância da medição da AQP2 na urina para o diagnóstico de NDI Os resultados mostraram que os componentes solúveis e componentes de ligação da AQP2 podem ser medidos na urina, após a pessoa normal mudar do estado livre de água para a água. AQP2 urinária diminuiu significativamente.Após a administração de desmopressina, AQP2 urinária aumentou significativamente.A resposta de pacientes com CDI após ADH foi o mesmo que de pessoas normais, mas os pacientes NDI não tiveram essa reação, por isso eles acreditavam que a medição de AQP2 na urina pode ser usada para o diagnóstico. A resposta renal ao ADH, vale ressaltar que às vezes o desconforto mental, o CDI e o NDI podem coexistir, o que aumenta a complexidade do diagnóstico diferencial, Posner et al relataram que um caso de sal de lítio causado por pacientes com NDI com transitório CDI, Sone et al relataram um caso de um paciente de 50 anos de idade com polidipsia psiquiátrica causando um gradiente de osmolalidade cortical-medular renal com NDI concomitante.
