Distúrbios neurológicos devido a cirurgia cardíaca aberta
Introdução
Introdução às doenças neurológicas causadas por cirurgia de coração aberto Cirurgia cardíaca aberta com circulação extracorpórea, como troca valvar mitral ou aórtica, correção de defeito cardíaco congênito, ressecção de aneurisma ventricular, revascularização do miocárdio e transplante cardíaco, etc. O sistema nervoso central, especialmente a possibilidade de danos cerebrais, foi significativamente reduzido nos últimos anos devido à melhoria contínua das técnicas cirúrgicas e das máquinas artificiais de coração-pulmão, mas isso não foi completamente evitado. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,006% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: desordens endócrinas
Patógeno
Causas de doenças neurológicas causadas por cirurgia de coração aberto
(1) Causas da doença
A causa do dano neurológico causado pela cirurgia de coração aberto é difícil de explicar com um único fator, sendo os principais os seguintes:
1. Perfusão cerebral inadequada: incluindo baixa pressão de perfusão e maior tempo de perfusão.
(1) Lesão por pressão de perfusão baixa: Tufo et al consideraram que a pressão arterial média durante a circulação extracorpórea, o nível de diminuição e o tempo estão relacionados a danos cerebrais.Nos pacientes, a pressão arterial média foi de 60 mmHg ou mais, danos cerebrais A taxa de incidência é de 27%, 45% a 50-59mmHg, 55% a 40-49mmHg e 78% a 40mmHg ou menos, em comparação com 40mmHg e acima de 60mmHg para as duas fases. A incidência de danos é três vezes maior do que a última.
Alguns estudiosos (Gonzalez-Scarano et al., 1981) também consideraram que a pressão arterial média deveria ser mantida acima de 50 mmHg quando se revê a lesão nervosa causada por uma grande série de revascularizações do miocárdio Branthwaite (1973) apontou que quando a circulação extracorpórea se iniciava a pressão arterial O declínio repentino, neste momento, a perfusão cerebral é alterada de pulsante para não pulsante, o que faz com que o cérebro se ajuste automaticamente aos obstáculos, e é difícil compensar, o que afeta a função cerebral.
Pelo fator idade, Tufo et al descobriram que a idade é menor que 40 anos, mesmo que a pressão arterial média continue diminuindo, a chance de dano cerebral ainda pode permanecer baixa, se a pressão arterial média estiver abaixo de 40mmHg entre 40 e 50 anos, então o cérebro A incidência de dano pode ser aumentada, ele propôs que, para pacientes idosos, a pressão arterial deveria ser mantida em 60mmHg.
(2) Tempo de perfusão longa: Em contraste, Sotaniemi (1980) considerou que a pressão arterial média de perfusão foi menos importante para dano cerebral, e o tempo de perfusão foi um fator de risco para dano cerebral, e foi considerado que não estava relacionado ao fator idade. De acordo com a estatística de Sotaniemi, naqueles pacientes com tempo de perfusão abaixo de 2 horas, 19,5% dos pacientes tinham dano cerebral, enquanto aqueles acima de 2 horas tiveram um aumento para 51,9%, e houve uma diferença estatisticamente significante.
Branthwaite (1972) descobriu que 35,3% dos pacientes tinham dano cerebral após a perfusão por mais de 180 minutos, 29,2% por 121-180 min, 15,1% por 90-120 min e 21,0% por 61-90 min. Entre 31 e 60 minutos, 8,1% e abaixo de 30 minutos, 7,4%, portanto, considera-se que o tempo de perfusão é longo e a possibilidade de dano cerebral aumenta.
Em outras literaturas, o tempo de perfusão é superior a 2 horas, a idade é grande ea chance de dano cerebral também é aumentada.As estatísticas mostram que em pacientes com menos de 50 anos, quando o tempo de circulação extracorpórea excede 2 horas, o dano cerebral é inferior a 2 horas. 2 a 3 vezes mais, se a idade estiver acima de 50, a pressão arterial média estiver abaixo de 50mmHg, quanto maior o tempo de perfusão, mais dano cerebral ocorrerá.
2. Microembolização: Foi relatado que o dano cerebral é causado por microembolismo no cérebro.
A embolia gordurosa é causada principalmente pela esternotomia durante a cirurgia ou pela inalação do sistema de perfusão devido aos glóbulos de gordura no mediastino que entram na cavidade pericárdica.
3. Doenças neurológicas pré-operatórias: Sotaniemi descobriu que o cérebro tem um acidente vascular cerebral ou síncope antes da cirurgia.O autor tem um dano cerebral após a cirurgia, e o autor com isquemia cerebral transitória antes da cirurgia não é fácil de causar dano cerebral. Em um grupo de pacientes, houve 9 casos de acidente vascular encefálico e síncope antes da cirurgia, e 6 casos de dano cerebral ocorreram após a operação, 5 casos tiveram ataque isquêmico transitório antes da cirurgia, apenas 2 casos ocorreram após a operação. Danos cerebrais, além disso, 3 casos de epilepsia antes da cirurgia, 2 casos de dano cerebral após a cirurgia, distúrbios neurológicos pré-operatórios incluindo embolia cerebral, aterosclerose, epilepsia, lesões congênitas dos gânglios da base, dano isquêmico agudo da medula espinhal e passado A hemiplegia ocorreu após a cirurgia de revascularização, mas Tufo e colaboradores acreditam que a ocorrência de dano cerebral não tem nada a ver com doença neurológica no pré-operatório.
4. Idade: Javid et al (1969) apontaram que, com o aumento da idade, o número de lesões cerebrais também aumentou.De acordo com a estatística de Branthwaite, 38,5% dos pacientes com idade entre 61-70 tinham dano cerebral, e aqueles com idade entre 51-60 anos foram 32,6%, 41-50. A idade dos idosos foi de 19,2% ea incidência de menores de 40 anos foi menor, enquanto, segundo a estatística de Sotaniemi, a ocorrência de lesão cerebral não foi relacionada à idade.
5. Um grande número de perdas sanguíneas durante o funcionamento: Um grande número de perdas sanguíneas durante a operação está relacionado com danos cerebrais e a perda de sangue está relacionada com a duração da operação.Em Sotaniemi, 10 casos têm perda de sangue superior a 2500ml durante a operação e 9 casos após a operação. Dano cerebral.
6. Acidentes imprevisíveis durante a cirurgia e outros: Lesões cerebrais podem ocorrer se a oxigenação do oxigenador falhar durante a operação, e a arritmia ou anemia grave diluída após revascularização do miocárdio pode promover o distúrbio neurológico. Ocorreu, se o grau de calcificação da válvula aórtica e da válvula mitral está relacionado, não é certo.
(dois) patogênese
Em pacientes com hemorragia intracraniana causada por cirurgia de coração aberto, Humphreys et al (1975) acreditam que existe uma solução hipertônica no fluido pré-preenchido da máquina coração-pulmão, fazendo com que o cérebro encolha e fazendo com que a veia de trânsito esteja envolvida na ruptura. Além disso, o sangramento também deve ser considerado e a posição da cabeça no momento da cirurgia, a aplicação de anticoagulante heparina, a elevação da veia cava superior ou do átrio direito, hipotermia ou alterações na gasometria arterial.
Em relação ao dano neurológico causado pelo transplante cardíaco, Sila (1989) analisou que, no grupo de autópsias de acidentes vasculares cerebrais, 50% dos pacientes encontraram dano neuronal hipóxico-isquêmico, necrose estratificada e infarto antigo ou recente. Acredita-se que as alterações de isquemia e hipóxia estejam relacionadas à pressão arterial média da máquina cardiopulmonar inferior a 50 mmHg e à hipoperfusão e à falência circulatória no pós-operatório, sendo os recém-infartados, 13% dos pacientes com autópsia e a embolia cardíaca causada por rejeição cardíaca aguda. A trombose do arco aórtico no intraoperatório, a embolia gordurosa e a aterosclerose vascular cerebral estão associadas à hemorragia intracerebral e, se ocorrer, o mecanismo pode ser que, quando o cérebro é automaticamente disfuncional, a pressão arterial e o fluxo sangüíneo cerebral aumentem repentinamente. Relacionado à perfusão cerebral, para encefalopatia pós-operatória e transtorno do comportamento mental, pode estar relacionado ao dano encefálico hipóxico-isquêmico, além de uma variedade de distúrbios metabólicos como o fígado, a disfunção renal também está associada a convulsões em pacientes com alterações cerebrais no pós-operatório. Além da maior pressão de perfusão, distúrbios metabólicos graves estão associados à hipomagnesemia e, devido à necessidade de agentes imunossupressores para controlar as reações de rejeição, A infecção oportunista do SNC causa uma variedade de infecções fúngicas, virais, por toxoplasmose e bacterianas, mas a alta incidência de infecção não ocorre no primeiro mês após a cirurgia, mas dentro de meio ano após a cirurgia.
Principais alterações patológicas: Uma grande série de relatos foi analisada por Aguilar et al (1971) 214 dados de autópsia, 31 casos (15%) eram normais no cérebro e outros cérebros tinham lesões, principalmente:
1 embolização de pequenos vasos sanguíneos;
2 hemorragia subaracnoide pontuada intracerebral aguda, perivascular ou focal;
3 aguda lesão neuronal isquêmica extensa (chamada tríade), êmbolos pequenos vasos sanguíneos podem ser compostos de gordura, plaquetas de celulose ou substâncias lente, o sangramento é amplamente disperso e fresco, principalmente no cérebro E espaço subaracnóide, a causa do sangramento é causada por isquemia, hipóxia e distúrbios metabólicos, degeneração neuronal aguda é comum no segmento Sommer do hipocampo, o córtex occipital, o pallidum, Ocasionalmente, na faixa estreita do córtex cerebral e substância cinzenta central, a morte de neurônios na área da lesão é generalizada, refletindo as consequências da isquemia e hipóxia.Além disso, se o amolecimento do cérebro é encontrado, é principalmente causada pela cirurgia de grandes vasos sanguíneos.
Witoszka et al (1973) em 20 materiais de autópsia, ver 16 casos com alterações patológicas, o mais comum é o dano neuronal hipóxico (13 casos), que é frequentemente localizado no hipocampo, córtex cerebral e cerebelar, seguido de infarto cerebral (8 Por exemplo, clinicamente disquinesia principalmente focal, necrose cortical difusa grave (6 casos), embolia causada por grânulos calcários (3 casos) e tonsila cerebelar (2 casos), análise de causas de morte, 9 casos É devido a danos cerebrais, e o resto são fatores extra-cerebrais, como infarto do miocárdio, sangramento persistente, choque ou embolia arterial.
Tufo et al (1980) autópsia 10 casos, 9 casos de danos cerebrais internos, principalmente encontrados pequenas, massa branca difusa múltipla e alterações da hipóxia substância cinzenta, especialmente no hipocampo, tecido local na fase aguda pode ser visto vazio Vacuolização tecidual e morte neuronal (7 casos), além de lesões embólicas na substância cinzenta.
Diferentemente do anterior, Humphreys et al (1975) relataram 16 casos de hemorragia intracraniana após a cirurgia, 12 dos quais foram encontrados na autópsia, e 4 foram confirmados pela cirurgia, 11 casos de hematoma subdural em diferentes partes, a quantidade de sangramento foi de 15. ~ 60ml, 1 caso de hematoma epidural, a quantidade de sangramento é de 175ml, os outros 4 casos de hematoma intracerebral, a quantidade de sangramento é de 15 ~ 60ml (1 caso no espaço subaracnóide inferior a 15ml de sangue).
Montero et al (1986) analisaram a neuropatologia (cérebro e medula espinal) de 23 pacientes que morreram de transplante cardíaco, sendo que apenas 4 pacientes (17%) não apresentavam anormalidades, sendo a maioria lesões vasculares (60%), seguidas de infecção (20%). ) danos vasculares no cérebro incluem trombose, embolia, infarto recente ou recente e sangramento recente, e alguns secundários à insuficiência circulatória (este último incluindo hipotensão pós-operatória, débito cardíaco diminuído ou resistência vascular periférica aumentada). A infecção do SNC origina-se principalmente da aplicação de agentes imunossupressores, sendo os patógenos citomegalovírus, Aspergillus, Candida, Toxoplasma gondii, etc. A maioria das lesões primárias no pulmão estão nos pulmões, seguidas pelo coração, em relatos anteriores. Entre eles, os tumores foram encontrados e têm o maior linfoma (Penn, 1982).
Prevenção
Prevenção de doenças neurológicas causadas por cirurgia cardíaca aberta
Para danos neurológicos após cirurgia de coração aberto, é importante prestar atenção à prevenção pré-operatória, intraoperatória de possíveis danos, e minimizar a disfunção do sistema nervoso concomitante.
Complicação
Complicações neurológicas causadas por cirurgia cardíaca aberta Complicações, desordens endócrinas
As manifestações clínicas são diversas, os sintomas da doença cardíaca e os sintomas neurológicos coexistem e podem afetar as funções digestivas e endócrinas do paciente.
Sintoma
Sintomas neurológicos causados por cirurgia cardíaca aberta Sintomas comuns Perturbação sensorial Ataxia ilusória Dano do nervo periférico Anormalidade da pupila Tremor do globo ocular Disfunção visual Coma Hemiopsia por insuficiência cardíaca
1. Danos ao sistema nervoso podem afetar todos os níveis, mas os danos cerebrais mais comuns (79%), seguidos pelo cerebelo, tronco encefálico e medula espinhal, lesão do nervo periférico, como plexo braquial ou lesão do nervo ulnar devem ser considerados durante a cirurgia. O nervo é causado por puxão ou compressão, e os danos do sistema nervoso central podem ser difusos ou focais.Em casos graves, o coma ocorre durante a operação, e os sintomas neurológicos aparecem até a morte, os sintomas leves persistem. Ele desaparece em poucos dias, mas também pode ter sequelas a longo prazo.Os sintomas comuns incluem coma, confusão, paralisia, retardo mental, afasia, vários graus de hemiplegia, tetraplegia, paralisia facial central, distúrbio sensorial, deficiência visual, hemianopsia do quadrante. Os reflexos patológicos positivos são raros, as pupilas são desiguais, nistagmo, diplopia, neuropatia do trigêmeo e reflexo de sucção, sendo que, por vezes, os sintomas aparecem após alguns dias, como 2 a 3 dias após cirurgia de revascularização do miocárdio.
Sotaniemi relatou que 37 casos de danos cerebrais causados pela substituição da válvula cardíaca em 37 casos, incluindo 24 casos de hemiplegia, 22 casos de dano no hemisfério cerebral, 2 casos de dano na medula espinhal, 16 casos de dano no hemisfério direito, hemisfério esquerdo Em 6 casos de dano, este hemisfério direito é vulnerável a danos, como mencionado em Javid et al (1969) .Sotaniemi acredita que durante a circulação extracorpórea, os limiares dos sintomas que aparecem após o dano aos dois hemisférios são diferentes. Relacionados, alguns autores notaram que a cirurgia de coração aberto com cirurgia cardiopulmonar pode causar hemorragia intracraniana, e o hematoma intracraniano típico (subdural, subdural e epidural) ocorre dentro de poucas horas a vários dias após a cirurgia. As manifestações clínicas do espaço que ocupam o cérebro, como coma gradual, convulsões, grandes pupilas de um lado e hemiplegia contralateral, são sinais de paralisia cerebral.
2. Os danos do sistema nervoso causados por transplante cardíaco, as manifestações clínicas de diferentes pesos são divididos em três categorias:
(1) cerebrovascular: pode ser devido a trombose cerebral, embolia, isquemia e hipoxia, hemorragia intracerebral, rejeição, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, sépsis, etc. cefaléia, anormalidades de comportamento mental, afasia transitória, convulsões E graus variados de hemiplegia e até coma.
(2) Infecções do sistema nervoso central: Doenças meningocócicas causadas por infecções oportunistas do cérebro, como Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Citomegalovírus, Herpesvírus e infecções bacterianas.
(3) Danos causados por agentes imunossupressores: uso prolongado de corticosteróides para euforia emocional, agitação, miopatia esteróide, etc. Desde o uso da ciclosporina, a dose de hormônios geralmente foi reduzida, fazendo com que os sintomas acima Também reduzida, mas além dos efeitos tóxicos no rim e fígado, a ciclosporina também tem um certo efeito neurotóxico, pode causar parestesia, alucinações visuais, tremor de membros, convulsões, leucoencefalopatia, ataxia cerebelar, mielopatia , distúrbios do esfíncter e neuropatia periférica axonal e desmielinizante, além disso, um pequeno número de pacientes com uso prolongado de agentes imunossupressores devido à rejeição de longa duração causou tumores, especialmente linfoma.
Esses três tipos de danos podem variar no mesmo paciente, portanto, deve ser cuidadosamente observado para entender a causa exata dos sintomas.
Examinar
Exame de doenças neurológicas causadas por cirurgia de coração aberto
Análise de gasometria arterial, pulso, pressão arterial, tomografia de perfusão sanguínea cerebral, eletroencefalografia.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de doenças neurológicas causadas por cirurgia cardíaca aberta
Diagnóstico
De acordo com os sintomas do sistema nervoso que ocorrem durante ou após a cirurgia de coração aberto, não é difícil diagnosticar as complicações causadas pela cirurgia, mas muitas vezes é difícil analisar a causa do dano ao sistema nervoso, que é causado por danos. Os fatores são na sua maioria abrangentes.
Diagnóstico diferencial
1. Sinais focais como hemiplegia, afasia, paraplegia e tetraplegia são geralmente vasculares, e a maioria deles são lesões isquêmicas, se os sintomas de dano cerebral difuso como coma, distúrbios mentais, cognição e Distúrbios psicológicos e convulsões são frequentemente causados por isquemia e hipóxia no cérebro.
2. Se for realizado um transplante de coração e for utilizado um agente imunossupressor de dose longa ou longa, podem ocorrer hipertermia e vários sintomas cerebrais.Além da consideração de rejeição persistente, deve-se prestar atenção para saber se ocorreu uma oportunidade. Infecções sexuais do cérebro, como meningoencefalite fúngica, viral ou bacteriana.
As causas acima podem ser diagnosticadas por métodos de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética do cérebro e medula espinhal e CSF para punção lombar.O exame de patógenos infecciosos pode ser detectado pelo LCR e soro por técnica de PCR ou por imunoensaio fluorescente indireto. Anticorpos para ajudar a identificar a causa.
3. Para danos nos nervos periféricos, muitas vezes é causado por compressão mecânica por um longo período durante a operação.
