Metástases espinhais
Introdução
Introdução às metástases da coluna vertebral A espinha é uma predileção por múltiplas metástases de câncer no corpo.Os maiores cânceres que metastatizam para a coluna são o câncer de pulmão, câncer de mama, câncer de rim, câncer de próstata e câncer de tireoide. O sintoma mais comum em pacientes com câncer metastático da coluna vertebral é dor nas costas, muitas vezes várias semanas ou meses antes de outros sintomas neurológicos. Atualmente, existem três métodos principais para o tratamento de metástases da coluna vertebral: quimioterapia, radioterapia e métodos cirúrgicos. O objetivo da cirurgia endoscópica para tumores metastáticos é maximizar a qualidade de vida. Uma vez estabelecido o diagnóstico de metástases, a cirurgia ou cirurgia combinada com outros tratamentos pode desempenhar um papel no alívio da dor, melhorando ou mantendo a função nervosa e restaurando a integridade da coluna vertebral. O tratamento de metástases da coluna vertebral requer envolvimento multidisciplinar, como oncologia óssea, oncologia, medicina geral, radiologia, radioterapia e neurologia. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0005% -0,0007% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hipotensão, narcolepsia, tontura
Patógeno
Etiologia do câncer da metástase espinhal
Método de transferência
As lesões metastáticas invadem a coluna através de uma variedade de mecanismos, incluindo disseminação sanguínea, direta e disseminação através do líquido cefalorraquidiano. O mecanismo de disseminação do tumor está intimamente relacionado ao comportamento biológico do tumor primário. A disseminação sanguínea através de veias ou artérias é considerada a via mais comum de metástase primária de tumor para a coluna. Devido ao abundante suprimento de sangue arterial do corpo vertebral, as células tumorais são transferidas do primário distante para a coluna e formam lesões metastáticas. A via de disseminação venosa é geralmente realizada pelo plexo de Batson, uma rede venosa sem válvula venosa na direção longitudinal, conectando a veia vertebral e muitas outras vias de retorno venoso, incluindo veia cava, veia porta, veia ázigo, veia intercostal, veia pulmonar e veia renal. Alterações na pressão dos principais lúmens corporais (como tórax, abdômen e pelve) fazem com que o sangue flua através do plexo de Batson, com o resultado de que as células tumorais permaneçam na coluna por meio de estase venosa retrógrada ou anterógrada. Independentemente da via arterial ou venosa, a disseminação tumoral do tumor geralmente causa múltiplas lesões na coluna. A disseminação direta do tumor primário também pode formar metástases na coluna. Lesões no tórax, no abdômen ou na pelve podem invadir localmente a coluna, causando metástases espinhais sintomáticas.
O câncer de pulmão pode invadir a vértebra torácica ou invadir a junção pescoço-tórax. Além disso, o câncer de próstata, bexiga e colorretal pode ser infiltrado na coluna lombar ou no atlas. Células tumorais no líquido cefalorraquidiano podem formar metástases na medula espinhal ou medula espinhal por descamação ou plantio, o que geralmente ocorre após cirurgia metastática cerebral ou cerebelar ou de tumor primário, semelhante à disseminação sanguínea, causando múltiplas lesões. Os tumores da coluna vertebral são classificados em três categorias com base na distribuição anatômica: epidural, extramedular-dural, intramedular. A grande maioria das metástases da coluna vertebral ocorre na epidural, na parte vertebral da coluna vertebral e tecidos adjacentes. A maioria das metástases epidurais ocorre no corpo vertebral com ou sem infiltração no corpo vertebral, seguida da região paravertebral e do espaço epidural. Metástases intradurais e intramedulares são raras e geralmente disseminadas pelo líquido cefalorraquidiano. As metástases podem ocorrer em todos os segmentos da coluna, mas a vértebra torácica é o local mais comum, seguido pelas vértebras lombares, vértebras cervicais e atlas.
Prevenção
Prevenção de metástases da coluna vertebral
Tratamento ativo do câncer primário: Se o câncer primário estiver presente, ou não tiver sido tratado ou recidivado após o tratamento, é necessário tratar ativamente o câncer primário, caso contrário, a eficácia das metástases será afetada e novas metástases poderão aparecer. Se o câncer primário não for encontrado, o câncer primário deve ser ativamente procurado e tratado.
Complicação
Complicações do câncer metastático na coluna vertebral Complicações, hipotensão, narcolepsia, vertigem
Pode ser complicado por baixa hipotensão ortostática, letargia, tontura e assim por diante.
Sintoma
Metástase espinhal de sintomas de câncer Sintomas comuns Perda de apetite Danos na raiz do nervo espinhal Compressão da medula espinhal Disfunção motora Transtorno sensorial Local de perda de peso Dor incerta
As metástases da coluna vertebral podem causar um grupo de síndromes, incluindo dor, disfunção ativa ou autonômica e distúrbios sensoriais, dependendo da taxa de crescimento do tumor, da extensão do envolvimento e destruição óssea, do grau de compressão do nervo e da extensão da doença sistêmica. O crescimento rápido do tumor pode levar à rápida progressão dos sintomas. Os tumores dissolvidos podem levar a fraturas patológicas ou deformidades devido à destruição óssea. Os tumores metastáticos também podem causar envolvimento da raiz nervosa e compressão da medula espinhal, o que, por sua vez, causa radiculopatia e mielopatia. Além disso, sinais de doença sistêmica, incluindo perda de peso, perda de apetite ou falência de órgãos. Para grandes casos de metástases sacrais metastáticas, óbvias massas paravertebrais e até retais podem ser encontradas no exame físico.
Dor
A dor é a queixa mais comum em pacientes com metástases sintomáticas da coluna vertebral, e pode ocorrer em 83-95% dos pacientes, várias semanas ou meses mais cedo do que outros sintomas neurológicos. O sintoma mais precoce é o tórax ou dor lombar no plano da lesão, geralmente é leve e intermitente, muitas vezes não atrai a atenção, é tratado com tratamento sintomático e gradualmente se torna dor intensa persistente. O primeiro sintoma de 10% dos pacientes com câncer é a dor associada à metástase da coluna vertebral. Existem três tipos típicos de dor em pacientes com metástases espinhais, incluindo dor local, dor mecânica e radiculopatia. A dor sentida pelo paciente pode ser um desses tipos, ou pode ser uma combinação de múltiplos tipos. Diferenciar o tipo de dor em pacientes individuais é uma parte crítica do processo de avaliação diagnóstica. A dor local é causada por alongamento e inflamação periosteal causados pelo crescimento do tumor, sendo descrita como dor profunda de "mordida" ou "doença", que geralmente ocorre à noite, após a remissão, e podem ser usados antiinflamatórios ou corticosteroides. Rapidamente aliviado. Pacientes com esse tipo de dor em processo espinhoso ou palpação podem causar espasmos e sensibilidade. Ao contrário da dor tópica, a aplicação de anti-inflamatórios e analgésicos na dor lombar mecânica é geralmente ineficaz e varia com a postura e atividade. Este tipo de dor é devido à instabilidade que deve ser formada ou formada. Malformações induzidas por tumores ou compressão vertebral afetada muitas vezes levam à instabilidade da coluna vertebral, o que aumenta a tensão do suporte da coluna vertebral e estruturas estáveis, incluindo músculos, tendões, ligamentos e cápsulas articulares. Essa tensão causa dor característica no movimento da coluna vertebral ou na carga axial, que pode ser induzida na posição prona ou supina, mas geralmente é aliviada na posição lateral. Usar uma cinta ou fixação cirúrgica pode estabilizar a coluna e aliviar melhor a dor mecânica. Quando o tumor comprime a raiz nervosa na saída da raiz nervosa espinhal, ou porque a fratura por compressão oclui o canal radicular e invade a raiz nervosa, pode ocorrer dor na raiz nervosa espinhal, semelhante à dor da raiz associada à hérnia de disco, frequentemente descrita É violento e penetrante. Na coluna cervical, como a compressão da raiz do nervo cervical superior, pode causar dor na região occipital. A compressão da raiz do nervo do pescoço 4 pode causar dor semelhante à do pescoço. A compressão do nervo cervical inferior pode causar dor no braço e dor nos dedos, e a dor é agravada ao tossir e exercer força. As metástases extramedulares-durais podem causar irritação ou invasão das raízes nervosas, causando dor contusa ou radicular. Ao contrário da radiculopatia típica, essa dor é descrita como uma grave sensação de queimação.
2. Disfunção neurológica
Outro sintoma mais comum em pacientes com metástases espinhais é a disfunção motora. 60-85% dos pacientes com compressão epidural espinhal metastática (MESCC) têm um ou mais grupos de fraqueza muscular. Essa fraqueza muscular pode estar relacionada à mielopatia e à radiculopatia.A estrutura do nervo pode ser comprimida diretamente pelo tumor, ou a fratura patológica pode fazer com que o bloco da fratura se projete para o canal espinhal ou canal radicular. Os pacientes com MESCC podem apresentar graus variados de disfunção autônoma, como intestino, bexiga ou disfunção sexual, que muitas vezes não são detectados, a menos que o médico peça diretamente um diagnóstico. O sintoma mais comum deste tipo de paciente é a disfunção da bexiga (geralmente retenção urinária), que está claramente associada ao grau de disfunção motora. Pacientes com disfunção motora podem desenvolver paralisia completa se não forem tratados. Os distúrbios sensoriais incluem paralisia, hiperestesia e parestesia, geralmente ocorrem em sincronia com disfunção motora e dor associada ao dermatófito.Os pacientes com mielopatia podem apresentar anormalidades sensoriais na distribuição de faixas do tórax e do abdome. Pacientes com MESCC torácico podem descrever um desconforto no peito, semelhante à sensação de uma camisa apertada ou espartilho, que é essencialmente semelhante ao desconforto descrito por pacientes com mielite transversa torácica. Quando o diagnóstico de compressão da medula espinhal é claro, a função neurológica do paciente está intimamente relacionada ao seu prognóstico. A maioria dos pacientes apresenta sintomas de dor antes da disfunção neurológica, mas como a dor nas costas é muito comum na população em geral, os atrasos no diagnóstico geralmente ocorrem em pacientes com metástases espinhais que inicialmente reclamaram de dores nas costas ou no pescoço. Portanto, os médicos devem estar altamente alertas para pacientes com dor nas costas e uma tendência a ter um tumor. Além disso, em comparação com as vértebras cervicais e vértebras lombares, a dor não induzida por tumor não é comum, portanto, a dor nessa área deve ser considerada no tumor.
Examinar
Exame de metástases da coluna vertebral
Exame de imagem
1. Filme de raios-X: um método de avaliação primária a longo prazo para pacientes com novos sintomas associados à coluna vertebral, principalmente devido à sua tecnologia simples, preço baixo e ampla aplicação. Portanto, os filmes de raios X são ferramentas de teste de triagem eficazes para confirmar a solubilidade e danos esclerosantes, fraturas patológicas, deformidades da coluna vertebral e grandes aglomerados. O câncer de mama e o câncer de próstata podem produzir danos esclerosantes, mas a maioria das metástases da coluna vertebral é solucionável, e as radiografias não mostram alteração antes que mais da metade do corpo vertebral esteja envolvida. Por causa dessa relativa insensibilidade, o diagnóstico definitivo geralmente requer a integração de outras técnicas de imagem. A varredura de radionuclídeos (cintilografia óssea) é um método sensível para identificar áreas de aumento da atividade metabólica no sistema esquelético. Antes dos 30-50% do corpo vertebral é parcialmente afetado, as alterações relacionadas ao tumor não podem ser mostradas por filmes de raios-X, e a varredura óssea pode detectar metástases mais cedo, com uma resolução de 2 mm. Foi relatado que a sensibilidade do exame radionuclídeo para detectar metástases na coluna vertebral é de 62-89%. No entanto, uma vez que o exame de radionuclídeos detecta atividade metabólica aumentada e a inflamação ou infecção também aumenta a atividade metabólica, ela não é específica para lesões metastáticas. A baixa resolução da imagem dificulta o efeito da cintilografia e deve ser combinada com imagens de TC ou ressonância magnética para excluir o desempenho benigno e a exploração cirúrgica, se necessário.
2. SPECT (CT de emissão de fóton único): é uma forma mais avançada de varredura óssea com radionuclídeos, fornecendo imagens 3D de metástases espinhais suspeitas. Esta técnica tem uma imagem mais detalhada da lesão do que a varredura planar e adiciona sensibilidade e especificidade. E, ao contrário de outras técnicas de inspeção, as imagens SPECT podem distinguir entre lesões metastáticas e lesões benignas. Na detecção de metástases espinhais, o SPECT é uma ferramenta de detecção eficaz e relativamente barata quando as varreduras planares não são diagnosticadas. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) usando fluorodeoxyglucose (FDG) como um marcador é também uma ferramenta de monitoramento integral usada rotineiramente para detectar lesões metastáticas e estadiamento do tumor. O equipamento de PET demonstrou ser superior à cintilografia planar na detecção de metástases na coluna vertebral, e a detecção precoce de tumores pode ser obtida pela medição direta da atividade metabólica do tumor, em vez de marcadores indiretos de metástase óssea. Os exames de PET também são usados para identificar as áreas císticas e necróticas do tumor, e essa informação pode aumentar a taxa de diagnóstico da amostragem de biópsia e ajudar a desenvolver um plano de intervenção cirúrgica. No entanto, a resolução do PET é limitada e é necessário combinar imagens de TC ou ressonância magnética. Além disso, a digitalização PET é demorada e cara. A última geração de dispositivos de tomografia computadorizada com múltiplas fileiras fornece imagens altamente detalhadas de anatomia do osso espinhal e invasão do tumor. Aumento da reconstrução digital sagital e coronal aumenta ainda mais o nível de detalhe nas imagens de TC. Quando a mielografia é combinada com a tomografia computadorizada, pode ser obtido um desempenho de alta precisão do espaço ocupado pelos neurônios para identificar a estrutura comprimida, que ajuda a determinar a causa da compressão da medula espinhal e se o tumor está invadindo o canal medular ou a fratura patológica. Projetado para trás no canal espinhal. Devido à identificação minuciosa das estruturas anatômicas regionais, pode ajudar a orientar abordagens cirúrgicas, procedimentos cirúrgicos e determinar a extensão da fixação interna.Os exames de TC são altamente valiosos no desenvolvimento de programas de intervenção cirúrgica. Além da tomografia computadorizada da parte afetada da coluna vertebral, tomografia computadorizada da cavidade do corpo principal deve ser realizada para determinar o tumor primário do paciente para pacientes com suspeita de metástase da coluna vertebral que são incapazes de determinar o tumor primário. Além disso, a angiografia por TC pode avaliar o suprimento sanguíneo e o refluxo de metástases da coluna vertebral.
3. Imagem por Ressonância Magnética: É considerado o dispositivo de imagem padrão ouro para avaliar metástases na coluna vertebral. Na detecção de lesões na coluna vertebral, as imagens de ressonância magnética são mais sensíveis do que as radiografias padrão, tomografia computadorizada e radiografias de radionuclídeos. Esta sensibilidade é em grande parte devido à excelente resolução da imagem de RM para a estrutura do tecido mole da coluna vertebral, incluindo o disco, a medula espinhal, raízes nervosas, meninges e músculos da coluna vertebral e ligamentos. Imagens de RM podem mostrar os limites dos ossos e dos tecidos moles, fornecendo detalhes anatômicos de invasão tumoral ou compressão de estruturas ósseas, nervosas e paravertebrais. Um conjunto de imagens de RM inclui imagens ponderadas em T1 e T2 de 3 eixos padrão (axial, sagital e coronal) após a aplicação do agente de contraste. Além disso, o estudo da supressão de gordura pode explicar ainda mais o princípio do realce do sinal da lesão no tecido ósseo da coluna vertebral, devido ao sinal de alta intensidade da gordura intramural nas imagens ponderadas em T1. A imagem ponderada por difusão, embora não convencional, distingue entre fraturas de compressão patológicas e não patológicas.
4. Angiografia por subtração digital convencional: uma ferramenta importante para avaliar metástases na coluna vertebral. Para pacientes com tumores metastáticos com abundante suprimento sanguíneo (tumor de células renais, tumor de tireoide, angiossarcoma, leiomiossarcoma, tumor de hepatócitos e tumor neuroendócrino), é de grande importância compreender o suprimento sanguíneo de metástases, como a cirurgia. A embolização pré-operatória de metástases também pode ser realizada por angiografia, que é um tratamento eficaz para pacientes que não podem ser operados. Após a embolização, pode reduzir a quantidade de perda de sangue durante a operação e contribuir para a ressecção completa da lesão. Além disso, o controle do sangramento intra-operatório, reduzir o suprimento de sangue para metástases pode potencialmente encurtar o tempo de operação, prevenir o hematoma pós-operatório causado pela ruptura da incisão e degeneração do tecido nervoso.
Biópsia percutânea
Avanços na tecnologia de imagem levaram a melhorias na detecção de lesões cancerígenas, mas o diagnóstico geralmente requer biópsia de lesões da coluna vertebral. Mais de 10-20% das fontes de tecido do câncer metastático da coluna vertebral não são claras, e se a biópsia cirúrgica não produzir resultados imediatos, a biópsia transcutânea é necessária porque a maioria das decisões de tratamento é baseada em achados histológicos do tumor. Os avanços na tecnologia de biópsia resultaram em uma taxa de acurácia diagnóstica próxima a 90%, e muitas biópsias estão agora disponíveis em clínicas ambulatoriais. Ao considerar um possível tumor primário, o cirurgião deve consultar o procedimento de biópsia planejado, pois alguns tumores primários podem ser disseminados por agulhas de biópsia e recidivas locais, como cordoma.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação de metástases da coluna vertebral
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser baseado em histórico médico, sintomas clínicos e exames laboratoriais.
Diagnóstico diferencial
Pacientes com suspeita de metástase espinhal devem ser submetidos a um exame diagnóstico completo, incluindo histórico médico e exame físico. Os sinais de alerta incluem sintomas de dano espinhal (dor noturna, disfunção neurológica, instabilidade da marcha) e sintomas sistêmicos (perda de peso e falência de órgãos). Investigue o histórico de tabagismo do paciente, o histórico de exposição ocupacional ou ambiental e o histórico de viagens. A consulta deve abordar condições que aumentam a probabilidade de câncer (HIV, condições inflamatórias e carcinoma in situ), bem como rastreamento recente de câncer e histórico familiar. A contagem de glóbulos sanguíneos, os antígenos bioquímicos e específicos da próstata foram medidos e, quando o mieloma múltiplo foi considerado, foi realizada a análise de eletroforese de proteínas plasmáticas e urinárias.
