Cirurgia de redução de volume pulmonar

No final da década de 1950, Brantigan e Mueller propuseram pela primeira vez a cirurgia de redução do volume pulmonar para pacientes com enfisema difuso, e a razão é que, em condições normais, a elasticidade dos pulmões inflados pode ser transmitida para brônquios relativamente pequenos e através da circunferência. A força de tração elástica mantém os pequenos brônquios em um estado aberto, e a força de tração circunferencial do paciente com enfisema mantendo o brônquio aberto é perdida. Tratamento de doenças: enfisema de tuberculose Indicação (1) O diagnóstico foi confirmado como enfisema em estágio terminal sem doença cardíaca, hepática e renal grave. (2) A dificuldade de respirar é progressivamente piorada e o tratamento médico é ineficaz. (3) Idade: A LVRS unilateral deve ser <65 anos e a LVRS bilateral deve ter <60 anos. (4) O volume expiratório forçado no primeiro segundo é <ou = 35% do valor previsto, o volume residual pulmonar é> 200%, o volume pulmonar total é> 120%, a função de difusão pulmonar é> 30%, a pressão média da artéria pulmonar <45 mmHg, PaO2> 50 mmHg PaCO2 <50mmHg. (5) parar de fumar por pelo menos 3 meses. O exame de radionuclídeo mostrou que havia uma área alvo de fluxo sanguíneo ventilada significativa e irregular na área do pulmão superior ou adjacente. (6) teste de caminhada de 6 minutos> 200m. (7) A cirurgia de revascularização do miocárdio (LVRS) é utilizada como cirurgia de ponte no processo de espera do transplante de pulmão (10). De acordo com as condições acima, apenas 10% a 20% dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica são adequados para a VSVE (3). Contra-indicações (1) Idade> 75 anos. (2) Enfisema difuso grave, nenhuma área alvo óbvia foi detectada por varredura de radionuclídeos. (3) hipertensão pulmonar grave: pressão média da artéria pulmonar> 40 mmHg, pressão arterial sistólica pulmonar> 50 mmHg. (4) alta dose de hormônio esteróide adrenocortical dependente. (5) Existem bronquite grave, asma e bronquiectasia. (6) Aqueles que ainda são fumantes de março a junho. (7) com câncer avançado, doença coronariana grave, obesidade grave. (8) A retenção de CO2 faz com que PaCO2> ou = 50mmHg seja dependente do ventilador. Preparação pré-operatória Os pacientes com enfisema têm alto risco de cirurgia, e muitos órgãos do corpo têm uma função reduzida, portanto, uma boa preparação pré-operatória é particularmente importante. A preparação pré-operatória tem principalmente os seguintes itens: l, melhora geral, incluindo estado nutricional, água, balanço eletrolítico. 2, reduzir gradualmente a quantidade de hormônios orais, pode ser substituído por inalação de hormônio. 3, fleuma e tosse, se necessário, cultura de escarro + sensibilidade à droga. 4, treinamento de reabilitação, incluindo treinamento de respiração e reabilitação física. 5, no dia da cirurgia, os broncodilatadores podem ser usados ​​para prevenir o broncoespasmo, hormônios em pacientes que tomam hormônios por muito tempo. Procedimento cirúrgico Incisão lateral posterior: A incisão posterolateral é melhor para o campo e é mais adequada para pacientes com lobo inferior ou pneumonectomia, bem como pacientes com aderências intratorácicas mais estimadas. A desvantagem dessa incisão é que a parede muscular da parede torácica é cortada, a ferida é grande, o sangue está sangrando e leva tempo. Além disso, devido à posição lateral, o pulmão contralateral é comprimido sob o lado inferior, o que é desvantajoso para pacientes idosos com função respiratória deficiente. Incisão lateral anterior: Embora a incisão seja pior do que a incisão lateral posterior, ela pode completar com sucesso a ressecção do lobo superior ou médio do pulmão e tem as vantagens de menos músculos peitorais, menor perda de sangue e peito mais rápido. Como a posição supina tem pouca interferência nos pulmões, é mais propícia a pacientes idosos com insuficiência respiratória. Incisão axilar: a vantagem desta incisão é que ela é esteticamente agradável, tem pouco trauma e não corta nenhum músculo. Adequado para excisão local de pequenas lesões periféricas e remoção de corpo estranho. Incisão mediana do esterno: usada principalmente para a ressecção de metástases pulmonares bilaterais. Complicação Complicações intra-operatórias Além das complicações relacionadas à anestesia, existem três tipos de complicações com risco de vida na pneumonectomia: (1) Lesão vascular pulmonar: lesão acidental dos vasos sanguíneos pulmonares durante a cirurgia pode causar grandes sangramentos e ameaçar a vida. Há 1 variação anatômica, 2 a adesão é apertada, 3 é tratada incorretamente, 4 é mal exposta. Uma vez que ocorra, a ruptura do vaso sanguíneo deve ser imediatamente pressionada com um dedo ou um novelo de lã, mas a força deve ser apropriada para evitar maiores danos. Neste momento, se o campo não for suficiente, ele deve ser expandido. Em seguida, cuidadosamente dissecar as extremidades proximal e distal do vaso sanguíneo rompido. Depois que os vasos proximal e distal são bloqueados, os dedos ou a bola do fio podem ser removidos, o sangue é coletado, a ferida é vista e a sutura é suturada continuamente ou em uma sutura. Às vezes, os vasos sanguíneos proximais são dissecados e bloqueados do pericárdio. Após a lesão vascular pulmonar, evitar o pânico, não use grampos vasculares comuns, você deve pedir a médicos experientes para ajudá-lo. Se a boca não for grande, o sangue pode ser rapidamente pinçado com 1 a 3 mandíbulas Allis não invasivas, ou a sutura pode ser suturada diretamente, e as extremidades proximal e distal da brecha não são necessariamente livres. (2) pneumotórax contralateral: mais ocorre em pacientes com grandes vesículas pulmonares, ruptura da vesícula pulmonar contralateral causa pneumotórax contralateral. Em pacientes com linfadenectomia mediastinal extensa, se a pleura mediastinal se rompe, também pode causar pneumotórax contralateral. Depois que o pneumotórax ocorre, a ventilação pulmonar contralateral torna-se cada vez mais difícil e, eventualmente, ocorre insuficiência respiratória, que ameaça a vida. Uma vez que a complicação é descoberta durante a cirurgia, o gás na cavidade pleural contralateral deve ser evacuado imediatamente ou a abertura mediastinal deve ser expandida ou o tubo de drenagem torácica colocado por via percutânea. A incidência desta complicação é muito baixa, conforme relatado na literatura em 0,8%. (3) arritmia e isquemia do miocárdio: pacientes com história de doença cardíaca, mas sem doença cardíaca antes da cirurgia, distúrbios físicos temporários durante a cirurgia podem causar arritmia e isquemia miocárdica. A fim de prevenir e reduzir tais complicações, 1 avaliar cuidadosamente a função cardíaca antes da cirurgia, deve estar preparada para medicamentos ou outros tratamentos para grupos de alto risco; 2 evitar alguns fatores de disfunção cardíaca durante a cirurgia, como hipoxemia, hipocalemia, alta O volume de sangue, a hipovolemia, a taquicardia e a acidose, etc., devem ser corrigidos imediatamente se os fatores acima ocorrerem: 3 Não apertar ou estimular o coração durante a cirurgia. Uma vez que a arritmia e a isquemia miocárdica são causadas por compressão ou estimulação, a operação deve ser interrompida imediatamente e a operação deve ser continuada após a restauração da função cardíaca.4 Monitoramento estrito do eletrocardiograma durante a operação, uma vez que a arritmia e a isquemia miocárdica são encontradas. Tratamento, por favor consulte um cardiologista se necessário. 2. Complicações precoces após pneumonectomia (1) hemorragia pós-operatória intratorácica: hemorragia intratorácica após pneumonectomia, forçado a reentrar no peito para parar o sangramento, sendo responsável por cerca de 1% da ressecção pulmonar. Causas: 1 aderências pleurais sangramento ou exsudação, geralmente na parte superior do peito, 2 lesão vascular da parede torácica após o sangramento, como a artéria intercostal ou hemorragia da artéria torácica interna, devido a sangramento da circulação sistêmica, maior pressão, não é fácil parar; 3 Os grandes danos nos vasos sanguíneos dos pulmões são causados ​​principalmente pelo afrouxamento da linha de ligadura, e a perda de sangue é feroz, e geralmente é tarde demais para resgatar. Tratamento: Em qualquer uma das seguintes situações, você não deve hesitar em procurar precocemente a exploração torácica e parar o sangramento, e preparar sangue total suficiente para suplementar a falta de volume de sangue. 1 O volume sangüíneo do tubo de drenagem torácica fechado é de 150-200ml por hora em 5h; 2 o sangue retirado rapidamente se solidifica, indicando que há um grande sangramento ativo no tórax; 3 radiografias de tórax ao lado do leito O lado afetado tem uma densidade maior do filme, o pulmão é comprimido, o mediastino muda para o lado sadio, o paciente sente dificuldade para respirar, indicando que há mais coágulos no tórax, 4 pacientes com choque hemorrágico, embora o sangue total seja administrado e o antibiótico seja administrado. Medidas de choque, mas sem melhora nos sintomas de perda de sangue. Cirurgia geralmente envolve a incisão original no peito, sugando o sangue no peito e limpando o coágulo. Se o sangue no tórax não estiver poluído e o paciente necessitar urgentemente de suplementação de sangue, considere adotar o método do retorno sangüíneo autólogo, isto é, adicionar sangue e filtrar a quantidade adequada de antibióticos para retornar. Se a pressão arterial do paciente não estiver muito baixa, o ponto de sangramento ativo pode ser encontrado depois que o tórax é aberto e o sangramento é interrompido. Às vezes, depois que o coágulo de sangue é removido, nenhum sangramento pode ser encontrado.Se essa situação for encontrada, espere cerca de 10 minutos.Se você não viu o ponto de sangramento, você pode fechar o peito com segurança. Há muito pouco ressangramento após a cirurgia. Nos últimos anos, com o aumento da broncoplastia, o espasmo brônquico-pulmonar levou a um sangramento fatal no peito. Alguns autores têm uma taxa estatística de 3%. O motivo é que há uma pequena expectoração na anastomose brônquica, causando um pequeno abscesso, e um pequeno abscesso erode a artéria pulmonar próxima. O método de prevenção é liberar um pedaço de pleura ou outro tecido durante a cirurgia para isolar a anastomose brônquica da artéria pulmonar. (2) complicações cardíacas 1 espasmo cardíaco: incisão pericárdica ou ressecção parcial sem sutura ou reparo, espasmo cardíaco pós-operatório pode ocorrer. Essa complicação é rara, mas é muito perigosa e a taxa de mortalidade chega a 50%. Geralmente ocorre após a pneumonectomia, mas também há relatos de insuficiência cardíaca após lobectomia. As manifestações clínicas típicas são hipotensão súbita, taquicardia e cianose. A causa é sucção no tórax, sucção na traqueia, tosse severa, mudança de posição e ventilação com pressão positiva. O diagnóstico é extremamente difícil, principalmente com base na vigilância e experiência. A radiografia de tórax de emergência é muito útil para julgar o lado direito da expectoração, e pode-se observar que o coração está deslocado do original para o lado direito, mas é difícil julgar o lado esquerdo. A crista ilíaca direita não só faz com que a veia cava superior e inferior se torça, mas também faz com que a via de saída do ventrículo esquerdo seja distorcida e bloqueada. A crista ilíaca esquerda é uma verdadeira estenose, que pode afetar gravemente o enchimento e a ejeção ventricular esquerda e o suprimento sangüíneo miocárdico, podendo mostrar um infarto do miocárdio similar. Uma vez que a consideração clínica da possibilidade de espasmo cardíaco, o paciente deve ser imediatamente colocado no lado saudável, e os pacientes individuais podem ter uma parada cardíaca. Se a condição não melhorar, deve ser decisivamente aberto à beira do leito para a exploração do tórax, parada cardíaca e reparo do defeito pericárdico. Existem vários métodos para reparar defeitos pericárdicos direitos, incluindo fixação epicárdica e pericárdica, materiais artificiais ou reparo de tecido autólogo. Se o defeito pericárdico esquerdo for ampliado para baixo até o diafragma, ele pode não ser reparado. Neste momento, embora o coração seja muito severo, não é fácil ser estreitado e infartado. 2 tamponamento cardíaco (tamponamento pericárdico): abrir o pericárdio durante a ressecção pulmonar, pode perder o tratamento de pontos de sangramento, resultando em acúmulo de sangue no pericárdio. Quando o sangue no pericárdio atinge um certo nível, podem ocorrer hipotensão, pressão venosa central, pulso estranho e insuficiência cardíaca. O ultra-som e o exame de raios X podem confirmar o diagnóstico. O tratamento deve drenar rapidamente o sangue no pericárdio, abrir a partir da incisão original no peito ou fazer uma incisão sob o processo xifóide. 3 arritmia: pacientes com mais de 60 anos de idade, muitas vezes têm arritmia após a ressecção pulmonar. A incidência após a pneumonectomia é de 20% a 30% e de 15% a 20% após a lobectomia. Entre todas as arritmias, a fibrilação atrial é a mais comum, seguida de taquicardia sinusal, flutter atrial, extra-sístole ventricular, ritmo dos nós, arritmia crônica e lei bipolar. Taquicardia atrial paroxística com bloqueio, taquicardia atrial de múltiplas fontes, taquicardia ventricular, síndrome do nódulo sinusal e taquicardia ventricular atípica são relativamente raras. Mais da metade das arritmias ocorreu nas primeiras 24 horas após a cirurgia e o período de pico foi de 2 a 3 dias após a cirurgia. A causa da arritmia ainda não está clara. Tem sido sugerido que está relacionado ao deslocamento do mediastino, hipóxia, pH anormal do sangue, estimulação do nervo vago, etc., mas isso não foi confirmado. No entanto, idosos, portadores de cardiopatia isquêmica, eletrocardiograma pré-operatório demonstraram batimentos prematuros atriais ou ventriculares, bloqueio completo ou incompleto do ramo direito, pneumonectomia vascular pericárdica, hipotensão intraoperatória Arritmia pós-propensa foi reconhecida por todos. Arritmias pós-operatórias, especialmente taquicardia supraventricular persistente ou recorrente, não apenas prolongam o tempo de internação hospitalar, mas também aumentam o risco do período perioperatório. Também foi sugerido que as arritmias pós-operatórias afetam a sobrevida a longo prazo de pacientes com câncer de pulmão. Neste caso, você precisa de medicação preventiva antes da cirurgia? Até agora, ainda há debate. Os oponentes acreditam que a medicação preventiva não é apenas ineficaz, mas também tem efeitos colaterais e perigos. Tratamento: Em alguns pacientes, o ritmo cardíaco retorna ao normal sem tratamento especial. Alguns pacientes, apenas batimentos prematuros atriais ou ventriculares esporádicos, ou fibrilação atrial transitória, também podem ser observados de perto sem medidas especiais. No entanto, a maioria dos pacientes requer tratamento médico e as arritmias fatais requerem tratamento urgente. O tratamento da arritmia é o primeiro a remover a causa, como melhorar a hipóxia, sedação e analgesia adequadas, corrigir distúrbios da água e eletrólitos e manter o equilíbrio ácido-base. Em seguida, aplique drogas diferentes ou tome outras medidas dependendo do tipo de arritmia. Arritmia atrial rápida pode ser usada para preparações de digitálicos.Os adultos devem usar 0,8 a 1,2 mg em geral. O verapamil (isopidina) é eficaz na terminação da arritmia supraventricular rápida e, pela primeira vez, é lentamente administrado em 5-10 mg e, se necessário, repetido 10 a 15 minutos mais tarde. Após controle da arritmia supraventricular, alterado para verapamil por via oral, 40 ~ 80mg, mantido 3 vezes ao dia. A cardioversão CC síncrona deve ser usada para arritmias atriais que são ineficazes para terapia médica e têm distúrbios hemodinâmicos. A primeira escolha para a medicação de taquicardia ventricular é lidocaína, 50 a 100mg de bolus intravenoso e, em seguida, continuou a manter a infusão intravenosa de 1 a 2mg / min. A atropina ou o isoproterenol intravenoso podem tratar a bradicardia. Quando ocorre bloqueio atrioventricular de terceiro grau ou síndrome do seio doente, deve-se considerar um marcapasso cardíaco artificial. 4 isquemia miocárdica e infarto do miocárdio: Foi relatado que a incidência de isquemia miocárdica assintomática após a pneumonectomia é de aproximadamente 3,8%, pacientes com doença coronariana e aqueles que tiveram infarto do miocárdio são propensos a ocorrer, muitas vezes após o segundo pós-operatório. ~ 4 dias apareceram. Portanto, monitorização cardíaca rigorosa deve ser realizada após a pneumonectomia. Uma vez diagnosticada, aspirina com revestimento entérico pode ser administrada, 160-325 mg por dia. Tem sido sugerido que os beta-bloqueadores apropriados devem ser usados ​​para prevenir o infarto do miocárdio e a morte. A incidência de infarto do miocárdio após a pneumonectomia é de cerca de 1,2%, sendo fácil o diagnóstico pré-operatório de doença coronariana e a taxa de mortalidade é de 50% a 75%. Uma vez diagnosticado, você deve consultar com urgência o departamento de cardiologia para obter assistência. 5 hipoxemia ortostática: após pneumonectomia ou lobectomia (geralmente lobo superior direito ou lobo superior direito ou médio), o paciente não apresenta dispnéia leve ou leve em decúbito dorsal e a saturação de oxigênio é normal ou levemente menor que a normal, mas Quando o paciente se levanta ou levanta, dispneia ou dispneia é agravada, e a saturação de oxigênio torna-se anormal ou diminui, o que é chamado de "ortodeóxia". Existem 24 relatos na literatura. A razão para isso é uma mudança na posição do coração após a pneumonectomia, que faz com que o sangue da veia cava inferior flua para o forame oval patente ou defeito do septo atrial, resultando em um shunt da direita para a esquerda. A ultrassonografia cardíaca, o cateterismo cardíaco e a angiografia cardiovascular podem ajudar no diagnóstico. Fechado para o forame oval ou defeito do septo atrial pode ser curado após o diagnóstico é claro. (3) complicações pulmonares 1 edema pulmonar após pneumonectomia total: ressecção pulmonar total, especialmente após pneumonectomia direita, dispneia progressiva, cianose, taquicardia e irritabilidade, expectoração de espuma tosse cor de rosa e pulmões cheios de umidade Uma voz deve ser diagnosticada como edema pulmonar após pneumonectomia. Embora a incidência não seja alta (cerca de 2% a 5%), a taxa de mortalidade é alta (7% a 80%). O mecanismo dessa complicação ainda não está claro, mas observações clínicas e experimentos mostraram que a entrada excessiva de líquidos durante o período perioperatório é uma causa importante. Como o fluido filtrado dos capilares pulmonares excede a capacidade do refluxo linfático, o líquido começa a se acumular no espaço ao redor dos pequenos brônquios, os pulmões ficam rígidos e o trabalho da respiração aumenta. Quando o espaço ao redor dos pequenos brônquios é completamente preenchido com água, os alvéolos também são rapidamente envolvidos, de modo que ocorra hipoxemia e até a morte.