Ressecção do segmento de coarctação e anastomose aórtica término-terminal

A coarctação da aorta congênita é uma malformação vascular congênita mais comum, responsável por 7% a 14% das cardiopatias congênitas. O estreitamento está localizado principalmente no istmo aórtico, a parte distal da artéria subclávia esquerda, e geralmente pode ser dividido em um tipo pré-cateter e um tipo pós-cateter. O primeiro também é conhecido como tipo infantil, a constrição está localizada na extremidade proximal do cateter arterial, e a extremidade distal da artéria subclávia esquerda é frequentemente acompanhada por persistência do canal arterial. Este último também é conhecido como o tipo adulto. A constrição está localizada na extremidade distal do cateter arterial ou ligamento arterial e distal à artéria subclávia esquerda, na maioria dos casos, o cateter arterial é fechado. Um pequeno número de pacientes pode ser estreitado na aorta torácica ou no plano do diafragma da aorta descendente ou abaixo da artéria renal. O intervalo de estreitamento é geralmente limitado e também pode reduzir o comprimento. O grau de estreitamento é diferente, o diâmetro interno pode ser de 2 a 5 mm e pode ser reduzido para passar apenas pela sonda. A diferença entre a doença e a interrupção do arco aórtico é que a coarctação da aorta tem um lúmen estreito na parte estreita, mas ainda mantém o lúmen desobstruído. Tratar doenças: Indicação 1. A idade cirúrgica adequada para crianças com coartação aórtica simples é de 4 a 8 anos de idade. Como a área da secção transversal do lúmen da aorta de crianças com 4-8 anos de idade excedeu 50% dos adultos, há menos chance de novo estreitamento após a cirurgia. No caso de cirurgia acima da idade, a pressão alta residual no pós-operatório pode afetar a eficácia. 2, lactentes e crianças jovens com sintomas graves de dispneia, insuficiência cardíaca refratária, pacientes com tratamento médico ativo devem ser tratados imediatamente. 3, estreitando as lesões são mais limitadas, não mais que 2,5 centímetros. 4, o princípio do tratamento de deformidades intracardíaca e externa: (1) Neonatal combinada com grande comunicação interventricular, a coarctação da aorta deve ser aliviada ao mesmo tempo que a contração da artéria pulmonar para reduzir o fluxo sangüíneo pulmonar, retardar a ocorrência de doença obstrutiva vascular pulmonar e reparar a comunicação interventricular na segunda fase. (2) Os bebês com mais de um mês podem reparar o defeito do septo ventricular e aliviar a coarctação da aorta ao mesmo tempo. (3) A correção cirúrgica deve ser realizada concomitantemente com estenose aórtica ou persistência do canal arterial. Contra-indicações 1. A longa seção da aorta é estreitada. 2, displasia aórtica grave acompanhada de esclerose difusa ou calcificação. 3. Lesão miocárdica grave. Preparação pré-operatória 1, crianças doentes com insuficiência cardíaca congestiva, deve ser tratado com oxigênio e diurético cardíaco, insuficiência cardíaca controle. 2, insuficiência cardíaca grave com acidose e hipoperfusão sistêmica das crianças doentes devem ser respirados mecanicamente assistida, entrada de bicarbonato de sódio para corrigir acidose. A prostaglandina E pode ser aplicada a uma dose de 0, 1 μg / (kg · min). Expandir o canal arterial patente para expandir a perfusão sistêmica. Pacientes com insuficiência renal devem passar por diálise antes da cirurgia para corrigir o desequilíbrio eletrolítico. 3, a escolha de métodos básicos Quando a constrição aórtica é realizada cirurgicamente, muitas vezes é necessário bloquear a aorta descendente das extremidades superior e inferior do segmento constrito. A fim de proteger a medula espinal e os órgãos distais do dano isquêmico durante o bloqueio da aorta descendente, a baixa temperatura, a ponte vascular temporária e o desvio do coração esquerdo também são usados. (1) Após anestesia geral a baixa temperatura, a superfície do corpo é arrefecida até cerca de 32 ° C. As indicações da aplicação foram: 1 paciente adulto, 2 displasia de circulação colateral, 3 formação de artéria aorta ou intercostal perto do segmento de estreitamento, 4 re-estreitamento da segunda operação. Dubost utilizou hipotermia superficial em 900 pacientes com coartação aórtica, e apenas 1 paciente evoluiu com lesão medular transitória após a cirurgia. (2) A ponte vascular temporária na extremidade superior e inferior da secção constrita desce a estrutura da aorta e retrai a secção estreita da ponte vascular temporária para comunicar e bloquear a circulação sanguínea da extremidade superior e inferior da aorta descendente. Após a operação, o vaso sanguíneo é removido, e o método é simples, e a medula espinhal e os órgãos abdominais podem ser efetivamente protegidos durante a operação. DeBakey é usado para diminuir a segunda cirurgia e os casos difíceis. Nenhum dano na medula espinhal ocorreu. (3) A vantagem deste método é que ele é fácil de operar, protege a medula espinhal e os órgãos abdominais e pode ajustar o fluxo de acordo com a pressão arterial do membro superior a qualquer momento, evitando acidentes vasculares cerebrais devido à pressão alta na parte superior do corpo. As indicações do aplicativo são: 1 o comprimento do segmento estreito é longo; 2 a circulação colateral é pouco desenvolvida, a pressão distal cai abaixo de 50 mmHg após a descida da aorta descendente; 3 a artéria intercostal deve ser ligada; 4 a aorta descendente Após o bloqueio, a pressão proximal elevou-se para acima de 200 mmHg, a aorta descendente perto da seção estreitada mostrou uma dilatação semelhante a tumor. Procedimento cirúrgico 1. O espaço intercostal esquerdo do quarto espaço intercostal foi inserido no tórax e a pleura mediastinal foi cortada ao longo da aorta descendente, estendendo-se à artéria subclávia esquerda e à artéria intercostal superior, até o plano constrito 4 cm. A aorta desce nas extremidades superior e inferior do segmento estreitado. E embrulhado separadamente, em caso de dano inadvertido aos vasos sanguíneos, controlar o sangramento. 2, ligadura livre e cortar a persistência do canal arterial ou ligamento arterial, cateter livre deve prestar atenção para evitar danos ao nervo laríngeo recorrente. Quando a sutura for cortada, dois grampos de cateter devem ser colocados em ambas as extremidades do cateter.Depois de cortar, suture com um fio de polipropileno 5-0. O ligamento arterial também deve ser ligado e cortado. 3, livre e ligadura da artéria intercostal, a artéria intercostal é a circulação colateral mais importante. As artérias intercostais são frequentemente espessadas, as paredes são frágeis e até mesmo expansões semelhantes a tumores. Para expor completamente a constrição aórtica, se necessário, a ligação ou 1 ou 2 pares de artérias intercostais podem ser ligados. No caso das artérias intercostais livres, deve estar ligeiramente afastado da parede da aorta e, quando estiver livre, deve ser manuseado com cuidado para evitar a ruptura dos vasos sanguíneos ou a ruptura da parede da aorta, resultando em sangramento descontrolado. A artéria intercostal livre deve ter comprimento suficiente para ser separada após dupla ligação. Se a artéria intercostal é uma dilatação semelhante à do tumor, a constrição aórtica pode ser exposta primeiro, e a pinça vascular não invasiva pode ser colocada nas extremidades superior e inferior da seção estreita, a seção estreita é cortada e a aorta descendente distal é virada, o que é bom. A artéria intercostal é exposta e ligada e cortada. 4, ressecção do segmento de estreitamento e anastomose de ponta a ponta no segmento constrito da aorta descendente proximal e distal para cada lugar um grampo vascular não invasivo, ressecção da seção de estreitamento, anastomose, a extremidade superior e inferior do grampo vascular suavemente juntos, Para reduzir a tensão da parede do vaso anastomose e ligadura. Aplique quebras de linha de sutura de polipropileno 4-0 ou eversão contínua mais sutura intermitente para alinhar a íntima. Ao suturar e ligar a última agulha, deve-se tomar cuidado para drenar o gás no lúmen do vaso sanguíneo. Complicação 1. Sangramento: freqüentemente devido ao espessamento da artéria intercostal ou à expansão do tumor, fazendo com que a sutura caia ou rompa a parede do vaso após a ligadura, ou devido à degeneração da parede do vaso, fazendo com que a sutura seja separada no local da anastomose e aberta imediatamente para exploração. Pare de sangrar. 2, a incidência de hipertensão anormal após a cirurgia é de 5% a 10%. A pressão arterial nos membros superiores e inferiores no pós-operatório foi maior do que antes da cirurgia, enquanto o fluxo sanguíneo aórtico não estava obstruído e a causa era desconhecida. Mais comum em pacientes com displasia de circulação colateral, ou pacientes mais velhos no momento da cirurgia. Em casos graves, a pressão arterial pode subir para 180 ~ 200mmHg. Os vasodilatadores devem receber pressão arterial para aliviar a carga cardíaca e cerebral e evitar acidentes cerebrovasculares. 3, o estreitamento de sua incidência tem sido relatado em diferentes literaturas, a incidência de re-estreitamento da anastomose do extremo da incisão em lactentes e crianças jovens é significativamente maior do que a da angioplastia do retalho da artéria subclávia esquerda. As razões para mais estreitamento são: 1 ressecção insuficiente da seção de estreitamento, 2 falha anastomótica não aumenta com o crescimento e desenvolvimento de lactentes e crianças jovens, especialmente o uso de sutura contínua para limitar o crescimento da anastomose; 3 tecido ductal residual, o tecido ductal contém fibras musculares E estendido para a parede da aorta, quando é fibrótico, pode causar novo estreitamento; 4 embolização anastomótica deve ser corrigida novamente. 4. A incidência de lesão medular isquêmica foi de 0,41%. Causas e medidas efetivas de proteção não foram tomadas durante a operação, a circulação colateral foi pouco desenvolvida, a variabilidade vascular da medula espinhal e a ligadura foram relacionadas às artérias intercostais. O dano isquico espinal manifesta-se como paralisia ligeira das extremidades inferiores, paraplegia completa, les de Brown-Sequard e semelhantes. 5, pacientes com dor abdominal pode ter desconforto abdominal depois de alguns dias pode recuperar gradualmente. Uma pequena quantidade de dor abdominal é obviamente acompanhada de distensão abdominal e movimentos intestinais enfraquecidos, devendo ser feito jejum, reidratação e descompressão gastrointestinal. Em casos graves, a necrose intestinal ou hemorragia intra-abdominal devido a arterite mesentérica deve ser explorada por laparotomia.