Clipagem de aneurisma da artéria comunicante anterior

Os aneurismas comunicantes anteriores são os aneurismas intracranianos mais comuns, representando cerca de um terço de todos os aneurismas intracranianos, mas em nosso relato eles são menores que os aneurismas comunicantes posteriores. A estrutura arterial da região da artéria comunicante anterior é complexa, podendo estar relacionada às seguintes artérias quando se trata de aneurismas: 1 segmento anterior esquerdo e direito da artéria cerebral anterior (A1), 2 artéria comunicante anterior, 3 artéria hipotalâmica (2 a 5) 4 segmentos distal esquerdo e direito da artéria cerebral anterior (A2), 5 artérias esquerdas e direitas de retorno Heubner, 6 artérias ilíacas frontal esquerda e direita, 7 artérias frontais esquerda e direita, 8 com origem no segmento proximal da artéria ilíaca; 9 terceiro ramo A2. Relacionamentos vasculares complexos criam dificuldades para a cirurgia. Há também muitas variações na origem dessas artérias, que muitas vezes não são claras na cirurgia. Aneurismas comunicantes anteriores ocorrem no corno distal da junção da artéria cerebral anterior e da artéria comunicante anterior. Em 80% dos pacientes com aneurismas comunicantes anteriores, o diâmetro do segmento A1 da artéria cerebral anterior não é igual. Devido ao impacto do fluxo sanguíneo, os aneurismas ocorrem principalmente no lado maior do segmento A1, e apenas 2% dos pacientes com aneurismas ocorrem no lado menor do segmento A1. Yasargil relatou 375 casos de aneurisma de comunicação anterior, 52,5% ocorreram na junção da artéria esquerda A1 e artéria comunicante anterior, 28,8% ocorreram na junção da artéria direita A1 e artéria comunicante anterior, e 18,7% ocorreram no meio. Há também muitas variações anatômicas na própria artéria comunicante anterior, que devem ser observadas quando se lida com aneurismas. O ápice do aneurisma comunicante anterior pode ser apontado nas seguintes direções: 1 apontando para a frente (12,8%), ou seja, o quiasma ou nódulo da sela, e possivelmente aderindo a ele; 2 apontando para cima (22,7%), localizado na fissura longitudinal entre os hemisférios de ambos os lados Por exemplo, da abordagem pterional, o segmento A2 contralateral e a artéria de retorno podem ser obscurecidos, e as artérias frontais e frontais podem aderir ao tumor, 3 pontos para trás (34,4%), localizados entre os dois lados A2; Extremidade inferior (14,1%), mais de 5 direções (16%), o tumor é multi-lobulado, e o topo do tumor aponta em mais de duas direções. Veja a imagem do aneurisma comunicante anterior. Tratamento de doenças: aneurismas intracranianos Indicação O recorte anterior do aneurisma comunicante é aplicável a: 1. O aneurisma comunicante anterior é levemente doente, pertencendo a Hunt e Hess grau I a III, e pode ser operado em até 3 dias. 2. O aneurisma comunicante anterior está gravemente doente e pertence ao grau IV a V. A operação é realizada quando a condição é estável ou melhorada. 3. Se um hematoma intracraniano ameaçador ocorrer após a ruptura do aneurisma comunicante anterior, a cirurgia deve ser realizada imediatamente. 4. Aneurisma comunicante anterior inexplicável que foi descoberto por acaso. Contra-indicações 1. O aneurisma comunicante anterior está gravemente doente e está em estado de morte súbita (Grau V). 2. Pacientes com vasoespasmo cerebral grave e edema cerebral após a ruptura do aneurisma podem ser adiados. 3. O paciente tem doenças sistêmicas graves, como doença cardíaca, diabetes, doença renal, doença pulmonar, etc., e não pode tolerar a craniotomia. Preparação pré-operatória 1. TC da cabeça, observar a distribuição do sangue no espaço subaracnóideo, com especial atenção para a presença ou ausência de hemisférios. 2. Angiografia cerebral completa, preste atenção ao tamanho da seção A1 do tubo em ambos os lados, como referência para selecionar o lado da abordagem. Ao mesmo tempo, a artéria carótida contralateral foi comprimida durante a angiografia carotídea unilateral para observar a função da circulação colateral da artéria comunicante anterior. Procedimento cirúrgico Abordagem de ponto de asa (1) O método de incisão e craniotomia é o mesmo do aneurisma de comunicação posterior. Como o aneurisma comunicante anterior está localizado na linha média, ele pode ser alcançado a partir da abordagem do ponto esquerdo ou direito. Geralmente, os médicos destros entram pelo lado direito. As seguintes condições devem ser inseridas a partir do lado esquerdo: 1 Além do aneurisma comunicante anterior, ainda há um aneurisma na artéria carótida interna esquerda ou na artéria cerebral média, que pode prender aneurismas múltiplos em uma abordagem; 2 há um maior no lobo frontal esquerdo O hematoma precisa ser removido; 3 o maior aneurisma aórtico cresce a partir da junção da artéria cerebral anterior esquerda e da artéria comunicante anterior, e o topo do tumor aponta para o lado direito, como a incapacidade de separar o pescoço do lado direito; Maior, é a principal artéria de suprimento de sangue do aneurisma Para controlar a ruptura do aneurisma durante a cirurgia, pode ser acessado pelo lado esquerdo, 5 médicos canhotos acham que é fácil de operar do lado esquerdo. (2) Expondo o aneurisma: penetrando ao longo da fissura lateral, cortando a aracnóide no lado frontal da fissura lateral, separando a fissura lateral do lado medial, abrindo o reservatório da artéria carótida e liberando o líquido cefalorraquidiano do quiasma óptico. Se o cérebro não estiver satisfeito, a membrana Liliequist pode ser cortada entre a artéria carótida interna e o nervo óptico, e o líquido cefalorraquidiano na poça entre os pés do cérebro pode ser liberado, e uma exposição satisfatória pode ser obtida. A artéria carótida interna é encontrada na parte externa do nervo óptico e é revertida ao longo da artéria carótida interna para alcançar a bifurcação da artéria carótida interna. Por exemplo, o segmento intracraniano da artéria carótida interna é muito curto, e o segmento A1 da artéria cerebral anterior é relativamente direito, e é fácil separar-se ao longo do segmento A1 para alcançar a região da artéria comunicante anterior. Se o segmento da artéria carótida interna é longo e o segmento A1 é novamente curvo, apenas uma parte do segmento A1 é exposta, de modo a controlar temporariamente o sangramento quando necessário, sem separar completamente todo o segmento do segmento A1. (3) Separação de aneurismas: Se o ápice do aneurisma comunicante anterior apontar para a frente ou para a base, o aneurisma pode ser visto separando-se o quiasma óptico e abrindo-se a poça da placa terminal. O aneurisma é separado do quiasma óptico e o aneurisma é revelado por técnicas de separação. Se a parte superior do aneurisma apontar para cima ou para trás, as costas retas do lobo frontal devem ser cortadas e removidas para revelar o aneurisma. O local da incisão é circundado pela seguinte estrutura: 1 a linha limite entre o nervo óptico e o lobo frontal (ou a linha limite entre A1 e o lobo frontal), 2 nervo olfatório e 3 artéria ilíaca frontal. Esta área tem uma forma triangular ou quadrangular e o comprimento do corte é de cerca de 1 cm. Primeiro, os vasos sangüíneos da pia-máter são eletrocoagulados, a pia-máter é cortada e o tecido cerebral é aspirado até a pia-máter e a membrana aracnóide no lado interno do lobo frontal, podendo haver aderências e coágulos sanguíneos, que devem ser cuidadosamente separados e aspirados. O vascular e o aneurisma são compostos do complexo da artéria comunicante anterior. Devido à diferente orientação do aneurisma, a operação ao separar o aneurisma também é diferente. O aneurisma com a parte superior do tumor apontando para a frente está localizado acima do quiasma óptico, o lobo frontal pode ser visto e a parte superior do tumor pode ser aderida ao quiasma óptico ou ao nódulo da sela. Algumas vezes há uma aracnóide entre o aneurisma e o quiasma óptico, existe uma interface entre elas, que é fácil de separar, às vezes a aderência é tensa e difícil de separar, não sendo necessário separá-las para romper o aneurisma. O segmento A1 esquerdo é frequentemente coberto, e o segmento A2 esquerdo pode ser revelado primeiro, e a artéria comunicante anterior é separada inversamente, e o segmento A1 esquerdo é revelado aqui. Aneurismas com a parte superior do tumor apontando para cima são mais fáceis de expor, e alguns aneurismas são recobertos diretamente e precisam ser abertos. O segmento proximal A2 contralateral e a artéria de retorno de Heubner podem ser recobertos, o segmento distal de A2 pode ser separado primeiro e a região anterior da artéria comunicante pode ser reversamente separada.O aneurisma pode ser levemente inclinado para a frente para ver a região da artéria comunicante anterior. Avance para ver a relação entre a A2 esquerda e a artéria comunicante anterior. O aneurisma com a parte superior do tumor apontando para a retaguarda é revelado por incisão e costas retas, mas a A2 esquerda é frequentemente obscurecida, e o aneurisma precisa ser pressionado ligeiramente para revelar. Os aneurismas freqüentemente aderem às artérias frontais ou frontais, normalmente o corte da artéria frontal não causa conseqüências adversas, mas a artéria frontal deve ser preservada o máximo possível. O aneurisma com a parte superior do tumor apontando para baixo aponta para o hipotálamo, é fácil expor A1 e A2, mas é fácil ferir a artéria hipotalâmica, que pode ser localizada na frente ou atrás do aneurisma. Danificados ou presos juntos. (4) Aneurisma do clipe: também precisa operar de acordo com a direção do aneurisma. O aneurisma com a parte superior do tumor apontando para a frente, após separar o aneurisma, seleciona o clipe apropriado do tumor, abre a lâmina do clipe do tumor, uma parte se estende entre o pescoço e o quiasma óptico e a outra está acima do colo do tumor. A artéria comunicante anterior é paralela e lentamente pinçada (a artéria penetrante hipotalâmica fica atrás da artéria e não é pinçada). Após o corte, a cápsula do tumor foi perfurada com uma agulha fina para verificar se o recorte estava completo. O aneurisma com a parte superior do tumor apontando para cima muitas vezes precisa ser cortado e o aneurisma é revelado na fissura longitudinal no lado medial do lobo frontal. O clipe do tumor é paralelo à artéria comunicante anterior e o pescoço é pinçado. O aneurisma com a parte superior do tumor apontando para as costas precisa ser cortado diretamente para revelar o aneurisma, e o pescoço é separado entre os dois lados A2. A artéria perfurante hipotalâmica localiza-se atrás do tumor Para evitar o clampeamento, é melhor separar o aspecto posterior do aneurisma, empurrar o tumor para frente, separá-lo da artéria perfurante hipotalâmica e, em seguida, prender o pescoço. O aneurisma com a parte superior do tumor apontando para baixo é frequentemente localizado sob o complexo da artéria comunicante anterior, e a artéria perfurante hipotalâmica passa sobre ele. O clipe do tumor precisa passar pelas aberturas das artérias e cuidadosamente evitar a artéria perfurante hipotalâmica para prender o pescoço. No caso de um aneurisma complexo, o topo do tumor pode apontar em qualquer direção entre as direções acima, ou pode ser multi-lobado em múltiplas direções. Lidar com este aneurisma deve ter uma abordagem diferente, dependendo da situação. A coagulação bipolar estreita o colo do pescoço, ajuda a identificar o pescoço e facilita o corte, e às vezes requer vários clipes de tumor ou um clipe de tumor em loop (janela) para cortar completamente o pescoço. Aqueles que não podem ser cortados podem ser tratados por outros métodos, como o método de reforço da parede do tumor e o método de oclusão do trombo. Yasargil usa um "método gradual de clipping" no tratamento de aneurismas comunicantes anteriores, que podem prender um aneurisma complexo. 2. Abordagem Inter-hemisférica (1) Incisão: incisão coronal ou incisão semi-coronal, a incisão é escondida na linha do cabelo. Algumas pessoas também fizeram uma incisão transversal ao longo das rugas da pele do lado de fora da linha do cabelo frontal. (2) Craniotomia: O crânio é perfurado com 4 furos e o primeiro buraco é perfurado na linha média, pois há uma epífise sob ele, é difícil passar através da guia da serra de arame. O segundo orifício foi perfurado à esquerda do seio sagital, o terceiro orifício foi de 3 cm à direita do seio sagital e o quarto orifício ficou a 3 cm acima da linha média. Também pode ser aberto com um trefino de 3 cm de diâmetro com o seu centro à direita. (3) Incisão da dura-máter: A dura-máter é cortada ao longo da borda da janela óssea e virada para o seio sagital. (4) Expondo um aneurisma: Puxe o cérebro para o lado direito e deixe-o do seio sagital superior e paralisia cerebral. Neste ponto, você pode encontrar dois problemas: 1 abaulamento do cérebro não é fácil de retrair, e a diferença da abordagem pterional é que você não pode abrir o pool do cérebro para liberar líquido cerebroespinhal, apenas perfurar o ventrículo para drenar o ventrículo; O líquido cefalorraquidiano que flui para fora da fenda e do corpo caloso deve ser paciente e não forçar o tecido cerebral a causar trauma. Sob operação microscópica, o aneurisma pode ser revelado simplesmente puxando o cérebro para fora do seio sagital 1,5 a 2 cm. 2 Às vezes, a eletrocoagulação é necessária para cortar de 1 a 2 veias de ponte que fluem para o seio sagital. Gradualmente profunda ao longo da fissura longitudinal, as artérias periorbitárias de ambos os lados podem ser vistas antes do corpo caloso, e o descolamento reverso pode alcançar a região da artéria comunicante anterior, que fica a cerca de 6 cm de profundidade da incisão dural. Esta abordagem é fácil de revelar o segmento A2 em ambos os lados, mas não pode revelar o segmento A1 primeiro.Às vezes, é necessário absorver uma parte do tecido cerebral para ver o segmento A1.Portanto, quando o aneurisma se rompe prematuramente, o segmento A1 não pode ser controlado para parar o sangramento. . No entanto, isso é menos comum em operações microcirúrgicas. Esta abordagem é fácil de expor aneurismas, especialmente as artérias apontando para a frente, a parte superior e a parte de trás do tumor.Também é fácil de remover o hematoma no lobo frontal e medial e evitar danos ao nervo olfativo. Complicação Isquemia cerebral Na operação, as artérias que constituem o complexo da artéria comunicante anterior ou a artéria perfurante dessas artérias são erroneamente pinçadas, o que pode causar isquemia na área de suprimento sanguíneo e causar disfunção nervosa. 2. Distúrbios eletrolíticos Lesão ou isquemia do hipotálamo pode causar desequilíbrio eletrolítico, como hipernatremia ou síndrome de hiponatremia, diabetes insípido. 3. Sintomas mentais A isquemia septal transparente pode causar a síndrome de Korsakoff, o paciente está consciente, mas apresenta sinais de deficiência de memória, confusão e ficção. Alguns são temporários e outros são permanentes. Norlén relatou tratamento cirúrgico de 33 casos de aneurismas comunicantes anteriores, e 17 (51,5%) desenvolveram a síndrome de Coxsack, dos quais 5 (15,2%) eram permanentes. Yesargil relatou 375 casos de cirurgia de aneurisma de comunicação anterior, 71 (15,9%) tinham sintomas psiquiátricos temporários após a cirurgia e 5 (1,3%) tinham anormalidades permanentes.