tarmfistel
Introduktion
Introduktion till tarmfistel Intestinal fistel (fistulaofintestine) hänvisar till en serie patofysiologiska förändringar som infektion, vätskeförlust, undernäring och orgel dysfunktion. Intestinal fistel kan delas in i två typer: inre och yttre. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,005% Känsliga människor: inga specifika människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: undernäring, ödem, metabolisk acidos
patogen
Orsak till tarmfistel
Orsak till sjukdomen:
Vanliga orsaker till tarmfistel inkluderar kirurgi, trauma, bukinfektion, malign tumör, strålningsskada, kemoterapi, tarminflammation och infektionssjukdomar. Klinisk inträffar tarmfistel främst efter bukoperation, vilket är en slags postoperativ operation. Allvarliga komplikationer, den främsta orsaken är postoperativ bukinfektion, anastomotisk bristning, dåligt tarmblodflöde orsakat av anastomotiskt läckage, tarminflammation, tuberkulos, intestinal divertikulit, malign tumör och traumatisk infektion, buksinflammation, abscess Den kan direkt tränga in i tarmväggen och orsaka tarmfistel. Vissa är komplikationer av själva inflammatorisk tarmsjukdom, till exempel inre hemorrojder eller yttre hemorrojder orsakade av Crohns sjukdom. Enligt klinisk analys av data är tarmfisteln sekundär till buksabcess, infektion och infektion. Intestinal fistel är den vanligaste efter operationen, tarmfistel är vanlig i maligna tumörer, strålbehandling och kemoterapi kan också orsaka tarmfistel, relativt sällsynt.
patogenes:
Patologisk förändring iscensättning
Förekomsten och utvecklingen av typisk tarmfistel genomgår vanligtvis fyra stadier, och följande patologiska förändringar visas successivt:
(1) peritonit: inträffar huvudsakligen inom en vecka efter trauma eller operation. Eftersom tarmens innehåll läcker genom defekten i tarmsväggen, stimulerar det vävnaden runt läckan och orsakar peritoneal inflammation. Svårighetsgraden beror på platsen för fisteln. Storlek, läckageegenskaper och mängd varierar, högt, högt flöde jejunum sputum, läckvätska innehåller mycket galla, pankreasjuice, har en stark matsmältning, frätande effekt och stort flöde, som ofta bildar akut diffus peritonit, munvatten Liten, lågflödig tarmfistel kan bilda lokal peritonit.
(2) lokaliserad abscess: mer än 7 till 10 dagar efter uppkomsten av tarmfisteln, på grund av akut tarmfistel orsakad av bukinflammation, intraperitoneal cellulosautsöndring, dränering, omentumomslag, tarmläckage omgivande organ Vidhäftande och så vidare är läckaget begränsat och förpackningen bildar en lokal abscess.
(3) Fistelbildningsperiod: ovannämnda abscess kan brytas utan artificiell dränering i tid, så att abscessen kan leda till ytan eller omgivande organ, från tarmväggen till bukväggen eller andra organ, och bildar en fast Onormal väg, pus och tarmvätska strömmar ut genom denna kanal.
(4) stängningsperiod för fistlar: Med förbättring av systemiska förhållanden och effektiv behandling cirkuleras fistelinnehållet smidigt, den omgivande vävnadsinflammationen avtar och fibrös vävnad sprids, och fisteln fylls slutligen med granuleringsvävnad och bildar fibrösa ärr för att läka.
2. Patofysiologiska förändringar
Efter uppkomsten av tarmfistel, förutom de patofysiologiska förändringarna som orsakas av den ursprungliga sjukdomen, kommer tarmfisteln också att orsaka en serie unika patofysiologiska förändringar, inklusive: vatten och elektrolyter och syrabasstörningar, undernäring, de frätande effekterna av matsmältningsenzymer, infektion Och orgeldysfunktion etc., beroende på plats, storlek, flödeshastighet i munnen och den ursprungliga sjukdomen, påverkan på kroppen är också annorlunda, de systemiska patofysiologiska förändringarna orsakade av tarmfistel med liten mun, låg position och låg flödeshastighet Liten sputum på hög nivå med hög flöde orsakad av uppenbara patofysiologiska förändringar och till och med multipel organsvikt (MOF), vilket leder till döden.
(1) Vatten och elektrolyter och syrabasstörningar: Intestinala fistlar klassificeras i högflödesentalpi och lågflödesentalpi beroende på mängden av deras utflöde. Mängden matsmältningsförlust beror på platsen för tarmens fistel. Duodenum och jejunum förlorar en stor mängd tarmvätska, som också kallas högtarmsfistel. Förlusten av kolon och ileal tarmvätska kallas låg tarmfistel, och en stor mängd tarmvätskeförlust orsakar uttorkning. Elektrolyter och syrabasstörningar, vilket även äventyrar patienternas liv.
(2) Undernäring: Förlust av tarmvätska, förlust av näringsämnen och matsmältningsenzymer i tarmvätska, hinder för matsmältning och absorption, och infektion och andra faktorer har förvärrat undernäring, och konsekvenserna är desamma som korttarmssyndrom.
(3) Korrosion av matsmältningsenzymer: Korrosion i huden av tarmens juice kan orsaka huderosion, magsår och till och med nekros. Smältsaften samlas i bukhålan eller fisteln, vilket kan korrodera andra organ, och kan också orsaka mycket blödning på grund av korrosion i blodkärlen, och såret är svårt att läka.
(4) Infektion: När tarmfisteln inträffar, bildas abscessen i bukhålan på grund av dålig dränering. Bakterierna i tarmhålan förorenar den omgivande vävnaden och orsakar infektion, och infektionen är svår att begränsas på grund av korrosionsverkan av matsmältningsenzymer, såsom tarmfistel och gallvägar. Blåsan är ansluten för att orsaka infektion i motsvarande organ och till och med sepsis.
Vatten och elektrolyter och syra-basbalansstörningar, undernäring och infektion är de tre grundläggande patofysiologiska förändringarna hos patienter med tarmfistel, särskilt undernäring och infektion hos patienter med tarmfistel är ofta allvarligare och orsakar varandra, bildar en ond cirkel, kan orsaka pus Toxemi och multipel organ dysfunktionssyndrom (MODS) och slutligen MOF och död.
Förebyggande
Intestinal fistel förebyggande
75 till 85% av tarmfisteln orsakas av operation, så vissa komplikationer under förebyggande är nyckeln.
1. Patologisk tarmfistel granskades 3 månader och ett halvt år efter utskrivning, och den primära sjukdomen (tarm tuberkulos, Crohns sjukdom, etc.) undersöktes. Intestinal fistel orsakad av trauma bör behandlas på sjukhuset när det är buksymtom.
2, för att förhindra förekomsten av olika akut och kronisk intraabdominal inflammation.
3, behärska tidpunkten för kirurgi, snabb och noggrann kirurgisk behandling av gastrisk perforering, blindtarmsinflammation, tarmhinder och andra sjukdomar.
4, intraoperativ tarmväggsutur bör vara korrekt för att undvika skador på tarmen och dess blod.
5, för att undvika förekomsten av buksabcess.
1 Ta en semi-liggande position när du behandlar peritonit.
2 Använd effektiva antibiotika först.
3 Drag till eller spola noggrant läckan eller pus som är lagrad i infraorbitalområdet, bukhålan, bäckenhålan.
4 Placera dräneringsröret ordentligt.
6, minska förekomsten av självhäftande tarmhinder.
1 snabb och korrekt behandling av bukinflammation.
2 hemostas bör stoppas helt under bukoperationer för att förhindra bildandet av hematom.
3 Försök att förkorta tiden då tarmens innehåll exponeras för bukhålan och tiden då gasbindningen täcker kontakten med den skadade bukhinnan.
4 Tvätta talkpulveret på handskarna för att förhindra att främmande ämnen kommer in i bukhålan.
5 för att undvika peritoneala tårar, defekter.
6 vävnadsligering bör vara mindre.
7 Placera bukdreneringen ordentligt.
Komplikation
Intestinala fistlar komplikationer Komplikationer metabolisk acidos ödem med ödem
1, de flesta patienter med tarmfistel har olika grader av undernäring, kan ha hypoproteinemia, ödem, viktminskning, låg kalium, låg natrium, metabolisk acidos och så vidare.
2, vidareutveckling av tarmfisteln kan också uppstå diffus peritonit, sepsis, etc., det kan vara vissa sjukdomar som är förknippade med sputum, såsom tumörer i matsmältningssystemet, tarmhäftningar, inflammatorisk tarmsjukdom, svår pankreatit och flera trauma.
Symptom
Symtom på tarmfistel Vanliga symtom Magsmärta Buksårutflöde Fekalt prov Intraperitoneal infektion Hypoproteinemi Uppblåsthet Hög feber Diarré Intestinal vidhäftningar viktminskning
De kliniska manifestationerna av tarmfisteln är komplexa, och dess svårighetsgrad påverkas av många faktorer, inklusive typen och orsaken till tarmfisteln, patientens fysiska tillstånd och de olika stadierna i tarmfisteln. Det finns inget uppenbart symptom eller fysiologisk störning i tarmfisteln. Intestinal fistel kännetecknas vanligtvis av lokaliserad eller diffus peritonit. Patienter kan ha feber, buksdepension, buksmärta, lokal bukvägg ömhet och rebound-smärta. Efter operationen kan patienter ibland inte skiljas från symtomen och tecknen på den ursprungliga sjukdomen. Patienten klagade på uppblåsthet, avsaknad av tillräcklig uppmärksamhet på utmattning och avföring, och detta hänfördes till postoperativ tarmperistalt, tarmhäftningar etc., som ofta förlorade den tidiga diagnosen tarmfistel.
Efter att fisteln har bildats och tarmvätskan har gått över, är de viktigaste manifestationerna: bildandet av fisteln och läckage av tarminnehållet, infektion, undernäring, vatten- och elektrolyt- och syrabasbalansstörningar och multipel organdysfunktion.
1. Bildningen av fisteln och läckage av tarminnehåll: Den karakteristiska manifestationen av extraintestinal fistel är att en eller flera fistlar kan förekomma på bukväggen, och tarmvätska, gall, gas, avföring eller mat kan rinna ut och läppformad fistel kan observeras på sårytan. Utvecklingen av tarmslemhinnan, och till och med den brustna tarmen, huden runt munnen är röd och svullna, och på grund av verkan av matsmältningsjuicen kan stora hud- eller bukväggdefekter uppstå, duodenal fistel och hög jejunum fistel, och utflödet kan vara stort. Upp till 4000 ~ 5000 ml / d, som innehåller en stor mängd gall- och bukspottkörteljuice, mat som äts via munnen släpps snabbt ut från munnen i munnen; nedre tarmens fistel, mängden utflöde är fortfarande mer, tarmens juice är tjockare, främst för delvis smält kym; kolon瘘 har i allmänhet en liten mängd avloppsvatten, halvformad avföring, hud erosion runt munens mun är lätt, tarmsputum kan uttryckas i olika grader av diarré, ineffektiv användning av antidiarrémedel, tarm och urinledare, urinblåsan eller livmodern, Det kan hända att innehållet i tarmen tappas ut med urinen eller från slidan, eller att urinen släpps ut med avföringen.
2, infektion: infektion är en viktig faktor i förekomsten och utvecklingen av tarmens fistel, är också en av de viktigaste kliniska manifestationerna, bukinfektion, speciellt abdominal abscess kan orsaka tarmfistel, tidigt tarmvätske läckage kommer att orsaka olika grader av bukinfektion, buk abscess Om sjukdomen utvecklas ytterligare kan det finnas kliniska manifestationer som diffus peritonit och sepsis.
3, undernäring: på grund av läckage av tarminnehåll, speciellt matsmältningsjuice, vilket resulterar i matsmältnings- och absorptionsstörningar, i kombination med infektion, minskad konsumtion och effekterna av den primära sjukdomen, tarmfistelpatienter har oftast varierande undernäring, kan ha hypoproteinemia , ödem, viktminskning och andra motsvarande kliniska manifestationer.
4, vatten och elektrolyter och syra-bas balans störning: beroende på typen av tarmfistel, flödeshastighet, varierande grader av intern homeostas, kan vara olika, vanligt låg kalium, låg natrium, metabolisk acidos.
5, dysfunktion i flera organ: sen tarmkanal, sjukdomen kan inte kontrolleras, det kan finnas multipel organ dysfunktion, mer troligt att gastrointestinal blödning, leverskada, etc. Dessutom kan tarmfistel patienter också ha några i samband med sputum Sjukdomar, såsom tumörer i mag-tarmkanalen, vidhäftningar i tarmen, inflammatorisk tarmsjukdom, svår pankreatit och flera trauma, har motsvarande kliniska manifestationer.
Efter förekomsten av duodenal fistel uppvisar patienten ofta plötslig ihållande buksmärta, vilket är mest uppenbart i högra övre buken. Lokala magmuskelspänningar, ömhet, ömma ömhet, kan åtföljas av hög feber, puls och förhöjda vita blodkroppar. Perforering av duodenalsår, duodenal stump anastomotisk fistel efter gastrektomi, blind obstruktion, duodenal divertikulum och endoskopisk undersökning etc., symtomens svårighetsgrad är relaterad till mängden läckage, 瘘Hålet är litet, läckaget är endast en liten mängd slem och tolvfingertarmsjuice, symptomen är lättare och läkar snabbare; om munnen är större läcker en stor mängd vattenliknande galla ut, och huden nära såret raderas snabbt och massivt smälts. Förlusten av vätska, vatten, elektrolytobalans och till och med döden.
Jejunum ileum har ofta diarré, de yttre hemorrojderna har uppenbart spill i tarmvätskan, munnen på huden är röd och svullna, erosiv, smärtsam och har ofta bukinfektioner, långa yttre hemorrojder, stora mängder tarmvätskor, olika grader av undernäring, när tarmen När hålrummet kommunicerar med andra organ, såsom urinsystemet, uppträder ofta infektionssymptomen på motsvarande organ.Distalen i tarmfisteln har ofta en delvis eller fullständig hinder. Den ihållande infektionen kan orsaka undernäring och snabb viktminskning. minska.
Undersöka
Undersökning av tarmfisteln
Tracheal angiografi: genom oral färg eller genom en kateter insatt i fisteln eller direkt i fisteln med en spruta, sputum angiografi, oral utspädning av benkolpulver eller metylenblått, regelbunden observation av fisteln, registrering av benkolpulver eller metylenblått utsläpp Mängden och tiden, om färgämnet släpps ut genom såret, är diagnosen klar; enligt urladdningstiden kan platsen för fisteln beräknas grovt; beroende på mängden utsläpp kan storleken på fisteln uppskattas initialt och fistelens angiografi kan hjälpa till att identifiera fistelplatsen. Storleken, fistelns längd, fistelns längd och abscessens omfattning kan också användas för att förstå tillståndet hos vissa tarmfistlar förknippade med tarmfisteln.
1, buken vanlig film: genom buken, liggande platt för att kontrollera tarmhinder, om det finns bukhålan upptar lesioner.
2, B-ultraljud: kan kontrollera förekomsten eller frånvaron av abscess i bukhålan och dess fördelning, för att förstå om det finns bröstkorg och ascites, med eller utan organmasslesioner i bukhålan, etc., vid behov, B-ultraljud guidad perkutan dränering.
3, angiografi i matsmältningskanalen: inklusive oral kontrastmedel för total gastrointestinal angiografi och transiodominalväggs angiografi, är ett effektivt sätt att diagnostisera tarmens fistel, ofta kan det vara klart om det finns tarmfistel, platsen och antalet tarmfistlar, fistel Storleken, avståndet mellan munnen och huden, oavsett om munnen åtföljs av dränering av abscessen och fisteln, och även den klara munnen, den proximala tarmen är obegränsad, om det är en läpp, är det klart vid den proximala änden av fisteln Efter tarmens tillstånd kan ett kontrastmedel också injiceras i den distala tarmen genom fisteln för undersökning.
För undersökning av mag-tarmkanalen hos patienter med tarmfistel bör man beakta valet av kontrastmedel. Det är i allmänhet inte lämpligt att använda sputum, eftersom sputum inte kan absorberas och svårt att lösa upp, och det kommer att leda sputum att förbli i bukhålan och fisteln, bilda främmande kroppar och påverkar tarmfisteln. Självläkningen, den inflammatoriska reaktionen som orsakas av läckage av slemgivaren i bukhålan eller bröstkaviteten är också allvarlig. Generellt används 60% av diatrizoatet för den tidiga tarmfisteln och 60% av diatrizoatet 60-100 ml administreras direkt oralt. Eller genom injektionen i magsröret, kan tydligt visa tarmens fistel, tarmhålan och läckage i bukhålan hos diatrizoatet kan snabbt absorberas, behöver inte ytterligare utspädas 60% av diatrizoat, annars kontrasten av kontrast Dålig, det är svårt att rensa tarmens fistel och dess åtföljande situation, dynamisk observation av gastrointestinal rörlighet och kontrastmedelfördelning under angiografi, uppmärksamma läckage av kontrastmedlet, mängden och hastigheten på läckage, med eller utan förgreningsgaffel och abscess.
4, CT: CT är en idealisk metod för klinisk diagnos av tarmfistel och dess tillhörande buk- och bäckenabcess, särskilt genom oral gastrointestinal kontrastmedel, CT-skanning, inte bara kan rensa tarmens tålamod och fistel, utan också hjälpa till kirurgi Förutvärdering, hjälpa till att bestämma tidpunkten för kirurgi, inflammatoriska vidhäftningar, uppenbar CT-undersökning av tarmen visade tarmhäftningar i en massa, tarmväggsförtjockning och tarmutflödning, vid denna tidpunkt, om omfattande vidhäftningsseparation, inte bara kan inte helt separera vidhäftningar, utan också Det kommer att orsaka mer sekundär skada på tarmen, vilket resulterar i mer förlamning och fullständigt misslyckande av operationen.
5, andra undersökningar: för tunntarmen gallblåsan fistel, tunntarmen blåsan fistel, etc. bör utföras gallgången, urografi och andra undersökningar.
Diagnos
Diagnostik av tarmfisteln
Diagnostiska kriterier
Enligt kliniska manifestationer och sjukdomshistoria och relaterade undersökningar finns det inga svårigheter i diagnosen tarmfistel, men för att genomföra korrekt behandling måste följande viktiga frågor klargöras vid diagnosen tarmfistel:
1. Platsen och antalet tarmfistlar, det vill säga vare sig det är en fistel med hög tarm eller en låg tarm i fisteln, är en enda vårta eller ett flertal vårtor.
2, fistelns rörelse, såsom fistelns form och längd, om det finns en abscess, om den är ansluten till andra organ.
3, tarmens tålamod, är slutet på sputum eller lateralt sputum, den distala änden av sputum med eller utan hindring.
4, orsaken till tarmfisteln, godartad eller malign.
5, med eller utan buksabcess och andra komplikationer, dränering av fisteln.
6, patientens näringsstatus och vitala organfunktion, oavsett om det finns vatten, elektrolyter och syra-basbalansstörningar.
För att klargöra ovanstående situation kräver diagnosen tarmfistel i allmänhet en mer omfattande undersökning, inklusive laboratorieundersökning, avbildning, särskilt gastrointestinal och fistel eller sinusangiografi.
Differensdiagnos
1. Perforering av matsmältningskanalen
Plötslig svår buksmärta, buksfluoroskopi kan hittas i den underarmfria gasen, med tecken på peritonit.
2, intestinal inflammatorisk sjukdom
Inklusive bakteriell dysenteri, ulcerös kolit, Crohns sjukdom, etc., kan dessa sjukdomar uppstå buksmärta, diarré, slem och blod, koloskopi kan identifieras.
3, koloncancer
Åldern för de två sjukdomarna är likartad, till och med kan existera samtidigt, de kliniska manifestationerna är delvis överlappade och komplikationer såsom tarmobstruktion, blödning, perforering och fistelbildning kan uppstå. Barium lavemang hjälper till att identifiera, oregelbunden slemhinna, tarmfyllningsdefekt Radiologiska tecken på tjocktarmscancer, koloskopi och slemhinnebiopsi har diagnostisk betydelse för tjocktarmscancer.
4. Colonic Crohns sjukdom
Colonic Crohns sjukdom har buksmärta, feber, förhöjda perifera blod leukocyter, bukens ömhet, magmassa etc. Bildandet av fistlar är karakteristiskt. Dessa symtom och tecken liknar divertikulit. Endoskopiska och röntgenundersökningar kan hitta stenläggning. Slemhinneförändringar, djupa sår och en "hoppande" fördelning av lesioner är användbara för identifiering.Endoskopisk slemhinnebiopsi har diagnostiskt värde om icke-fallös granulom hittas.
5, ulcerös kolit
Kan uttryckas som feber, buksmärta, blodiga avföringar, perifert blod leukocytos, kolonslemhinnan visade diffus inflammation, trängsel, ödem, med utvecklingen av sjukdomen, kan förekomma erosion, magsår, pseudopolyper, kvarvarande slemhinnearrofi mellan magsår, sen Det finns en förträngning av tarmlumen, försvinnandet av kolonpåsen, etc., och förändringarna i bägge celler och kryptabcess kan ses i undersökningen.
6. Ischemisk kolit
Ischemisk kolit förekommer hos äldre och kan uppträda samtidigt med kolon-divertikulos. De kliniska manifestationerna är främst svarta avföringar efter svår buksmärta. Egenskaperna hos fingeravtrycksundemang kan användas för att diagnostisera ischemisk kolit. Kolonoskopi hjälper till att diagnostisera sjukdomen.
