multipelt myelom nefropati
Introduktion
Introduktion till multipel myelom nefropati Multipel myelom nefropati avser infiltration av myelomceller och de enorma njurabnormiteterna orsakade av utsläpp av onormala immunglobuliner från urinen Multipel myelom nefropati är den vanligaste orsaken till njursvikt på grund av tubulär tubulär bildning. Därför kallas det också myelomacastnephropathy (MCN). De kliniska manifestationerna är huvudsakligen utspillt proteinuri, vilket kan orsaka kronisk eller akut njurinsufficiens, nefrotiskt syndrom och Fanconi syndrom. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,002% Känsliga människor: inga specifika människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: lunginflammationssepsis
patogen
Orsaker till multipel myelom nefropati
Stora mängder av lätta kedjeproteiner orsakar tubulär skada (20%):
Myelomceller producerar ett stort antal onormala monoklonala immunoglobuliner, i vilka den lilla immunoglobulinkedjan kan filtreras från glomerulus på grund av dess höga molekylvikt, och kommer in i njurrören i en stor mängd, som långt överskrider den maximala reabsorptionshastigheten för njurrören. Kedjeproteinet utsöndras från urinen, kallad överflödeproteinuria. Det största kännetecknet för MMN är närvaron av ett stort antal lättkedjiga immunoglobuliner i njurrören, som bildar en speciell gjutningstyp, vilket orsakar tubulär hinder i njurrören och kan också orsaka njurrör. skador.
Nefropati med hög kalcium (20%):
Förutom att utsöndra monoklonalt immunoglobulin, utsöndrar osteoblastceller ett stort antal osteoklastaktiverande faktorer, som stimulerar osteoklaster, producerar lokal osteolys och ökar kalcium i blodet. Dessutom har osteomyelopatiska lesioner osteogenes. Cellaktivering hämmas, alla ovanstående faktorer kan leda till hyperkalcemi, högt kalcium i urin, vilket kan orsaka skada på njurvävnad och njurfunktion, högt blodkalium och högt urinalt kalcium som främjar kalciumsalter i njurrören, interstitiell avsättning, vilket orsakar kalciumavsättningsjukdom Omfattande kalkavlagring leder till en minskning av njurkoncentrationsfunktionen Höga koncentrationer av kalciumsalter aggregeras till BJP till rörformade eller formade stenar i njurrören, vilket ytterligare försämrar renal rörformig funktion. Därför anses hyperkalsemi och lättkedjeprotein vara De viktigaste riskfaktorerna för MMN.
Urinsyra nefropati (15%):
MM-patienter på grund av förstörelse av tumörceller eller kemoterapi, förstärkt nukleinsyrakatabolism, överdriven produktion av sekundär hyperuricemi i blod, långvarig hyperuricemi, njurmedulla i hypoxiskt, lågt pH-tillstånd Urinsyraavsättning orsakar skada på tubulointerstitialet Dessutom skadar uratkristaller inte bara de renala tubulära epitelcellerna, utan blockerar också njurens tubuli, bildar njurobstruktion och utvecklar obstruktiv nefropati.
Tumörcellinfiltrering av benmärg är det huvudsakliga organet som producerar plasmaceller.Därför är den primära lesionen av MM huvudsakligen i benmärgen. Förutom benmärg kan lymfkörtlar, mjälte, matsmältningskanal och submukosal lymfvävnad i övre luftvägarna också producera plasmaceller, som blir primära lesioner. Förutom de primära skadorna kan tumörceller infiltrera andra vävnader och organ, njure, lungor, matsmältningskanal, hjärta, sköldkörtel, testiklar, äggstock, livmodern, binjurarna, subkutan vävnad kan också vara involverad, tumörceller infiltrera njurparenkym, kan göra Njurvävnaden är skadad. Det anses allmänt att tumörcellerna direkt infiltrerar njurvävnaden och volymen av den drabbade njuren ökas avsevärt.
Vid amyloidos av MM deponeras komplexet av monoklonal immunoglobulin lätt kedja och polysackarid i vävnader och organ, vilket orsakar amyloidos, vilket orsakar motsvarande kliniska manifestationer, såsom tunghypertrofi, hepatosplenomegali, hjärtförstoring, perifer neuropati, njurfunktion Skador etc. kan orsaka njuramyloidos, amyloidfibrer huvudsakligen avsatta i det glomerulära källarmembranet, mesangium, njurens tubulär källmembran och interstitiell och slutligen leda till njursvikt.
Hyperviskositet Myelomceller utsöndrar stora mängder monoklonalt immunoglobulin, vilket ökar blodviskositeten och orsakar renal hemodynamik och mikrosirkulationsstörningar.
Det onormala kryoglobulinemiimmunoglobulinet har kännetecknen av kall utfällning och är lätt att samlas i de glomerulära kapillärerna, vilket leder till njurskador.
Urinvägsinfektion MM-patienter med låg systemresistens, lätt att åtfölja urinvägsinfektion, vilket resulterar i minskad systemisk resistens, först, immunbrist, myelomceller utsöndrar vissa ämnen, hämmar makrofagfunktion, gör det medierat normalt Immunglobulinsyntesen hämmas; den andra är att det onormala lätta kedjeproteinet som utsöndras av myelomceller försämrar fagocytos och moduleringseffekter av granulocyter på bakterier, och dessutom är de lokala faktorerna som leder till urinvägsinfektion urinvägar och urinsyra. Saltkristaller blockerar njurrör, urinberäkningar orsakar hinder och lokal resistens mot urinvägsslemhinnan minskar.
MMs etiologi har inte klargjorts till fullo.Djurförsök och kliniska observationer kan indikera faktorer relaterade till genetiska faktorer, virusinfektion, joniserande strålning och kronisk antigenstimulering. Under senare år har studier funnit att C-myc-genen kombinerar, och vissa har höga nivåer av H-ras-genprotein. Den onormala regleringen av lymfocytfaktor, särskilt interleukin-6-sekretion, är associerad med patogenesen av MM.
patogenes
Etiologin för MM-abnormt protein i glomerulär deposition förblir oklar. Patogenesen av nefropati och nefrotoxicitet av fritt lätt kedjeprotein hos MM-patienter, hyperkalcemi, hyperuricemi, hyperviskositetssyndrom och njuramyloidos Relaterad, annan plasmacellinfiltration, såsom renal tubular acidosis och renal parenchyma, är också involverad i patogenesen av MM nefropati. Enligt läsplatsen kan MM nefropati delas upp i renal tubular skada och glomerulär skada.
1. Nefrotoxicitet av immunoglobulin lätt kedja B-lymfocyt- eller plasmacells abnorm spridning, produktion och utsöndring av onormalt monoklonalt immunoglobulin, på grund av obalanserad syntes av tunga och lätta kedjor, vilket resulterar i överdriven fri lätt kedja, flöde Det filtreras lätt genom glomerulus. När filtreringsöverskottet överstiger den maximala reabsorptionsförmågan hos njurröret, utsöndras det från urinen och kallas Bence-Jones proteinuria.
(1) tubulär obstruktionsteori: Denna teori anser att det lätta kedjeproteinet som filtreras av glomerulus överskrider den maximala reabsorptionskapaciteten för den proximala tubuli, det lätta kedjeproteinet som inte reabsorberas når den distala njurens tubuli och den koncentrerade surheten Tubulvätskan bildar en tubform med Tamm-Horsfall (TH) -protein, som blockerar de distala njurrören. Dessa rörformiga komponenter består av lätt kedjeprotein och TH-protein, och det finns fibrinogen och albumin, som är eosinofila. Det finns inflammatoriska celler och syncytium, som bildar en enorm gjutning, som helt hindrar de distala rören och / eller uppsamlingskanalerna. Detta är ett kännetecken för myelomnjurar, av vilka många är specifika, såsom mikrosfärer. Nålformade, femkantiga eller hexagonala kristaller, som har färgats med TH-protein och lättkedjeprotein, har inte hittats hos cirka 30% av patienterna. Därför har många forskare föreslagit att vissa lätta kedjeproteiner direkt kan skada tubulära celler.
(2) renal tubulär toxicitetsteori: det lätta kedjeproteinet i det glomerulära filtratet återabsorberas av den proximala njurröret, nedbryts i lysosomen och producerar toxicitet, vilket orsakar renal tubulär skada, lätt kedjeprotein i 10-4 ~ 10- Vid 6 M-koncentration hämmas aktiviteten av Na-K-ATPas i det renala tubulära epitelmembranet, vilket indikerar att lätt kedjeprotein har en direkt toxisk effekt på renala tubulära epitelceller. Den toxiska effekten av k lätt kedja på njurvävnad är högre än hos den lätta kedjan. Det starka, lätta kedjeproteinet har olika grader av nefrotoxicitet och tros vara relaterat till aminosyrasammansättningen i den lätta kedjeproteinvariabla regionen, vilket är relaterat till skillnaden i fysikaliska och kemiska egenskaper såsom nettoladdning och löslighet. Direkt renal tubulär skada är positivt laddad. Filtreringsproteinet är mest framträdande och förändringen av pH i urinen spelar en viktig roll i lättkedjans nefrotoxicitet. Syra urin kan öka filtreringen av utsöndring av lätta kedjor, medan alkalisk urin minskar dess utsöndring. När det gäller nefrotoxicitet är den tubulära hindringsteorin viktigare än den direkta toxicitetsteorin för njurrören.
(3) Lättkedjedepositionssjukdom: glomerulär mesangial hyperplasi eller nodulär skleros kan ses hos MM-patienter, liknande Kimmelstiel-Wilson-lesioner av diabetisk nefropati, i glomerulus På den yttre sidan av det subkutana och renala tubuli-källmembranet observeras amorf partikulär substansavsättning, som reagerar med den kappa- eller lambda-typkedjan (huvudsakligen av k-typ) monoklonalt antiserum, dessutom i renal interstitiell, renal tubulär vägg Monoklonala lätta kedjor eller fragment därav kan också ses i den vaskulära väggen i levern och många organ. Patienter har ofta mer proteinuria, som kan nå standarden för nefrotiskt syndrom med progressivt njursvikt.
2. Hyperkalcemi MM har hyperkalcemi på 30%, blodkalcium är vanligtvis 2,75 ~ 3,25 mmol / L, några få kan vara större än 3,25 mmol / L, vilket och myelomceller utsöndrar ett stort antal osteoklastaktiverande faktor (osteoklastisk Aktiverande faktor), vilket leder till ett nära samband mellan benresorption. Osteoblastaktivering hämmas på lesionsstället. På grund av dessa faktorer inträffar lokal benresorption, kalcium kommer in i blodomloppet, inträffar hyperkalsemi och serumkalcium kan erhållas. Det är uppdelat i två delar: proteinbundet kalcium och icke-proteinbundet kalcium. I MM ökas immunglobulin och lättkedjeprotein betydligt, vilket kan leda till mild till måttlig hyperkalcemi. Vid denna tidpunkt kan kalciumjoner vara normala på grund av MM när paratyreoidkörteln Hormonsekretion ökar inte och hypercalciuri kan uppstå.
När kalcium i blodet är större än 3 mmol / L, kan det orsaka njurskador. Hyperkalcemi orsakad av hyperkalcemisk nefropati är en av huvudfaktorerna för njurfel hos MM-patienter. Njurskadorna orsakade av hyperkalcemi är huvudsakligen i njurrören och uppsamlingskanalerna. Mytokondrierna i njurrörscellerna är svullna, och det finns kalciumavsättning i mitokondrierna, cytoplasma och tubuli källmembranet. Kalciumavlagringssjukdom (nefrocalcinos), lesioner är mest framträdande i den medullära stigande grenen och medullära uppsamlingskanal, fibros runt glomerulus, klinisk dysfunktion i urinväxten, tubulär acidos i njurarna och urinvägarna och slutligen utvecklas till njurarna Funktionsfel.
De huvudsakliga patogena faktorerna för MM-nefropati är lättkedjeprotein och hyperkalcemi Den främsta orsaken till detta är att TH-proteinet är aggregerat. I de distala tubuli och uppsamlingskanaler bildas obstruktiva gjutningar, så vid myelom. I myelonla kastade nefropati, de två synergistiskt.
3. Urinsyra nefropati på grund av ökad katabolism hos MM-patienter med nukleinsyra, ofta hyperuricemi, särskilt vid samtidig plasmacell leukemi eller kemoterapi, ökade urinsyra i blodet tydligare, men akut urinsyra nefropati är sällsynt, långvarig hög urinsyra Hos patienter med hypotension tenderar njurmedulla att orsaka urinsyrasättningen att kristallisera under hypoxiska och låga pH-förhållanden, vilket bildar en tubform i njurens tubuli, orsakar hinder i njurarna och orsakar skada på njurens tubuli-interstitiell.
4. AMI-patienter med amyloidos 6% med amyloidos, är amyloid fibril härrörande från det aminoterminala fragmentet i den immunglobulina lätta kedjans variabla region i en sur miljö, så det kallas AL-protein (amyloid lätt kedjeprotein), detta protein har en mindre molekylvikt än den lätta kedjan och är mellan α2 och ß i serumelektrofores. Det deponeras huvudsakligen i det glomerulära källarmembranet, mesangium, renal tubulus källarmembran och interstitial i njuren. Kvalitet, vilket leder till nedsatt njurfunktion, MM komplicerad med njuramyloidos, prognosen är farlig, överlevnadsperioden är ofta inte mer än 1 år.
5. Hyperviskosemi (Hyperviskosemi) Myelomceller utsöndrar ett stort antal monoklonala immunoglobuliner, vilket främjar ansamlingen av röda blodkroppar i blodet för att bilda en skorpionliknande form. Plasma rör sig utåt för att koncentrera blodet, vilket resulterar i ökad blodviskositet och njure. Små bollkapillärer, blodflödet i njuret reduceras avsevärt, nedsatt njurinsufficiens, dessutom kan hög röd blodkroppsaggregering och hyperviskositet orsaka trombos i ren ven, vilket ytterligare försämrar njurfunktionen, även om högviskositetssyndrom (hyperviskositetssyndrom) Det är inte lika vanligt som patienter med makroglobulinemi, men när molekylerna av IgG eller IgM-protein är polymeriserade och höga koncentrationer finns kan högviskositetssyndrom uppstå. Dessa onormala proteiner kan också passera immunresponsen och koagulationsfaktorerna I, II. V, VII och VIII kombineras för att orsaka blödning.
6. Patienter med pyelonefritis MM har extremt nedsatt immun- och antibakteriell förmåga, så infektion och sepsis är de vanligaste dödsorsakerna hos patienterna. Njurarna orsakas av lättkedjeprotein och hyperkalcemi och omfattande tubulär hindring av njurrör och njurparenkymala kalciumavlagringar. Den lokala sjukdomsresistensen är avsevärt reducerad, så det är lätt att sekundär pyelonefrit, vilket kan påskynda försämringen av njurfunktionen och till och med akut njursvikt. Å andra sidan, bakterier kommer in i blodomloppet för att orsaka sepsis, särskilt Gram-negativ bacilli sepsis, och dödligheten är mycket hög.
7. Uttorkning och kontrastmedel kan framkalla akut njursvikt. Även hos patienter med MM, även om njurfunktionen är normal, på grund av lättkedjeproteinuri, hyperviskositet och hyperurikemi, kan patienter med uttorkning enkelt inducera akut njursvikt. Kontrastmedel bör användas med försiktighet, särskilt högdoskontrastmedel, som tillfälligt kan minska renalt blodflöde och glomerulär filtreringshastighet, öka blodviskositeten och främja utfällning av TH-mucin i njurrören. Kontrastmedel kan också ökas. Njurrör utsöndrar urinsyra, vilket orsakar hinder för det lilla lumen, och förekomsten av akut njursvikt orsakad av kontrastmedel i MM är 7%.
8. Nymfas i lymfoida plasmacellinfiltrering Myelomceller är mindre vanliga vid infiltration av njurvävnad, även i avancerade fall, inte mer än 30%, vid denna tidpunkt ökade njurvolymen avsevärt.
Förebyggande
Multipel myelom nefropati förebyggande
MM är en ondartad tumör. När myelomceller infiltrerar och orsakar njursjukdom, är tillståndet ofta irreversibelt. Syftet med förebyggande är att försena utvecklingen av sjukdomen och förlänga patientens överlevnad. De viktigaste åtgärderna är aktiv antibiotisk behandling, förstärkning av den primära sjukdomen och symptomatisk. För patienter med akut njursvikt bör plasmaferes, förutom aktiv kemoterapi och dialys, utföras samtidigt.
Komplikation
Multipel myelom nefropati komplikationer Komplikationer lunginflammation
Vanliga komplikationer inkluderar lunginflammation, sepsis, urinvägsinfektion, njuramyloidos, njursvikt och renal tubular acidos och patologiska frakturer. Patienter med nedsatt njurfunktion har kronisk njursvikt och hög fosforsyra. Uremiska stenar kan bildas i hyperemia, hypercalcemia och hyperuricemia.
Symptom
Multipel myelom nefropati symtom vanliga symtom näsblödande hud purpura helblodcellsminskning blödning tendens tandkött blödning röda blodkroppar i en sträng
MM kan invadera alla vävnader i kroppen, och dess kliniska manifestationer är multisystem och diversifierade, men främst på grund av anemi, benskada och njursjukdom. Ur nefrologiens perspektiv kan dess kliniska manifestationer klassificeras i extra-njur- och njursjukdomar. klass.
Utomhusprestanda
(1) Blodsystem: Det tidiga stadiet är främst anemi. Många patienter har anemi som det första symptomet. De flesta av dem är positiva celler, positiv pigmenttyp och anemi blir gradvis uppenbar eftersom tillståndet förvärras. Detta beror på infiltrering av myelomceller och förstörelsen av röd benmärg. Kan åtföljas av mild hemolys eller förkortad livslängd för röda blodkroppar, röda blodkroppar på blodet smuts visade en sträng pengar, benmärgsundersökning, onormal spridning av plasmaceller mer än 10% (ursprungliga, unga plasmaceller är vanliga), har ofta en fullständig minskning av blodkroppar i senare skede, några Patienten har ett stort antal myelomceller i blodet, och om det överstiger 2 × 109 / L kallas det plasmacell leukemi.
Kliniskt, förutom symptomen på anemi, finns det en tendens till blödning, näsblödning och tandköttsblödning är vanliga, och det kan också vara hudpura. Detta beror på trombocytopeni, M-protein kapslar blodplättsytan, M-protein passerar immunfunktion och blodkoagulationsfaktor I. , II, V, VII och VIII kombineras för att orsaka förlust av blodkoagulationsaktivitet och liknande.
Vissa patienter har en stor ökning av plasma M-protein, särskilt IgA aggregeras lätt till en multimer, vilket resulterar i hyperviskositet, vilket resulterar i långsamt blodflöde i blodkärlen, vilket orsakar vävnadstockning, hypoxi, yrsel, yrsel, svimmelhet, tinnitus, Fingrarnas tumlighet kan orsaka störningar i medvetandet och hjärtsvikt.Ett litet antal patienter åtföljs av kryoglobulinemi, och det kan finnas Raynaud-fenomen och torr nekros i fingertopparna.
(2) skelett: bensmärta är ett av de viktigaste symtomen på MM tidigt, och det ökar med sjukdomens framsteg. Smärtan är vanligare i vristen och bröstet. Ibland, spontant fraktur, förstörelse i bröstet och korsryggen, komprimering av ryggmärgen Orsakar paraplegi eller nervrotsskada, plasmaceller som invaderar ben kan också orsaka klumpar i olika storlekar, vanliga i revben, klackben, bröstbenet och skallen, och bildar pärlknutor i knutpunkten på bröstkorgen, revbenen och klavbenet, och endast några få fall skadar enskilda ben Det kallas ensamt myelom.
Skelettförstörelse orsakas främst av onormala plasmaceller som utsöndrar osteoklastaktiverande faktor, orsakar osteolytisk förstörelse, hämmar osteoblastfunktion och orsakar osteoporos och fokal bennedbrytning och ökar serumkalciumkoncentrationen, medan alkaliskt fosfatas normalt är normalt.
Röntgenegenskaperna för benändringar är:
1 Typiska osteolytiska lesioner är perforerade, maskliknande eller små cystiska destruktiva lesioner, vanligen förekommande i bäcken, revben, kranier och ryggkotor i bröstkorgen.
2 Osteoporos är vanligare i ryggraden och bäckenet.
3 patologiska frakturer förekommer ofta i revbenen, ryggraden och bröstbenet, röntgenkonventionella röntgenbilder, CT, ECT, etc. kan ofta hitta skador.
(3) Andra: extramedullär infiltration av plasmaceller kan orsaka utvidgning av lever, mjälte och lymfkörtlar och kan också infiltrera andra mjuka vävnader. På grund av den uppenbara minskningen av normalt immunglobulin, T-lymfocytundersättningar obalans och neutropeni, är det lätt att vara sekundär. Infektioner, luftvägs- och urinvägsinfektioner och till och med sepsis förekommer ofta Perri och Iggo tror att sekundär infektion är den främsta dödsorsaken hos MM-patienter, särskilt under den andra till tredje månaden efter den första kemoterapin.
2. Njurmanifestation MM-patienter kommer att ha kliniska manifestationer av njurskada förr eller senare under sjukdomsförloppet, ungefär hälften av dem med proteinuria eller njurinsufficiens som den första klagomålet, och sedan benmärgsskada och anemi och andra symtom, kliniskt feldiagnosticerad eller missad diagnos Sådana patienter diagnostiseras ofta som kronisk glomerulonefrit, och Sakhuja et al. Analyserade retrospektivt 204 patienter med MM. Efter 10 års uppföljning hittades njurskador hos 55 patienter (27%), och de allra flesta patienter (94,5%) visade njurar. Minskning, 7,3% av patienterna med nefrotiskt syndrom, 53% av MM-patienter med njursvikt kan tydligt identifiera predisponerande faktorer inklusive uttorkning (33%), hyperkalcemi (24%), nefrotoxiska läkemedel (16%) , sepsis (9%), nyligen genomförda operationer (5%) och användning av kontrastmedel (2%), och som hittades hos patienter med MM som involverar mer allvarlig anemi, hyperkalcemi, proteinuria i lokala veckor och benförstörelse, granskning De viktigaste kliniska manifestationerna av inhemska och utländska litteraturer sammanfattas enligt följande:
(1) Enkel proteinuria: Proteinuria är en tidig manifestation av myelom nefropati. Vissa patienter visar bara proteinuri. Efter flera år förekommer andra symtom på myelom eller nedsatt njurfunktion, så det är lätt att diagnostiseras som glomerulonefrit. Asymptomatisk proteinuria eller ockult nefrit, vissa människor tror att myelom ofta har en asymptomatisk period på cirka 20 år, kallat pre-myelom, endast ihållande proteinuri, dessa fall kommer sannolikt att immuniseras av primär godartad monoklonal Globulinsjukdomen utvecklades, huvudkomponenten i urinprotein är lättkedjeprotein, dvs peri-proteinet, och ett tydligt lågmolekylärt proteinband observerades på urinproteinskivelektrofores [vid molekylvikt (2,2-4,4) × 104D] När det lätta kedjeproteinet skadar de proximala invändiga rören, förutom det lätta kedjeproteinet i urinen, är ß2-mikroglobulin, lysozym och albumin också närvarande, och mer mellanmolekylära proteiner och högmolekylära proteiner finns, vilket indikerar att lesionen har påverkat njuren. Små bollar kan mängden urinprotein vara mer eller mindre, 24 timmar urinprotein från några gram till mer än 10 gram, även upp till 20 g, den största utländska rapporten kan nå 70 g.
(2) nefrotiskt syndrom: denna typ av klinisk är sällsynt, såsom de typiska manifestationerna av nefrotiskt syndrom, mest med njuramyloidos, immunmedierad glomerulär sjukdom eller lättkedjeducerad nodulär glomeruli Skleros, det bör noteras att patientens urin släpper ut en stor mängd monoklonalt lätt kedjeprotein, mer än 3,5 g / d, dålig näring gör att serumalbumin reduceras, feldiagnostiseras som primärt nefrotiskt syndrom, men urinen hos dessa patienter Mätstickstestet med urinproteintestet är ofta negativt, medan ättiksyrauppvärmningsmetoden eller Coomassie Brilliant Blue-metoden är kvalitativt 3 + ~ 4 +, och albuminet är mindre på urinproteinelektrofores och globulinet ökas avsevärt.
(3) typ av nedsatt tubulär insufficiens: njurskada hos MM-patienter är de tidigaste och vanligaste njurrören, typ av lättkedjeproteinsrör hindrar njurskador orsakade av distala njur tubuli, kallat myeloma cast nefropati, Lättkedjeprotein sönderdelas i epitelcellerna i de proximala veckade rören, vilket orsakar toxisk skada, även känd som lättkedjan nefropati. Det lätta kedjeproteinet i urin är huvudsakligen kappatyp. Under MM, sekundär hyperurikemi Hyperkalcemi och amyloidos kan leda till nedsatt tubulär insufficiens, kliniskt ofta uttryckt som Fanconi-syndrom, vilket kan förekomma flera år innan symptomen på myelom börjar. De kliniska egenskaperna är aminosyra, glukosuri, fosfat. Urin, bikarbonaturin och proteinuria under 50 kD molekylvikt, åtföljd av renal tubular acidosis och antidiuretiskt hormonresistent polyuri, dessutom kan njurrakick, osteoporos och hypokalemi också uppstå Typ I renal tubular acidosis uppstår.
(4) Akut njursvikt: Cirka hälften av patienterna på MM-kursen utvecklar plötsligt akut njursvikt, och patogenesen är omfattande, mest på grund av en enda faktor. Kronisk tubulär skada är grunden, lätt kedjeprotein Viktig roll, men hälften av akut njursvikt är reversibel, de viktigaste predisponerande faktorerna är:
1 Dehydrering orsakad av olika orsaker och otillräcklig blodvolym, såsom kräkningar, diarré eller diures.
2 ursprunglig hyperuricemi, ökad urinsyra i blodet efter kemoterapi, vilket leder till akut urinsyra nefropati.
3 allvarlig infektion.
4 använder nefrotoxiska läkemedel, såsom aminoglykosidantibiotika, antipyretiska smärtstillande medel och kontrastmedel.
(5) Kroniskt njursvikt: kroniskt njursvikt förekommer hos patienter med myelom nefropati, myelomceller infiltrerar direkt njurparenkym, njurrörsskada och glomerulär skada orsakad av lätta kedjeproteiner, njuramyloidos, hyperuricemi Långvarig skada på njurvävnad såsom hyperkalcemi och hyperviskositet kan så småningom leda till nedsatt tubulär och glomerulär svikt, svår anemi, illamående, kräkningar, aptitlöshet, polyuria, nocturia, etc. Kroniskt uremisyndrom, njurskadorna på denna sjukdom är främst tubulointerstitial, så det finns ofta inget högt blodtryck vid kroniskt njursvikt, även om det ofta inte är särskilt allvarligt.
Undersöka
Undersökning av multipel myelom nefropati
Blodtest
(1) Perifert blod: Graden av anemi är annorlunda, den allvarliga anemin är vanlig i det sena stadiet, antalet vita blodkroppar kan vara normalt, öka eller minska, trombocytantalet minskas mestadels, och de röda blodkropparna i blodprovet kan bilda en strängform, som förekommer hos patienter med högt plasma-globulin. Cirka 20% av patienterna kan ha ett litet antal myelomceller, och erytrocytsedimentationsgraden är mestadels hög.
(2) Bestämning av onormalt globulin:
1 Cirka 95% av patienterna har hyperglobulinemi och M-protein, totalt serumprotein överstiger normalt, globulin ökar, albumin är normalt eller minskat, vitt globulinförhållande är inverterat och immunoelektrofores tillämpas. Enligt skillnaden i M-komponent kan det delas in i följande Varje typ: IgG-typ står för 50% till 60%; IgA-typen står för 20% till 25%; kondenserat protein eller lätt kedjetyp står för 20%; IgD-typ står för 1,5%, ofta åtföljt av λ lätt kedja, IgE-typ och IgM-typ Det är mycket sällsynt och står för endast 0,5% respektive mindre än 0,1%. Dessutom kan 1% av patienterna med multipelt myelom inte isolera M-protein i serum, som kallas "icke-sekretoriskt" myelom, och några få patienter finns fortfarande i serum. Cryoglobulin, som självutfälls vid en låg temperatur på 4 ° C, men återupplöses vid 37 ° C.
2 Ben-veckas protein: Denna veckas protein består av överskott av lätt kedja, som har en liten molekylvikt och kan utsöndras från urinen genom mesangialmembranet. 50% till 80% av myelompatienter kan vara positiva. I det tidiga stadiet av sjukdomen kan detta - Veckoprotein visas ofta i gapet, visas ofta i det sena stadiet, så denna veckas protein är negativt, kan inte utesluta sjukdomen, bör kontrollera urinen upprepade gånger, är det bäst att kontrollera 24 timmar urin eller 300 gånger urinkoncentrationen, för att förbättra den positiva upptäckten av detta protein takt.
(3) Andra: Hyperkalcemi kan uppstå på grund av omfattande förstörelse av ben. Blodfosfor utsöndras huvudsakligen av njurarna, så blodfosfor är normalt när njurfunktionen är normal, men blodfosfor kan ökas signifikant hos patienter med avancerad njurinsufficiens, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion. Eftersom myelom huvudsakligen är benförstörelse och ingen ny benbildning är alkaliskt fosfatas i serum oftast normalt eller något ökat, vilket skiljer sig väsentligt från benmetastascancer. På grund av nedbrytning av tumörceller, förstörelse av glykoprotein kan hög urinsyra uppstå. Hyperemi, vilket orsakar urinsyra när den är allvarlig.
2. Onormal njurfunktion, BUN> 10,71 mmol / L (30 mg / dl), serum Cr> 176,8μmol / L (2 mg / dl).
3. Urinundersökning är markant hyperurikemi, vilket kan ses i aminosyra, glukosuri, fosfaturin, bikarbonaturin och proteinuri under 50 kD molekylvikt. Patienten utsöndrade en stor mängd monoklonalt lätt kedjeprotein i urinen, överstigande 3,5 g / d. Dålig näring gör att serumalbumin minskar, diagnostiseras felaktigt som primärt nefrotiskt syndrom, urinen är ofta negativt med mätstickstest med urinproteintestpapper och ättiksyrauppvärmningsmetod eller Coomassie briljant blått urinprotein kvalitativt 3 + ~ 4+, har urinproteinelektrofores mindre albumin och en signifikant ökning av globulin.
4. Benmärgsundersökning har betydelsen av specifik diagnos. I det tidiga stadiet av sjukdomen kan benmärgsskadorna vara fokala och nodulära. Den negativa undersökningen kan inte utesluta sjukdomen. Den är lämplig för punktering på flera ställen. När plasmacellerna är mer än 10%, åtföljt av morfologiska avvikelser, bör man överväga möjligheten till myelom.
5. Röntgenundersökning har ofta följande tecken:
(1) Diffus osteoporos.
(2) Osteolytisk förstörelse.
(3) patologiska frakturer.
Diagnos
Diagnos och diagnos av myelom nefropati
Diagnostiska kriterier
Alla med en eller flera manifestationer av lågryggsmärta, smärta i nedre extremiteter eller dyskinesi, anemi, proteinuria eller njursvikt med lågt blodtryck, upprepad infektion, blödning och patologiska frakturer måste övervägas möjligt.
1. American Southwest Cancer Group Diagnostic MM Standard
(1) Huvudkriterier: 1 vävnadsbiopsi är plasmacytom, 2 benmärgsplasmaceller ökar, mer än 30%, 3M protein IgG> 35 g / L (3,5 g / dl) eller IgA> 20 g / L (2,0 g / dl), Den lätta kedjan tappas ut mer än 1 g per dag.
(2) Sekundära kriterier: 1 ökade myelomceller med 10% till 30%, 2M protein IgG <35 g / L (<3,5 g / dl) eller IgA <20 g / L (2,0 g / dl), 3 osteolytiska lesioner , Minskade 4 normalt immunglobulin, såsom IgM <500 mg / L (50 mg / dl), IgA <1 g / L (100 mg / dl), IgG <6 g / L (600 mg / dl).
(3) För en symtomatisk patient kan ett av följande tillstånd diagnostiseras: primära diagnostiska kriterier 1 eller 2+ sekundära kriterier 1, 2 eller 3; primära diagnostiska kriterier 3; sekundära diagnostiska kriterier 1 + 2 + 3 Eller 1 + 2 + 4.
2. Det kliniska stadiet av multipelt myelom baseras fortfarande på Durie (1982) iscensättning:
(1) Steg I: Följande villkor måste vara uppfyllda: antalet myelomceller är <0,6 × 1012 / m2, hemoglobin> 100 g / L, serumkalcium <3 mmol / L, normal röntgen från benet (grad 0) eller enbart osteolytisk sjukdom. M-proteinkomponent IgG <50g, / L, IgA <30g / L; lätt ur-kedjeprotein <4g / 24h.
(2) Steg II: Antalet myelomceller är mellan (0,6 ~ 1,2) × 1012 / m2, och andra indikatorer är mellan steg I och steg III.
(3) Steg III: Det måste uppfylla en eller flera av följande: 1 antalet myelomceller> 1,2 × 1012 / m2, 2 hemoglobin <8,5 g / L, 3 serumkalium> 3mmol / L, 4X linje se uppenbara multipel Osteolytisk skada, hög produktivitet för 5M-komponent, IgG> 70 g / L, IgA> 50 g / L, urinprotein med lätt kedja> 12 g / 24 timmar.
Enligt den normala njurfunktionen eller inte, kan sjukdomen delas upp i A, B-grupp: Grupp A: normal njurfunktion, BUN≤10,71 mmol / L (30 mg / dl), serum Cr≤176,8 mol / L (2 mg / dl) B. Njursvikt, BUN> 10,71 mmol / L (30 mg / dl), serum Cr> 176,8μmol / L (2 mg / dl).
Enligt ovanstående kriterier, förkortade IA, IB, IIA, IIB, IIIA och IIIB.
Vid diagnosen MM är det värt att notera att de karakteristiska symtomen på MM inkluderar bensmärta, svaghet och trötthet. När patienten diagnostiseras kan M-protein detekteras i serum eller urin i 98% av fallen, och nästan 80% av röntgenavvikelser i ben finns. Det finns njurinsufficiens i 1/4 fall (serum Cr≥176.8μmol / L). Den främsta orsaken till njursvikt är "myelom njure" och hyperkalcemi. Den främsta orsaken till MM-diagnos är att antalet plasmaceller i benmärgssmetring överstiger 10 %, och se originalet, antalet unga plasmaceller eller plasmaceller mer än 30%, eller enligt plasmacelltumören och serum (urin) i M-proteinet eller röntgen har uppenbara osteolytiska skador, nefrotiskt syndrom, Njurinsufficiens, kongestiv hjärtsvikt, ortostatisk hypotension, sensorimotorisk perifer neuropati och M-protein i serum eller urin som tyder på primär amyloidos, och diagnos beror på biopsi i närvaro av amyloidvävnad.
Vid diagnostisering av MM bör särskild uppmärksamhet ägnas åt identifiering av monoklonal globulinsjukdom, ockult multipelt myelom, plasmacell leukemi, osteoskleroserande myelom, plasmacytom och tungkedjesjukdom.
1. Reaktiv plasmacytos Myelom har begränsad plasmacelltillväxt, som alla är normala mogna plasmaceller. Immunoglobulinet är normalt polyklonalt, och nivån är begränsad (t.ex. IgG <30 g / L). Den kliniska manifestationen beror på originalet. Inledningsvis inga kliniska manifestationer relaterade till MM.
2. Okänd monoklonal immunoglobulinemi (MGUS).
3. Njursjukdom Hos äldre patienter med njurskada och bensmärta eller anemi som inte är parallella med njurinsufficiens (njuranemi och njurinsufficiens grad parallellt), relevant MM-undersökning.
4. Primär makroglobulinemi
(1) Lymfocytliknande plasmacellproliferation i benmärgen.
(2) I allmänhet inga osteolytiska lesioner.
(3) Hyperkalcemi, nedsatt njurfunktion är sällsynt.
5. Den kliniska manifestationen av primär systemisk amyloidos orsakas av utfällning av amyloid (dvs. den lätta kedjan av immunglobulin) i vävnader och organ. Laboratorietester kan (men inte nödvändigtvis) hitta serum och / eller Det finns monoklonala immunoglobulin-lätta kedjor i urinen, urin-periferin-positiv, hypoalbuminemi, njurinsufficiens (blodurea-kväve, förhöjd kreatinin), ingen myelomcellinfiltration i benmärgen och benfri osteolys Lesion, ingen hyperkalcemi, högviskositetssyndrom.
6. Tungkedjesjukdom kännetecknas av syntes och utsöndring av ofullständigt monoklonalt immunoglobulin av sjuka klonala plasmaceller, det vill säga endast tungkedjan och den lätta kedjan är frånvarande, och identifieringen av MM är främst beroende av immuno-elektrofores för att endast hitta monoklonal immunitet i blod. Närvaron av en globulin tung kedja, men ingen monoklonal immunoglobulin lätt kedja, kvantitativ bestämning av lätt och lätt ur kedja immunoglobulin kan hjälpa till att identifiera tungkedjesjukdom och MM, den förra utan blod och urin och den senare med blod och urin En monoklonal immunoglobulin-lätt kedja är närvarande.
7. Monoklonalt immunoglobulin associerat med icke-plasmasjukdom ökar ökningen av monoklonalt immunoglobulin kan också ses i följande icke-plasmacellsjukdomar kan vara associerade med ökat monoklonalt immunoglobulin: kronisk infektion, autoimmun sjukdom, malign Hematologiska sjukdomar, icke-maligna hematologiska sjukdomar, icke-hematologiska maligniteter, nervsystemssjukdomar, hudsjukdomar, organtransplantationer, etc., identifieringspunkter är följande:
(1) Ökningsnivån för monoklonalt immunoglobulin är begränsat, vanligtvis IgG <35g / L, IgA> 20g / L och IgM <10g / L.
(2) Det orsakar inte några kliniska symptom av sig självt, och dess kliniska manifestation beror helt på den primära sjukdomen.
(3) Det fanns inga myelomceller i benmärgsaspiration, och det fanns ingen osteolytisk skada vid röntgenundersökning.
8. Ländryggsmärta när äldre patienter med lågryggsmärta huvudsakligen klagade, särskilt lågryggsmärtan var beständig och ökade efter aktiviteten, lokal ömhet, åtföljd av anemi eller erytrocytsedimentationshastighet ökade signifikant, även om röntgenundersökning visade inga osteolytiska lesioner Eller kompressionsfrakturer bör också undersökas (benmärgsstickning, proteinelektrofores, immunoelektrofores, etc.) för att utesluta eller bekräfta diagnosen multipel myelom.
9. Benmetastaser
(1) Det finns ingen M-komponent i det allmänna blodet, och nivån av enstaka monoklonalt immunoglobulin är begränsad.
(2) Benmärgspunktering eller biopsi kan ses i en hög med metastaserande cancerceller, och cellernas morfologi och distribution skiljer sig väsentligt från myelomceller.
(3) Immunofenotypen är AE1 / AE3-positiv.
(4) De kliniska manifestationerna av den primära tumören.
10. Andra sjukdomar som kränker ben och behöver differentieras från MM Hyperparatyreoidism: Osteoporos kännetecknas av omfattande avkalkning, fibrocystisk osteit och bildning av bencyst, inget monoklonalt immunoglobulin eller ljus i blod och urin Kedja, inga myelomceller i benmärgen.
Differensdiagnos
Lymfom kan invadera ben för att bilda benmassa: inga myelomceller i benmärgen, ingen omfattande osteoporos och multipla osteolytiska lesioner.
Andra tumörer invaderar ben och bildar bentumörer: fibrosarkom, Ein sarkom, neuroektodermal tumör, angiosarkom, etc.
