endokardit hos äldre
Introduktion
Introduktion till endokardit hos äldre Endokardit hos äldre är också uppdelat i två kategorier: infektiös och icke-smittsam.Den förstnämnda är vanligare, så den här artikeln fokuserar endast på infektiv endokardit (IE). Vid streptokock-infekterad endokardit har det observerats att typen av Streptococcus-stammar varierar med åldern, till exempel är personer i åldern 35-55 år ofta Staphylococcus aureus, medan de som är över 55 år är Streptococcus bovis och tarmar. Cocci är vanliga. Endokardit orsakad av Streptococccus bovis-bakteremi är förknippad med lägre gastrointestinala skador såsom polyper och koloncancer hos äldre; endokardit orsakad av enterokocker och urinvägsinfektion i prostatasjukdom hos äldre manliga patienter relaterade. Staphylococcus har blivit en vanlig patogen av infektiv endokardit, enligt statistik, utgör infektionsendokardit hos äldre 20% till 30%. Gyllene, epidermis och Staphylococcus aureus kan orsaka sjukdomar, främst efter hjärtklaffersättning och hjärtkateterisering. Förekomsten av Gram-negativ bacilliendokardit hos äldre är inte låg De huvudsakliga stammarna är Escherichia coli, Klebsiella enterica, Pseudomonas och Serratia, orsakade av Escherichia coli. Hjärtventilinfektioner kommer ofta från bukinfektioner. Dessutom är vissa tarmgramnegativa baciller som är svåra att odla och kräver speciell näring, det vill säga det smittsamma hjärtat som orsakas av Haemophilus, Actinobacter, H. solanium och Gibberella kallas kollektivt "HACEK" -gruppen. Endometritis har också rapporterats. Dessutom finns svampar, anaeroba bakterier, rickettsia, klamydia, spirocheter och virus. Basalskador i hjärtat inducerar endokardiell skada: de underliggande skadorna som inducerar endokardskada hos äldre är vanliga med degeneration, främst degenerativa förkalkningsskador, såsom förkalkning av aortaventiler eller förkalkning av mitralikulär, mitralventilförfall, Det finns också reumatiska sjukdomar, medfödda avvikelser eller intraoperativa hjärtskador, bloduppblåsning på grund av valvulära skador eller deformiteter, skillnad i tryckgradenter och störd blodflöde på grund av stenos i ventilöppningen eller onormala passager. Skada har också rapporterats att den intima skada orsakas av direkt deponering av immunkomplex på endokardiet under infektion. Obduktion har visat att 30% till 50% av de äldre inte har bekräftat de underliggande skadorna, varav några är extremt milda degenerativa lesioner. Det är svårt att hitta även vid obduktion, men det kan bli en skada på endokardiet. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,002% -0,005% Känsliga människor: äldre Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: kongestiv hjärtsvikt, artäremboli, arytmi, myokardit, aneurysm
patogen
Orsaken till endokardit hos äldre
Orsak till sjukdom
1. Patogener: De huvudsakliga patogenerna infekterade av äldre patienter är streptococcus och stafylokocker.
Vid streptokock-infekterad endokardit har det observerats att typen av Streptococcus-stammar varierar med åldern, till exempel är personer i åldern 35-55 år ofta Staphylococcus aureus, medan de som är över 55 år är Streptococcus bovis och tarmar. Cocci är vanliga. Endokardit orsakad av Streptococccus bovis-bakteremi är förknippad med lägre gastrointestinala skador såsom polyper och koloncancer hos äldre; endokardit orsakad av enterokocker och urinvägsinfektion i prostatasjukdom hos äldre manliga patienter relaterade.
Staphylococcus har blivit en vanlig patogen av infektiv endokardit, enligt statistik, utgör infektionsendokardit hos äldre 20% till 30%. Gyllene, epidermis och Staphylococcus aureus kan orsaka sjukdomar, främst efter hjärtklaffersättning och hjärtkateterisering.
Förekomsten av Gram-negativ bacilliendokardit hos äldre är inte låg De huvudsakliga stammarna är Escherichia coli, Klebsiella enterica, Pseudomonas och Serratia, orsakade av Escherichia coli. Hjärtventilinfektioner kommer ofta från bukinfektioner. Dessutom är vissa tarmgramnegativa baciller som är svåra att odla och kräver speciell näring, det vill säga det smittsamma hjärtat som orsakas av Haemophilus, Actinobacter, H. solanium och Gibberella kallas kollektivt "HACEK" -gruppen. Endometritis har också rapporterats.
Dessutom finns svampar, anaeroba bakterier, rickettsia, klamydia, spirocheter och virus.
2. Invasionväg: Med utvecklingen av modern medicin utförs tandundersökningar, tandkönsorgan, gastrointestinala respiratoriska eller anordningsundersökningar i stor utsträckning och bakteremi ökas på motsvarande sätt. Vissa behandlingar som långvarig hemodialys, hjärtkirurgi, ökande venekateterdrift och infusion, byte av protesventil och beroende av intravenös anestesi kan alla bli endokarditinfektionsvägar. Bakteremi orsakad av akne, systemisk infektion och minskad värdförsvarsförmåga är också mottaglig för infektiv endokardit.
3. Känslighetsfaktorer: Vid organisk hjärtsjukdom minskade andelen reumatisk hjärtsjukdom och medfödd hjärtsjukdom, och mitralklappsprolaps, senil degenerativ valvulär sjukdom, konstgjord ventil, artificiell hjärtpacemaker Det finns en tendens att samtidig infektiv endokardit ökar. Det har rapporterats att vid nativ valvulär infektiv endokardit svarar åldern degenerativ hjärtsjukdom till 21%. Protetiska hjärtventiler, aortaventilsjukdom, mitral uppblåsning och olika medfödda hjärtsjukdomar är riskfaktorer för infektiv endokardit, mitralstenos, lungventilsjukdom, idiopatisk hypertrofisk aorta Subvalvular stenos och calcific aortic sclerosis är riskfaktorer för infektiv endokardit. Under de senaste åren har mitralventilens prolaps betonats, särskilt hos patienter med reflux, vilket är mer troligt att utveckla infektiv endokardit.
Förekomsten av degenerativ valvulär sjukdom och förkalkning av aorta ateroskleros hos äldre är hög. Ökningen i antalet ventilersättningskirurgier hos äldre och ökningen i takten av artificiell hjärtpacemakerimplantation kan vara relaterad till den ökade förekomsten av äldre.
patogenes
Olika studier har visat att patogenesen för infektiv endokardit ofta bildar små trombi på basis av endokardiell skada orsakad av basalskador och sedan vidhäftar den av bakterier, ytterligare aktiverar koagulationsmekanismen för att producera infektiösa neoplasmer och ökar Diffusion, beskrivet enligt följande:
1. Hjärnskada basal lesion-inducerad endokardiell skada: De underliggande skadorna som induceras av äldre vid endokardiell skada är vanliga med degeneration, främst degenerativa förkalkningsskador, såsom förkortning av aortaventil eller förkalkning av mitralikulär ring, mitralventilförfall Dessutom finns det reumatiska sjukdomar, medfödda avvikelser eller intraoperativa hjärtskador, bloduppblåsning på grund av valvulära lesioner eller deformiteter, skillnad i tryckgradenter och störd blodflöde på grund av stenos i ventilöppningen eller onormala passager. Intimal skada har också rapporterats orsaka endometrielskada på grund av direkt avsättning av immunkomplex på endokardiet under infektion. Obduktion har visat att 30% till 50% av de äldre inte har bekräftat de underliggande skadorna, varav några är extremt milt. Degenerativa lesioner, även vid obduktion, är svåra att upptäcka, men kan bli lesioner i endokardiet.
2. Mikrothrombusbildning: När endocardialcellerna skadas, exponeras den underliggande matrisen och aktiverar koagulationsmekanismen, utlöser depositionen av blodplättar och fibrin för att bilda en liten trombe, som är infödelseplatsen. Obduktionen finns i mitralventilen och aorta. Ventilens stängda linje är ofta platsen för mikrothrombosbildning, och detta är just platsen för endocervit.
3. Bakteriell vidhäftning: Det är känt att bakterier måste hålla fast vid ytan på endokardiet för att orsaka infektion. Det har visat sig att glukan som syntetiserats av bakterier spelar en viktig roll i bakteriell vidhäftning. Teströrtestet visar bakteriernas förmåga att hålla sig till blodplätt-fibrinmatrisen. Det är proportionellt mot mängden producerad glukan. Studier har också visat att vidhäftningen av bakterier också påverkas av stammen. Exempelvis har aktinomyceter, difteri eller enterobakterier upptäckts i blodkulturen, men förekommer sällan. Endokardit, tvärtom, såsom Streptococcus viridans och Staphylococcus aureus är mycket lätt att vidhäfta, det är den huvudsakliga patogenen för endokardit.
4. Bildning och expansion av neoplasmer: Studier har visat att med undantag för Staphylococcus aureus, som direkt främjar koagulering med sin egen stafylokock-koagulas, stimulerar de flesta andra bakterier ventilvävnaden att släppa vävnad med hjälp av bakterier som har vidhäftat ventilens yta. Trombinogenas, som aktiverar koagulationsmekanismen, bildar smittsamma nervceller genom en serie komplexa kedjelåsningsprocesser.
Experiment har visat att bakterier vidhäftar den intima tromben som ofta åtföljs av mononukleär och multinucleated cellinfiltration. Efter 3 till 6 timmar visas bakteriekolonier och inbäddas i tromben. Efter 24 timmar ökar neoplasmen och börjar mekaniseras. När celler fagocytos Staphylococcus epidermidis eller Streptococcus sanguis, produceras vävnadstromboplastin, så det spelar en viktig roll i bildandet och utvidgningen av neoplasmer.
Sammanfattningsvis kan mekanismen för infektiv endokardit vara:
1 bildning av icke-bakteriella trombotiska neoplasmer, skada på endotelceller, fibrin och blodplättavlagring;
2 Människokroppen släpper de patogena bakterierna i blodcirkulationen;
3 patogena bakterier är fästa vid kvalsterna, följt av fibrin och blodplättaggregering, som täcker patogenkolonierna och blir basen i sputum;
4 Bakterierna kan växa och föda upp här. Processen med dessa processer bildar en infektion. Därefter fortsätter infektionen att utvecklas: det lokala brottet i sputumet, vilket frigör patogenet i blodcirkulationen och producerar övergående bakteremi; Lokal invasion av organismen leder till onormalt intrakardiellt ledningssystem, annulusabcess och perikardit, aorta sinus aneurysm och ventilperforering, infekterade sputumfragment är frigjorda, vilket orsakar perifer cirkulationsemboli, befintliga antikroppar i blod bildar immun med infektiösa bakterier antigen komplex.
Förebyggande
Äldre endokardit förebyggande
Infektiv endokardit hos äldre är en sjukdom med höga behandlingssvårigheter och dödlighet, därför är förebyggande av denna sjukdom viktigare än aktiv behandling. Det är främst för äldre att vidta försiktighetsåtgärder för att orsaka sjukdomen. Bättre resultat.
Till exempel lider de äldre ofta av tandkaries, parodontisk sjukdom, etc. och är benägna att streptokockbakteremi under tandbehandling.Därför intramuskulär injektion av prokaine penicillin 1,2 miljoner U och streptomycin 1 g för urinadministration 1 timme före behandling. Gramnegativ bacilli eller enterokockbakteremi kan också förekomma på avdelningen, gynekologisk undersökning eller gastrointestinal undersökning eller kirurgi. Därför bör antibiotika ges en timme före operationen och en gång var 12: e timme.
Speciellt hos äldre patienter som genomgår protesventilersättning bör antibiotika ges profylaktisk behandling före och efter operationen, eftersom risken för infektion och risken för bakteremi är stor vid ventilersättning, utöver hjärtat Hos äldre patienter med valvulär kirurgi eller nasofaryngeal kirurgi ska antibiotika ges oralt eller intramuskulärt 1 timme före operation för att förhindra infektiv endokardit.
Vander Meer et al. Motsatte sig emellertid användningen av antibiotika för att förhindra autolog ventil endokardit, och deras kliniska observationer visade att den förebyggande effekten endast var 6%.
Komplikation
Komplikationer hos endokardit hos äldre Komplikationer Kongestiv hjärtsvikt Arteriell embolism Arytmi Myokardit Aneurysmer
Hjärtsvikt
Kongestiv hjärtsvikt är den vanligaste komplikationen hos patienter med infektiv endokardit och kan förekomma i alla skeden. Jämfört med andra komplikationer kan hjärtsvikt allvarligt påverka prognosen och effekten av infektiv endokardit. Dödsorsaker, allvarlig ventilskada, myokardial abscess och emboliskt hjärtinfarkt är de främsta orsakerna till hjärtsvikt.
2. Embolisering
Cirka 2/3 akut endokardit komplicerad med artäremboli, och subakuta patienter svarar för cirka 1/3, beroende på förekomsten av hjärn-, lung-, hjärta-, mjälte- och lemmartärarter, eftersom äldre ofta har ateroma Det är också benäget för arteriell emboli. Konsekvenserna av embolisering beror på storleken på emboli och emboliseringsstället.
3. Övrigt
Dessutom finns det hjärtinfarkt, ledningsstörningar, arytmi, myokardit och myokardial abscess, och sällsynta komplikationer inkluderar bakteriella aneurysmer, njursvikt och metastaserande infektioner.
Myocardial abscess är en sällsynt komplikation av inflammatorisk endokardit efter utbyte av ventiler. Enligt rapporter i litteraturen utgör denna komplikation endast 0,5% till 2,0% av mitralventilersättningen, och dödligheten är 75%. Det är sällsyntare och sprids gradvis till den ventrikulära väggen. I svåra fall kan den tränga in i den ventrikulära väggen. Infektionen av myokardial abscess är vanligt med Staphylococcus aureus, följt av Pneumococci och Streptococcus.
Symptom
Äldre endokardieinflammationssymtom Vanliga symtom Förlust av aptit, trötthet, sorg, ryggsmärta, långsam muskelsmärta, koma, hjärtsvikt, njursvikt, arytmi
På grund av förändringarna i den underliggande hjärtsjukdomen och patogena mikroorganismer av infektiv endokardit och de betydande förändringarna i terapeutiken har de typiska kliniska manifestationer som har beaktats tidigare också förändrats, feber, hjärtförstoring, aptitlöshet, trötthet, ESR och anemi är fortfarande de viktigaste kliniska manifestationerna, medan splenomegali, hudfärgningar, tår i klubbor, Osler-knölar, Janeway-knutar är sällsynta, och hjärtrumma och nya mumlar är sällsynta.
När äldre lider av sjukdom är de kliniska manifestationerna ofta atypiska. Sjukdomsförloppet är långsamt och försämras gradvis.Det börjar ofta med icke-karakteristiska symtom som svaghet, obehag, anorexi, viktminskning, ledvärk eller myalgi.
1. feber
De flesta patienter har feber, värmetypen är oregelbunden, eller den kan vara intermittent eller avslappnad. Kroppstemperaturen är i allmänhet lägre än 39,5 ° C, men cirka 1/3 av de äldre patienterna har ingen feber, kan ha använt antibiotika före feber eller Hormon, svarar inte på infektion, ålderdom, extremt svag eller åtföljd av allvarlig hjärtsvikt eller njurfunktion
Misslyckande, även om det bekräftas att ha bakteremi, kan också uttryckas som atermal bakteremi.
2. Anemi
Detta är ett av de vanligaste symtomen, främst på grund av hämning av benmärg orsakad av infektion, mestadels mild, måttlig anemi, svår anemi kan uppstå hos avancerade patienter, och röda blodkroppar och hemoglobin minskas gradvis.
3. Hjärta
Patienter lider ofta av hjärtsvikt på grund av perforering av ventilen eller kordorna, myokardial abscess och emboliskt hjärtinfarkt, mestadels kongestiv hjärtsvikt. Hjärtsvikt är den allvarligaste komplikationen av denna sjukdom och den vanligaste dödsorsaken. Patientens prognos är extremt dålig.
Fysiska och hjärtsjubbor kan orsakas av skada på den underliggande hjärtsjukdomen och / eller endokardit.När ny feber finns finns ett nytt hjärtrumma, vilket starkt föreslår diagnosen infektiv endokardit. Enligt statistik är sjukdomen Aortaklaffens engagemang är 42%, mitralventilen är 48%, trikuspidventilen är sällsynt, de flesta patienter kan höra hjärta mumla, men mumlingen är lätt, mjuk mitten av tonen för tidigt sammandragning, ofta förklaras som Feber, anemi och andra orsaker som inte är hjärtat, 25% till 33% av äldre patienter kan inte höra mumling, endast congestiv hjärtsvikt eller extra hjärt-symtom av okänd orsak, arytmi och död kan uppstå när lesioner involverar ledningssystemet Sexuellt block, kranskärlsemboli kan uppstå med eller utan symtom på akut hjärtinfarkt.
4. Nervsystemet
Cerebral emboli kan orsaka plötsligt uppkomst av olika kortvariga eller ihållande neurologiska syndrom. Cirka en tredjedel av äldre patienter kan ha neurologiska symtom och tecken, såsom delirium, förvirring, språkstörning, hemiplegi eller koma. Dessa symptom kommer huvudsakligen från Trombos, emboli, cerebral blödning, subarachnoid blödning, svampaneurysm eller hjärnabcess, etc., förekomsten av symtom beror på platsen för kärlskador, hemiplegi orsakad av mitten av cerebral artäremboli är så hög som 15%, kan också uttryckas För andra former av cerebrovaskulär sjukdom, såsom hjärnabcess, encefalit och meningit, är dödligheten i fall med neurologisk skada så hög som 55%.
5. Njurar
Njurskada är också den huvudsakliga kliniska manifestationen hos äldre patienter. Njuremboli kan kännetecknas av njursmärta, hematuri och proteinuri. Leukocyter och gjutningar kan ses i urinsediment. Ibland kan njurartäremboli leda till ischemisk nekros och akut njursvikt. .
6. Övrigt
Cirka 20% av äldre patienter kan ha perifera vaskulära skador, vanliga defekter, linjär blödning, Roth nodules, Janeway-knutar, Oslers knölar och klubbning, miltemboli kan ha lämnat övre buksmärta, mjälteområdet kan höras Friktionsljud, splenomegali är sällsynt, endast 15%, skelettmuskelsymtom som ledvärk, ryggsmärta, diffus myalgi i nedre extremiteter är vanligare hos äldre patienter, ofta felaktigt för reumatism, men också på grund av lunga, tarmen Motsvarande kliniska symtom förekommer i extremiteten arteriell emboli.
Undersöka
Undersökning av endokardit hos äldre
Blodkultur: blodkultur har ett bestämt värde vid behandling av infektiv endokardit och utgör ett underlag för behandling. Inhemskt är den positiva graden av blodkultur 25 till 44%, och den i utländska länder är 63 till 92%. Ta 3 till 5 gånger blod under de första 24 till 48 timmarna, varje gång 10 ml, kan blod öka den positiva hastigheten när feber, blodprovet har utspädts med antibiotika 20 gånger med mediet, om det används penicillin plus penicillinenzym, använt cefalosporin Medlet med hög permeabilitet bör rutinmässigt användas för aeroba och anaeroba kulturer. Vid behov kan särskild odling utföras för vissa speciella mikroorganismer. Mediet bör inte kasseras innan behandlingen avslutas, som en referens för valet av antibiotika.
1. Echocardiography
Detta har blivit ett av de viktigaste medlen för att diagnostisera infektiv endokardit.Det kan upptäcka infektiv endokardit genom att upptäcka neoplasmer.Det kan också ge information om valvulär skada, hemodynamiska förändringar och komplexa komplikationer. Information, transesofageal ekokardiografi har framkommit under de senaste åren, och värdet vid infektiv endokardit är betydligt bättre än M-mode ekokardiografi och transthoracic ekokardiografi. Fördelen med transesofageal ekokardiografi genom att använda matstrupen nära hjärtans anatomi. För att göra hjärtans struktur tydligare är det att placera ekokardiografisk sensor i endoskopet, visar hjärtans struktur från matstrupen, undvika störningar i bröstväggen och lungan genom bröstväggen. Shapiro et al rapporterade att 44 fall har typiska ventiler. Patientens undersökningsresultat av sputum, den transesofageala ekokardiografi detekteringsgraden var 33/44, och den transthorakiska ekokardiografin var 23/44, det var en signifikant skillnad mellan de två och transesofageal ekokardiografi för att upptäcka mindre neoplasmer Bättre, men ultraljud har sina begränsningar:
1 kan vara förkalkad, förtjockad, ventilblad eller chordae-brott som en neoplasma.
2 Det är inte lätt att avgöra om lesionen är en aktiv infektion, speciellt vid återfall.
3 och aseptisk trombotisk endokardit är svår att identifiera.
Fyra ultraljudsresultat kan inte utesluta infektiv endokardit.
2. Nuklidkontroll
Exempelvis kan 67Ga-skanning visa infektion. Nyligen har 99mTc-märkt anti-NCA-95 anti-granulocytantikropp rapporterats vara koncentrerad till infektiv endokarditinfektion, som kan användas som ett hjälpdiagnostiskt verktyg för ekokardiografi för att förbättra infektionsförmågan. Graden av diagnos av endokardit.
3. Övrigt
Direkt mätning av specifika patogenantigener och antikroppar, såsom immunutfällningsförsök och komplementbindande analyser, hjärtkateterisering, som sällan används för diagnos av infektiv endokardit på grund av risken för förlamning, ibland endast för att förstå Ventilens svårighetsgrad och hemodynamiska förändringar.
Diagnos
Diagnos och identifiering av endokardit hos äldre
Diagnostiska kriterier
Diagnosen av infektiv endokardit är huvudsakligen baserad på bakteremi eller fungalemi, bevis på aktiv valvulär sjukdom, perifert vaskulärt emboli och immun vaskulärt fenomen, och används främst för diagnos av infektiv endokardit. Standarden har två diagnostiska kriterier, BETH ISRAEL och DUKE. För närvarande är den reviderade DUKE-diagnostiska standarden vanlig.
Reviderade diagnoskriterier för DUKE:
Huvudstandard
(1) Positiv blodkultur:
1 Från de två olika blodet finns mikroorganismer med typisk infektiv endokardit såsom Streptococcus pyogenes och Streptococcus bovis HACEK.
2 Staphylococcus aureus eller Enterococcus i frånvaro av en tidigare skada.
3 Positiv hållbar blodkultur bestämdes som återantändning av mikroorganismer som orsakade infektiv endokardit.
4 blodkulturblodprover separeras med 12 timmar, eller 5 i 3 delar, eller de första och fjärde delarna av majoriteten av de fyra delarna är minst 1 timma från varandra.
(2) Bevis som involverar endokardiet:
1 ett positivt konstaterande av ekokardiografi, såsom på ventilen eller dess bärande struktur, eller på en återflödesväg, eller på ett hjärtaimplantat, eller brist på anatomiskt väl argumenterad drivande intrakardiell massa; Delvis sprickbildning av den nyrenoverade ventilen.
2 En ny ventil uppstartning (nya mumling eller förändringar i befintliga mumlar uppstår).
2. Sekundära kriterier
(1) Mottagbar: mottaglig för hjärtsjukdomar eller intravenös läkemedelsanvändning.
(2) Kroppstemperatur: ≥38 ° C.
(3) vaskulärt fenomen: huvudsaklig arteriell emboli, septisk lungemboli, svampaneurysm, intrakraniell blödning, konjunktivblödning, Janeway-knut.
(4) Immunfenomen: glomerulonephritis, Osler nodules, Roth-fläckar, reumatoid faktor.
(5) Ekkokardiografi: utförande av infektiv endokardit, men brist på ovanstående diagnostiska tillstånd.
(6) Mikrobiologiskt bevis: Serologisk grund för mikrobiell aktiv infektion i överensstämmelse med de viktigaste diagnostiska tillstånden och infektiv endokardit.
Differensdiagnos
1. Identifiering med febersjukdomar: tyfusfeber, malaria, infektioner i övre luftvägarna och vissa maligna tumörer.
2. Identifiering av aktiv reumatism: De flesta patienter med reumatism är unga människor. Natriumsalicylat kan ofta lindra symtomen; blodkulturen är positiv, emboli, sputum och mjälteförstoring ses vid infektiv endokardit, ibland två Om sjukdomen existerar samtidigt, bör anti-reumatisk behandling försökas.
3. Embolisering av infektiv endokardit: Ibland kan symtomen på emboliserade organ tydligt misslyckas som oberoende sjukdomar, såsom feldiagnostiserad som encefalit, njursten, anemi osv., Äldre patienter bör också vara förknippade med åderförkalkning. Plack-aorta kännetecknas av embolisering av plack-aorta.
