Pleurautgjutning och pleurit hos äldre
Introduktion
Introduktion till pleural effusion och pleurisy hos äldre Pleural effusion (pleural effusison) hänvisar till obalansen i vätskeproduktion och -absorption i pleurahålan. Mängden vätska som produceras överskrider den absorberade mängden, vilket gör att vätskan i bröstkaviteten överstiger det normala. Det kan vara ett passivt läckage eller en aktiv utsöndringsprocess. Äldre pleural effusion är ett mycket vanligt kliniskt syndrom, som kan orsakas av patologiska förändringar i själva pleura eller av systemiska sjukdomar. Det existerar ofta i andra sjukdomar, uppkomsten är ofta mer lumvande, symtomen är inte typiska och det är lätt att försena diagnosen och behandlingen.Det är viktigt för äldre patienter med pleural effusion att avlägsna vätska och lindra lungkomprimering, men den aktiva etiologin och behandlingen av primär sjukdom är viktigare. Pleurisy är en pleural inflammation orsakad av olika orsaker, och det är en av de främsta orsakerna till pleural effusion. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,005% Känsliga människor: äldre Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: pneumothorax hemoptys
patogen
Äldre pleural effusion och orsaken till pleurisy
(1) Orsaker till sjukdomen
Etiologin för senil pleural effusion är mycket komplicerad och kan grovt delas upp i tre kategorier:
exsudativ:
Vanligt vid hjärt-kärlsjukdomar, såsom hjärtsvikt, snäva perikardit, överlägsen vena cava-hinder, etc.; lever- och njursjukdom med hypoproteinemi.
exsudativ:
Vanligt vid infektionsinflammation, såsom tuberkulos, virus, purulenta bakterier, svampar, parasiter osv., Maligna tumörer, inklusive primär lungcancer, lungmetastaser, lymfom och pleural mesoteliom; allergisk inflammation, såsom systemisk Lupus erythematosus, reumatoid artrit osv., Kemisk inflammation, såsom uremi.
Bloody:
Vanligt vid maligna tumörer, lunginfarkt, trauma och så vidare.
(två) patogenes
Dynamisk vätskebalans i bröstkorgen = filtreringsfaktor × [(medelkapillärt hydrostatisk tryck - genomsnittlig kapillärperfusion) - (plasmakolloid-osmotiskt tryck - kapillär perikorporealt osmotiskt tryck)], under normala förhållanden, intrathoracic fluid från pleura (främst parietal pleura) den arteriella änden av kapillärerna, varav 80% till 90% absorberas från den venösa änden av kapillärerna, och resten återställs av lymfsystemet, när det genomsnittliga kapillära hydrostatiska trycket stiger, såsom hjärtsvikt; När det osmotiska trycket i plasma minskas, såsom kronisk lever- och njursjukdom, eller när det osmotiska kolloidtrycket ökar, såsom pleural inflammation ökar kapillärpermeabiliteten och en stor mängd protein extravasation, kan ovanstående faktorer orsaka att utflödet av vätska i bröstkorgen överstiger Pleural effusion bildas av återhämtningen, den maligna tumören eroderar blodkärlen, blodbildningskomponenten och läckaget av proteinet ökar det osmotiska trycket på kapillärerna, och det kan också pressa lymfkärlen för att öka det genomsnittliga kapillära hydrostatiska trycket.
Förebyggande
Äldre pleural effusion och pleurisy förebyggande
1. Äldre patienter samexisterar med flera sjukdomar, vilket påverkar absorptionen av pleural effusion, så det är mycket viktigt att behandla komorbiditeter.
2. Mängden pleuralvätska bör inte vara för mycket eller för snabb för att undvika olyckor.
Komplikation
Äldre pleural effusion och pleurisy komplikationer Komplikationer pneumothorax hemoptys
De viktigaste komplikationerna är pneumotorax, subkutant emfysem, intratoracisk blödning, infektion, hemoptys och så vidare.
Symptom
Äldre pleural effusion och pleurala inflammatoriska symtom Vanliga symtom Andningsfloder effusion andning grunt långsam bröstetthet pleural effusion när bröstsmärta hjärtsvikt hypoproteinemia luftrör och mediastinum förträngning tracheal mediastinum och hjärta ...
De kliniska manifestationerna av senil pleural effusion kan delas in i två kategorier, en är primära sjukdomstecken och den andra är ansamling av hydrauliska tecken.
Symtom och tecken: Svårighetsgraden av komprimeringssymtom beror på hastigheten på pleural effusion, mängden vätskeansamling och den grundläggande lungfunktionen. När mängden vätska är <250 ml kan det inte finnas några symtom; medelstora eller stora effusioner kan visa olika grader av kramper. Täthet i bröstet och andningssvårigheter; patienter med dåligt växande pleural effusion eller dålig grundläggande lungfunktion, även om mängden pleural effusion är liten, kommer det att vara uppenbara symtom. Det misstänks att pleural effusion har mer fysiska undersökningar, en liten mängd effusion, särskilt en förpackad produkt. Vätska, effusion mellan blad, lungfundus, ofta inga uppenbara tecken, ett stort antal effusioner i den drabbade sidan av bröstkroppen full, andningsrörelser försvagade, effusionszon palpation besvimning försvagades eller försvann, slagverk som ett riktigt ljud, andning Ljud- och talledning försvagas eller försvunnit.Utviktig undersökning ovanför effusionszonen kan ofta avslöja ökade skakningar, slagljud och slangar från andningsrör, och luftrör och mediastinal förskjutningar till den friska sidan.
Diagnosen av senil pleural effusion kan delas in i fyra steg.
Undersöka
Äldre pleural effusion och pleurisy undersökning
1. Rutinundersökning inkluderar utseende, specifik tyngdkraft, koagulerbarhet, cellnummer och klassificering, proteindetektion, etc., läckvätskan är mestadels färglös eller ljusgul transparent vätska, placerad ej stelnad, specifik tyngdkraft <1,018, cellnummer <0,3 × 109 / L Rivanta test negativt, proteinkvantifiering ≤ 30 g / L, pleuravätskeprotein / serumprotein <0,5, glukoskvantifiering> 3,3 mmol / L; exsudat är klart eller grumligt, färgnyanser, kan vara gräsgult, brungult, Röd, mörkröd, mjölkvit, grön, etc., lätt att koagulera, specifik vikt> 1,018, cellnummer> 0,3 × 109 / L, positivt för Rivanta-test, proteinkvantifiering> 30 g / L, pleuravätskeprotein / serumprotein> 0,5, glukoskvantifiering> 3,3 mmol / L.
2. Cytologisk undersökning av maligna celler som finns i pleuravätska är till hjälp för tumördiagnos. De vita blodkropparna för cancer och tuberkulös pleural effusion är mestadels (0,5 ~ 2,5) × 109 / L, och purulent pleural effusion är> 1 × 1010 / L, vita blodkroppar. Mononukleära celler är vanligare vid tuberkulos eller viral, och multinucleated celler ses främst vid suppurativ och tidig tuberkulos.
3. Bakteriologisk undersökning misstänkt purulent infektion pleural smutsfärgning eller centrifugering av bakteriekultur bidrar till patogen diagnos.
4. Andra laboratorietester för pleural effusion
(1) pH: pH för den normala intrathoraca vätskan är 7,32 till 7,52. pH för läckvätskan och cancer i pleural effusion är vanligtvis inom det normala området, och den inflammatoriska pleurala effusionen är ofta <7,2.
(2) Enzymatisk undersökning:
1 pleural lysozym (LZM)> 20 mg / L, lysozym pleuralvätska / serum> 1,2 mer tyder på inflammatoriskt, lysozym pleuralvätska / serum <1.0 tyder mer på cancer.
2 pleuravätska adenosindeaminas (ADA)> 50U / L tyder mycket på tuberkulos, <45U / L kan utesluta tuberkulos; 3 pleuravätslaktatdehydrogenas (IDH) <200U uppmanar läckage,> 200U är snabbare exsudat.
(3) Cytokin-detektion:
1 Interferon-y (IFN-y) var signifikant förhöjd i tuberkulös pleural effusion, cancerpatienter minskade signifikant och reumatoid artrit försvann. Känsligheten och specificiteten för detta test var 90%.
2 Tuberkulos tumörnekrosfaktor (TNF) är förhöjd och cancerpatienter minskas.
(4) Immunologisk testning:
1 pleuralvätska carcinoembryonic antigen (CEA)> 20μg / L, och pleural fluid / serum CEA> 1.0 för att hjälpa malign pleural effusion.
2 pleural vätskekedjeantigen 50 (CA50)> 20 kU / L höjd antyder malig möjlighet.
3 anti-tuberkulosantikropp (anti-PPD-IgG) tuberkulös pleural effusion anti-PPD-IgG var signifikant högre än malign pleural effusion.
Andelen och absoluta antalet CD3- och CD4-celler i tuberkulös pleural effusion av 4T-lymfocytundersatser var högre än i perifert blod, medan det absoluta antalet CD3, CD4, CD8 och CD8 vid malign pleural effusion var signifikant lägre än i perifert blod.
5 Polymeraskedjereaktion (PCR) och nukleinsyrasondteknologi har högre känslighet och specificitet för diagnosen tuberkulös pleural effusion.
(5) Bioteknologisk undersökning: Närvaron av hyperdiploid- och polyploida kromosomceller i pleuravätskan antyder malig pleural effusion; pleural cytokrom färgning av pleuravätsceller hjälper också till att skilja mellan godartade och maligna celler.
5. Röntgenbröst
En liten mängd effusion kan bara visa att den påverkade sidan av revvinkeln är suddig, tråkig eller försvinner; en måttlig mängd effusion kan ses i den drabbade sidan av nedre bröstet, en enhetlig tät skugga, den övre kanten är krökt i yttre höga och låga insidan; den drabbade sidan i fallet med en stor mängd vätska Bröstet har en enhetlig och tät skugga, luftröret och mediastinum förflyttas till motsatt sida och den drabbade sidan förflyttas ned. Den omhöljande effusionen är en cirkulär eller halvcirkulär enhetlig tät skugga av olika storlekar, med släta och tydliga kanter; Vätskan har en skarp, enhetlig fusiform tät skugga på lateralskivan med den långa axeln och den interlobulära sprickan; lungfundusen kan lätt förväxlas med den diafragmatiska höjningen på anteroposterior, och den membrannivån kan ses i den laterala fluoroskopin eller filmningen. Normal, pleural effusion distribueras längs nedre bröstväggen. Röntgenundersökning kan inte bara diagnostisera effusion utan också bidra till diagnosen primärsjukdom.
6. CT- och MR-undersökning
CT och MR har egenskaperna med högupplöst och tvådimensionell bild, som kan skilja mellan vätska och fast skugga.Det kan visa små skador eller en liten mängd effusion i röntgenfilmens blinda fläck, som kan täckas av pleural effusion. Lungans skugga hjälper också till att urskilja effusionens natur.
7. Ultraljudsundersökning
Det är mer känsligt för detektering av en liten mängd pleural effusion än röntgenstrålen och bidrar till punkteringspositionering.
Diagnos
Diagnos och diagnos av pleural effusion och pleurisy hos äldre
Diagnostiska kriterier
Det första steget: att bestämma närvaron eller frånvaron av pleural effusion, enligt medicinsk historia, fysiska tecken, i kombination med röntgen och ultraljudsundersökningsdata, bör diagnosen i allmänhet inte vara något problem.
Det andra steget: att bestämma pleural effusion är läckage eller exudat, olika forskare har föreslagit en mängd olika kriterier för läckage-exudatidentifiering, den första kliniska användningen av pleural effusion rutinundersökning "utseende, cellnummer, Rivalta test, sockerinnehåll Och specifik tyngdkraft att skilja, men dess känslighet och specificitet är inte hög, 1972 Lätt föreslagna diagnostiska kriterier för exsudat, en av följande kan diagnostiseras:
1 pleuravätslaktatdehydrogenas (LDH)> 2/3 av den övre gränsen för normalt serum LDH eller> 200U / L.
2 pleuralvätska / serum LDH> 0,6.
3 pleuravätska / serumprotein> 0,5, känsligheten för Lights-standarden är 98%, specificiteten är 83%, eftersom standarden är kort och pålitlig, den används av de flesta kliniker, är det värt att notera att vissa behandlingsåtgärder, t.ex. Diuretika kan öka innehållet i pleuravätskeprotein och LDH och kan leda till att läckvätskan inte bedöms som exsudat. Om pleuravätskekolesterol är> 1,43 mmol / L eller serumalbumin-pleuralvätska albumin ≤0,12 g / L som hjälpstandard kan förhindra feldiagnos.
Det tredje steget: exsudatet bör ytterligare bestämmas till att vara godartat eller malignt, speciellt i mitten och stor mängd, den snabbväxande serum-blod pleurvätskan bör vara uppmärksam på möjligheten till malignitet, CA50, ADA, IFN-y, CEA och cytologi av pleuravätska. Undersökning och andra metoder är av stort värde för att bedöma god och ondartad. CT- och MR-undersökning är fördelaktigt för upptäckten och kvalitativ differentiering av primära lungskador. Vid behov beordras pleuralbiopsi, cellborstning och thorakoskopisk undersökning, äldre patienter med pleural effusion. Läckage, särskilt i frånvaro av betydande hjärtsvikt eller hypoproteinemi, slappnar inte av vakenheten för tumören.
Det fjärde steget: kombinerat med sjukhistoria, fysisk undersökning, avbildning, laboratorie- och andra speciella undersökningsdata för att ytterligare klargöra diagnosen primärsjukdom.
Differensdiagnos
1. Läckande pleural effusion (thoraxvatten)
När kongestiv hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom, cirrhos och andra former av hypoproteinemi leder till minskat kolloid osmotiskt tryck och vattenretention orsakad av pleural effusion; någon orsak till överlägsen vena cava-hinder, läckage av pleural effusion, en del av orsaken till ascites Sjukdom, pleural effusion orsakad av diafragmatisk lymfatisk dränering i bröstkaviteten, kliniska manifestationer av hosta, bröstsvullnad, andnöd och primär sjukdom, fysisk undersökning av pleuravätska, pleural effusion färglös och transparent, relativ densitet <1.016, proteininnehåll Under 30 g / L är förhållandet mellan pleuravätska och serumprotein <0,5; mjölksyradehydrogenas i pleuravätska är mindre än 200U / L, laktatdehydrogenasförhållande i pleuravätska och serum är <0,6; glukosinnehåll liknar blodsocker; vita blodkroppar i pleuravätska är ofta Under 1 × 109 / L, inga patogener.
2. Tuberkulös pleural effusion
Tuberkulös pleurisy är en mycket allergisk reaktion på proteinkomponenterna i tuberkulos.Det är resultatet av primär infektion hos barn och ungdomar eller sekundär tuberkulos som involverar pleura. Klinisk uppkomst kan vara mer brådskande, men också långsam, med feber, bröstsmärta, torr hosta. Samtidigt finns det trötthet, viktminskning, aptitlöshet, nattsvett och andra symtom på tuberkulos, torr pleuritt, bröstsmärta med djup andning och hosta, pleural friktionsljud är ett viktigt tecken, med ökningen av pleural effusion, patienter känner gradvis andnöd, bröstkorg Vätskan är gul eller genomskinlig, svagt grumlig och det är slipat glas. Den längre utströmningen kan vara mörkgul grumlighet; den relativa densiteten för pleuravätska är ofta över 1,016, och det totala antalet vita blodkroppar är ofta (1 ~ 2) × 109 / L. Neutrofiler är dominerande, med lymfocyter som dominerar i den kroniska fasen, mesotelceller i allmänhet mindre än 1%; proteininnehåll över 25 g / L; sockerinnehåll under 2,8 mmol / L; lysozym och adenosin i pleuravätska Syra deaminas ökade; pleural smet och uppsamling av bakterier är inte lätt att hitta tuberkulos, ungefär en tredjedel av odlingsmetoden, 1/2 fall av pleural biopsi kan ses i ost eller granulomatös vävnad utan ost, när pleura har inflammatoriska vidhäftningar Kan bilda ett paket Inpackad pleural effusion.
3. Ondartad pleural effusion
Den primära cancern är främst lungcancer och bröstcancer, följt av lymfom, några är äggstockscancer, magcancer, livmodercancer, etc. Den direkta mekanismen för pleural effusion orsakad av tumör är pleural metastas, vilket ökar vaskulär permeabilitet; pleural lymfdrenering är blockerad. Mediastinala lymfkörtlar hindrar lymfatisk dränering, bröstkorghindring, bronkial hindring minskar pleuraltrycket, perikardiellt deltagande (ökat vaskulärt hydrostatisk tryck, vilket resulterar i läckage), indirekt mekanism för hypoproteinemi, obstruktiv lunginflammation, lungemboli och strålterapi Komplikationer, malig pleural effusion utöver många symtom på själva tumören, har kliniskt ofta andnöd, viktminskning, bröstsmärta, trötthet och anorexi, röntgenundersökning kan ses från en liten mängd till total brösteffusion, när mängden vätska är stor, lunga Tumörer i mediastinum och mediastinal lymfkörtlar är ofta svåra att identifiera. Vid denna tidpunkt kan CT-undersökning visa skadorna. Malig pleuralvätska är ofta blodig. Den växer snabbt efter pumpning. Pleuravätskeundersökningen inkluderar rutin, cytologi, carcinoembryonic antigen, etc. Cellerna är basen för diagnosen malign pleural effusion. Eftersom cancer först befinner sig i den viscerala pleura, och parietal pleura kan bara spridas, är den positiva frekvensen av pleural biopsi inte hög.
4. empyem
Purulent pleural effusion som kallas empyem, vanlig sjukdom på grund av lunginfektion (såsom lunginflammation, lungabcess, bronkiektas, tuberkulos, etc.) spridit sig till pleurahålan, intilliggande infektion (såsom subarachnoid abscess) eller sepsis, sepsis som involverar pleura Kavitet, kan också vara en komplikation av bröstkirurgi, komplikation av bröstvägggenomträngande skada, felaktig behandling av tuberkulös pleuris kan bli tuberkulöst empyem, kliniska manifestationer av akut uppkomst, hög feber, frossa, andningssvårigheter, bröstsmärta och viktminskning, Hosta, hosta och cyanos, tecken på pleural effusion, pleuravätska är purulent, anaerob infektion är luktande, antalet vita blodkroppar i pleuravätska är över 2 × 109 / L, främst neutrofiler; Det finns patogener i flytande kultur. Kulturen bör innehålla aerob och anaerob, till och med tuberkuloskultur; pH och sockerinnehåll i pleuravätskan reduceras. Röntgenundersökning visar pleural effusion eller infångad effusion. Om det finns bronkopleural fistel, då Se vätskenivån.
5. Bröstkorg
Bruten eller hindrad thoraxkanal, vilket får chyle att flyta ut i pleuralhåligheten för att bilda chylothorax, vanliga orsaker till mediastinal lymfkörtel tuberkulos eller cancerutvidgning, malignt lymfom, filarialt granulom, trauma eller thoraxkirurgi, etc., kliniskt akut uppkomst, Det finns tecken på andnöd och pleural effusion. Pleurvätskan är mjölkig. Efter att ha stått finns det en oljefilm på ytan. Exempelvis kan eter göra vätskan klar och luktfri. Chyle-lösningens specifika vikt är 1,012 ~ 1,025, och lymfocyter och röda blodkroppar kan ses. Vita blodkroppar är alkaliska pH 7,4 ~ 7,8; högt proteininnehåll i pleuravätska, rik på neutralt fett och triglycerid, högre än plasma, men lägre än plasma, kolesterol / triacylglycerolförhållande <1, kan användas Radionuklid-lymfangiografi bekräftade närvaron av en fistel mellan bröstkanalen och bröstkaviteten.
Kolesterol pleurisy, ibland tuberkulös, reumatoid artrit eller cancer, gammal (mer än 1 år) lindad effusion kan också vara mjölkaktig, med högt kolesterol, synliga skaliga kolesterolkristaller synliga med blotta ögat, med undantag av Fettkulor eller kylomikroner, mikroskopisk undersökning visade ett stort antal degenerativa celler och kolesterolkristaller, vars relativa densitet var över 1,018, det mucinkvalitativa testet var positivt, och det chyle-liknande utseendet orsakades av degenerationen av pusceller, men inte den verkliga chyle Efter tillsats av dietyleter till skakning får den stå, färgen är oförändrad och den är inte transparent.
6. Pleural mesoteliom
Det är en sällsynt tumör som härstammar från pleural mesothelial vävnad eller subpleural mesothelial vävnad.Den är indelad i två typer: lokaliserad pleural mesoteliom och diffus malign mesoteliom. Den senare åtföljs ofta av serös, serös eller blod pleural effusion. Vätska, sjukdomen är mer män, början är mer än 40 till 60 år gammal, främst för ihållande bröst smärta och andnöd, symtomen försämras gradvis, smärtan i bröstet reduceras inte av ökad vätska; det finns fortfarande trötthet, viktminskning, hemoptys O.s., tecken på sen pleural effusion och pleural förtjockning blir mer och mer uppenbara. Efter att ha invaderat bröstväggen, kan en "frusen bröstkorg" bildas. Även om det finns uppenbar pleural förtjockning utan intercostal eller bröstväggsdepression, är det delvis bultvägg utbuktande, sent med blod. Den snabba utvecklingen av pleural effusion, sjukdomen dog plötsligt av kakexi och andningsfel, pleuralvätska är mestadels blodig, tumörceller som finns i pleuravätska kan bekräftas, pleuralbiopsi och thorakoskopi patologiska resultat kan bekräftas, röntgenresultat främst för pleural effusion eller inte Vanlig pleural förtjockning, pleural förtjockning skugga ibland "kamel-liknande", CT manifesteras som oregelbunden diffus förtjockning av pleura, nodular, ett brett spektrum.
7. Bindvävnadssjukdom komplicerad med pleurisy
Systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit och annan vanlig, pleural effusion för ensidig eller bilateral, mestadels liten till medelstor mängd, ofta åtföljd av andra förändringar i den primära sjukdomen, systemic lupus erythematosus pleural effusion Gräsgult exsudat, en liten mängd blod eller purulent, ökat proteininnehåll, anti-nukleära antikroppar kan vara positiva, immunoglobulin ökat, komplementreduktion, kan hitta lupusceller; anti-tuberkulos och antibiotikabehandling är ineffektiv, kortikosteroider är effektiva, reumatoid Pleuravätska är en något gulaktig, grön grumlig vätska. Det kan också vara kylorré eller pseudokyloré. Proteininnehållet är högt, ofta över 40 g / l, och fett- och kolesterolnivån ökas också. Koncentrationen av mjölksyradehydrogenas i pleuravätska är högre än serum. Glukokortikolen har ett mycket lågt glukosinnehåll, och glukosinnehållet i pleuravätskan ökar inte med ökningen av blodglukos efter intravenös glukos. Koncentrationen av komplement i pleurvätskan minskas, reumatoidfaktorn är positiv och en specifik klass finns i pleuravätskan. Reumatoid artritceller är en kraftfull bas för diagnosen av denna sjukdom, pleuralbiopsi visade ospecifik inflammation och har liten betydelse för diagnosen.
