Cerebral malaria
Introduktion
Introduktion till cerebral malaria Malaria är en mycket gammal sjukdom. Så långt tillbaka som "Yellow Emperor's Internal Classics" år 2000 f.Kr. finns det specialartiklar som "Malaria" och "Stab", som diskuterar orsaker, symtom och behandlingar av malaria. Lagen är indelad i "dagarbete", "dagarbete" och "tre dagars arbete". Det var dock inte förrän 1880 som fransmannen Laveran hittade malariaparasiter i serumet hos malariapatienter; 1897 fann brittiska Ross förhållandet mellan mygg och malariaöverföring, och dess verkliga orsak klargjordes. Cerebral malaria är en vanlig och allvarlig infektion i centrala nervsystemet. I utvecklingsländer är cerebral malaria en viktig dödsorsak och neurologiska sjukdomar. I utvecklade länder har det också visat sig ha ett ökande inflytande på turister i de tropiska regionerna. . Den tidiga upptäckten av cerebral malaria är lika viktig som tidig behandling. Trots användningen av enhetliga kliniska standarder har modern medicin uppnått några resultat i att belysa olika patogenes, men malaria patofysiologi förblir kontroversiellt. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,001% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: myggbett Komplikationer: hypoglykemi, njursvikt, gulsot, lungödem
patogen
Cerebral malaria
(1) Orsaker till sjukdomen
Malaria är en sjukdom orsakad av Plasmodium, den vanligaste och allvarliga parasitiska infektionssjukdomen i det mänskliga centrala nervsystemet.
Introduktion till livshistoria för Plasmodium:
Asexual reproduktion
(1) Extracellulär fas av röda blodkroppar: sporozoiter kommer in i människokroppen med saliv från Anopheles myggor, invaderar levercellerna genom förbindelsen mellan leverceller och deras ytproteiner och invaderar hepatocyterna för att sprida plack. Efter cirka 6 dagar brister schizont. och släpper tiotusentals merozoiter i blodomloppet.
(2) erytrocyt inre fas: merozoiter invaderar röda blodkroppar, eventuellt genom sialinsyraresten på blodcellsglykoproteinet på ytan av röda blodkroppar, efter att ha invaderat röda blodkroppar, börjar de cirkulära merozoiterna (cirkulära kroppar, även känd som liten fysalis) fagocytos Innehåll i röda blodkroppar (främst hemoglobin); de små larverna av Plasmodium falciparum ser ut som ett par isolerade öronmuffar, med en perifer cytoplasma i periferin och en djupt färgad hantelformad kromatin i mitten.
Biprodukterna av nedbrytning av hemoglobin är hemoglobin och globin. Hemoglobin innehåller en heme-polymer kopplad med hydroxisyrasalt. Mörkbruna pigmentkristaller förekommer i de sekundära lysosomerna i små troféer, vilket markerar dess trofozoiter. Under 48 timmar i detta steg förbättras gradvis vidhäftningen av erytrocyter infekterade av Plasmodium eftersom liganden av Plasmodium vidhäftar proteinet på ytan av röda blodkroppar, och några av de starkt vidhäftande röda blodkropparna fäster vid endotelcellerna. Det orsakar en nettoökning av den intravaskulära blodvolymen, en del av den fäster vid andra oinfekterade röda blodkroppar för att bilda en rosett, och en del av den vidhäftar andra röda blodkroppar infekterade av Plasmodium, det vill säga självagglutination.
Schizont vidareutvecklar, mognar, delar upp, frigör en ny generation merozoiter i blodomloppet och återinfekterar de nya röda blodkropparna. I en patient utan malariaparasitens immunitet, efter 10 till 20 framgångsrik invasion av röda blodkroppar, varje fission Kroppen kan dela upp till 32 merozoiter, och malariaparasiten fortsätter att föröka sig på ett logaritmiskt sätt, med feber som förekommer på cirka 13 dagar, vilket också är den genomsnittliga kliniska inkubationsperioden för malaria.
2. Sexuell reproduktionsperiod
(1) Under värdens utvecklingsstadium, genom flera asexuella reproduktionscykler i röda blodkroppar, differentierar vissa merozoiter till gametofyter, och gametofyterna har manliga och kvinnliga poäng. Gametofyterna kan överleva i blodomloppet under flera veckor tills de sugs av mänskligt blod. Anopheles slukar.
(2) I myggens utvecklingsstadium: i myggen delar manlig gametofyt, flagellen växer, simmar i myggmagen och den kvinnliga gametofyten bildar en orörlig cirkulär kropp. Den manliga och kvinnliga gametofyten smälter och mognar och delar sig för att bilda en zygot. När zygoten växer och kan röra sig kallas den zygot. Det yttre lagret av magsväggen i zygoten utvecklas till en kapsel. Kapselns zygot expanderar snabbt när tusentals sporozoiter utvecklas, kapseln brister och sporozoiten kommer in i myggan. I den parotida körteln, när myggen suger blod, injiceras sporozoiterna i nästa värd. Hela processen kallas sporulering. Det tar minst 8 dagar. Den exakta tiden beror på temperaturen i omgivningen och typen av myggor.
(två) patogenes
1. Patofysiologisk mekanism för cerebral malaria
Som en infektion i centrala nervsystemet har cerebral malaria många intressanta funktioner.
Först är mekanismen för koma fortfarande oklar. Det patologiska inslaget i cerebral malaria är att röda blodkroppar infekterade av Plasmodium fäster vid endotelceller i hjärnans djupa mikrovaskulära, men hur man kan orsaka koma är fortfarande kontroversiellt.
För det andra, om patienten räddas, är komaet vanligtvis fullständigt reversibelt, speciellt hos de utan förvärvad malariaimmunitet, och sannolikheten för kvarvarande neurologiska följder hos dessa patienter är 1%.
(1) Plasmodiumcellevidhäftning och värd "staplande" receptorer: Röda blodkroppar infekterade med Plasmodium falciparum kan vidhäfta till endotelceller, som också uppvisar andra vidhäftningsfenotyper, såsom vidhäftning av oinfekterade röda blodkroppar (bildning av rosgarlander) ), vidhäftande till vita blodkroppar och blodplättar, är denna vidhäftning som självaggregering mellan infekterade celler. Invitro-studier visar att cellvidhäftning är en specifik receptormedierad process och en stor mängd värdmolekyler är rekombinanta proteiner. Former visas på ytan av endotelceller, inklusive: blodplättar (TSP), CD36, ICAM-1, VCAM-1, E-selectin, CD31, chondroitinsulfat A, och integrin 23BV, med användning av immunohistokemi Receptorstudier har bekräftat att denna typ av receptor uttrycks i hjärnan hos patienter med cerebral malaria och vissa receptorer är uppreglerade. Detta receptuttryck förklarar emellertid inte den specifika hjärnreceptor sammanhållningen på grund av samma Kroppen uttrycks också i andra vaskulära bäddar i kroppen. Uppregleringen av ackumuleringsreceptorer beror på systemisk endotelial aktivering, inte specifikt förekommer i cerebral malaria, när man lider av malaria. Andra systemisk kärlbäddar och andra smittsamma sjukdomar kan dyka upp.
Huruvida ansamling av malariaparasiter direkt kan leda till koma är kontroversiellt: En studie av 50 vietnamesiska vuxna med svår malaria (med eller utan koma) bekräftade överlevnadstid och behandlingstid. Allt beaktat visade alla CM-patienter hjärnans ansamling, även om många patienter med hjärnans PRBC-ackumulering inte verkade koma förrän döden, är ackumulering av koma för CM-sjukdom nödvändig (nödvändig), men inte koma Av alla anledningar tror vissa andra forskare att "stapling" bara är ett sidofenomen. Alla symptom på CM kan orsakas av lösliga faktorer i cirkulationen, såsom cellproliferation eller oxider (Clark, 1991-1992). Det är mycket troligt att Efter ackumuleringen av PRBC initieras en serie reaktioner, möjligen inklusive frisättning av lösliga mediatorer från PRBC eller värdhjärnceller, vilket direkt kan leda till koma.
(2) Plasmodiumadhesionsligander: Lite är känt om vidhäftningen av Plasmodiumadhesionsligander för att vara värd för endotelcellackumuleringsreceptorer. In vitro-experiment med mikromanipulering för att klona Plasmodium visade: för ICAM-1 och CD36 Vidhäftningen är separat och oberoende, och den antigena fenotypen är kompatibel med förändringen av cellvidhäftning, vilket indikerar att de två fenotyperna är sammansatta av samma molekyl.Den bioadhesiva studien på cellvidhäftningsegenskaperna i laboratorieisolater visar: Plasmodium falciparum erytrocyter Membranprotein-1 spelar en roll i identifieringen av en stor genfamilj, Var-genen, i P. falciparum-genpoolen, vilket möjliggör att PFEMP-1-klonen nyligen kan realiseras. En multigengenfamilj distribueras slumpmässigt i P. falciparum-genpoolen, men Huvudsakligen koncentrerad i granuleringsuttrycksregionen har de flera regioner, inklusive de Tamifi strukturella icke-domänerna med liknande strukturella sekvenser av Duffys blodgruppsantigen. Studien av ligandstruktursekvenser hjälper till att belysa mekanismen för cellhäftningsfenotypdifferenser. Denna celladhesionsfenotyp skiljer sig beroende på arten av Plasmodium och deras interaktion med värdreceptorn.
(3) Endotelaktivering av blod-cerebrospinal vätskebarriär: Oavsett från kliniska eller djurmodeller, är PRBC-ackumulering i hjärnmikrofartyg nära besläktat med endotel-aktivering, och immunofenotyper ändras. Elektronmikroskopi visar: endotelcellodling Det visar att dessa celler har uppenbara morfologiska förändringar, såsom fagocytos hos vissa röda blodkroppar infekterade med Plasmodium. Även om detta fenomen inte har hittats hos människor, är den mer rimliga förklaringen att vidhäftningen av PRBC till hjärnendotelceller är som ICAM. Molekylerna med -1 och CD31 kommer sannolikt att producera receptormedierade cellulära signaler som orsakar förändringar i strukturen och funktionen hos blod-cerebrospinalvätskebarriären. Anslutningen av PRBC till hjärnendotelceller kan vara av viss betydelse, inte bara på grund av dess hinder för blodflödet. Roll, och kan leda till dysfunktion i blod-cerebrospinal vätskebarriär, läckage av blod-cerebrospinal vätskebarriär och TNF-a-sekretion associerad med perifer glialaktivering, kan ses i CM-musmodellen.
(4) Lösliga neuroaktiva mediatorer: Den snabba reversibiliteten av malaria koma har fått många författare att tro att symptomen på CM kan orsakas av lösliga, snabbt diffunderande neurotransmittorer, vilket kan vara närvaron av malaria paratoxiner, frisättning av värdcellsgift orsakade av infektion. , frisläppandet av lokala neurala aktiva mediatorer i centrala nervsystemet, vilket kan ge en fragmentarisk effekt.
(5) TNF-α: liknande svår sepsis, TNF-2 och andra inflammatoriska procytotoxiner är viktiga hypotetiska faktorer som leder till multipel systemorganfel hos patienter med svår malaria, hypotoni, plasma hos barn i Afrika Bland dem är ökningen av TNF-a-nivån nära besläktad med svårighetsgraden av sjukdomen. Många andra sjukdomar, såsom vivax malaria, plasma-TNF-a-nivån är också hög, men de flesta av de kliniskt inga koma, så enkel systemisk TNF -a förhöjning är inte den enda orsaken till hjärnans symtom.
(6) Kväveoxider: Kväveoxidfrisättning från hjärnparenkym har också betraktats som en möjlig mekanism för cerebral malaria koma, men studier på serum, cerebrospinalvätska kväveoxidmetabolism har dragit motstridiga slutsatser, många Studien fann att plasmapNI (kväveintermediärer) var positivt korrelerade med svårighetsgraden av sjukdomen, medan andra studier inte fann någon associering eller till och med en negativ korrelation mellan de två, och nivån i cerebrospinalvätskan inte hade något användbart värde, om Kväveoxid spelar en roll i etiologin för cerebral malaria, som också verkar lokalt, och är en relativt långsam metod för att detektera cerebrospinalvätska och plasma med endast kväveoxidmetabolismnivåer.
(7) intrakraniellt tryck, cerebralt blodtillförsel och hjärnödem: intrakraniellt tryck hos patienter med malaria kan uppskattas genom cerebrospinal vätsketryck eller intrakraniellt tryck när ländryggen, cyanotisk vätsketryck hos sydostasiatiska vuxna som lider av CM inte stiger, men i Afrika De förhöjda nivåerna av ICP hos barn är nära relaterade till dålig prognos. Ökat intrakraniellt tryck kan leda till en minskning av cerebral perfusionstryck, vilket i sin tur orsakar cytotoxiskt ödem, vilket kan orsaka torrhet i hjärnan hos afrikanska barn. Förekomsten av torrhet i hjärnan hos vietnamesiska patienter är ganska låg. Avbildningsstudier av vuxna patienter i Sydostasien indikerar också att de flesta patienter inte har något hjärnödem. Därför kan ICP vara olika i olika populationer med CM.
(8) Genetisk polymorfism av värdens mottaglighet och resistens mot cerebral malaria: Värden har genetiska polymorfismer när det gäller mottaglighet och resistens mot cerebral malaria. Den tidigaste beskrivna och förstådda bäst är ärftlig erytrocyt-sjukdom. I populationen av endemiska områden med malaria har den genetiska koden för dessa sjukdomar en högre mutationsgrad, och homozygot är en potentiellt skadlig fenotyp. Heterozygoter har vissa fördelar mot Plasmodiuminfektion. Dessa ärftliga röda blodkroppar Sjukdomarna inkluderar: sigdcellanemi, ärftlig leukocytos och alfa, beta-talassemi. Denna polymorfism ökar värdens resistens och tros bero på minskad invasion av malariaparasiter och Förmågan att överleva i röda blodkroppar, många HLA-alleler, särskilt HLA-B53 hos gambiska barn, har en skyddande effekt på svår malaria, men detta är inte alltid fallet, deras patofysiologiska betydelse är fortfarande inte klar, nyligen Promotorregionen för D-cellgenen har visat sig vara nära besläktad med malaria-polymorfism.I teorin kan denna polymorfism förändras genom att förändra enskilda cytotoxiner. Svaret har påverkat sjukdomen. Dessutom har en polymorfism som kan öka förekomsten av cerebral malaria hos kenyanska barn nyligen bekräftats. Denna polymorfism ligger i ansamlingen av receptorer. Forskning om värdens genetiska känslighet har just börjat, men Det visar ett bra utvecklingsmöjligheter. Under de kommande decennierna kommer denna forskning definitivt att främja förståelsen för den fysiska och fysiologiska fysiologin för svår malaria.
2. Histopatologiska egenskaper hos cerebral malaria
Italiens Marchiafava och hans forskarteam påbörjade patologistudien av cerebral malaria i slutet av 1800-talet. Sedan dess har ett stort antal forskningsresultat publicerats, även om dessa studier är relaterade till skala, grad (djup), klinisk och patologisk. Det finns skillnader i sexualitet. Heterogeniteten mellan det interna och projektet i dessa forskningsprojekt är ett viktigt hinder för att bekräfta de rationella egenskaperna hos cerebral malaria. Många vanliga patologiska drag har erkänts, även om deras betydelse och etiologi fortfarande existerar. Kontroverser, med tillämpningen av Världshälsoorganisationens diagnostiska kriterier och nya testmetoder (såsom elektronmikroskopi, immunohistokemi och molekylärbiologi), har ett stort antal nyligen genomförda kliniska patologiforskningar vänt sig till patologin för cerebral malaria.
(1) Infekterad agglutination av röda blodkroppar: Den första som förklarade denna agglutineringsprocess är Marchiafava-gruppen. Jämfört med normala röda blodkroppar ökar dessa infekterade röda blodkroppar kraftigt blodcirkulationsmotståndet och de samlas i den perifera delen av de stora blodkärlen. Vissa kapillärer bromsar blodflödet eller stagnerar till och med helt.
Efter obduktionen av döda cerebrala malariapatienter visade histologisk elektronmikroskopi av hjärnvävnad att de mikrovaskulära kärlen utvidgades på grund av närvaron av ett stort antal infekterade röda blodkroppar, och dessa röda blodkroppar fästes till hjärnans endotelceller genom ytnodulproteinerna. Anledningen till detta fenomen är att de röda blodkropparna som infekterats av de sena trophozoitesna och schizonterna selektivt försvinner från den normala cirkulationen och ackumuleras i mikrovågorna i vitala organ, vilket är relaterat till det kliniska vidhäftningsfenomenet. Det är PRBC som medieras av receptorer och vidhäftar till endotelceller.
Vissa studier har visat att koma i svår malaria är nära besläktat med erytrocytagglutination i cerebrala mikrovågor, medan andra studier tyder på att koma inte är förknippat med erytrocytagglutination. Dessa studier tog inte hänsyn till faktorer som behandlingsvaraktigheten före döden. Dessa faktorer kan påverka den histologiska observationen av agglutination av röda blodkroppar.
(2) Pigmentering och fagocytos: När Plasmodium sporeras, vidhäftar det kvarvarande erytrocytmembranet till hjärnans endotelceller, som innehåller rester av malariaparasit som inte behövs av människokroppen, såsom malaria och malaria. Protozoerna smälter det trasiga materialet som lämnas av hemoglobin under utvecklingen.Då de röda blodkropparna som nyligen infekterats av den omogna Plasmodium falciparum återigen kommer in i blodcirkulationen, kan pigmentering ses längs de cerebrala blodkärlen och de cirkulerande monocyterna fagocytoser det röda blodkroppens yttre skal. Och malariapigment, malariapigment är giftigt och stimulerar monocyter in vitro (t.ex. stimulering av TNF-α). Malariapigmentet kvar efter PRBC-brott har också direkta patologiska och fysiologiska effekter på hjärnendotelceller.
(3) Blödning: Blödning är ett vanligt patologiskt drag i hjärnan. Det blotta ögat kan observera många små fläckar på hjärnvävnaden. Dessa blödningar finns vanligtvis i utkanten av den subkortiska vita substansen. Histologisk undersökning visar att det finns tre typer av blödningar: Den första typen är enkel blödning, vilket kan ses i fall som kolmonoxidförgiftning och barotrauma.Den andra typen är ringblödning, som kännetecknas av ett centralt nekrotiskt blodkärl omgiven av oinfekterade röda blodkroppar. Längre utsidan finns PRBC och vita blodkroppar, den tredje är Dürck granuloma, mitten är ett blodkärl, omgiven av mikroglia och astrocyter.
(4) cerebralt ödem och svullnad i hjärnan: radiologiska bevis och intrakraniella trycktester har visat att det finns hjärnsvullnad hos många patienter med svår malaria, men det saknas patologiskt underlag för cerebralt ödem, såsom runt ventriklarna, hjärnparenkym och celler Internt ödem, obduktion av vuxna malariapatienter i Vietnam visade inget omfattande cellödem, ökad hjärnstam eller hjärnvikt, och andra data från afrikanska barn visade inte heller hjärnödem, en pågående studie på barn i Malawi Studien visade cerebralt ödem, så det finns vissa skillnader mellan olika populationer. Förekomsten av svullnad i hjärnan hos barn är signifikant högre än hos vuxna. Det kan vara att det finns en skillnad i regleringen av cerebrovaskulär eller upprätthållande av blod-cerebrospinal vätskebarriär. Frågan är: om svullnad i hjärnan och ökat intrakraniellt tryck innebär cerebralt ödem och ansamling av PRBC i blodkärlen kan orsaka en ökning av hjärnvolymen. En sak är dock säker, patienter som dör på grund av cerebral malaria kan Hjärnödem hittades.
(5) Inflammatoriskt svar från leukocyter och astrocyter: Observationen av leukocyter i kärlen hos hjärnor hos patienter med cerebral malaria varierar, och många studier tyder på att utseendet på vita blodkroppar är ett vanligt patologiskt drag, och flera forskare tror till och med att De klargjorde de patofysiologiska mekanismerna för endotelcellskador. Data från djurmodelmöss indikerar att möss med cerebral malaria har intravaskulär leukocytansamling, följt av cellproliferation före det inflammatoriska svaret, eventuellt i patologin av malaria. Huvudrollen, utöver leukocyt extravasation runt blödningsområdet, migrerar vita blodkroppar själva till den mänskliga hjärnan är inte ett patologiskt inslag i människans hjärnmalaria.
Det har föreslagits att det proliferativa svaret från leukocyter eller astrocyter i cirkulationen innan det inflammatoriska svaret signifikant bidrar till den patologiska processen med murin malaria, vilket liknar encefalit. Det finns bevis för att cerebral malaria finns i Vietnam. Hos patienter finns det aktivering av endotelceller i hjärnan, lokal förstörelse av blod-cerebrospinal vätskebarriärprotein och tillhörande perifer blodmakrofagaktivering. Aktivering av perifera blodmakrofager kan återspegla dysfunktion av blod-cerebrospinal vätskebarriär. Denna förändring sker i den murina malariamodellen. Det finns dock en stor skillnad mellan murin malaria och humant malaria, särskilt agglutinationen av oinfekterade röda blodkroppar i hjärnan. Den djurmodellen av möss ger en patofysiologisk mekanism för att studera mänskliga sjukdomar. Bekvämt, men inte helt korrekt för att återspegla människors sjukdom.
(6) Neuronal toxicitet och neuronal degeneration: Det finns få rapporter om neuronal degeneration vid cerebral malaria, och trots PRBC-agglutination är det förvånande att omfattande neuronisk ischemi eller endotelcellskada inte är vanligt, Marchuafava Och Bignami har rapporterat kromatinlys i hjärnceller för att förklara kliniskt framträdande fall av hjärnstammssymptom. Rigdon har rapporterat en minskning av Purkin je-celler och lokal degeneration av hjärnvävnad i hjärnan. Invitros forskning indikerar också In vivo kan antikroppar i cirkulerande cerebral malaria hämma tillväxten av Purkinje-celler in vitro. Nyligen har de flesta studierna varit den potentiella rollen för excitotoxiska neurotransmittorer från Kynenrinime-kanalen, vilket kan orsaka koma i malariamodellen för mus. För närvarande studeras neuronal död huvudsakligen genom reperfusionsskada, frisättning av excitotoxiska neurotransmittorer och apoptos. Med fördjupningen av denna studie kommer rollen för neuronal toxicitet i patogenesen av human cerebral malaria att vara mer Ju tydligare du är.
(7) Benmärg, njure, mag-tarm, lunga, hjärta, binjurar, etc. har olika grader av fagocytisk spridning, och kan ses fagocytiskt med röda blodkroppar och malariapigment innehållande Plasmodium, kapillärer innehåller röda blodkroppar som innehåller Plasmodium och till och med Mikrovaskulär obstruktion, endotelutgjutning, degeneration och nekros.
Förebyggande
Förebyggande av cerebral malaria
För att bekämpa och förhindra malaria måste vi samvetsgrant implementera den förebyggandeorienterade hälsopolitiken och vidta omfattande förebyggande åtgärder mot de tre grundläggande kopplingarna till malariaepidemin.
1. Hantera smittkällan
Snabbt upptäckt av malariapatienter, registrering, hantering och uppföljning, så snart som möjligt för att kontrollera och bota sjukdomen; patienter med maskar för vila eller anti-återfallsbehandling, vanligtvis på våren eller 1 månad före toppen av epidemin Alla som har haft en malariahistoria inom två år och som har en plasmodium eller splenomegali i blodet bör behandlas. I ett infekterat område med hög förekomst, överväga att behandla barn under 15 år eller alla invånare.
2. Klipp av överföringsvägen
Under myggsäsongen används myggnät korrekt och myggor och mygganordningar används för utomhusbruk. Förutom storskalig användning av myggdödare är det viktigaste att eliminera stillastående vatten och utrota mygguppfödningsplatser.
3. Skydda mottagliga människor
(1) Läkemedelförebyggande: in i malariaområdet, speciellt under epidemisäsongen, är det nödvändigt att ta mediciner i områden med hög malaria. Generellt tar det 2 veckor innan man kommer in i malariaområdet och fortsätter att lämna malariaområdet i 6-8 veckor Följande läkemedel kan användas enligt villkoren. väljer.
1 pyrimetamin: 4 tabletter en gång i veckan, eller 8 tabletter en gång varannan vecka, långtidsanvändning kan orsaka jättecellanemi, kan också ge tolerans (etylpyrimidin vardera 6,25 mg).
2 piperaquine eller piperaquine fosfat: 0,6 g av underlaget, en gång var 20 till 30 dagar, kan också användas i det klorokinresistenta området.
3 sammansatta antimalaria-läkemedel: antimalariatabletter nr 1, innehållande ampicillin 20 mg, dapson 100 mg, 1 tablett per dag under de första och andra dagarna, 1 tablett per vecka, antimalariatabletter 2, vardera innehållande pyrimetamin 17,5 mg, sulfadoxin (parfumsulfonamid) 250 mg, 2 tabletter per dag de första och andra dagarna, 2 tabletter var tionde dag därefter, anti-malaria tabletter nr 3, innehållande piperaquin fosfat 250 mg, sulfadoxin 50 mg, en gång i månaden 4 tabletter i taget.
2 tabletter med klorokin, en gång var tionde dag, de som får blodtransfusion kan ta klorokinmatris (1 tablett) 0,15 g, och till och med serveras i 3 till 5 dagar.
Att ta förebyggande läkemedel kan orsaka vissa biverkningar, såsom yrsel, yrsel, illamående, kräkningar etc., så allvarliga lever-, hjärt-, njursjukdomar och gravida kvinnor bör användas med försiktighet eller hängas, för att förhindra uppkomsten av läkemedelsresistenta stammar, byt en gång var tredje månad droger.
(2) Autoimmune: Vaccinet undersöks och testas.
Komplikation
Komplikationer i cerebral malaria Komplikationer hypoglykemi njursvikt gulsot lungödem
1. Lågt blodsocker
Patienter med falciparummalaria har ofta hypoglykemi, och prognosen är dålig. Hypoglykemi kan orsakas av själva sjukdomen. Det kan också vara en biverkning av anti-malariabehandling med kinin eller kinidin. De kliniska manifestationerna av hypoglykemi är ibland atypiska och de är felaktiga. De kliniska egenskaperna hos falciparum malaria, såsom svettning, ångest, förvirring, koma, om kliniskt misstänkt hypoglykemi, och inte omedelbart kan få blodsockermätningar, bör omedelbart ge 50% glukos för experimentell behandling, om hypoglykemi existerar Sedan kommer denna experimentella behandling avsevärt att förbättra symtomen.
2. Acidos
Patofysiologin och prognosen för metabolisk acidos hos patienter med falciparummalaria har nyligen uppmärksammats. Andningsbesvärssyndromet hos barn med falciparummalaria i Afrika har inte erkänts tidigare eller orsakas felaktigt till svår anemi ( Följt av hjärtsvikt) antas det nu att det huvudsakligen orsakas av mjölksyraansamling i kroppen och njurreabsorption av bikarbonatbarriär.
Njurreabsorption av bikarbonat är vanligt hos patienter med svår malaria. Dessutom är blodvolymreduktion och anemi också associerad med mjölksyraos. Tidigare har patienter med cerebral malaria med förhöjd cerebrospinal vätskelaktat en dålig prognos, men klinisk Detta är inte fallet, eftersom metabolisk acidos kan involvera hjärnan eller inte.
3. Svår anemi
Anemi är ett vanligt symptom på falciparum malaria. Malaria är en infektion av röda blodkroppar av malariaparasiter. Anemi är ett oundvikligt resultat. Om anemi är särskilt betydande, kan anemi i sig också betraktas som ett diagnostiskt kriterium för svår malaria, som ingår i Kenya sjukhus för malaria. Bland de 2 443 barnen var förekomsten av svår anemi (Hb <5 g / dl) 29% och dödligheten var 18%, vilket var högre än den totala dödlighetsgraden på 8%.
Svår anemi, såsom andningsbesvär, kommer att vara särskilt allvarlig. Bland vietnamesiska vuxna som är inlagda för svår malaria är förekomsten av svår anemi 16% och 90% av patienterna med svår anemi är förknippade med minst en typ av svår malaria. Andra symptom och allvarlig anemi i sig kan inte användas som en effektiv indikator på dålig prognos.
4. Njursvikt
Det finns många former av njurskador hos malariapatienter, varav den viktigaste är "akut tubulärt nekros-syndrom", vilket liknar njurskador vid sepsis. Njursvikt är vanligast hos patienter utan malariaimmunitet. Ibland är svart urin varm.
Bland patienter utan malariaimmunitet är förekomsten av akut njursvikt (ARF) hög. Av de 560 allvarligt infekterade vuxna malariapatienterna på sjukhus hade 158 (28%) njursvikt vid inträde, 41%. Patienter med njursvikt i olika stadier av sjukdomen, och slutligen 14% av patienterna behöver dialysbehandling, patienter med njursvikt vid inträde, är dödligheten högre (29% av patienterna med njursvikt, inget njursvikt Patienten var 9,2%), vilket skiljer sig avsevärt från afrikanska barn med svår malaria, vars njurfunktion vanligtvis är subklinisk och de allra flesta inte behöver dialys.
De initiala manifestationerna av patienter med njursvikt är oliguri eller anuri, ofta åtföljt av gulsot och mjölksyraos, ofta som kräver omedelbar eller tidig dialys. När det akuta malariastadiet inträffar, såsom njurfel, mestadels icke-urinalt njurfel, Det finns lite behov av dialysbehandling. Till exempel behöver denna grupp av patienter dialys. Indikationerna är ofta inte hyperkalemi eller vattenretention, utan uremi eller icke-mjölksyra.
De kliniska kännetecknen av akut njursvikt hos malariapatienter liknar mycket "akut tubulär nekros" -syndrom orsakat av bakteriell sepsis eller hypovolemi, vilket indikerar att de patologiska processerna kan vara desamma, från flera malariapatienter med njursvikt. Njurbiopsi som tagits på kroppen visade att de patologiska förändringarna i njurrören var förenliga med ATN och stödde även ovanstående slutsats, medan glomerulonefrit sällan rapporterades.
5. Svart urinvärme
De kliniska egenskaperna hos svart urinfeber är feber, massiv intravaskulär hemolys och hemoglobinuri, vilket kan leda till akut njursvikt i allvarliga fall. Den exakta orsaken är oklar. Ingen enda orsak kan förklara alla fall av svart urinfeber. Det är känt att svart urinfeber endast förekommer i endemiska områden i tropisk malaria och är förknippad med malariaparasitinfektion, kinin- och glukosfosfatdehydrogenasbrist, men hur dessa faktorer leder till hemolys är fortfarande oklart. Det var den främsta orsaken till njursvikt och död hos malariapatienter och ses nu sällan.
6. Huang Wei
Astragalus är också mycket vanligt med ARF. Astragalus är förknippat med njursvikt, cerebral malaria och svår parasiticemi. Det orsakas av en kombination av hemolys och mild leverfunktionsavvikelser. Patienterna har inte fladdrande liknande skälvningar. Allvarlig leverdysfunktion och lever-encefalopati, serumtransaminas kan öka, leverfunktionsnedgång kan leda till mjölksyraos.
7. Lungödem
Lungödem är en allvarlig komplikation av svår malaria. Det är vanligt hos gravida kvinnor. Om det inte finns någon mekanisk ventilationsanordning, orsakar lungödem ofta död. Ur klinisk synvinkel liknar det vuxna andningsbesvärssyndrom, även om vätskeöverskott kan främja lungödem, men patientens Central venös tryck och lungartärstryck är vanligtvis normalt.
8. Hemodynamisk chock (kall malaria)
Hemodynamisk chock är en allvarlig komplikation av svår malaria.
Liksom bakteriell sepsis kännetecknas det av minskad systemisk vaskulär ton och ökad eller normal hjärtutmatning. Chock orsakas vanligtvis av andra allvarliga malariakomplikationer, ofta åtföljda av förhöjda plasmalaktatnivåer och metabolisk acidos. Prognosen är dålig, ibland åtföljd av bakteriell sepsis, men blodkulturer är vanligtvis sterila.
9. Hemostatisk funktion är onormal
Risken för blödning hos patienter med svår malaria ökar, särskilt när multipel systemisk dysfunktion uppstår, näsblödningar, blödande tandköttet och ännu mer allvarliga blödningar i övre mag-tarmkanalen kan uppstå, men livstruande blödningar är sällsynta.
Trombocytminskning är vanligt hos malariapatienter, men trombocyter är sällan mindre än 25 000 / μl, och laboratorietester för spridd intravaskulär koagulering är vanligtvis normala om de inte är förknippade med särskilt allvarlig sjukdom.
Symptom
Symtom på cerebral malaria Vanliga symtom Abdominal obehag Diarré Irritabilitet Låg blodtryck Djupt koma Anorexi Trötthet Hög värmemedvetenhetsstörning Kall och varm växel
Okomplicerad malaria
De kliniska manifestationerna av okomplicerad falciparum malaria är mycket lik de hos de tre andra godartade humana malaria. Först kan symtomen till och med vara mildare än vivaxmalaria. Symtomen är huvudvärk, myalgi, trötthet, irritabilitet efter 24 till 48 timmar. Feber åtföljs vanligtvis av frossa, frossa, ibland åtföljd av frossa och stelhet, huvudvärk, myalgi kommer att öka, och anorexi, sällan sett i den typiska Plasmodium falciparum-infektionen, ibland den högsta kroppstemperaturen Kan vara mer än 39%, även om det inte finns någon uppenbar abnormitet i lungfunktionstester, men andnings symtom som hosta, andnöd, etc., lever, splenomegali, mild obehag i buken, illamående, kräkningar, diarré, förstoppning är också vanliga, malariainfektion De komplexa kliniska symtomen är inte specifika och är inte särskilt hjälpsamma för diagnos. Alla patienter som bor i eller har varit i ett epidemiskt område och har enbart feber bör vara mycket misstänkta för malaria tills kliniskt bekräftats som andra sjukdomar.
I olika regioner och populationer är andelen akuta malariainfektioner som utvecklas till svår malaria, denna andel påverkas allvarligt av antimalariabehandling. Det uppskattas att bland malariabarn är andelen akuta malariainfektioner som utvecklar svår malaria cirka 1%. Bland vuxna i Thailand är dödligheten i malaria 1%.
2. Jämförelse av vuxna och barn
Allvarliga malariastudier har rapporterats hos två grupper av afrikanska barn och icke-malariaimmuna sydostasiatiska vuxna, med signifikanta kliniska skillnader mellan de två grupperna.
3. Hjärnmalaria
Orsaker till medvetna skador orsakade av svår malaria inkluderar: former av anfall, hypoglykemi, svår acidos och hypotoni (chock). Orsaker till koma kan inte förvärra cerebral malaria. I kliniskt arbete bekräftas varje patient att ha Plasmodium falciparuminfektion och skada på medvetande eller annan hjärndysfunktion bör betraktas som kritiskt sjuka patienter, och omedelbar antimalariabehandling bör utföras med särskild övervakning.
(1) vuxen cerebral malaria: vanligtvis manifesterad som diffus, symmetrisk encefalopati, kan induceras av epileptiska anfall, kan också gradvis utvecklas inom några timmar, en strikt definition av cerebral malaria krav: i perifert blod Plasmodium falciparum som finns i det asexuella reproduktionsstadiet, koma efter anfall varade i minst 30 minuter, och utesluter andra orsaker till encefalopati (såsom bakteriell meningit, viral encefalopati), hypoglykemi bör också uteslutas, kan inte uteslutas Den uppvaknande koma har följande två krav: det ena är GCS (Glasgow's coma skala) poäng i träningspoängen ≤ 3 (missorientering), den andra är språkpoängen ≤ 2 (innebörden av ljudet är helt obegripligt) och blinkningen i GCS Det är av liten betydelse, för hos patienter med cerebral malaria, även om patienten befinner sig i ett djupt koma, är ögonen öppna och tecknen på det centrala nervsystemet är vanliga. Trots den svaga nackstyvheten är den betydande falska orsakad av bakteriell meningit. Egenskaper för hjärnhinneinflammation: fotofobi, hög nackstyvhet, pupilreflex mot ljus, hornhinnreflex, ögonhuvud, ögon-vestibulär reflex och konvergent reflex ofta Primitiva reflexer som tarmreflexer kan förekomma, mandibulära reflexer är vanligtvis aktiva och den totala muskelspänningen kan öka, sputumsputum induceras lätt, symmetri sputumreflexer är aktiva, hypotoni kan ibland ses, bukväggreflexer försvinner vanligtvis Hos kritiskt sjuka patienter, gå till hjärnans tonic (extremiteten i extremiteterna), kortikal styvhet (flexion i övre extremiteterna, uträtning av nedre extremiteter) kan uppstå spontant (vid samtidig hypoglykemi), kan också orsakas av skadlig stimulering.
Hos vuxna utan malariaimmunitet är förekomsten av kramper mindre än hos barn, cirka 20% av cerebral malaria krampas, och patienter med medvetslösa störningar har sällan kramper och kramper är inte förknippade med hypoglykemi.
Hos vuxna patienter varar koma vanligtvis 1 till 5 dagar (i genomsnitt 2 dagar), men ibland varar det i 2 veckor.De flesta vuxna med cerebral malaria har inte betydande neurologiska avvikelser efter att de vaknat upp från koma.
(2) Barns cerebral malaria: Barns cerebral malaria definieras strikt som: förmågan att förlora förmågan att lokalisera smärtstimuli. Detta test är inte lämpligt för barn i mycket ung ålder, även om Blantyre koma poäng är inte korrekt, men kliniskt Vanligt använda, strikt definierade cerebral malaria poäng ≤ 2/5, längre barn kan bedömas med GSC för vuxna, för barn bör andra orsaker till medvetandestörningar också övervägas, såsom kramper (jämfört med allmänna godartade kramper) Det finns en längre period av attack), hypoglykemi (i ett tidigt skede, bra respons på intravenös glukos) och att ta lugnande medel. För vetenskaplig forskning är definitionen av exakt cerebral malaria viktig, men i faktiskt kliniskt arbete, Barn med malaria som är benägna att kollapsa (med eller utan medvetandestörningar) ska behandlas enligt svår malaria, den så kallade kollapsen är att man inte kan sitta still utan hjälp, medan de vanliga kamraterna kan sitta still och kollapsa i kliniken. Lätt att identifiera, som kräver akut behandling, för cerebral malaria, från feber till koma, afrikanska barn är i allmänhet 48 timmar, vilket är kortare än vuxna utan malariaimmunitet De bör vakna snabbare, vanligtvis 2 till 3 dagar. Hos patienter med djupa koma kan onormala parasitiska reflexer, ökad eller minskad muskelton i hela kroppen, kortik eller denervering och vinkling i bågen vändas. Hjärnan är torr, följt av tecken på hjärnstam, och patienten kan dö.
Hos afrikanska barn med malaria är krampor den vanligaste kliniska manifestationen av nervsystemet. Mer än 70% av barn med cerebral malaria har kramper. Kramper kan uppstå som en del av cerebral malaria, eller de kan visas ensamma. Crawley är i Studien påpekade att barn med cerebral malaria utvecklade epilepsi och sedan fick sjukhusvistelse. Bland dem hade 25% av barnen ett elektroencefalogram som visade en recessiv status epilepticus. Dessa barn har olika kliniska manifestationer av anfall, såsom Regelbundna andningsmönster, nystagmus, lätt ryckning av fingrar och mun, kramper hos dessa barn avslutas snabbt efter att ha tagit kramplösande läkemedel, och epilepsi är vanligt hos barn med medvetande störningar av falciparum malaria, särskilt under 3 års ålder. Publiken, varav vissa är anfall, är feberkramar.
(3) Nervösa systemföljder: Även om vissa barn med cerebral malaria överlevde, har de återstående neurologiska följder, såsom ataxi, kortikal blindhet och hemiplegi, som har blivit en enorm börda för det mänskliga samhället. Dessa följder är ofta djupa koma med långvarig koma. De återkommande episoderna med kramper är förknippade med hypoglykemi.Infallet av neurologiska komplikationer kan vara över 20%, men frekvensen sjunker till <5% efter 6 månaders sjukdom. Består den milda neuropsykiatriska följden? Olika påståenden är fortfarande oklara om cerebral malaria har en långsiktig inverkan på barns psykosociala och intellektuella utveckling.
(4) Andra nervsystemets manifestationer: Nervsystemets manifestationer av falciparum malaria är inte bara koma, kramper, neurologiska följder, utan också ett självbegränsande post-malaria neurologiskt syndrom hos vuxna i Vietnam. För akut störning av medvetande, sinnessjukdom, kramper eller skakningar, visade en studie att från clearance av Plasmodium till början av neurologiska symtom, den genomsnittliga varaktigheten på 96 timmar (6h ~ 60 dagar), detta syndrom hos alla patienter med falciparum malaria Incidensen är 0,12%, vilket vanligtvis är 300 gånger mer benägna att orsaka allvarlig sjukdom än okomplicerad malaria. En randomiserad studie har visat att detta syndrom är mer troligt att uppstå hos patienter som behandlas med metformin för antimalariabehandling. Patienter som behandlas med kinin och sulfadoxin / pyrimetamin är inte vanliga.
Undersöka
Undersökning av cerebral malaria
Blodbild
Röda blodkroppar och hemoglobin minskade efter flera episoder, och falciparum malaria var särskilt tungt; det totala antalet vita blodkroppar ökade något efter första början, och sedan ökade ofta normala eller något lägre, leukocyt-klassificerade monocyter, och fagocytos av malariapigmentpartiklar.
2. Plasmodiuminspektion
(1) Blodsmetning: Perifert blodsmetning är den mest känsliga och specifika testmetoden. Denna metod är att räkna de infekterade röda blodkropparna på det perifera blodsprutet med ett mikroskop. Det perifera blodsprutet förbättras. Behandlas med Musa-färgning eller omvänd Fide-färgning, om smetningen fixeras med alkohol före färgning, finns Plasmodium i intakta röda blodkroppar, och procentandelen infekterade röda blodkroppar används för att indikera smetantalet, som beskrivits ovan. För slipmetoden kan den tjockare blodsprutningen färgas direkt, de röda blodkropparna upplöses, vilket bara lämnar den synliga Plasmodium- och vita blodkroppskärnan. Detta är den så kallade plattmetoden, med användning av Plasmodium associerat med varje 200 eller 400 vita blodkroppar. Numret används för att ange antalet, arkmetoden är lättläst och plattmetoden är mer känslig.
Om patienten har behandlats för antimalariabehandling före eller under infektionen med Plasmodium kan hans blodutstryk börja bli negativt. Om den kliniska misstänkta malariainfektionen bör blodsmetningen upprepas utan symptom och tecken på svår malaria. Patienter med förvärvad immunitet bör diagnostiseras med svår falciparummalaria om de utvecklar ett fragment av Plasmodium-pigment i deras cirkulerande vita cytoplasma vid låg förstoring.
(2) Myeloid smetfärgning för Plasmodium, den positiva hastigheten är högre än för blod.
3. Serologisk undersökning
Antimalariantikroppar förekommer vanligtvis 2 till 3 veckor efter infektion, toppar vid 4 till 8 veckor och minskar sedan gradvis.Indirekt immunofluorescens, indirekt hemagglutination och enzymbundna immunosorbentanalyser har tillämpats och den positiva hastigheten är upp till 90%. Det används vanligtvis för epidemiologiska undersökningar.
Nyligen har det funnits många metoder för snabb diagnos av Plasmodium-infektion.Den första är baserad på akridin orange fluorescens-teknik, som förbättras och tillämpas på klinisk kvantitativ naken kläder (OBC) -teknologi. Den senaste är metoden för infiltreringstablett. Metoden är att bestämma malariaparasiten laktatdehydrogenas, den senare metoden kan upptäcka malariaparasiten och skilja sin art, och den förra metoden är specifik för Plasmodium falciparum, varken av dem är känsliga för den tjocka skivmetoden, men utan tvekan dessa två Metoderna kommer att spela en roll i laboratorierna i europeiska och amerikanska länder där malaria inte är vanligt.
4. Lumbalpunktionens roll i cerebral malaria
På grund av de patofysiologiska konsekvenserna av ökat intrakraniellt tryck hos patienter med cerebral malaria (speciellt hos barn) är det kontroversiellt om man ska utföra ryggstickning i de tidiga stadierna av malariapatienter.
För alla patienter med en medveten störning (eller krampanfall hos barn under en ålder), är ländryggen avgörande för uteslutning av bakteriell meningit. Vissa människor oroar sig att för barn med hjärnsvullnad kan ländryggen orsaka cerebral pares, vilket är en teori. Oro, men inte bekräftade, och avbildningsstudier visar att de flesta barn och vuxna med cerebral malaria inte har hjärnödem, det finns inga bevis för att förhöjd intrakraniellt tryck hos vuxna patienter spelar en viktig roll i sjukdomsutvecklingen Midjeslitage anses ofta vara ett säkert undersökningsmedel. Det är mycket viktigt att alla patienters antimalariabehandling inte försenas av midjan.
CT, MR-undersökning hjälper till att differentiera diagnosen.
Diagnos
Diagnos och diagnos av cerebral malaria
diagnos
1. Epidemiologi: Det finns en historia av att leva eller resa i ett malaria-endemiskt område, en historia av malariaepisoder under de senaste åren, eller en feberpatient som nyligen har fått en blodtransfusion.
2. Cerebral malaria: förekommer oftare under epidemin, mer akut, hög feber, frossa, kramper, kramper etc., spädbarn och små barn i epidemin har plötsligt hög feber, frossa, koma, bör också överväga denna sjukdom.
3. Laboratorieundersökning: främst för att hitta malariaparasiter, vanligtvis visat sig diagnostiseras, blodtabletter för att hitta malariaparasiter bör samlas in under det kalla kriget, antalet protozoer vid denna tid, lätt att hitta, ska upprepas flera gånger vid behov, och måste Leta efter tjocka blodtabletter.
Om den kliniska höga misstanken och blodfilmen är negativ, kan benmärgsspetsen användas för att hitta malariaparasiten.
4. Terapeutisk diagnos:
De kliniska manifestationerna är mycket lik malaria, men efter flera undersökningar hittades inget plasmodium. Försök döda de röda endogena protozonerna (som klorokin) och behandla 48-timmarsfeber, som kan vara malaria.
Patienter med medvetna störningar eller kramper som har bott i malariaendemiska områden bör misstänkas ha cerebral malaria, oavsett om de har tagit profylaktiskt anti-malariat läkemedel, malaria kan också överföras på annat sätt än tatoveringsbett. Såsom blodtransfusion, kontaminerade nålar eller organtransplantationer etc., utan att beakta detta, kan försena diagnosen, denna försening är mycket farlig.
Om en kritiskt sjuk patient är starkt misstänkt för att ha malaria och den första utstrykningen är negativ, måste diagnostisk behandling för antimalariär sjukdom utföras empiriskt.
Differensdiagnos
Malaria är hög feber, retention eller avslappning av värmetyp, liknande sepsis, men allvarliga symtom på systemisk förgiftning av sepsis, fokal inflammation eller metastaserande suppurativa lesioner, totala vita blodkroppar och neutrofiler; blodkultur kan ha patogentillväxt.
Cerebral malaria kan lätt förväxlas med epidemisk encefalit, toxisk dysenteri och värmeströmning. Det är vanligtvis nödvändigt att noggrant söka efter malariaparasiter. Toxisk dysenteri bör också göras i form av avföring, kultur och ibland oklar behandling med antimalariala läkemedel. Att vänta på resultatet.
