refraktär hjärtsvikt
Introduktion
Introduktion till eldfast hjärtsvikt Hjärtsvikt kan snabbt förbättras genom lämplig etiologisk behandling och rutinbehandling mot hjärtsvikt (vila, saltbegränsning, diuretikum, digitalis, ACEI, etc.), om symptomen och tecknen på hjärtsvikt förblir oförändrade under lång tid under behandlingen av konventionell hjärtsvikt Eller progressiv progressiv, kallad eldfast hjärtsvikt. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,0025% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: arytmi
patogen
Orsaker till eldfast hjärtsvikt
(1) Orsaker till sjukdomen
På grund av hjärtkirurgi för att korrigera medfödda hjärt-missbildningar, valvulär hjärtsjukdom och progression av hjärtsjukdomar är för närvarande refraktär hjärtsvikt vanligare hos följande patienter:
1 Patienter med koronar hjärtsjukdom som inte kan genomgå operation är förknippade med multipel hjärtinfarkt, hjärtfibros och papillär muskeldysfunktion.
2 patienter med kardiomyopati, särskilt patienter med utvidgad kardiomyopati.
3 patienter med allvarlig eller malign hypertensiv hjärtsjukdom, ofta åtföljd av svår njur- eller cerebrovaskulär sjukdom och reumatisk polyvalvulär sjukdom med svår pulmonell hypertoni.
4 Förlust av hjärt- och kärlsjukdomar vid operationen, sjukdomsförloppet försämrades gradvis.
Eldfast hjärtsvikt kan vara slutstadiet av allvarlig organisk hjärtsjukdom, men en betydande del av detta beror på dålig hänsyn, dålig behandling eller felaktig behandling. För dessa patienter har ansträngningar gjorts för att anpassa behandling och vård. Efter det är det möjligt att återfå patientens liv, återhämta sig från sjukhusinläggning och bli eldfast.Det måste påpekas att begreppet eller diagnostiska kriterier för refraktär hjärtsvikt är olika i olika perioder. Och fördjupningen av förståelsen för de patofysiologiska mekanismerna för hjärtsvikt, har behandlingen av hjärtsvikt också gjort stora framsteg, vilket gör att några av de tidigare betraktade eldfasta hjärtsvikt blir behandlingsbara, klassisk eldfast hjärtsvikt hänvisar till vila, begränsa vatten Efter att ha gett diuretika och kardiotoniska medel är hjärtsvikt fortfarande svårt att kontrollera, och sådan hjärtsvikt är för närvarande möjligt att kontrollera genom applicering av vasodilatatorer, ACE-hämmare, icke-digitalis-positiva inotropa läkemedel och förbättra myocardial compliance Därför bör de aktuella diagnostiska kriterierna för eldfast hjärtsvikt inkludera hjärtsvikt som är svår att kontrollera med ovanstående behandlingsåtgärder.
(två) patogenes
1. Progressiv vitalitet arbetar hjärtförlust
Myokardiell ischemi, inflammation, degeneration och dålig nekros orsakas av långvarig eller relativ ischemi av kronisk koronar hjärtsjukdom, kronisk bio- eller abiotisk hjärtinflammation och ökad hjärtbelastning, vilket orsakar kardiomyocyt svullnad och degeneration, kontraktilt protein Degeneration, det slutliga resultatet är ofta myokardiell nekros och alternativ stromal hyperplasi och till och med hjärtfibros.
Kardiomyocyt visnar och är aktiv: Apoptos, även känd som apoptos, är en viktig mekanism för mognad av mogna sexuella organ och mogna celler. Man tror allmänt att celler som avslutar differentiering, såsom kardiomyocyter och neuroner, inte genomgår nollförändringar under normala förhållanden. Kardiomyocyter visnade också under påverkan av hypoxi, ischemi, hög belastning och andra skadefaktorer. Vissa författare anser att blekning är en viktig orsak till förlust av kardiomyocyter vid avancerad hjärtsvikt och gradvis försämring av hjärtfunktionen. Myokardiell nekros kännetecknas av myocardial ATP-utarmning. Organell förstörelse, cellsvullnad, membranbrott, intracellulär komponentöverskridning och sekundärt inflammatoriskt svar, myocardial celldödning följer principen för programmerad signalering, kännetecknad av förlust av kontakt med angränsande celler, DNA-kromatinfragmentering, cellrynkor Krympning och de intracellulära oligonukleosiderna ackumuleras genom DNA-endonukleolytisk hydrolys, och slutligen är de vissnade celler fagocytoserade av fagocytiska celler eller angränsande celler. Denna process åtföljs av en mängd olika genavvikelser vid hjärtsvikt, inklusive Hämning av torkat Bcl2-protein och främjande av torkande BAX-protein, särskilt med ökat BAX-protein Active är ett viktigt sätt att avancerad hjärtsvikt och kronisk förlust av livskraftiga hjärtmuskeln.
2. Ventrikulär dysfunktion
Vanligt vid ventrikulär aneurysm, på grund av regional myokardiell nekros, ischemi, skada, sjukt myokardialt och friskt myokardium i den excitatoriska ledningen, främst i den mekaniska relaxations- och sammandragningsaktiviteterna är inte synkroniserade, och till och med motstridiga rörelser, ventrikulär utkastningskraft minskar, dålig Utveckling orsakar strukturella och funktionella avvikelser i friska hjärt-endeffekter, vilket förvärrar försämring av hjärtfunktionen, vilket är en vanlig orsak till eldfast hjärtsvikt såsom koronar hjärtsjukdom.
3. Orsaken till ventrikulär belastningsavvikelse har inte korrigerats
Såsom allvarlig kombinerad valvulär sjukdom, koronar hjärtsjukdom eller intrakardiell infektion som leder till onormal eller bristning av papillarmuskler och / eller kordor, ventrikulär septal perforation etc., korrigerar inte dessa mekaniska störningar, läkemedelsbehandling av hjärtsvikt ofta svårt att få långvarig effekt.
4. Det finns andra negativa faktorer som ökar hjärtsvikt
De viktigaste infektioner är lunginfektion och subakut infektiv endokardit. Allvarlig hjärtsvikt och äldre patienter med hjärtsvikt är vanliga med lunginfektion, och de flesta av dem är atypiska. Kroppstemperaturen är inte förhöjd och det totala antalet vita blodkroppar är normalt. Som en sputumkultur är det möjligt att hitta patogena mikroorganismer, upprepade blodrutinundersökningar, och också funnit att den neutrala klassificeringen är förhöjd, och i tid kompletteras med systemisk antiinfektionsbehandling, hjärtsvikt kan ofta förbättras, om hjärtsvikt orsakas av återflöde eller avledning Vaskulära skador, långvarig eldsvarsfunktion, anemi, systemisk misslyckande och hjärtsviktgrad bör noggrant observeras blodkultur, blodrutin, urinrutin, utslag och miltemboli, tecken på uteslutning av subakut infektiv endokardit Försök vid behov antiinfektionsbehandling.
Anemi och undernäring: Kronisk hjärtsvikt orsakar ofta förstörelse av röda blodkroppar på grund av faktorer som cirkulationsstas. Dessutom kan det finnas näringsbrister och nedsatt hematopoietisk faktor, etc. Anemi är inte ovanligt. Lägre syrebärande förmåga kan öka hjärtbelastningen och förvärra sympatisk Adrenal nervaktivitet hypertyreoidism, trängsel i matsmältningskanalen, aptitlöshet och matsmältnings- och absorptionsstörningar kan orsaka undernäring Ökat ödem, minska kroppens motstånd, benägna att infektera och påverka behandlingen av hjärtsvikt.
Felaktigt natriumintag: Kronisk hjärtsvikt är benägen att hyponatremi. Det är välkänt. Vissa tycker att natriumnivån i blodet är en oberoende prediktor för hjärtsvikt och prognos. Kontinuerlig natrium <130 mmol / L är hjärtsvikt. Dålig prognos, å andra sidan. Patienter med kronisk hjärtsvikt har begränsad saltbegränsning och är ofta orsaken till eldfast hjärtsvikt. Felaktigt saltintag orsakas av salt mat och läkemedel. Allvarlig kronisk hjärtsvikt inkluderar användning. Lösningsmedel av natriumklorid bör också vara strikt begränsad för intravenös applicering.
Arytmi: snabb arytmi, ökad ventrikelfrekvens, ökad hjärtbelastning, kan öka hjärtsvikt, särskilt förmaksflimmer och ofullständig förmaksfladder, hjärtsvikt, förmaks systolisk ventrikelfyllningseffekt är särskilt betydande Viktigt, om hjärtrytmen inte konverteras eller ventrikulärhastigheten inte kontrolleras korrekt, försämras hjärtfunktionen ofta. Även om olika pre-systoliska sammandragningar inte påverkar hemodynamiken i någon betydelse, om patienten psykologiskt är mycket bekymrad över pre-kontraktion, då De resulterande negativa känslorna som ångest kan också påverka behandlingen av hjärtsvikt.
Reumatiska aktiviteter: unga och medelåldersa patienter med hjärtsjukdomar bör vara noga med att utesluta atypisk reumatism när hjärtsvikt är svårt. När hjärtsvikt är allvarligt är det lätt att ignorera den låga febern hos reumatism och ökningen av erytrocytsedimentationsgraden. , svettning, atrioventrikulär block, trötthet, svårigheter i lederna, upprepad undersökning av C-reaktivt protein, etc., bör misstänkas för reumatisk aktivitet, försök vid behov anti-reumatisk behandling.
Felaktig kombination av läkemedel: behandling av själva hjärtsvikt och behandling med komorbiditeter, felaktig medicinering är ofta den iatrogena orsaken till dålig hjärtsviktbehandling, i kombination med antiarytmiska läkemedel såsom kinidin, propafenon och till och med mexiletin Amiodaron, etc., anti-reumatisk behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, etc., hjärtat och icke-hjärt-effekterna av dessa läkemedel och deras interaktion med läkemedel mot hjärtsvikt påverkar ofta negativt behandling av hjärtsvikt, förutom ß Receptorblockerare, kalciumantagonister och digitalispreparat har dåligt läkemedelsval och stora doser eller snabba läkemedelsleveranser kan ofta direkt förvärra hjärtsvikt eller ogiltig behandling av hjärtsvikt.
Sköldkörteldysfunktion: hjärtsviktpatienter med sköldkörtelsjukdom och äldre patienter med hjärtsvikt, när hjärtsviktbehandling är ineffektiv eller progressiv försämring av hjärtfunktionen bör utesluta effekterna av sköldkörtel dysfunktion (ofta hypotyreos), hypotyreos ( Hypotyreoidism kan uppstå myokardiell interstitiell slemödem, hjärt-degeneration, perikardiell effusion, hypertyreoidism (hypertyreoidism) utlöser höga dynamiska cirkulationsliknande förändringar, vilket förvärrar hjärtsvikt eller misslyckande behandling av hjärtsvikt, långvarig kronisk hjärtsvikt orsakar funktionalitet Det är inte ovanligt att ha hypotyreos. Felaktig sköldkörtelhormonstillskott för hypotyreos kan också ha störningar i hjärtsviktbehandlingen.
Lever- och njursvikt: kronisk hjärtsvikt, långvarig lever- och njurstockning och eller brist på perfusion, tillsammans med de negativa effekterna av långvarig medicinering, lever- och njurfunktionen är sårbar för skador, nedsatt njurfunktion, lever avgiftningsförmåga och hormoninaktiveringsförmåga minskar, kommer att påverka Vatten-elektrolytbalans, volymbalans och neuroendokrin aktivitet vid hjärtsvikt stabiliserar hjärtsvikt eller behandling av hjärtsvikt.
Embolism och trombos: förstorat hjärta, sammandragningssvaghet och kronisk förmaksflimmer, transmural hjärtinfarkt, etc., bildandet av tromben i hjärtkaviteten är lätt att bilda, svår väggtromb stör störande hjärtblodflöde, emboli orsakar perifer emboli, särskilt lunga , njure, till och med hjärta, cerebral emboli är ofta en viktig faktor i försämringen av hjärtsvikt, långsamt blodflöde under kronisk hjärtsvikt, nedsatt vaskulär endotelfunktion, instabil blodkoagulering och fibrinolys, vilket resulterar i perifer trombos, direkt och indirekt Konsekvenserna kan påverka behandlingen av hjärtsvikt.
Beteende- och vanliga faktorer: patienter med kronisk hjärtsvikt kan ofta tvingas stoppa dåliga vanor som alkoholism, rökning etc. Om kontrollen av tobak och alkohol inte är effektiv kan det bli en orsak till dysfunktion av hjärtsvikt. Patienter med hjärtsvikt är överaktiva vid behandling av hjärtsvikt. Som bidrar till korrigering av hjärtsvikt, tvärtom, långvarig säng vila, muskler, särskilt andningsmuskel atrofi, är också orsaken till försämrad hjärtsvikt.
Förebyggande
Eldfast hjärtsvikt förebyggande
1. Att heltäckande analysera de möjliga orsakerna till eldfast hjärtsvikt (inklusive uteslutning av sjukdomar som kräver specialbehandling av inre medicin, de extrakardiella orsakerna till eldfast hjärtsvikt och relaterade faktorer av felaktig behandling), och ge motsvarande behandling.
2. Analysera noga typen av hemodynamisk belastningsavvikelse, vidta lämpliga åtgärder för att minska belastningen före och efter hjärtat, och använd korrekt anti-hjärtsviktläkemedel.
3. Var uppmärksam på rätt hypokalemi, hypomagnesemia, hyponatremia och hypoproteinemia.
4. Observera noggrant förändringar i tillstånd och respons på behandlingen och justera behandlingsplanen i tid.
Komplikation
Eldfasta komplikationer i hjärtsvikt Komplikationer arytmi
Ofta komplicerat av arytmi, lunginfektion, leverdysfunktion, njurinsufficiens, vatten- och elektrolytstörningar.
1. hjärtarytmi (hjärtarytmi): beror på sinusknutdysfunktion eller aktivering orsakad av sinusknut, stimulering av långsam ledning, blockering eller ledning genom onormala kanaler, det vill säga ursprunget till hjärtaktivitet och / eller ledningsstörningar Onormal frekvens och / eller rytm i hjärtslag, en arytmi är en viktig grupp av sjukdomar i hjärt-kärlsjukdom. Det kan förknippas med hjärt-kärlsjukdom ensam eller i kombination med hjärt-kärlsjukdom. Plötsligt inträde och plötslig död kan också fortsätta att påverka hjärtat och misslyckas.
2. Lunginfektion: lunginflammation, avser inflammation i lungparenkymen inklusive terminal luftväg, alveolär hålighet och interstitiell lunga. Orsaken till infektion är vanligast och den kan också orsakas av fysisk-kemisk, immun och läkemedel. Bland dem benämns infektionen kollektivt en lunginfektion. Bland dem är lunginflammation mer typisk och representativ.
3. Nedsatt leverfunktion: avser allvarliga skador på leverceller orsakade av vissa orsaker, vilket kan orsaka skador på leverns morfologiska struktur och orsaka allvarliga störningar såsom utsöndring, syntes, ämnesomsättning, avgiftning, immunfunktion, etc., gulsot, blödningstendens, allvarlig infektion, lever Patologiska processer eller kliniska syndrom av kliniska manifestationer såsom njursyndrom och lever encefalopati.
4. Nedsatt njurfunktion: Det orsakas av olika orsaker, glomerulär förstörelse, kroppen av det kliniska syndromet efter utsöndring av metaboliskt avfall och reglering av vatten och elektrolyter, syra-basbalans och andra störningar.
5. Störningar i vatten- och elektrolytmetabolism är mycket vanliga i kliniken. Många organsystemsjukdomar, vissa systemiska patologiska processer, kan orsaka eller åtföljas av vatten- och elektrolytmetabolismstörningar. Den metaboliska störningen av vatten och natrium orsakad av olika orsaker kan vara annorlunda i graden av vattenbrist och natriumförlust, det vill säga vattnet och natrium kan förloras i proportion, eller vattenbristen kan vara mindre än natriumbrist eller mer än natriumbrist.
Symptom
Symtom på eldfast hjärtsvikt Vanliga symtom Diastolisk galopperande systolisk murmorgötthet Tredje hjärtljud Kamerat dyspné 啰 气 气 急 心 四 四 四 四 四 四
Eldfast hjärtsvikt är en klinisk diagnos.
1. Symptom
Patienter med vila eller mindre aktiviteter är irriterade, sittande, andas, extrem trötthet, cyanos, utbrändhet, kalla ben, minskad träningstolerans med andningssvårigheter, skelettmuskelatrofi, kardiogen kakexi, eldfast ödem, progressiv leverförstoring med övre högra höger Buksmärta.
2. Tecken
Spetsen slår till vänster för att förstora, kan lukta det tredje hjärtljudet, det andra ljudet från lungventilen, den tidiga sammandragningen av mitralurgurgitationen eller det fulla systoliska mumlet; det tredje hjärtat tredje hjärtat låter galopp; tre När cusp är vänd, kan tidiga och fullständiga systoliska mumlar höras längs nedre vänstra kanten av bröstbenet och öka under tvingad inhalation; perifert ödem, ascites, snabb viktökning, eldfasta patienter i slutstadiet kan slicka och leverpulsation Vissa patienter fortsätter att ha takykardi och / eller diastolisk galoppering, och blodtrycket är lågt. På grundval av detta varar pulstrycket ofta ≤25 mmHg (3,32 kPa), och det kan vara pleural effusion, ascites eller perikardiell effusion. Det finns en bestående bilateral fuktighet i lungorna och så vidare.
Undersöka
Eldfast undersökning av hjärtsvikt
De karakteristiska manifestationerna av primär hjärtsjukdom och de karakteristiska förändringarna av komplikationer har resulterat i en kontinuerlig ökning av noradrenalin i blodet.
Röntgeninspektion
Hjärtat förstoras avsevärt, och det kardiotorakiska förhållandet (CTR) är ofta> 0,55 till 0,60.
2. Ekokardiografi
Den ventrikulära slut-systoliska diametern mättes för att bestämma storleken på hjärtat, och inom ett visst intervall, betydelsen av hjärtstorleken vid bedömningen av sjukdom och prognos.
3. Hjärtindex fortsatte <2,0 L / (min · m2); IVEF fortsatte <0,10 ~ 0,20; maximal syreförbrukning fortsatte <14 ml / (kg · min), serumnatrium fortsatte <130 mmol / L, blod norepinefrininnehåll Fortsätt öka.
Diagnos
Diagnos och diagnos av refraktär hjärtsvikt
diagnos
Det finns ingen enhetlig standard för diagnos av eldfast hjärtsvikt. Att upprätta en sådan standard kan vara fördelaktigt för att leda hjärtsviktbehandling och främja utvecklingen av hjärttransplantation. Följande artiklar anses generellt vara basen för diagnos av eldfast hjärtsvikt.
1. Det finns irreversibla skador på primär sjukdom, såsom hjärtinfarkt på flera ställen, onormal valvular dysfunktion, papillär muskel och / eller kordosprick, ventrikulär septalperforation, ventrikulär aneurysm, diffus hjärtkärlsskada såsom kardiomyopati (primär och sekundär, etc.).
2. Kronisk symtomatisk hjärtsvikt i mer än ett halvt år Symptom och tecken på hjärtsvikt fortsätter att förbättras eller gradvis försämras under regelbunden medicin mot hjärtsvikt i mer än fyra veckor.
Differensdiagnos
Ofta med enkel perikardiell effusion eller snäv perikardit, njurödem, portalcirros, vena cava syndrom.
1. Perikardiell effusion: är en vanligare klinisk manifestation, speciellt efter att ekokardiografin blir den rutinmässiga undersökningen av hjärt-kärlsjukdomar, är detektionshastigheten för perikardiell effusion hos patienter avsevärt ökad, vilket kan vara så högt som 8,4%, stort En del av den perikardiella effusionen visar inte kliniska tecken på grund av den lilla mängden. Ett litet antal patienter har en framstående klinisk manifestation med perikardiell effusion på grund av en stor mängd vätska. När den perikardiella effusionen varar i mer än några månader, utgör den en kronisk perikardiell effusion. Det finns många orsaker till kronisk perikardiell effusion, de flesta är relaterade till sjukdomar som kan påverka perikardiet.
2. Konstriktiv perikardit: Kroniska inflammatoriska lesioner i parietala och viscerala skikten i perikardiet, vilket orsakar perikardiell förtjockning, vidhäftningar och till och med förkalkning, vilket begränsar den diastoliska fyllningen av hjärtat och därmed minskar hjärtfunktionen. En sjukdom som orsakar systemiska blodcirkulationsstörningar. Det är det ultimata resultatet av olika perikardit.
3. Ödem: Det är det vanligaste symptom i kliniken och ett av de vanliga symtomen på njursjukdom. Ödem kan orsakas av många orsaker, och olika ödem har olika egenskaper. Ödem orsakat av hjärtsjukdomar kallas hjärtödem eller hjärtödem, ödem orsakat av leversjukdom kallas leverödem eller leverödem; på liknande sätt kallas ödem som orsakas av njursjukdom nefrogenødem. Nefrogeniskt ödem är ett slags systemiskt ödem. Det är ett vanligt symptom på glomerulär sjukdom. Det orsakas av njursjukdom, vilket orsakar vatten- och natriumretention i kroppen, vilket orsakar ödem i olika grader av vävnadslosning.
4. Portal cirrhosis: den vanligaste typen av cirrhosis. Kronisk alkoholism, näringsjustering, tarminfektion, läkemedel eller industriell förgiftning och kronisk hjärtsvikt, men denna sjukdom är vanligare i Europa och Amerika på grund av långvarigt alkoholmissbruk (alkoholcirrhos), i Kina och Japan, viruset Sexuell hepatit kan vara den främsta orsaken (skrumpelever efter hepatit).
5. Vena cava obstruktionssyndrom: Alla orsaker orsakar fullständig eller ofullständig obstruktion av övre vena cava, vilket resulterar i blockerat blodflöde, vilket resulterar i övre extremiteter, hals, ansiktsödem och ytliga åderbråck i överkroppen. Mediastinal tumör, inflammation och blodkärlstrombos kan vara orsaken till sjukdomen. Bland dem är bronkial lungcancer den vanligaste. Trombos i underlägsen vena cava, inflammation eller visceral tumörkomprimering kan orsaka underlägsen vena cava-obstruktionssyndrom. Orsakar förändringar i organfunktion eller åderbråck i bukväggen och under naveln, och kan ha ödem, magsår etc. i nedre extremiteter.
