pediatrisk leukemi
Introduktion
Introduktion till leukemi hos barn Leukemi är en malign proliferativ sjukdom orsakad av onormal spridning och differentiering av hematopoietiska stamceller. Barndomleukemi är den vanligaste typen av malign tumör hos barn, och det är en av de främsta dödsorsakerna hos barn över 5 år. Den årliga förekomsten av akut leukemi står för cirka 5/100 000 av befolkningen, och Peking-området står för cirka 2,8 / 100 000. Vissa inhemska och utländska data visar att förekomsten av leukemi har ökat år för år. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,001% Känsliga människor: barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: anemi, sepsis
patogen
Pediatrisk leukemi
Genetiska faktorer (30%):
Vissa medfödda sjukdomar är benägna att leukemi, såsom medfödd dumhet, Bloom-syndrom, Fanconi-anemi, Ataxia telangiectasis cirka 10% till 50% kan kompliceras av akut leukemi, en av de identiska tvillingarna som leukemi, den andra leukemin Sannolikheten är 1/4.
Joniserande strålningsfaktor (25%):
År 1945 var förekomsten av leukemi hos överlevande utsatta för atombomber i Hiroshima och Nagasaki, Japan fem gånger högre än i andra regioner. Både systemisk och lokal exponering av hög dos ökade risken för att utveckla leukemi. Inkubationsperioden var 2-16. År, särskilt 5 till 10 år efter bestrålning, är den farligaste perioden, som är relaterad till strålningsdosen, oavsett ålder kan mödrar som får strålbehandling och röntgendiagnos av barn i livmodern ha vissa effekter på fostret. Orsaken kan direkt spåras till farens exponering för strålning, och tros att faderns könsorgan och spermier skadas av strålning, vilket kan leda till nästa generation av cancer.
Kemiska faktorer (15%):
Det är känt att vissa kemiska karcinogener kan orsaka tumörer, såsom bensen och derivat därav. Läkemedel som cyklofosfamid, kloramfenikol och fenylbutazon kan öka risken för komplicerad leukemi. Leukemi, förutom vissa bekämpningsmedel, nitrosaminer, arsenik, blyfärg, lödning etc. har en effekt på spermierna hos vuxna män, och kan överföras till nästa generation, det finns barn som rapporterar att faren röker än föräldrarna inte röker Risken för leukemi, lymfom etc. är 20% högre.
Virusfaktor (20%):
Den karcinogena effekten och leukemi-inducerade effekterna av viruset på vissa djur har bekräftats. Det har bekräftats hos människor att vuxet T-cell leukemivirus (HTLV) kan orsaka vuxen T-lymfocytisk leukemi och ingen specifik virusinfektion har bekräftats vid pediatrisk leukemi. Det är känt att Burkitt lymfom är förknippat med EB-virusinfektion. Kort sagt, orsaken till hematopoietisk stamcellstörning av leukemi är multifaktoriell, med yttre faktorer såsom interna faktorer, inre och yttre faktorer, yttre faktorer, fysisk-kemiska, virus, etc., interna faktorer har kromosomala förändringar, och DNA-reparation är onormal. Immun dysfunktion etc., även om förekomsten av leukemi vid medfödd syndrom ökar, kan de flesta leukemi förvärvas och den exakta orsaken till leukemi fortfarande undersöks.
patogenes
1. Pathogenesis
Den nuvarande studien antyder att patogenesen för leukemi är relaterad till följande mekanismer:
(1) Hematopoietisk stamcellsproliferationsregleringsavvikelse: leukemi stamcellsproliferation är inte proportionell mot spridningen av blodceller i olika linjer, ingen reglerande begränsning, cellproliferation är instabil och frisättning är oregelbunden. Akuta leukemi-cellkolonier ger endast liten plexus och onormalt svar på CSF Kronisk myeloid leukemi är känd för att vara en pluripotent lesion av stamceller.
(2) Pluripotent stamcell- eller stamfårcelldifferentiering och mognadsstörning: De grundläggande patologiska förändringarna av akut leukemi är en massa ansamling av primitiva celler och tidigt startade celler. De kan inte differentiera till mogna celler, och vissa inducerare kan främja differentiering och differentiering av leukemiceller, såsom Den kliniska tillämpningen av lågdos cytarabin eller retinsyra främjar lättnad för patienter med promyelocytisk leukemi.
(3) Onkogenaktivering: På senare år har molekylära genetiska studier bekräftat att humana tumörer är nära besläktade med onkogener. Nästan alla leukemipatienter har c-myc- eller Ha-ras-genuttryck, akut leukemi och kronisk katastrof c- Uttrycket av myc-genen ökas, aktiviteten hos N-ras vid akut myelooid leukemi ökas signifikant, och c-myc-genen förstärks flera gånger när den promyelocytiska och andra akuta myeloida leukemin återkommer. Aktiveringen av onkogen sker vanligtvis genom tre vägar (punktmutation). Proto-onkogener muteras vid en specifik position i den kodande sekvensen, vilket orsakar en förändring av motsvarande aminosyra), amplifiering (vissa onkogener replikerar flera kopior på den ursprungliga kromosomen, vilket resulterar i ökad genprodukt, vilket resulterar i cellfunktion Abnormaliteter och translokationer (onkogener överförs till andra kromosomer i sina normala positioner, vilket gör att deras vilande proto-onkogener blir aktiverade onkogener).
2. Klassificering och klassificering
(1) Beroende på graden av leukemi celldifferentiering och patologisk klassificering: 1 akut leukemi: vanligare hos barn, naturlig förlopp på ungefär ett halvt år, 2 kronisk leukemi: sällsynt hos barn, naturlig gång> 1 år.
(2) Enligt ursprunget till cellkloner: 1 akut lymfoblastisk leukemi (snabb lymfkörtel, ALL), 2 akut icke-lymfocytisk leukemi (en akut icke-lymfocytisk, ANLL) eller akut myelooid leukemi (AML), 3 speciella typer av leukemi: beroende Syra granulocytisk leukemi, basofil leukemi, vävnadsbasofiler (mastcell leukemi), hårig cell leukemi, lymfom leukemi, plasmacell leukemi, heterozygot leukemi, eldfast (odifferentierad) leukemi etc.
(3) Enligt FAB (franska, amerikanska, brittiska samarbetet) Klassificering: 1ALL: L1, L2, L3 typ: A.L1 typ: huvudsakligen små protolymfocyter (> 75%) celldiameter <12μm, kärnrund Kärnan är inte uppenbar, kärnkromatinet är grovare och cytoplasman är mindre. B.L2-typ: de stora ursprungliga lymfocyterna är mer än L1 (> 25%), celldiametern är> 12μm, kärnan är oregelbunden, och det kan finnas vikningskärnan Stort och uppenbart, kärnkromatin är lös, cytoplasma är rik, C.L3-typ: huvudsakligen består av vakuoliserade stora ursprungliga lymfocyter, cellstorleken är densamma, kärnkromatinet är bra, karyotypen är regelbunden, kärnan är 1 eller Flera, uppenbara, cytoplasma ofta honungskaka, som Burkitt lymfomceller, 2ANLL: ML ~ M7 typ: A. Myeloblastisk leukemi odifferentierad (ML): myeloblaster ≥ 90 i benmärgen, promyelocyter är mycket Mindre, myelocyterna ses inte eller är sällsynta i följande steg, B. Myeloblastisk leukemi partiell differentiering (M2): uppdelad i M2a: 30% till 90% av myeloblaster, <20% monocyter, promyelocyter Följande steg> 10%; M2b: onormala primära och promyelocyter i benmärgen ökade signifikant, med onormala neutrala mesenkymceller (kärnan har ofta nukleoli, det finns uppenbart nukleoplasmiskt hår Obalanserad)> 30%, C. Promyelocytisk leukemi (M4) med ökade partiklar: promyelocyter med ökade partiklar i benmärgen> 30%, uppdelade i grova partiklar (M3a) beroende på partikelstorlek; fina partiklar Typ (M3b), D. granulocyt-monocytisk leukemi (M4): uppdelad i fyra subtyper: M4a: primära granuler och promyelocytisk hyperplasi, primära, juvenila monocyter och monocyter> 20%; M4b: primär, ung mononukleär cellproliferation, primär och promyelocyter> 20%, M4c-sprängningsceller har både granulocyt- och mononukleära egenskaper, sådana celler> 30%, M4EO: Förutom ovanstående egenskaper, Det finns eosinofila granuler, som är mörkare och mörkare, och står för 30% till 50% E. Monocytisk leukemi (M5): uppdelad i odifferentierad (M54): primordiala mononukleära celler i benmärg ≥80% Delvis differentierad (M5b): protomonocytiska celler i benmärgen <80%, primära och unga monocyter> 30%, F. erythroleukemia (M6): erytroidceller i benmärgen ≥50%, ofta morfologiska avvikelser, icke- Erythroid primordialceller> 30%, G. megakaryocytisk leukemi (M7): megakaryocyter i benmärg ≥30%, proto-megakaryocyter bekräftade genom elektronmikroskopi eller monoklonal antikropp, anmärkning: utom ML ~ M5 benmärgscellantal Eryroidceller räknas som icke-erytroidceller.
(4) Enligt leukemicellens immunologiska klassificering: ALL är indelad i två kategorier beroende på cellens ursprung, nämligen icke-T-celltyp och T-celltyp, icke-T-cell ALL är faktiskt B-lymfocyt-ursprung, även känt som B-linje ALL, De två typerna av ALL delas vidare upp i flera subtyper baserade på B-linjen eller T-linjedifferentieringsantigenen (CD) uttryckt av leukemiceller.
Immunofenotypningsarbetet för ANLL påbörjas senare än ALLA, och mer data måste samlas för forskning och undersökning. För akut leukemi med morfologiskt svårt att bestämma typ kan detektion av immunofenotyp utgöra en grund för identifiering.
(5) Cytogenetisk typ: De cytogenetiska förändringarna av ALL innehåller huvudsakligen förändringar i antalet och strukturen på kromosomer, och det finns fem typer av förändringar i antalet: 1 tal är större än 50, vilket är ett stort antal hyperdiploider, förekommer mest i B-linjen ALL av CDL0 () har i allmänhet en god prognos. 2 Antalet 47 till 49 är ett lågt antal hyperdiploider följt av en prognos. 3 pseudo-diploid, även om antalet är 46, men det finns strukturella avvikelser, såsom omlokalisering, vanligare i pre-B-ALL, prognosen är inte bra. 4 diploid, hittade den nuvarande inspektionsmetoden inte strukturella avvikelser, T-ALL vanligare denna typ. 5 subdiploid, vissa är nära haploida, ALLA denna typ är sällsynt, prognosen är mycket dålig.
Kromosomstruktur förändras med mest translokation, slumpmässig och icke-slumpmässig translokation, specifik translokation har ett visst samband med den cellulära immunfenotypen, T-ALL: t (10; 14), t (11; 14), t ( 8; 14), t (1; 14), inv (14), B-ALL: t (8; 14), t (8; 22), t (2; 8), t (11; 14), t (9; 22) t (7; 12), DIC (9; 12), Pre-B-ALL: t (1; 19), t (9; 22), C-ALL: t (9; 22), 6q, t / del (12p).
Kromosomal translokation är en dålig prognosfaktor. Om det finns t (9; 22), t (8; 14), t (4; 11), är prognosen dålig och t (4; 11) är vanligare vid leukemi hos barn, inklusive M4 eller heterozygot leukemi av ALL och AML.
Kromosomförändringar i ANLL är associerade med många kliniska särdrag, ML: t (9; 22), inv (3), M2: t (8; 21), t (9; 22), t (6; 9), t / del (12), M3: t (15; 17), M4: t (8; 21), 5q inv (3), t / del (11), M4E0: inv (16), del (16), M5a: t (11q), M5b: t (3; 16), M6: t (3; 5), M7: inv (3).
(6) Enligt klinisk klassificering: ALL kan delas upp i kritisk standardutslag (SR-ALL) och akut lakning med hög risk (HR-ALL), poängstandarden visas i tabell 4, <3 klassificeras som standardrisk och> 3 är indelad i hög risk.
(7) MIC-klassificering: Internationellt kallas den morfologiska klassificeringen av akut leukemi, immunologisk typning och cytogenetisk typ MIC-typning, som mer exakt kan återspegla de biologiska egenskaperna hos leukemi och vägleda klinisk diagnos och behandling.
Förebyggande
Pediatrisk leukemi förebyggande
1. Undvik kontakt med skadliga faktorer. Gravida kvinnor och barn bör undvika exponering för skadliga kemikalier, joniserande strålning och andra faktorer som orsakar leukemi. När de utsätts för gifter eller radioaktiva material bör olika skyddsåtgärder förstärkas, undvik miljöföroreningar, särskilt inomhusmiljöföroreningar. Var uppmärksam på den rationella användningen av droger, använd cytotoxiska läkemedel med försiktighet.
2. Utför kraftfullt förebyggande och behandling av olika infektionssjukdomar, särskilt virala infektionssjukdomar, och gör ett bra jobb med vaccination.
3. Gör ett bra jobb inom eugenik, förhindra vissa medfödda sjukdomar, såsom 21-tre-kropp, Fanconi-anemi, etc., stärka fysisk träning, uppmärksamma livsmedelshygien, upprätthålla ett behagligt humör, arbeta och vila och öka kroppens motstånd.
Komplikation
Komplikationer vid leukemi hos barn Komplikationer anemi sepsis
Anemi och blödning
Progressiv anemi kan förekomma, hjärtklappning, tinnitus, olika grader av blödning, subkutan hematom, näthinnblödning, vilket kan resultera i synförlust, matsmältning och urinvägsblödning, ökat intrakraniellt tryck under intrakraniell blödning, manifesterad som huvudvärk, kräkningar, Kramper och koma etc., matsmältningskanalen och intrakraniell blödning kan orsaka barn död, hemolys kan inträffa och DIC kan vara komplicerat.
2. Infektion
Ofta komplicerad av infektion, lätt att sprida till sepsis; vanliga infektionsställen är andningsorgan, uppblåst hud, tarminflammation, perianal inflammation etc., kan uppstå trost, perianal svampsjukdom, svamp enterit och djupa svampinfektioner.
3. Infiltration av leukemiceller
Kan kompliceras av benmärgsfel och systemisk organinfiltration, lever och mjälte, lymfadenopati, överlägset vena cava-syndrom, ledsvullnad och smärta, handlingen är nedsatt, infiltration i centrala nervsystemet kan kompliceras av leukemi i det centrala nervsystemet, kan uttryckas som intrakraniellt Ökat tryck, huvudvärk, kräkningar, suddig syn orsakad av optisk skivaödem, kan också orsaka kranial nervskada såsom ansiktsförlamning, och till och med epileptiska anfall, störande medvetande, etc., båda sidor av parotidkörteln är smärtfri, testikellukemi, svullnad i njurarna Stor hud-, mag-tarmkanal, lung-, pleura- och hjärtinfiltration, vilket orsakar symtom på motsvarande organdysfunktion.
Symptom
Pediatrisk leukemi symtom Vanliga symtom Gingival hyperplasi Tandköttsblödning Lymfkörtelförstoring Gastrointestinal blödning Blödning Hud purpura Hepatit Splenomegali Hudslemhinne blek blek
1. Onset
Mer än hälften av barn med akut leukemi har akut uppkomst. De initiala manifestationerna är anemi, blödning, feber, infektion och andra symtom. Symtomen och tecknen på organinfiltration efter den förlängda kursen är mer och mer uppenbara. Ett litet antal sjuka barn började långsamt dyka upp, manifesteras som trötthet, anorexi, brist på energi, blek hud och uppenbar blödning och mer kan diagnostiseras vid denna tidpunkt.
2. Anemi
Anemi förefaller tidigt och gradvis förvärras, mestadels positiva celler är pigmenterade, visar progressiv hudslemhinnan blek, lätt att trötthet, svaghet, andnöd efter träning, etc., äldre barn kan klaga av yrsel, huvudvärk, hjärtklappning, tinnitus. Anemi orsakas huvudsakligen av hämning av erytropoies, och dessutom är den ineffektiva bildningen av röda blodkroppar i benmärgen, hemolys och varierande grad av blödning också bidragande faktorer.
3. Blödning
De flesta av de akut sjuka barnen har olika blödningsgrader, och symtomen är vanligast med näsblödningar, blödande tandkött och purpura. Tändare ser bara ett litet antal sputum i nedre extremiteter, ekkymos och en liten mängd näsblödningar; allvarliga fall kan ses omfattande blödningar, stor hudekkymos, näsblödningar, blödande tandkött, hematuri, etc., luftvägar, gastrointestinal blödning och intrakraniell blödning kan ofta vara dödlig. Vanligtvis är AML tyngre än ALL blödning, särskilt i det tidiga stadiet av behandlingen av M3, vilket är komplicerat av diffus intravaskulär koagulering och är dödlig. Förändringen i kvalitet och kvantitet av blodplättar är en viktig orsak till blödning: Otillräcklig produktion av faktorerna I, II och V efter infiltration av levern och ökad permeabilitet efter kapillärskada kan förvärra blödningen.
Undersöka
Pediatrisk leukemiundersökning
Blodbild
Blodbilden av barn med akut vithet visar vanligtvis en minskning av trombocytantalet (BPC) och en minskning av hemoglobin (Hb). Anemin är i allmänhet positiv cellpigmentering, det totala antalet vita blodkroppar är annorlunda, och antalet vita blodkroppar ökar med mer än hälften, och resten kan vara normalt eller Minskade, leukemiceller är lätta att se leukemiceller i perifert blod, är ett starkt bevis för diagnosen leukemi, leukopeni är inte lätt att se leukemiceller i blodet, även känd som icke-leukocytisk leukemi (aleukemisk leukemi), blodplättar är ofta minskade, det finns Blodbilden av 1024 barn med ALL rapporterades enligt följande:
(1) Vita blodkroppar: 34% för <10 × 10 9 / L, 25% för (10 ～ 24) × 10 9 / L, 22% för (25 ～ 49) × 10 9 / L,> 50 × 10 9 / L stod för 19%.
(2) Hb-nivå: <70 g / L stod för 44%, 70-110 g / L stod för 43% och> 110 g / L stod för 14%.
(3) BPC: ≤20 × 10 9 / L stod för 29%, (20 ～ 49) × 10 9 / L stod för 23%, (50 ～ 99) × 10 9 / L stod för 20%, ≥100 × 109 / L stod för 29%.
2. Benmärg
De flesta av benmärgen hos de nyligen diagnostiserade akutsjuka barnen är uppenbarligen aktiva eller extremt aktiva. I några få fall kallas den proliferativa hypoplasin hypoproliferativ leukemi, och den senare har en bättre prognos. Hittills är benmärgen fortfarande den mest exakta basen för diagnosen akut vithet. Förhållandet mellan de ursprungliga plus naiva cellerna är ≥30% för diagnos, och ANLL tar också bort erytroiden och beräknar sedan förhållandet. På grund av differentiering och mognad av normala hematopoietiska celler i benmärgen ersätts ett stort antal leukemier som arresteras vid ett visst skede. Celler, på grund av frånvaron av ett eller flera steg i mognadsprocessen, kallas "sprickor". I AML, särskilt i promyelocytiska celler, ses ofta stavformade Auer-kroppar, vilka är säkra i identifieringen av ALLA. Under de senaste åren har det visat sig att stavformade eller spindelformade phi-kroppar kan hittas i AML-celler färgade med 3,3-diylbensidin, och mer än 50% av de akuta partiklarna kan detekteras, vilket är användbart för differentiell diagnos.
3. Bestämning av glukokortikoidreceptor (GCR)
Glukokortikoider används i nästan alla ALLA induktions- och remissionsbehandlingar, men behandlingsresultaten är inkonsekventa. Studien fann att antalet GCR på leukemicellmembran har en stor relation med dess känslighet för glukokortikoider, och det har en stor relation med prognos. Förfarandena inkluderar receptorradioligandbindningsanalys och liknande.
4. Övrigt
Immunologin, cytokemi och cytogenetisk undersökning av leukemi har beskrivits tidigare, och användningen av transmissionselektronmikroskopi kan hjälpa till att diagnostisera M7 och akut odifferentierad leukemi. Terminal deoxynukleotidyltransferas (TdT) finns i B- Minskade signifikant i ALL och AML, ökade signifikant i T-ALL, C-ALL Pre-B-ALL, så det finns en viss diskriminerande betydelse, röntgenfynd: Röntgen av akut vit är mestadels ospecifik, röntgen i bröstet har ofta lunga Portens lymfkörtlar är svullna, och leukemin infiltrerar lungorna. T-ALL har ofta en mediastinal massa. Röntgen från ben visar ofta osteoporos och avkalkning. Ibland finns det fokala osteolytiska och lamellära periostealreaktionstecken. En remsa med reducerad densitet i slutet av epifysen kallas en leukemilinje.
Diagnos
Diagnos och diagnos av leukemi hos barn
diagnos
Enligt de kliniska manifestationerna kan undersökningen diagnostiseras.
Differensdiagnos
Måste reagera med leukemi-liknande, aplastisk anemi, infektiös mononukleos, myelodysplastiskt syndrom (MDS), andra maligna tumörer (såsom neuroblastom), extrematullär hematopoietisk respons (Jakish-anemi, benmärg Identifiering av fibros och marmor bensjukdom, etc., typiska symtom och tecken visas i kliniken Leukemiceller finns i perifert blod De ursprungliga naiva cellerna i benmärgen är ≥30%. Det är inte svårt att diagnostisera akut leukemi just nu. Tecknen är inte typiska. Det perifera blodet ser inte de ursprungliga unga cellerna. Vid denna tidpunkt är diagnosen svår och följande sjukdomar bör diagnostiseras.
Leukemi-liknande reaktion
Perifer leukocytos, en signifikant ökning och / eller uppkomst av omogna vita blodkroppar som kallas leukemi-liknande reaktioner, vanligtvis infektion, förgiftning, tumörer, blodförlust, hemolys, läkemedel etc., granulat, monocytisk leukemireaktion har ofta en signifikant ökning av vita blodkroppar Det finns också omogna vita blodkroppar i det perifera blodet, men den tidigare neutrofila alkaliska fosfatasgraden ökas avsevärt, lymfocytiska perifera blodleukocyter kan ökas något, men naiva lymfocyter verkar i allmänhet ta bort orsaken till leukemi Reaktionen kan återgå till det normala, och vanligtvis påverkas inte leukemin och trombocyterna i det perifera blodet hos den leukemliknande reaktionen, leukemin har inga leukemiliknande förändringar, och leukemireaktionen är ibland svår att skilja från leukemi. Vid denna tidpunkt bör den följas noga och kompletteras med immunitet. , genetiska och andra metoder skiljer noggrant.
2. Aplastisk anemi
Sjukdomen har anemi, blödning, feber och minskning av helblod, vilket är lätt att förväxla med hypoproliferativ leukemi, men lever-, mjälte- och lymfkörtlarna i sjukdomen är inte svullna, hyperplasi av benmärgen är låg och det finns inget original och andelen naiva celler ökar.
3. Malign histiocytos
Sjukdomen är en malign proliferativ sjukdom i det mononukleära makrofagsystemet. Kliniskt är feber, anemi, blödning, utvidgning av levern, mjälte och lymfkörtlar, liksom omfattande invasiva lesioner i hela kroppen, svåra att skilja från leukemi, och perifert blod är också förknippat med I likhet med leukemi minskar Hb och BPC, mer än hälften av vita blodkroppar reduceras och omogna röda blodkroppar och omogna granulocyter kan hittas. Men om maligna vävnadsceller hittas är sjukdomen starkt suggestiv, benmärgs hyperplasi är aktivt eller minskat och retikulära celler ökas. Hur många olika vävnadsceller kan delas in i allmänna onormala vävnadsceller, mononukleära vävnadsceller, lymfoida vävnadsceller, multinucleacerade jättevävnadsceller och fagocytiska vävnadsceller enligt morfologi. Om ett stort antal fagocytiska vävnadsceller ses och allmänna avvikelser uppstår Vävnadsceller, stöd för diagnos av denna sjukdom, malign histiocytos brist på specifika diagnostiska verktyg, benmärgsstöd och klinisk bristande överensstämmelse kan inte diagnostiseras, och vice versa, kliniskt stöd och benmärgsinkonsekvens kan inte utesluta diagnosen, så sjukdomen förlitar sig på omfattande analys Diagnos, ibland biopsi som benmärg och lymfkörtlar kan ge några bevis.
