Operation för minskning av lungvolym

I slutet av 1950-talet föreslog Brantigan och Mueller först kirurgi för lungvolymminskning för patienter med diffus emfysem.Rationalen var att under normala förhållanden kan elasticiteten hos de uppblåsta lungorna överföras till relativt små bronkier och genom omkretsen. Den elastiska dragkraften håller de små bronkorna i öppet tillstånd, och patientens perifera dragkraft med emfysem som håller bronkon öppen förloras. Behandling av sjukdomar: tuberkulosemfysem indikationer (1) Diagnosen har bekräftats som emfysem i slutstadiet utan allvarlig hjärta-, lever- och njursjukdom. (2) Andningsvårigheterna försämras gradvis och medicinsk behandling är ineffektiv. (3) Ålder: Unilateral LVRS bör vara <65 år gammal och bilateral LVRS bör vara <60 år gammal. (4) Den tvingade expirationsvolymen under den första sekunden är <eller = 35% av det förutsagda värdet, lungvolymen är> 200%, den totala lungvolymen är> 120%, lungdiffusionsfunktionen är> 30%, det genomsnittliga lungartärtrycket är <45 mmHg, PaO2> 50 mmHg , PaCO2 <50 mmHg. (5) Rökstopp i minst 3 månader. Radionuklidscanningen visade att det fanns ett betydande ventilerat blodflöde ojämnt målområde i det övre eller omgivande lungområdet. (6) 6-minuters gångprov> 200m. (7) LVRS används som en bryggkirurgi i väntan på lungtransplantation (10). Enligt ovanstående villkor är endast 10% till 20% av patienterna med kronisk obstruktiv lungsjukdom lämpliga för LVRS (3). Kontra (1) Ålder> 75 år gammal. (2) Allvarligt diffus emfysem, inget uppenbart målområde upptäcktes genom radionuklidscanning. (3) allvarlig lunghypertoni: genomsnittligt lungartärstryck> 40 mmHg, pulstärt systoliskt blodtryck> 50 mmHg. (4) högdos adrenokortikal steroidhormonberoende. (5) Det finns svår bronkit, astma och bronkiektas. (6) De som fortfarande är rökare från mars till juni. (7) med avancerad cancer, svår koronar hjärtsjukdom, svår fetma. (8) CO2-retention gör att PaCO2> eller = 50 mmHg är en ventilatorberoende. Preoperativ förberedelse Patienter med emfysem löper hög risk för operation och många organ i kroppen har en nedsatt funktion, och därför är bra preoperativt preparat särskilt viktigt. Preoperativ förberedelse har huvudsakligen följande artiklar: l, allmän förbättring, inklusive näringsstatus, vatten, elektrolytbalans. 2, gradvis minska mängden orala hormoner, kan ersättas med hormoninhalation. 3, slem och hosta, vid behov sputumkultur + läkemedelskänslighet. 4, rehabiliteringsträning, inklusive andning och fysisk rehabiliteringsträning. 5, på dagen för kirurgi, kan bronkodilatorer användas för att förhindra bronkospasm, hormoner hos patienter som tar hormoner under lång tid. Kirurgisk procedur Posteriellt lateralt snitt: Det posterolaterala snittet är bäst för fältet och är bäst lämpat för patienter med nedre lob eller pneumonektomi, liksom för patienter med mer uppskattade intrathoraciska vidhäftningar. Nackdelen med detta snitt är att muskelväggen i bröstväggen är avskuren, såret är stort, blodet blöder och det tar tid. På grund av sidopositionen komprimeras dessutom den kontralaterala lungan under undersidan, vilket är nackdel för äldre patienter med dålig andningsfunktion. Anterior lateral snitt: Trots att snittet är sämre än det bakre laterala snittet, kan det framgångsrikt fullborda resektionen av lungans övre eller mittre lob och har fördelarna med mindre bröstmuskler, mindre blodförlust och snabbare bröstkorg. Eftersom ryggläge har liten störning i lungorna är det mer gynnsamt för äldre patienter med andningsinsufficiens. Underarmskärning: Fördelen med detta snitt är att det är estetiskt tilltalande, har lite trauma och inte skär av några muskler. Lämplig för lokal skärning av små perifera lesioner och avlägsnande av främmande kroppar. Median sternalt snitt: används främst för resektion av bilaterala lungmetastaser. komplikation Intraoperativa komplikationer Förutom komplikationer relaterade till anestesi finns det tre typer av livshotande komplikationer vid pneumonektomi: (1) lungkärlskada: oavsiktlig skada på lungblodkärlen under operationen kan orsaka stora blödningar och livshotande. Det finns en anatomisk variation, 2 vidhäftning är tät, 3 hanteras felaktigt, 4 är dåligt exponerade. När det inträffar bör blodkärlets brott pressas omedelbart med ett finger eller en boll av garn, men kraften bör vara lämplig för att undvika ytterligare skador. För närvarande, om fältet inte är tillräckligt, bör det utökas. Dissekera sedan försiktigt de proximala och distala ändarna av det brustna blodkärlet. Efter det att de proximala och distala kärlen är blockerade, kan fingrarna eller kulan i garnet tas bort, blodet samlas, såret ses och suturen sys kontinuerligt eller i en sutur. Ibland dissekeras och blockeras de proximala blodkärlen från perikardiet. Efter lungkärlskada, undvik panik, använd inte vanliga vaskulära klämmor. Du bör be erfarna läkare att hjälpa dig. Om munnen inte är stor, kan blodet snabbt klämmas fast med 1 till 3 icke-invasiva Allis-käkar, eller så kan suturen direkt sutureras, och de proximala och distala ändarna av brottet är inte nödvändigtvis fria. (2) kontralateral pneumotorax: mer förekommer hos patienter med stora lungblåsor, kontralaterala lungblåsningsbrott orsakar kontralaterala pneumotorax. Hos patienter med omfattande mediastinal lymfadenektomi, om mediastinal pleura brister, kan det också orsaka kontralateral pneumotorax. Efter det att pneumotoraxen inträffar blir den kontralaterala lungventilationen svårare och svårare, och så småningom uppstår andningsinsufficiens, vilket är livshotande. När komplikationen har upptäckts under operationen, bör gasen i det kontralaterala pleurahåligheten evakueras omedelbart, eller mediastinalöppningen ska utvidgas eller torakala dräneringsröret placeras perkutant. Förekomsten av denna komplikation är mycket låg, vilket rapporterats i litteraturen på 0,8%. (3) arytmi och myokardiell ischemi: patienter med historia av hjärtsjukdomar, men ingen hjärtsjukdom före operation, tillfälliga fysiska störningar under operationen kan orsaka arytmi och myokardiell ischemi. För att förhindra och minska sådana komplikationer, ska jag noggrant utvärdera hjärtfunktionen före operationen, bör förberedas för läkemedel eller andra behandlingar för högriskgrupper; 2 bör undvika vissa faktorer av hjärtsvikt under operationen, såsom hypoxemi, hypokalemi, hög Blodvolym, hypovolemi, takykardi och acidos, etc., bör omedelbart korrigeras om ovanstående faktorer inträffar; 3 Pressa inte eller stimulera hjärtat under operationen. När arytmi och myokardiell ischemi orsakas av pressning eller stimulering bör operationen stoppas omedelbart och operationen ska fortsätta efter att hjärtfunktionen har återställts. 4 Strikt elektrokardiogramövervakning under operation, när arytmi och myokardiell ischemi har hittats, administreras motsvarande läkemedel snabbt. Behandling, kontakta en kardiolog vid behov. 2. Tidiga komplikationer efter pneumonektomi (1) Postoperativ intrathoracic blödning: intrathoracic blödning efter pneumonektomi, tvingad att komma in igen i bröstet för att stoppa blödning, vilket står för cirka 1% av lungresektion. Orsaker: 1 pleural vidhäftningar blödar eller oser, vanligtvis i toppen av bröstet; 2 kärlskador på bröstväggen efter blödning, såsom intercostal artär eller blödning i inre thoraxarterie, på grund av blödning från systemcirkulationen, högre tryck, inte lätt att stoppa; 3 Den stora blodkärlsskadorna i lungorna orsakas mest av att ligaturlinjen lossnar och blodförlusten är hård och det är ofta för sent att rädda. Behandling: I någon av följande situationer bör du inte tveka att söka tidigt utforskning av bröstet och stoppa blödningen och förbereda tillräckligt med helblod för att komplettera bristen på blodvolym. 1 Blodvolymen i det stängda thoraxdreneringsröret är 150-200 ml per timme på 5 timmar; 2 det blod som dras ut stelnar snabbt, vilket indikerar att det finns en stor aktiv blödning i bröstet; Den drabbade sidan har en större täthet av filmen, lungan är komprimerad, mediastinum förflyttas till den friska sidan, patienten känner svårt att andas, vilket indikerar att det finns fler blodproppar i bröstet; 4 patienter har hemorragisk chock, även om hela blodet ges och antibiotika ges Chock mäter, men ingen förbättring av blodförlust symptom. Kirurgi innebär vanligtvis det ursprungliga snittet i bröstet, suger blodet i bröstet och rensar blodproppen. Om blodet i bröstet inte är förorenat, och patienten är i akut behov av blodtillskott, överväg att anta metoden för autolog blodåterföring, det vill säga tillsätta blod och filtrera lämplig mängd antibiotika för att återvända. Om patientens blodtryck inte är för lågt, kan den aktiva blödningspunkten hittas efter att bröstet öppnas och blödningen stoppas. Ibland efter att blodproppen har tagits bort kan ingen blödning hittas. Om denna situation uppstår, vänta i cirka 10 minuter. Om du inte har sett blödningspunkten kan du säkert stänga bröstet. Det finns mycket lite återblödning efter operationen. Under de senaste åren, med ökningen av bronkoplasti, har bronkial-lung spasm lett till dödlig blödning i bröstet. Vissa författare har en statistisk hastighet på 3%. Anledningen är att det finns en liten sputum i bronkialanastomos, vilket orsakar en liten abscess, och en liten abscess eroderar den närliggande lungartären. Den förebyggande metoden är att frigöra en bit pleura eller annan vävnad under operation för att isolera bronkialanastomos från lungartären. (2) hjärtkomplikationer 1 hjärtspasm: perikardiellt snitt eller partiell resektion utan suturering eller reparation, postoperativ hjärtspasm kan uppstå. Denna komplikation är sällsynt, men den är mycket farlig och dödligheten är så hög som 50%. Det förekommer vanligtvis efter pneumonektomi, men det finns också rapporter om hjärtsvikt efter lobektomi. Typiska kliniska manifestationer är plötslig hypotension, takykardi och cyanos. Orsaken är sug i bröstet, sug i luftrören, svår hosta, förändring av läget och ventilation med positivt tryck. Diagnos är extremt svårt, huvudsakligen baserat på vaksamhet och erfarenhet. Nödbröstens röntgenfilm är till stor hjälp för att bedöma sputumens högra sida.Det kan ses att hjärtat förskjuts från originalet till höger sida, men det är svårt att bedöma vänster sida. Den högra iliac-vapen får inte bara den övre och nedre vena cava att vridas, utan gör också att det vänstra ventrikulära utflödet kan förvrängas och blockeras. Vänster iliac crest är en riktig stenos, som allvarligt kan påverka fyllning och utstötning av vänster ventrikulär och myocardial blodtillförsel. EKG kan visa liknande hjärtinfarkt. När det kliniska övervägandet av möjligheten till hjärtspasm bör patienten omedelbart placeras på den friska sidan, och enskilda patienter kan ha ett hjärtstopp. Om tillståndet inte förbättras bör det vara avgörande öppet vid sängen för undersökning av bröstet, hjärtstopp och reparation av hjärtfel. Det finns flera metoder för att reparera rätt perikardiala defekter, inklusive epikardial och perikardiell fixering, konstgjorda material eller autolog vävnadsreparation. Om den vänstra perikardiella defekten förstoras nedåt till membranet, kan det hända att det inte repareras. För närvarande, även om hjärtat är mycket svårt, är det inte lätt att smalna och infarktas. 2 hjärttamponade (perikardiell tamponade): öppna perikardiet under lungresektion, kan missa behandlingen av blödningspunkter, vilket resulterar i blodansamling i perikardiet. När blodet i perikardiet når en viss nivå kan hypotoni, centralt venöstryck, udda puls och hjärtsvikt uppstå. Ultraljud och röntgenundersökning kan bekräfta diagnosen. Behandlingen ska snabbt tappa blodet i perikardiet, öppna från det ursprungliga snittet i bröstet eller göra ett snitt under xiphoid-processen. 3 arytmi: patienter över 60 år har ofta arytmi efter lungresektion. Förekomsten efter pneumonektomi är 20% till 30% och 15% till 20% efter lobektomi. Bland alla arytmier är förmaksflimmer den vanligaste, följt av sinus takykardi, förmaksfladder, ventrikulär extrasystol, knutrytm, kronisk arytmi och bipolär lag. Paroxysmal förmaks-takykardi med block, förmakstakykardi med flera källor, ventrikulär takykardi, sjukt sinus-syndrom och atypisk ventrikulär takykardi är relativt sällsynta. Mer än hälften av arytmierna inträffade under de första 24 timmarna efter operationen och toppperioden var 2 till 3 dagar efter operationen. Orsaken till arytmi är ännu inte klar. Det har föreslagits att det är relaterat till mediastinal förskjutning, hypoxi, onormalt blod-pH, vagusnervstimulering, etc., men det har inte bekräftats. Äldre, patienter med koronar hjärtsjukdom, preoperativt elektrokardiogram visade emellertid för tidiga slag av förmaks- eller ventrikulära slag, fullständigt eller ofullständigt grenblock i höger bunt, pneumonektomi i perikardiell vaskulär, intraoperativ hypotension Efter utsatt arytmi har erkänts av alla. Postoperativa arytmier, särskilt ihållande eller återkommande supraventrikulär takykardi, förlänger inte bara sjukhusvistelsen, utan ökar också risken för perioperativ period. Det har också föreslagits att postoperativa arytmier påverkar långvarig överlevnad hos lungcancerpatienter. I det här fallet, behöver du förebyggande mediciner innan operationen? Hittills är det fortfarande debatt. Motståndare tror att förebyggande mediciner inte bara är ineffektiva utan också har biverkningar och faror. Behandling: Hos vissa patienter återgår hjärtrytmen till normal utan särskild behandling. Vissa patienter, endast sporadiska förmaks- eller ventrikulära för tidiga slag, eller övergående förmaksflimmer, kan också observeras noggrant utan särskilda åtgärder. De flesta patienter behöver emellertid medicinsk behandling och dödliga arytmier kräver akut behandling. Behandlingen av arytmi är först att ta bort orsaken, till exempel förbättra hypoxi, korrekt lugnande och smärtstillande medel, korrigera vatten- och elektrolytstörningar och upprätthålla syra-basbalansen. Använd sedan olika läkemedel eller vidta andra åtgärder beroende på typen av arytmi. Snabb förmaksarytmi kan användas för digitalisberedningar. Vuxna bör använda 0,8 till 1,2 mg i allmänhet. Verapamil (isopidin) är effektivt för att avbryta snabb supraventrikulär arytmi. För första gången pressas den långsamt 5-10 mg, och vid behov upprepas 10 till 15 minuter senare. Efter supraventrikulär arytmykontroll, ändrad till verapamil oralt, 40 ~ 80 mg, upprätthålls 3 gånger om dagen. Synkron DC-kardioversion bör användas för förmaksarytmier som är ineffektiva för medicinsk behandling och har hemodynamiska störningar. Det första valet för ventrikulär takykardimedicinering är lidokain, 50 ~ 100 mg intravenös bolus, och fortsatte sedan att upprätthålla intravenös infusion på 1 ~ 2 mg / min. Atropin eller intravenös isoproterenol kan behandla bradykardi. När ett tredje grad atrioventrikulärt block eller sjukt sinus syndrom inträffar, bör en artificiell hjärtpacemaker övervägas. 4 myokardiell ischemi och hjärtinfarkt: Det har rapporterats att förekomsten av asymptomatisk myokardiell ischemi efter pneumonektomi är cirka 3,8%, patienter med koronar hjärtsjukdom och de som har haft hjärtinfarkt är benägna att inträffa, ofta efter den andra postoperativa ~ 4 dagar dök upp. Därför bör strikt hjärtövervakning utföras efter pneumonektomi. När det har diagnostiserats kan enteriskt belagt aspirin ges, 160-325 mg dagligen. Det har föreslagits att lämpliga betablockerare bör användas för att förhindra hjärtinfarkt och död. Förekomsten av hjärtinfarkt efter pneumonektomi är cirka 1,2%. Preoperativ diagnos av koronar hjärtsjukdom är lätt att uppstå, och dödligheten är så hög som 50% till 75%. När du har diagnostiserats bör du snarast kontakta kardiologiska avdelningen för att få hjälp. 5 ortostatisk hypoxemi: efter pneumonektomi eller lobektomi (vanligtvis högra övre loben eller övre högra loben eller mittenloben) har patienten ingen eller svag dyspné i ryggläge, och syremättnaden är normal eller något lägre än normalt, men När patienten sätter sig upp eller står upp, förvärras dyspné eller dyspné, och syremättnaden blir onormal eller minskas ytterligare. Detta kallas "ortodeoxi". Det finns 24 rapporter i litteraturen. Anledningen till detta är en förändring i hjärtans position efter pneumonektomi, vilket får blodet i den underordnade vena cava att rinna till patentformen ovale eller förmaks septal defekt, vilket resulterar i en höger-till-vänster shunt. Hjärta ultraljud, hjärtkateterisering och kardiovaskulär angiografi kan hjälpa till med diagnosen. Stängd till foramen ovale eller förmaks septal defekt kan botas efter diagnosen är klar. (3) lungkomplikationer 1 lungödem efter total pneumonektomi: total lungresektion, särskilt efter höger pneumonektomi, om det finns progressiv dyspné, cyanos, takykardi och irritabilitet, hosta rosa skum sputum och lungor fulla av våta En röst bör diagnostiseras som lungödem efter pneumonektomi. Även om förekomsten inte är hög (cirka 2% till 5%), är dödligheten hög (7% till 80%). Mekanismen för denna komplikation är ännu inte klar, men kliniska observationer och experiment har visat att överdriven vätsketillförsel under den perioperativa perioden är en viktig orsak. Eftersom vätskan som filtreras från lungkapillärerna överskrider förmågan hos lymfatisk återflöde, börjar vätskan samlas i utrymmet runt de små bronkorna, lungorna blir styva och andningsarbetet ökar. När gapet runt de små bronkorna är helt fylld med vatten, är alveoler också snabbt involverade, så hypoxemi uppstår och till och med döden.