svullnad av armar och ben
Introduktion
Inledning De kliniska manifestationerna av lymfödem i extremiteterna är ihållande, progressiv svullnad av ensidiga eller bilaterala extremiteter. Ödemet är deprimerat efter tidig hudpressning, även känd som deprimerat ödem. Vid denna tidpunkt, om lemmen kontinuerligt höjs, kan ödemet lindras eller sjunka. Om det inte behandlas i tid kommer tillståndet gradvis att utvecklas, och huden kan bli grov och hård och klumpig, och elasticiteten försvagas för att försvinna. Depressionernas gropar var också mindre uttalade när de försvagades.
patogen
Orsak till sjukdom
Lymfödem är en allmän term för en grupp kliniska tecken eller symtom på manifestation av systemiska sjukdomar. Mångkällan till etiologin och patogenesens komplexitet avgör att det är svårt att klassificera den i enkla kategorier. I de inhemska professionella böckerna är lymfödem inte en bra lösning på klassificeringsproblemet och till och med medfött eller förvärvat lymfödem. Förvirrad med infektiöst lymfödem, etc., vilket resulterar i oklart lymfödem i lemmen kan delas in i två huvudkategorier av primärt lymfödem och sekundärt lymfödem. Sedan ytterligare klassificering enligt den specifika orsaken. Det är värt att nämna att hos många patienter med lymfatiskt ödem i kliniken kan medfödda lymfatiska utvecklingsfel kombineras med förvärvade trauma eller infektionsfaktorer för att främja lymfödem.
Primärt lymfödem
(1) Kongenital lymfödem: En familjehistoria med medfødt lymfödem, känt som Nonne-Milroy sjukdom, kännetecknas av lymfödem vid födseln. Dessa patienter svarar för 10% till 25% av alla fall av primärt lymfödem, och vanligare hos kvinnor är kvinnliga fall mer än dubbelt så många som män; de nedre extremiteterna är mer än övre extremiteterna och incidensförhållandet mellan övre och nedre extremiteterna är 1: 3. Förutom extremiteterna kan de yttre könsorganen, tunntarmen och lungan vara involverade, och den molekylära biologiska basen för utvecklingsstörningar relaterade till medfödda missbildningar i andra delar är okänd, och mekanismen för lymfatisk stas saknar djupgående diskussion.
(2) Medfödd lymfatisk hyperplasi: Denna typ av lymfödem diagnostiseras vanligtvis när barnet är 5 till 10 år gammalt, men sjukdomens historia visar ofta lätt ödem efter födseln. Orsaken till lymfatisk refluxstas kan vara hinder för chyle poolen, men det finns fortfarande ingen objektiv grund. De kliniska manifestationerna är svullnad i hela nedre extremiteten eller bilaterala nedre extremiteter, men få samtidiga infektioner. Det skiljer sig från andra typer av lymfödem genom att de subkutana lymfkärlen förtjockas och ökas i antal. Dessa lymfkärl är förvrängda och har ventilinsufficiens. Ruminal reflux är vanligt. Histologisk undersökning avslöjade förtjockning av det förstorade lymfatiska muskelskiktet.
(3) Tidig debut och försenad lymfödem: Dessa fall står för 80% av all primärt lymfödem. Lymfödem vid tidig början är vanligare hos kvinnor med en början på 20 till 30 år; försenat lymfödem uppstår efter 35 års ålder. Ödem förekommer initialt runt vristen och fotleden, och cirka 70% av patienterna har ödem i de ensidiga nedre extremiteterna. Lymfödem utvecklas under hela kalven under flera månader eller år, och ödem stiger till låret men är sällsynt. Vanligtvis tenderar sådant lymfödem att utvecklas långsamt efter några års början. Cirka 30% av de kontralaterala lemmarna är involverade efter flera års ödem i primärbenet. Sådana patienter är sällan associerade med akuta episoder av dermatit och lymfangit. Histologisk undersökning visade att förtjockning av lymfkärlets intima och dränerande lymfkörtlar, kollagenavlagring under intima och degenerering av muskelfiber antyder inflammatoriska patologiska förändringar. Det finns ingen skillnad i arten av lymfödem i tidigt början och försenat lymfödem förutom tidpunkten för start.
2. Orsakerna till sekundärt lymfödem orsakat av sekundärt lymfödem kan sammanfattas enligt följande:
(1) Traumatisk eller skadlig: Orsaken inkluderar iatrogen lymfkörtelbiopsi och blockad av lymfatisk dräneringsväg efter resektion Kliniskt vanligt lymfödem i lemmen orsakat av ljumsk och axillär lymfkörteln dissektion. Alla typer av traumatiska faktorer, inklusive brännskador, speciellt i de bilaterala axillära områdena och ljumsken, och omfattande ärrbildning kan leda till lymfatiska dräneringsstörningar i lemmen och inducera lymfödem.
(2) Infektion eller inflammation: Infektion och inflammation är viktiga faktorer som orsakar lymfatisk morfologi och dysfunktion. Långvarigt kroniskt brösteksem, idrottsmanens fot och dess tillhörande bakterieinfektion kan lätt leda till hudlaceration. Streptococcus och staphylococcus invaderar lemmen genom sprickan. Om den inte behandlas korrekt kan det orsaka återkommande episoder av lymfangit, hög feber och svullnad i extremiteterna. Slutligen dekompenseras lymfatisk dränering för att orsaka lymfödem i lemmen.
(3) Filaria Infectivity: Filariasis är en nematodinfektion. Före 1950-talet var det epidemiska lymfsystemet i Kina, särskilt i södra Yangtze-floden, en av de viktiga invasiva platserna för filarinfektion. Även om filarias har eliminerats i Kina, finns det fortfarande många patienter med lymfödem orsakat av trådformad infektion.
(4) malign tumör och lymfödem efter strålbehandling: radikal mastektomi kan orsaka lymfödem i övre extremiteterna, bäckentumör, pencancancer och annan kirurgisk resektion, lokal lymfknutdissektion eller postoperativ strålbehandling, är lätta att samtidigt med lymfödem i nedre extremiteten. Hodgkins sjukdom kan också orsaka lymfödem i lemmarna eftersom lymfomceller invaderar lymfkörtlar och lymfkörtlar och orsakar blockering eller förstörelse av lymfvägen.
Det är inte ovanligt att lymfosarkom och AIDS utvecklar lymfödem på grund av deras stora invasion av lymfsystemet. Tumörinducerat lymfödem kännetecknas av ödem som härstammar vid den proximala änden av lemmen och sedan sprids distalt. Lymfatisk avbildning kan visa hinderplatsen, vilket hjälper den kliniska diagnosen lymfödem orsakat av tumör har ofta en tydlig historia, såsom kirurgi, radioterapihistoria, men bör inte ignorera det tidiga lymfödemet hos vissa tumörer och försena den mest cancerbehandlingen Bra tid. Institutet för rehabiliteringskirurgi vid Nionde People's Hospital anslutet till Shanghai Second Medical University, orsaken till tidig diagnos och behandling av 1043 fall av lymfödem i lemmen var följande: 112 fall av primärt lymfödem (10,74%); 931 fall av sekundärt lymfödem (89,26) %), varav 487 fall (46,69%) var 287 fall (27,52%), 78 fall (7,48%) var traumatiska, 53 fall (5,08%) efter operation och 26 fall (2,49%).
Patogenes av lymfödem i lemmen
Den grundläggande faktorn för lymfödem är att den initiala orsaken till lymfatisk retention på grund av lymfatisk retention är hinder för den lymfatiska returkanalen. Vissa forskare kallar lymfödem som "lågt effektfel" för att skilja vävnadsödem orsakat av ackumulering av lymfatisk vätska och ökad överbelastning av lymfatisk belastning, såsom hypoproteinemi, venös emboli och arteriovenös fistel i nedre extremiteten. Det senare är också känt som "high-output-misslyckande" eftersom den ursprungliga orsaken till sådant ödem är utanför lymfsystemet, och den relativa bristen på lymfatisk produktion är resultatet av förhöjt venöstryck och överdriven utsöndring av vatten och protein. Ödem hör inte till lymfödem.
Ur anatomisk synvinkel kan lymfatiska dräneringsstörningar förekomma i alla nivåer av lymfatiska vägar, såsom de initiala lymfkärlen, det dermala lymfatiska nätverket, de samlande lymfkärlen, lymfkörtlar, chylepooler och bröstkanaler. På grund av de olika platserna för lymfatisk obstruktion är de patofysiologiska förändringarna av lymfödem orsakade av olika lymfasmasmer olika. Till exempel är de patofysiologiska förändringarna i de stora lymfkärlen i bäcken helt annorlunda från den initiala lymfkärlens tilltäppning. Dessutom skiljer sig olika patogena faktorer, såsom trauma, Patogenesen för lymfkärl orsakad av infektion med strålning etc. är också annorlunda Orsaken till primärt lymfödem såsom Nonne-Milroy sjukdom är oklart.
Den patologiska processen för kroniskt lymfödem är indelat i tre stadier: ödemstadiet för fetthyperplasi och stadiet för fibros. I det tidiga stadiet av sjukdomen blockeras det lymfatiska återflödet och trycket i lymfkärlen ökas, vilket får lymfkärlen att expandera och snedvrida. Den gradvisa förlusten av ventilfunktion, lymfatisk återflöde, påverkar förmågan hos de kapillära lymfkärlen att absorbera interstitiell vätska och makromolekylära substanser, vilket resulterar i ansamling av kroppsvätskor och proteiner i det interstitiella utrymmet. Svullnaden i lymfödem i nedre extremiteten börjar först från den nedre delen av vristen och expanderar gradvis från botten till toppen. Lemmarna förtjockas jämnt, och den nedre delen av vristen och underbenet är 1/3. För närvarande är huden slät och mjuk, och det finns depressionödem under akupressur. Efter att ha drabbat det drabbade lemmet och vila i sängen kan svullnaden uppenbarligen avta, och detta steg tillhör lymfödemstadiet.
Ödem kvarstår under stimulering av lipidkomponenter. Makrofager och fettceller fagocytoslipidkomponenter i lymfen, subkutan fettvävnad föröker sig, extremitet i extremiteterna ökar, hudkeratinisering är inte uppenbar, ödemövergångar till icke-deprimerad, lymfatisk Ödem kommer in i fettproliferationsstadiet, och vävnadsvullnad i detta skede inkluderar huvudsakligen stillastående lymf och hyperplastisk fettvävnad.
Under långvarig stimulering av komponenter med höga proteiner producerar huden och den subkutana vävnaden en stor mängd fibrös vävnad, och lymfväggen blir gradvis förtjockad och fibrotisk, så att vävnadsvätskan är svårare att komma in i lymfkärlen och det höga proteinödemet förvärras ytterligare. Vätska med hög proteinödem är ett bra medium för bakterier och andra mikroorganismer. Det är lätt att inducera infektion i lokala områden. Återkommande erysipelasinfektion ökar lokal vävnadsfibros, förvärrar lymfatisk hindring och bildar en ond cirkel som kallas fibroproliferativ fas. Kliniskt förtjockas huden gradvis, ytan är överdrivet keratiniserad, grov och hård som huden, och till och med lemmarna i sakral hyperplasi, lymfat eller magsår är extremt förtjockade för att bilda en typisk elefantias.
Undersöka
Kontroll
Relaterad inspektion
Kontinuerlig plasmaprotaminutspädningstest plasmavävnad plasminogen detektering plasmavävnad plasminogenaktivator hämmare antigen detektion vit blodkroppar (WBC) plasma protein C antigen
Kliniskt klassificeras lymfödem i allmänhet i fyra steg enligt graden av lemödem och sekundära lesioner.
Steg I lymfödemhälsosökning: lemmarna har mild, måttlig svullnad, ingen fibros i lemmarna eller endast mild fibros.
Steg II-lymfödem: Lokalt ödem och fibros är uppenbarligen förtjockade, men omkretsen av kopparnätverket på båda sidor är mindre än 5 cm.
Steg III lymfödem: lokalt ödem och fibros var uppenbart, de drabbade lemmarna förtjockades avsevärt, och omkretsen för båda extremiteterna var mer än 5 cm.
Steg IV lymfödem: svårt avancerad hudvävnad i ödem är extremt fibrotisk, ofta åtföljd av svår keratos i benen och ryggbildning, hela lemmen är onormalt förtjockad, formad som elefantben, även känd som elefantias.
Enligt sjukdomshistoria och kliniska manifestationer är diagnosen lymfödem i allmänhet inte svår. Olika orsaker och kliniska manifestationer kan variera något, men de har också gemensamt:
1 mjukt deprimerat ödem som börjar öka från vristen och varar i flera månader utan andra symtom.
2 Ökningen i lemmens diameter ökar lemens vikt, och patienten klagar ofta på lemtrötthet.
3 När subkutan fibros fortskrider, blir lemmarna hårda och utvecklas till icke-försänkt ödem, och huden blir hård och keratiniserad.
Laboratorieinspektion:
Inkluderar ett differentiellt antal vita blodkroppar. När man söker efter eosinofiler i filariasis, kan perifer blodsmetning hittas i Wu Ceban. Plasmaproteiner, totala proteinelektrolyter, njurfunktionstester, leverfunktionstester, urinalys etc. kan hjälpa till att utesluta andra orsaker till lemödem.
Andra hjälpinspektioner:
1. Diagnostisk punktering: Diagnostisk punktering kan hjälpa till att identifiera djup hemangiom och venöst ödem. Undersökningen kräver endast en spruta och en punkteringsnål. Metoden är enkel, men lymfkärlets skada och funktion kan inte förstås. Proteininnehållet i lymfödemvätska är vanligtvis mycket högt, vanligtvis i intervallet 10 ~ 55 g / L (1,0 ~ 5,5 g / dl) och venös stas, kardiogen ödem och hypoproteinemiödem vävnadsproteininnehåll på 1 ~ 9 g / L (0,1 ~ 0,9 g / dl).
2. Lymfangiografi: Lymfangiografi är en metod för att injicera kontrastmedel direkt eller indirekt i lymfkärlen för att utveckla en röntgenbild, och för att observera morfologin och refluxfunktionen hos lymfkärl. Den är uppdelad i direkt lymfangiografi och indirekt lymfangiografi. Lymfangiografi Eftersom kontrastmedlet förblir i lymfkärlen, i kombination med lymfatisk dräneringsstörning, orsakar kontrastmedlet sekundär skada på lymfkärlen. Därför förespråkar de flesta inte nu lymfangiografi.
(1) Direkt lymfangiografi: använd först reaktiva färgämnen såsom 4% metylenblått 2,5% -11% sur sjöblått, 0,5% till 3% Evans-blått för att injiceras under spiken och sedan i guideinjektionen Huden skars vid 5 cm nära stället, och de blåfärgade lymfkärlen under dermis hittades. Under operationsmikroskopet eller förstoringsglaset användes en ligeringsnål med en diameter av 0,3 till 0,35 mm för att punktera lymfkärlen och jodmedlet injicerades långsamt. Spridning av kontrastmedel eller lymfatisk kärlstimulering kan orsaka inflammatorisk reaktion, rutinmässig applicering av antibiotika och höja den drabbade lemmen, uppmärksamma vila.
(2) Indirekt lymfangiografi: en avbildningsmetod där ett kontrastmedel injiceras i kroppen och absorberas av lymfkärlen. Kontrastläkemedlet som utvecklats i det tidiga stadiet är mycket irriterande, läkemedelsabsorptionen är instabil, utvecklingen är oregelbunden och det förväxlas med den vaskulära bilden, som inte har använts i stor utsträckning i klinisk praxis. År 1988 möjliggjorde tillkomsten av en ny generation av kontrastmedel, Isola, klinisk användning av indirekt lymfangiografi.
Kontrastmetoden är att injicera kontrastmedlet i det suboccipitala utrymmet. Efter 2 till 3 minuter fylls lymfkärlen, kontrastmedlet sprider sig till hjärtat och lymfkärlen utvecklas gradvis. Cirka 10 minuter efter injektionen har de inguinala lymfkörtlarna utvecklats och observerats.
Normal lymfatisk angiografi kan se ett litet rör på 0,5 ~ 1 mm, kaliberna är densamma, korrugeringen är slät och spindelformen är 1 cm från varandra. Lesionerna i lymfatisk ventilläge kan presenteras oavsett primärt eller sekundärt lymfödem. Följande prestanda:
1 Antalet lymfkärl minskas eller inte utvecklas, eller bara de distala lymfkärlen ses, vilket kan vara medfödda lymfangiogenes eller sekundär ocklusion av lymfkärlen, som inte kan utvecklas.
2 lymfatisk hyperplasi, distorsion, dilatation, ventilsvikt, intradermal uppstötning eller avbrott i lymfkärl. Främst för sekundärt lymfödem, orsakat av proximal lymfatisk blockering, också sett i ett litet antal primärt lymfödem.
3. Radionuklidlymfografi: Efter det att den radioaktiva spårningen av makromolekyl har injicerats i mellanrummet, kommer den in i lymfkärlet och avlägsnas nästan fullständigt av lymfsystemet. Bildanordningen kan visa vägen och fördelningen av lymfatisk reflux och lymfatisk reflux. Förändringens dynamik. En mängd nuklider har använts kliniskt, och de mest använda är 99mTc-Dextran. Efter att ha injicerat nuklid mellan tårna (finger) utfördes statisk bildskanning vid 1 / 2h, 1h, 2h respektive 3h.
Radionuklidlymfografi kan tydligt visa lymfkörtlar och lymfkörtlar i lemmarna och kan visa lymfatisk återflöde. När radionukliden har kommit in i blodcirkulationen tas den snabbt upp av organ som lever, mjälte och lungor, vilket påverkar mediastinal lymfkörtlar i övre buken. Radionuklidlymfografimetoden är säker, enkel, reproducerbar och smärtfri.Den kan användas för jämförelse före och efter behandling.Det är den mest värdefulla diagnostiska metoden för lymfödem i lemmen.
Diagnos
Differensdiagnos
Limb lymfödem med dess karakteristiska icke-försänkta ödem och avancerad vävnadsfibros orsakad av hud- och subkutan vävnad som hudliknande förändringar, i kombination med lymfografi och lymfatisk avbildning hälsosökning, klinisk diagnos är i allmänhet inte svår, men ödem som ett symptom Och tecken, en mängd olika sjukdomar kan orsakas, som involverar ett antal kliniska avdelningar, i diagnosen lymfödem bör fortfarande differentieras från en mängd olika sjukdomar.
1. Det bilaterala lemödemet bör först särskiljas av lymfödem orsakat av ackumulering av lymf med högt proteininnehåll, eller ödem orsakat av ansamling av kroppsvätska med lågt proteininnehåll såsom hjärt lever-, njur-, dystrofiskt och annat systemiskt ödem. Och lokaliserat venöst eller neurovaskulärt ödem. Detta kan generellt identifieras genom medicinsk historia, fysisk undersökning och laboratorietester.
2. Ensidiga lemödem bör skiljas från venös sjukdom. Lemödem orsakat av venös sjukdom har vanligtvis karakteristisk hudatrofi och djup pigmentering och långvarig venös stas.Det är lättare att skilja från lymfödem, och angiografi är också ett effektivt sätt att skilja mellan venös och lymfödem. Det bör emellertid noteras att de flesta svullnader i lemmen orsakade av sen venös hindring eller dålig återflöde har en lymfatisk dräneringsstörning, och utseendet på lymfatisk dräneringsstörning förvärrar venös refluxstörning. Det bör tas på allvar vid hantering.
3. Kvinnliga patienter bör uppmärksamma differentieringen av fettödem när lemödem uppstår. Fettödem är en sällsynt sjukdom som drabbar kvinnor. Denna fettmetabolismstörning kännetecknas av diffus, symmetrisk, icke-försänkt subkutan vävnad i lemmen, men dess lymfatiska avbildning visar inga avvikelser i lymfatisk och lymfatisk dränering.
4. Vissa patienter med lymfödem har en kort historia, och uppenbar svullnad i lemmen inträffar på kort tid. Möjligheten för metastas i bäckentumören bör skyddas. Såsom livmoderhalscancer, prostatacancermetastaser till axillär lymfkörtelhindring av lymflufterna eller komprimering av iliacvenen orsakad av mer allvarligt lymfödem i de nedre extremiteterna bör noteras i diagnosen.
