การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง Transcranial

การรักษาโรค: adenoma ต่อมใต้สมอง ตัวชี้วัด การผ่าตัดต่อมใต้สมอง Transcranial adenoma ใช้ได้กับ: 1. เนื้องอกที่ขยายไปถึงด้านบนของ sella ขึ้นอยู่กับเกรด B หรือ C 2. เนื้องอกต่อมใต้สมองขนาดยักษ์พัฒนาขึ้นบนอานและอานไม่ขยายใหญ่ขึ้น 3. บล็อกของเนื้องอกด้านบนและด้านล่างของอานเป็นผู้ปลูกดัมเบลที่มีรูปร่าง 4. เนื้องอกบนอานนั้นยกขึ้นในโพรงข้างหน้าส่วนกลางและหลัง (เนื้องอก D1, D2 และ D3) 5. อานมวล lobulated เนื้องอก การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. การตรวจต่อมไร้ท่อรวมถึงการกำหนดที่ครอบคลุมของฮอร์โมนต่อมไร้ท่อต่างๆในต่อมใต้สมอง เช่นฮอร์โมนการเจริญเติบโต, prolactin, ฮอร์โมน adrenocorticotropic, ไทรอยด์ฮอร์โมนกระตุ้น, ฮอร์โมนกระตุ้นรูขุมขน, ฮอร์โมน luteinizing และฮอร์โมนต่อมไร้ท่อบางส่วน hypothalamic 2. การถ่ายภาพการตรวจภาพรังสีเซลล่าและเนื้องอก ขั้นตอนการผ่าตัด หลังจากเข้าใกล้หน้าผาก นี่คือวิธีการผ่าตัดต่อมใต้สมองคลาสสิกแรกที่เสนอโดย Cushing กลีบหน้าผากถูกยกผ่านดูร่าและภายนอกแสดงให้เห็นระบบทางเดินจมูกและเส้นประสาทตาที่จะไปถึงต่อมใต้สมอง ด้วยการปรับปรุงเทคนิคการวางยาสลบที่ทันสมัยและวิธีการผ่าตัดการส่องสว่างด้วยกล้องจุลทรรศน์สามารถลดการดึงของกลีบหน้าผากได้ดังนั้นจึงช่วยให้ผลการผ่าตัดดีขึ้น มันเป็นเรื่องธรรมดาที่จะทำ craniotomy หน้าผากขวา (เนื่องจากศัลยแพทย์ใช้มือซ้ายเขาก็สามารถทำด้านซ้ายได้) ศัลยแพทย์ระบบประสาทบางคนมักเลือกที่จะทำการผ่าตัดทางด้านที่หนักกว่าหรือด้านข้างของเนื้องอกที่เด่นชัดกว่าด้านข้างของอาน (1) แผลที่หนังศีรษะ: แผลที่หนังศีรษะจะแตกต่างกันไปตามลักษณะนิสัยของแต่ละบุคคล แต่จะใช้แผล Frazier มากกว่า ในปีที่ผ่านมาเนื่องจากวัตถุประสงค์ของความงามผู้เขียนมากขึ้นสนับสนุนการใช้แผลชเวียนในเส้นผมเพื่อหลีกเลี่ยงการทิ้งรอยแผลเป็นบนใบหน้า 2) เปิดแผ่นปิดกระดูกและตัดวัสดุ dura: แผ่นปิดกระดูกของหน้าผากควรจะต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้ตรงไปที่ขอบด้านหน้าของแอ่งกะโหลกด้านหน้า แต่กระดูกแผ่นควรได้รับการออกแบบตามขนาดของไซนัสหน้าผากที่แสดงโดย X-ray หากเปิดไซนัสด้านหน้าถ้าไซนัสหน้าผากเลื่อยโดยไม่ได้ตั้งใจก็ควรจัดการอย่างเหมาะสมตามปกติ รอยบาก dural ขนานกับขอบด้านบนของยอดอุ้งเชิงกรานและปลายด้านในและด้านนอกจะถูกตัดไปข้างหน้าและข้างหลังเพื่อสร้างรอยต่อสองรอยต่อเพื่อสร้างเป็นรูปร่าง "H" เยื่อ Dura ที่ด้านหน้าของแผลจะถูกเย็บบนเชิงกราน (3) เข้าสู่บริเวณอานและเผยให้เห็นเนื้องอก: ใช้แผ่นความดันสมองเพื่อยกด้านข้างของกลีบสมองส่วนหน้าเบา ๆ เพื่อให้เห็นรอยแยกด้านข้าง เยื่อแมงมุมที่อยู่บนพื้นผิวรอยแยกด้านข้างถูกเปิดออกน้ำไขสันหลังจะถูกดูดออกและเส้นประสาทจมูกด้านที่ได้รับผลกระทบจะถูกเปิดเผยและป้องกันให้มากที่สุด หากการผ่าตัดหรือการแสดงผลไม่เพียงพอลำแสงดมกลิ่นก็สามารถตัดออกได้หากลำแสงดมกลิ่น contralateral ไม่ได้รับความเสียหายในระหว่างการผ่าตัดผู้ป่วยยังคงสามารถรับรู้กลิ่นได้ การตกเลือดขนาดเล็กบนเยื่อดูราใช้การแยกเซลล์ด้วยกระแสไฟฟ้าเพื่อหยุดเลือดสันเขา sphenoid นั้นเข้าด้านในจนกระทั่งหน้าเตียงและสามารถมองเห็นเส้นประสาทตาด้านการผ่าตัดได้ เมื่อยกกลีบหน้าผากขึ้นคุณจะต้องไม่รีบร้อนเกินไปคุณต้องรอให้น้ำไขสันหลังเพียงพอที่จะปล่อยออกมาเพื่อให้สมองหดกลับโดยอัตโนมัติอย่าบังคับเนื้อเยื่อสมองเมื่อเข้าใกล้พื้นที่อานให้ใช้แผ่นสำลีและเปลี่ยนสมองคดเคี้ยวอย่างระมัดระวัง เปิดอุปกรณ์และทำการสังเกตโครงสร้างของพื้นที่อานภายใต้กล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการ ด้านข้างของเส้นประสาทตาคือ ipsilateral carotid artery ภายในและด้านในคือ septum septum ที่อยู่ด้านหลัง sodum nodule หาก plat สมองเคลื่อนเข้าด้านในเล็กน้อย พื้นผิวของโครงสร้างข้างต้นนั้นถูกปกคลุมด้วยชั้นของเยื่อเมือก (arachnoid) เยื่อหุ้มของแมงมุมจะถูกฉีกขาดภายใต้กล้องจุลทรรศน์ของเหลวในสมองจะถูกปล่อยออกไปอีกและแผ่นความดันสมองจะถูกปรับใหม่เพื่อให้การเปิดรับแสงสมบูรณ์มากขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อบริเวณ hypothalamic และวงแหวนหลอดเลือดสมองและโครงสร้างที่สำคัญอื่น ๆ แผ่นสมองไม่ควรขยายไปยังพื้นที่หลังแก้วนำแสง chiasm โดยทั่วไปแผ่นสมองควรอยู่ด้านหน้าของ chiasm แก้วนำแสงเพื่อเปิดเผยประสาทตาและ chiasm แก้วนำแสง contralateral ไม่ควรที่จะได้รับความสนใจในเวลานี้เพราะเนื้องอกอานที่โดดเด่นมักจะปกปิดมันและขัดขวางการสำรวจมันไม่ยากที่จะเปิดเผยเส้นประสาทตาด้านข้างเมื่อบล็อกเนื้องอกในด้านหน้าของไม้กางเขนส่วนใหญ่จะถูกลบออก เนื้องอกที่ต่อมใต้สมองยื่นออกมาด้านหน้าของ chiasm แก้วนำแสงและเส้นประสาทตาทั้งสองข้างจะถูกบีบและแบนและ chiasm แก้วนำแสงจะเลื่อนไปข้างหลัง หลังจากที่เส้นประสาทตาและส่วนปลายแก้วนำแสงถูกถอดออกแล้วก็จะไปถึงบริเวณเนื้องอกด้านหน้า เพื่อยืนยันว่าเนื้องอกมีความสำคัญหรือเรื้อรังและไม่รวมการโป่งพองในบริเวณเซลลาร์ควรใช้เข็มเจาะทะลุและทะเยอทะยานเป็นประจำ หากเนื้องอกนั้นเป็นถุงน้ำคร่ำสามารถสกัดของเหลวถุงสีน้ำตาลได้และผนังของแคปซูลจะหดหู่ซึ่งสะดวกกว่าสำหรับการเปิดเผยความสัมพันธ์ทางกายวิภาครอบข้างและใช้งานง่าย (4) การชำแหละเนื้องอก: หลังจากเนื้องอกต่อมใต้สมองถูกกำหนดแล้วควรมีการผลัก Arachnoid ระหว่างเส้นประสาทตากับด้านหน้าของแก้วหูแก้วนำแสงกลับไปที่ด้านบนของแก้วหูแก้วนำแสงและวางไว้ใกล้กับกลีบใต้สมองในระหว่างการผ่าตัด เนื้อเยื่อสมองพยายามหลีกเลี่ยงการฉีกขาด เมมเบรนเทียบเท่ากับครอบคลุมอาร์ครอยด์เหนือผิวน้ำ chiasm ของกะบังอานและเชื่อมต่อไปด้านหลังเมมเบรนอาร์ครอยด์ของสระหลอดเลือดสื่อสารด้านหน้า - ด้านหน้ามันยังคงอยู่ในสภาพสมบูรณ์ที่สุดในระหว่างการผ่าตัดและสามารถลดโอกาสการบาดเจ็บของหลอดเลือด ในเส้นประสาทแก้วนำแสงระหว่างเส้นประสาทตาทั้งสองเส้นประสาทห่างจากการรักษาแบบสองขั้ว chiasm แก้วนำแสงของกะบังอานพองบวมตัดด้วยรูมีดก้านยาวและตัดส่วนหนึ่งของกะบังอานซึ่งสามารถเห็นได้ว่าเป็นไปตามเนื้อเยื่อ adenoma ต่อมใต้สมอง กะบังอานนั้นหนาและเปราะและจะเห็นได้ว่ามันถูกแทรกซึมโดยเนื้อเยื่อเนื้องอกในการตรวจทางพยาธิวิทยาและมีรังของเซลล์เนื้องอกกระจายอยู่ระหว่างเส้นใย Dural เนื้อเยื่อเนื้องอกสีเทาแดงที่แผลของอานมักจะถูกขับออกมาโดยอัตโนมัติ หากมีเนื้องอกในถุงน้ำดีหรือมีเลือดออกในก้อนเนื้องอกจะมีของเหลวในเลือดจำนวนมากและน้ำเลือดไหลบ่าในระหว่างการผ่าตัดควรสังเกตว่าแผ่นสำลีวางอยู่รอบ ๆ ผิวหนังเพื่อลดการปนเปื้อนของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ หากเนื้องอกเป็นเนื้อตายมันสามารถดูดซึมโดยเครื่องช่วยหายใจ หากเนื้อเยื่อเนื้องอกนั้นแข็งแรงสามารถลบออกได้โดยใช้ที่หนีบเนื้องอกหรือคีม โดยทั่วไปในตอนแรกเนื้องอกมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกมากขึ้นในเวลานี้สามารถใช้การขยายหลอดเลือดด้วยไฟฟ้าของข้อศอกเพื่อขยายเข้าไปในอานม้าเพื่อทำการแข็งตัวของขั้วสองขั้ว เนื่องจากไม่มีเส้นประสาทที่สำคัญและหลอดเลือดใต้อาน (ที่ต่อมใต้สมองปกติที่เหลือมักจะถูกแทนที่ด้วยเนื้องอกไปที่หลังส่วนบน) และปริมาณเลือดเนื้องอกมักจะมาจากกะบังอาน, ก้อนอานและเยื่อดูรารอบ ๆ ไม่เพียง แต่สามารถหยุดเลือดได้ นอกจากนี้อานพองสามารถหดตัวและเนื้อตัวของเนื้องอกก็เล็กลงซึ่งเอื้อต่อการผ่าตัดต่อไป โดยทั่วไปคุณสามารถใช้ tumor-clamp, เสมหะหรือ Curette เพื่อตัดเนื้องอก แต่ Curette ไม่ควรแหลมเกินไปการดำเนินการควรอ่อนโยนและระมัดระวังทิศทางของการขูดคือจากส่วนลึกของด้านหลังไปยังส่วนตื้นด้านหน้าโดยเฉพาะเมื่อขูดด้านข้าง อย่าเกาผนังด้านในของโพรงไซนัส เนื้อเยื่อ adenoma ใต้ผิวหนังมีความเปราะบางและอ่อนนุ่มยิ่งขึ้นสามารถเอาออกได้ง่ายหลังจากการทำ electrocoagulation แบบสองขั้นตอนบางครั้งมันสามารถถูกสับโดยเครื่องปอกแบบใช้กล้องจุลทรรศน์หรือเครื่องปอกจมูกและดูดด้วยหลอดดูด เมื่อบล็อกเนื้องอกถูกตัดมันมักจะมาจากเส้นประสาทตาและด้านหน้าของ chiasm แก้วนำแสงจากนั้นเนื้องอกโค้งถูกวางไว้ใกล้กับเตียงด้านหน้าและยื่นออกมาในอานไปที่ด้านล่างของอานเนื้องอกถูกตัดลงในอานและสองขั้ว การแข็งตัว การดำเนินการเหล่านี้บางครั้งไม่สามารถดูได้โดยตรงภายใต้กล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการดังนั้นพวกเขาจะต้องอ่อนโยนและระมัดระวังขึ้นอยู่กับการสัมผัสของมือ ก้อนเนื้องอกที่เหลือสามารถถูกดูดออกได้ด้วยหลอดดูด หลังจากที่ขั้วบวกด้านหน้าและด้านหลังของเนื้องอกถูกตัดตอนอย่างสมบูรณ์แล้วอานม้าและเตียงหลังจะมองเห็นได้ด้วย stripper ที่โค้งกะบังอานจะค่อยๆยุบตัวและแยกออกจากเส้นประสาทตาและเส้นประสาทตา ค่อย ๆ ดึงผนังด้านหลังของเนื้องอกไปข้างหน้าโปรดทราบว่ามีเส้นเลือดที่เรียวบางระหว่างกะบังอานและจักษุแก้วนำแสงเยื่อบุโพรงมดลูกและเนื้องอกถูกจำหน่ายหรือส่งออกไปยังเนื้องอกซึ่งสามารถ electrocoagulated และตัดออก หากไม่มีการเชื่อมต่อระหว่างเนื้องอกและเนื้องอกหลอดเลือดแดงจากส่วนบนของเตียงหลอดเลือดแดงภายในหรือหลอดเลือดสมองส่วนหน้าไปยังเส้นประสาทตาและเส้นประสาทตาอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นและ hemianopia หลังจากได้รับบาดเจ็บและเป็นการยากที่จะฟื้นตัว โดยทั่วไปหลอดเลือดเหล่านี้ไม่สามารถมองเห็นได้ง่ายด้วยตาเปล่า แต่ก็ไม่ยากที่จะแยกแยะภายใต้กล้องจุลทรรศน์ปฏิบัติการและควรได้รับการปกป้องให้มากที่สุด สิ่งนี้จะแยกและกระตุ้นเยื่อบุผิวบวมและขยายไปยังเส้นประสาทตาทั้งสองข้างและทำให้เนื้องอกใต้เนื้อเยื่อแก้วหูแก้วนำแสงลดลงจนกระทั่งช่องเก็บอานเผยให้เห็นโพรงในร่างกายระหว่างเซลล์ บางครั้งเนื้องอกพัฒนาที่ด้านหลังของ chiasm แก้วนำแสงถ้าบางส่วนของเนื้องอกยังคงมีอยู่, การมองเห็นหลังการผ่าตัดอาจจะดีขึ้นไม่ดีดังนั้นผนังถุงควรจะตรวจสอบและลบออกอย่างระมัดระวังมากที่สุด เนื่องจากเนื้องอกของอานบนเนื้องอกต่อมใต้สมองไม่ทะลุผ่านกะบังอาน, อานที่มี sulcus ที่วางตัวและ arachnoid ที่ทับซ้อนกัน, พื้น sura dura mater และผนังไซนัสโพรงทั้งสองข้าง, ล้อมรอบด้วยเนื้อเยื่อ dural, ไม่มีการแข็งตัวของเลือด ยาก ในที่สุดกะบังอานที่ถล่มสามารถ electrocoagulate และหยุดการหดตัวของเลือดเพื่อที่จะสามารถเปิดที่ทางออกของ sella เพื่อป้องกันไม่ให้ภาพตัดขวางหลังการผ่าตัดยุบลงสู่ sella และส่งผลต่อการมองเห็น สิ้นสุดการดำเนินการหลังจากหยุดเลือดสมบูรณ์ ด้านซ้ายและด้านขวาของอานเป็นรูจมูกซ้ายและขวาและไม่ควรลบออกมากเกินไปเพื่อหลีกเลี่ยงการทำให้เกิดเลือดออกที่สำคัญ 2. วิธีการแบบ Dural วิธีการผ่าตัดสำหรับเนื้องอกของต่อมใต้สมองที่ที่นอนดีขึ้นและสนับสนุนในปีแรก ๆ การผ่าตัดและตำแหน่งของแผ่นปิดกระดูกนั้นเหมือนกัน แต่ก่อนหน้านี้แผ่นเยื่อดูราไม่ได้ถูกตัดหลังจากผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะและกลีบสมองส่วนหน้าถูกยกขึ้นจากฐานกะโหลกศีรษะด้านหน้าไปยังสันจมูกแบบเสปินอยด์ เข้าสู่ dura mater ปล่อยน้ำไขสันหลังจากนั้นเข้าสู่บริเวณอานไปทางด้านหลังส่วนการดำเนินการอื่น ๆ ก็เหมือนเดิม 3. ผ่านแนวทางจุดปีก adenomas ต่อมใต้สมองบางส่วนจะพัฒนาไปทางด้านข้างหรือด้านหลังของ sella หรือเพื่อให้ chiasm แก้วนำแสงเจริญเติบโตไปทางด้านหลังของ chiasm แก้วนำแสงถ้าเนื้องอกไม่สามารถแสดงผ่านวิธี subfrontal ควรใช้วิธี transsphenoidal หลังจากผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะส่วนล่างของหน้าผากและเยื่อดูราจะถูกตัดเป็นรูปโค้งหรือรูปตัว Y และห้อยลงมาจากเชิงกรานใกล้เชิงสันเขา ใกล้กับร่องเปิดข้างหน้าแยก electrocoagulate และตัดหลอดเลือดดำที่ฉีดเข้าไปในไซนัส sphenoid และดึงส่วนด้านข้างของพื้นผิวด้านหน้าของกลีบหน้าผากด้านหน้าเพื่อเปิดเผยส่วนหลังของระบบประสาทและเส้นประสาทตา จากนั้นเปิด chiasm แก้วนำแสงและสระว่ายน้ำ carotid หลอดเลือดแดงภายในแยกเส้นประสาทตาด้านข้างและหลอดเลือดแดง carotid ภายในปล่อยน้ำไขสันหลังลดความดันในกะโหลกศีรษะและแสดง adenoma ต่อมใต้สมองใต้แก้วนำแสง หลังจากชำแหละเนื้องอกที่อยู่ใกล้เส้นกึ่งกลางเนื้องอกบางส่วนขยายไปถึงด้านข้างของอานที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดและเส้นประสาทที่อยู่ติดกันหรือผ่านช่องว่างเส้นประสาทตาแก้วภายในเส้นประสาทตาภายในหลอดเลือดแดง carotid ภายในหรือกล้ามเนื้อด้านข้าง กระพุ้งด้านนอกทำให้เกิดช่องว่างเพื่อขยายหรือ dura mater ที่จะนูนออกไปด้านนอก ในเวลานี้มีความจำเป็นต้องแยก arachnoid ที่หนาออกจากช่องว่างที่เกี่ยวข้องอย่างระมัดระวังและปกป้องเส้นประสาทและหลอดเลือดโดยรอบด้วยแผ่นสำลีตัดแผ่น dura mater บนพื้นผิวของเนื้องอกและใช้เครื่องช่วยหายใจหรือเนื้องอกเพื่อผ่านช่องว่างของระบบประสาทที่เกี่ยวข้อง การผ่าตัดเนื้องอกในกะโหลกศีรษะ มีก้านขับเสมหะในพื้นที่ subarachnoid ถัดจากอานซึ่งจำเป็นต้องได้รับการปกป้อง หากการดำเนินการได้รับความเสียหายโดยไม่ตั้งใจ จะนำไปสู่โรคเบาจืด adenomas ต่อมใต้สมองบางตัวจะเติบโตขึ้นสู่อานก่อนที่จะข้ามอานม้าและถูกวางลงบนภาพ CT และ MRI เพื่อที่จะเปิดเผยและอำนวยความสะดวกในการผ่าตัดเนื้องอกโดยใช้วิธี anterior และวิธีการภายในหรือภายนอกของหลอดเลือดแดง carotid ภายในระหว่างการดำเนินการอาจใช้วิธีการรวมกันผ่านจุดหน้าผากและ pterional นั่นคือกระดูกพนังผ่านวิธี pterional อาจขยายเข้าด้านใน ไปที่กึ่งกลางบล็อกเนื้องอกที่ตั้งอยู่ด้านหน้าของ chiasm แก้วนำแสงบนอานและภายในกลีบขมับสามารถลบออกได้พร้อมกันผ่านสองวิธีในระหว่างการดำเนินการ หากจำเป็นจำเป็นต้องใช้กระบวนการเจาะรูด้านหน้าโดยการเจาะแบบไมโครและไซนัสโพรงสามารถถูกตัดในสามเหลี่ยมพาร์กินสันเพื่อกำจัดเนื้องอกที่บุกไซนัสออกจากโพรง