การผ่าตัด endarterectomy ของ carotid

หลังจากปี 1967 ยาซากิลได้สร้าง anastomosis extracranial-cranial ananomosis เพื่อรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบมันได้รับความนิยมมานานกว่าสิบปีและแนวทาง anastomotic ได้เกิดขึ้นในกระแสที่ไม่มีที่สิ้นสุด มันสามารถปรับปรุงการสูญเสียการทำงานของเส้นประสาทที่เกิดจากกล้ามสมองขาดเลือด การรักษาโรค: โรคขาดเลือดในสมอง ตัวชี้วัด Carotid endarterectomy มีให้สำหรับ: 1. มีอาการขาดเลือดชั่วคราว (TIA) อาการของระบบหลอดเลือดแดงด้านเดียว carotid angiography แสดงให้เห็นถึงการตีบที่รุนแรงของหลอดเลือดแดง carotid ภายใน ipsilateral (ตีเกินเกิน 50% ของขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเดิมหรือเส้นผ่าศูนย์กลางที่เหลือ) ผู้ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางด้านใน <2 มม.) 2. มีอาการของ TIA ในระบบหลอดเลือดด้านเดียว carotid angiography แสดงให้เห็นถึงการตีบที่รุนแรงในระดับทวิภาคีของหลอดเลือดแดง carotid ภายในอย่างน้อย carotid endarterectomy ควรจะดำเนินการในด้านอาการ contralateral carotid endarterectomy ควรทำหลังจาก 4 สัปดาห์หรือไม่ 3. มีอาการของ TIA ในระบบหลอดเลือดแดง carotid ข้างเดียว angiography สมองแสดงอาการตีบอย่างรุนแรงของหลอดเลือดแดง carotid ภายใน ipsilateral หลอดเลือดแดง carotid ภายในเป็นสิ่งกีดขวางการบ่งชี้การผ่าตัดเป็นเช่นเดียวกับหลอดเลือดแดง carotid ภายใน ระเหยของเยื่อบุโพรงมดลูก อย่างไรก็ตามการขาดเลือดในสมองเกิดขึ้นได้ง่ายโดยการปิดกั้นการไหลเวียนของเลือด carotid ในระหว่างการผ่าตัดและประมาณ 25% ของผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้การปัด 4. มีอาการของ TIA ในระบบหลอดเลือดแดง carotid ข้างเดียวถึงแม้ว่าการตีบหลอดเลือดแดง carotid ภายใน ipsilateral ไม่ร้ายแรงมีคราบจุลินทรีย์ atherosclerotic หรือแผลมันเป็นที่คาดกันว่ารอยโรคเหล่านี้อาจเป็น TIA หรือชั่วคราว amaurosis สาเหตุของ fugax) การผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกสามารถป้องกันการเกิดซ้ำของมัน 5. มีอาการของ TIA ในระบบหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังและ carotid stenosis. angiography สมองแสดงให้เห็นว่าสมองหลอดเลือดแดงหลังหรือมากกว่าหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง - carotid carotid endarterectomy มันอาจช่วยเพิ่มปริมาณเลือดไปยังหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังและลดการโจมตีของ TIA 6. มีหรือไม่มีอาการ TIA แต่บ่นของหลอดเลือดปกติก็หายไปทันที carotid angiography แสดงให้เห็นอย่างรุนแรงภายในตีบหลอดเลือดแดง carotid หรือการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากการบดเคี้ยวสมบูรณ์ endotectomy ฉุกเฉิน carotid 7. ไม่มีอาการตีบของหลอดเลือดแดงภายในอย่างรุนแรงหรือมีเพียงเสียงบ่นของหลอดเลือดเป็นตัวบ่งชี้สัมพัทธ์ของการระเหยเยื่อบุโพรงมดลูก เสียงพึมพำของหลอดเลือดบ่งชี้ว่าการตีบของหลอดเลือดมีความเด่นชัดมากกว่า ผู้ป่วยดังกล่าวมีความเสี่ยงมากขึ้นของโรคหลอดเลือดสมองที่สมบูรณ์และอาจพิจารณาการระเหยของเยื่อบุโพรงมดลูกการป้องกัน 8. ไม่มีอาการรุนแรง carotid หลอดเลือดแดงตีบเนื่องจากโรคอื่น ๆ จะได้รับการผ่าตัดที่สำคัญเพื่อป้องกันการขาดเลือดในสมองหรือกล้ามสมองเนื่องจากการลดความดันโลหิตในระหว่างการผ่าตัด carotid endarterectomy ป้องกันเป็นไปได้ ข้อห้าม 1. เนื่องจากการอุดตันของหลอดเลือดภายใน carotid, ระยะเฉียบพลันของกล้ามสมอง, endovascular revascularization อาจซ้ำเติมอาการบวมน้ำในสมองและอาจเปลี่ยนเป็นกล้ามเนื้อขาดเลือดเป็นกล้ามเนื้อเลือดออก 2. การอุดตันหลอดเลือดแดง carotid ภายในเรื้อรังอัตราการผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกและอัตราการแจ้งเตือนระยะยาวอยู่ในระดับต่ำมาก 3. มีโรคทางระบบที่ร้ายแรงซึ่งไม่สามารถทนต่อผู้ปฏิบัติงานได้ การเตรียมก่อนการผ่าตัด ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคหลอดเลือดหัวใจเช่นความดันโลหิตสูง, โรคหลอดเลือดหัวใจ, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, หัวใจล้มเหลว, โรคหลอดเลือดส่วนปลาย, โรคเบาหวานและโรคปอด ดังนั้นจึงควรเตรียมการตรวจหัวใจและปอดก่อนการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด การวางยาสลบและตำแหน่ง การดมยาสลบ PaCO2 ได้รับการบำรุงรักษาในระดับสูง (4.7 ถึง 5.3 kPa) ในระหว่างการผ่าตัด อิเล็กโทรด EEG จับจ้องไปที่หนังศีรษะและอิเล็กโทรดสำหรับการตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะถูกวางไว้บนหน้าอกเพื่อตรวจสอบความดันเลือดดำส่วนกลาง หากไม่มีข้อห้ามในหัวใจความดันโลหิตซิสโตลิกจะเพิ่มขึ้นเป็น 23 kPa (170 mmHg) เมื่อปิดกั้นการไหลเวียนของเลือด carotid ตำแหน่งของผู้ป่วยหงายศีรษะจะเอนเอียงไปทางด้านตรงข้ามและยกไหล่ขึ้นเพื่อยืดคอ ขั้นตอนการผ่าตัด 1. cutout มันสามารถทำเฉียงหรือตามขวาง การแยกไปสองทางของหลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปและหลอดเลือดแดง carotid ภายนอกมักจะอยู่ที่ 2 ถึง 3 ซม. ใต้มุมล่างล่าง แต่มีความแตกต่างทางกายวิภาคซึ่งสามารถดูได้ใน carotid angiogram เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับแผล แผลแบบเฉียงหรือรูปตัว "S" จะเปิดออกได้ดี แต่แผลเป็นจะมีขนาดใหญ่ขึ้นหลังจากการรักษา ระนาบล่างดังต่อไปนี้คือจุดกึ่งกลางและผิวหนังถูกตัดตามแนวชายแดนด้านหน้าของ sternocleidomastoid ที่ 2 ซม. หลังเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บที่แขนงล่างของเส้นประสาทใบหน้า อย่างไรก็ตามปลายด้านบนของแผลอาจตัดเส้นประสาทหูขนาดใหญ่และออกจากพื้นที่มึนงงของหู หลังจากแผลหายในแนวขวางรอยแผลเป็นก็สอดคล้องกับรูปแบบของผิวซึ่งสวยงามกว่า แต่ก็ไม่ดีเท่าแผลแบบเฉียง ควรวางแผลที่นิ้วทั้งสองในแนวนอนด้านล่างใต้มุมล่างเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บที่สาขาล่างของเส้นประสาทใบหน้า 2. เปิดเผยหลอดเลือดแดง carotid หลังจากที่ผิวหนังถูกเปิดออก platysma จะถูกแยกออกไปตามแนวชายแดนด้านหน้าของกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid และเส้นประสาทปากมดลูกด้านหน้าจะต้องถูกตัดออก กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid จะถูกดึงออกไปด้านนอกและหลอดเลือดดำใบหน้าทั้งหมดจะถูกแยกออกจากหลอดเลือดดำภายในและ ligated และตัด มีชุดของต่อมน้ำเหลืองที่มุมระหว่างหลอดเลือดดำทั่วไปและหลอดเลือดดำภายในถ้าการอุดตันก็สามารถลบได้ส่วนล่างเป็นหลอดเลือดแดง carotid เมื่อมองหาหลอดเลือดแดง carotid การเคลื่อนไหวของนิ้วมือมักใช้เพื่อนำทางหลอดเลือดแดง อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มี carotid endarterectomy การกระทำนี้ควรเบามากมิฉะนั้นอาจทำให้เกิดคราบพลัคหรือ emboli ในลูเมนทำให้เกิดเส้นเลือดอุดตันในสมอง ด้านในของหลอดเลือดดำภายในเป็นหลอดเลือดแดงคาโร ส่วนที่ใกล้เคียงของหลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปจะถูกแยกออกเป็นครั้งแรก, ปลอกหลอดเลือดแดงจะถูกตัด, หลอดเลือดแดงจะถูกแยกออกจากเนื้อเยื่อรอบ ๆ , และมีการใช้แถบบาง ๆ เพื่อบายพาสหลอดเลือดแดงและท่อยางถูกแทรกเพื่อกระชับแถบเพื่อควบคุมกระแสเลือด ในเวลานี้ระวังอย่าให้เส้นประสาทเวกัสติดอยู่ ส่วนปลายแยกออกจากกันจนกระทั่งแยกไปสองทางของหลอดเลือดแดงแคโรทีดทั่วไป ที่นี่หลอดเลือดแดงภายนอกอยู่ด้านข้างตรงกลางและหลอดเลือดแดงภายในอยู่ด้านนอก หลอดเลือดแดง carotid ภายนอกถูกแยกออกจากกันอย่างน้อย 2 ซม. และหลอดเลือดแดงไทรอยด์ที่เหนือกว่านั้นถูกแยกออกจากด้านใน วงดนตรีที่ดีจะถูกบายพาสในหลอดเลือดแดง carotid ภายนอกหลอดเลือดแดงไทรอยด์ที่เหนือกว่านั้นผอมมากและสามารถควบคุมได้ด้วยแคลมป์หลอดเลือดแดงชั่วคราว เมื่อแยกหลอดเลือดแดงภายในควรแยกออกจากด้านไกล เส้นประสาท hypoglossal จะถูกดึงเข้าด้านในและขึ้นด้านบน หลอดเลือดแดงคาโรติดภายในแยกออกทางด้านข้างของเส้นประสาท hypoglossal และหลอดเลือดดำที่คอและภายใน ส่วนปลายของหลอดเลือดแดง carotid ภายในควรแยกอย่างน้อย 1 ซม. เหนือปลายสุดของคราบจุลินทรีย์ arteriosclerotic หลอดเลือดแดงปกติมีสีน้ำเงินและผนังนิ่มมีโล่สีเหลืองและแข็ง การแยกแผลต้องอ่อนโยนมาก แถบบาง ๆ ถูกบายพาสในส่วนปกติของส่วนปลายของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในเพื่อควบคุมการไหลเวียนของเลือด 3. การหาปริมาณเลือดไปเลี้ยงสมอง เพื่อตรวจสอบว่าปริมาณเลือดไปยังสมองเพียงพอหรือไม่เมื่อปิดกั้นการไหลเวียนของเลือดเพื่อตรวจสอบว่าควรวาง shunt เพื่อป้องกันภาวะขาดเลือดในสมองหรือไม่มีวิธีต่าง ๆ : 1 ปิดกั้นการไหลเวียนโลหิตของหลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปและหลอดเลือดแดง carotid ภายนอก ความดันโลหิตที่เหลือเช่นความดันโลหิตเฉลี่ยน้อยกว่า 50 ~ 60 มม. ปรอทนั่นคือควรจะวางปัด 2 การวัดการไหลของเลือดในสมองบางส่วน (rCBF) วัดการไหลเวียนของเลือดในสมองบางส่วนหลังจากปิดกั้นการไหลเวียนของเลือด rCBF ปกติคือ 50 ± 10ml / (100 g ·นาที) หากการไหลเวียนของเลือดลดลงถึง 20ml / (100 ·นาที) ควรวางปัด มันยุ่งยากและมีราคาแพงและไม่สามารถวัดได้อย่างต่อเนื่องดังนั้นจึงไม่ได้ใช้กันทั่วไป 3 การติดตาม EEG อย่างต่อเนื่อง rCBF ลดลงต่ำกว่า 20ml / (100 กรัม·นาที) EEG นั้นผิดปกติอย่างมีนัยสำคัญ วิธีนี้เป็นวิธีที่ง่ายและไม่รุกรานสามารถตรวจสอบได้อย่างต่อเนื่อง แต่ไม่สามารถหาปริมาณและไม่น่าเชื่อถือมากเนื่องจากปัจจัยหลายอย่างเช่นการดมยาสลบระดับ PaCO2 และอื่น ๆ 4 Somatosensory ปรากฏศักยภาพ (SEP) ซึ่งสามารถสะท้อนให้เห็นถึงระดับของเลือดไปเลี้ยงสมองและเวลากลางการนำ (CCT) เป็นเวลานานในระหว่างการขาดเลือด วิธีการข้างต้นควรได้รับการวิเคราะห์อย่างละเอียดและแม้จะอยู่ในช่วงที่ยอมรับได้ก็ยังมีผู้ป่วยที่มีภาวะขาดเลือดในสมองน้อยมาก โดยทั่วไปประมาณ 9% ของการแบ่งจะต้องมีการวาง 4. วางปัด ก่อนทำการบรรจุเฮปารินจะถูกฉีดด้วย 5,000 U และแถบบาง ๆ บนหลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปหลอดเลือดแดง carotid ภายนอกและหลอดเลือดแดง carotid ภายในได้ถูกทำให้รัดแน่นและตัดคอและผนังหลอดเลือดแดง carotid ภายในแผลทั้งหมดจะต้องเกินปลายทั้งสองของแผ่นโลหะ สอดปลายด้านปลายของหลอด shunt (ความยาว 9 ซม., เส้นผ่านศูนย์กลางภายใน> 3mm tube) ลงในหลอดเลือดแดง carotid ภายใน, คลายแถบควบคุมแล้วรีบใส่ shunt เข้าไปในรูของภาชนะจากนั้นขันให้แน่นและมัด shunt เข้ากับหลอดเลือดแดง ในห้องนี้ ณ จุดนี้เลือดจะไหลกลับจากหลอด shunt วิ่งออกมาจากเศษขยะที่อาจมีอยู่และเติมเต็มรู ปลาย proximal ถูกแทรกเข้าไปในหลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปในลักษณะเดียวกันและการไหลเวียนของเลือดถูกฉีดเข้าไปในหลอดเลือดแดง carotid ภายในจากหลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปผ่านปัด 5. endarterectomy โล่หลอดเลือดแดง หากไม่ต้องการท่อ shunt สามารถตัดกำแพงหลอดเลือดแดงและความยาวของแผลควรเกินปลาย proximal และ distal ของแผ่นคราบจุลินทรีย์ หลังจากผนังหลอดเลือดแดงถูกตัดแล้วจะมีคราบจุลินทรีย์สีเหลืองปรากฏขึ้นและมีส่วนต่อประสานกับผนังกล้ามเนื้อของผนังหลอดเลือดแดงซึ่งแยกออกจากกันโดยนักเต้นระบำขนาดเล็ก เริ่มต้นด้วยหลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปแยกออกจากหลอดเลือดแดง carotid ภายในตัดส่วนที่ใกล้เคียงของแผ่นโลหะและค่อย ๆ แยกมันออกจากกันและกำจัดคราบจุลินทรีย์ที่เปิดหลอดเลือดแดง carotid ภายนอกจนถึงปลายส่วนปลายของแผ่นโลหะ การแยกเข้าสู่เยื่อบุโพรงมดลูกปกติมักจะยึดติดกับชั้นกล้ามเนื้อแน่นและตัดมันออก หลังจากเสร็จสิ้นการระเหยเยื่อบุโพรงมดลูกแล้วลูเมนจะถูกล้างด้วยน้ำเกลือเฮเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการเย็บแผล 6. เย็บผนังหลอดเลือด แผลที่ผนังหลอดเลือดถูกเย็บด้วยการเย็บ 6-0 และเย็บอย่างต่อเนื่องจากด้านปลายไปยังด้านใกล้เคียง เมื่อเย็บไปที่เข็มสองอันสุดท้ายอย่าเย็บชั่วคราวก่อนปล่อยแถบควบคุมบนหลอดเลือดแดงภายในเพื่อให้เลือดไหลย้อนจะไหลออกมาในอากาศและลิ่มเลือดที่เป็นไปได้และชิ้นส่วนรัดแถบควบคุมและปล่อยหลอดเลือดแดงทั่วไป แถบควบคุมจะพุ่งออกจากอากาศและเลือดอุดตันจากนั้นทำการรัดและเย็บสองครั้งล่าสุดอย่างรวดเร็ว หากวางท่อ shunt ไว้จะถูกเย็บจากปลายทั้งสองด้านของร่อง เมื่อเข็ม 3 ถึง 4 ถูกนำมาใช้ปลายสุดของหลอด shunt ในหลอดเลือดแดงภายในจะถูกทำให้รัดกุมในตอนแรกและปลาย proximal ของหลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปจะถูกนำออกไปวงดนตรีควบคุมจะถูกเย็บอย่างรวดเร็วและเย็บให้เข็มสุดท้าย อากาศและขยะถูกปล่อยออกตามที่อธิบายไว้ข้างต้น หลังจากผนังหลอดเลือดแดงถูกเย็บ sutured แถบควบคุมของหลอดเลือดแดง carotid ภายนอกจะถูกคลายออกและจากนั้นจะมีการปล่อยแถบควบคุมบนหลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปเพื่อให้เลือดสามารถเร่งอากาศที่เป็นไปได้และเศษเข้าไปในหลอดเลือดแดง carotid ภายนอกและในที่สุด เขตควบคุมของหลอดเลือดแดงจะคืนเลือดไปเลี้ยงสมอง หลังการผ่าตัดโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องใช้เฮปารินเพื่อลบล้างเฮปารินเนื่องจากก้อนจะเกิดขึ้นได้อย่างง่ายดายภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังการผ่าตัด แต่ถ้าการแข็งตัวของเลือดเป็นเรื่องยาก 7. Arterioplasty (aterioplasty) รอยเย็บของผนังหลอดเลือดแดงหลัง endarterectomy อาจทำให้เกิดการตีบของหลอดเลือดได้การใช้แผ่นตัดที่มีหลอดเลือดดำซาฟินัสขนาดใหญ่สามารถใช้ในการเติมแผลเพื่อขยายลูเมน แพทช์ถูกตัดเป็นรูปกระสวยที่มีความกว้างประมาณ 6 ถึง 8 มม. ที่จุดที่กว้างที่สุดและถูกเย็บอย่างต่อเนื่องในแผลของผนังหลอดเลือดด้วยด้ายไนล่อน 6-0 8. เย็บแผล เนื่องจากการใช้เฮปารินควรหยุดการแข็งตัวของเลือดก่อนเย็บและเย็บระบายอากาศ โรคแทรกซ้อน 1. การโจมตีขาดเลือดสมองซึ่งสามารถประจักษ์เป็น TIA หรือจังหวะที่สมบูรณ์ 2. ห้อท้องถิ่นเกิดจากการแข็งตัวของเลือดและการรักษาด้วยเกล็ดเลือดส่วนใหญ่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีความดันโลหิตสูง ห้อสามารถเกิดขึ้นได้โดยการระบายน้ำไม่สมบูรณ์หรือไม่มีเลยระหว่างการผ่าตัด หากปริมาณของเลือดมีขนาดใหญ่ควรเปิดแผลทันทีเพื่อเอาเลือดออก 3. การติดเชื้อที่แผล 4. คางทูม, การก่อตัวโป่งพองโป่งพอง, ความเสียหายของเส้นประสาท, ฯลฯ