ตัดม้าม

ม้ามใช้กันอย่างแพร่หลายในการแตกม้ามม้าม (ม้ามมดลูก), การติดเชื้อในท้องถิ่นของม้ามหรือเนื้องอกถุงถุง intrahepatic ความดันโลหิตสูงพอร์ทัล intrahepatic รวมกับ hypersplenism และโรคอื่น ๆ ที่ก่อให้เกิดม้ามแออัด ม้ามเป็นอวัยวะน้ำเหลืองต่อพ่วงที่ใหญ่ที่สุดในร่างกายมนุษย์สามารถผลิต cytokines ที่ใช้งานระบบภูมิคุ้มกันที่หลากหลายมันเป็นอวัยวะหลักสำหรับการเก็บเลือด hematopoiesis การกรองเลือดและการทำลายเลือดมีกฎระเบียบภูมิคุ้มกันที่สำคัญป้องกันการติดเชื้อต่อต้านเนื้องอกต่อมไร้ท่อและการผลิต บทบาทของเปปไทด์ดีนและ phagocytic จากความเข้าใจในปัจจุบันเกี่ยวกับการทำงานของม้ามและผลที่ตามมาของการเพิ่มความไวต่อการติดเชื้อหลังจากม้ามม้ามมันเป็นฉันทามติของศัลยแพทย์ทั่วโลกเพื่อดำเนินการผ่าตัดรักษาม้ามเท่าที่เงื่อนไขและโรคอนุญาต นั่นคือ "ช่วยชีวิตแรกให้ม้ามที่สองยิ่งอายุน้อยความสำคัญยิ่งกว่าก็คือการปกป้องม้าม" การรักษาโรค: ความร้าวฉาน ตัวชี้วัด 1. การบาดเจ็บของม้าม: การแตกของม้ามหรือการแตก subcapsular เกิดจากการได้รับบาดเจ็บที่หน้าท้องด้านบนหรือซี่โครงซ้ายมือและได้รับบาดเจ็บปิดการบาดเจ็บของม้ามที่เกิดขึ้นเองและการบาดเจ็บระหว่างการผ่าตัดจะต้องทันที ตัดม้ามจะหยุดเลือดและช่วยชีวิต 2. การเดินทางของม้าม (ectopic spleen): เนื่องจากม้ามยาวเกินไปม้ามจึงไวเกินกว่าที่จะว่ายออกไปจากม้าม แม้หัวขั้วม้ามกลับทำให้เนื้อร้ายม้าม ม้ามควรดำเนินการโดยไม่คำนึงว่าม้ามจะกลับรายการหรือไม่ 3. การติดเชื้อในท้องถิ่นของม้าม: ฝีม้ามมักจะเกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อเช่นฝีที่ถูกคุมขังในม้ามม้ามเป็นไปได้เช่นการอักเสบรอบฝีมีการแพร่กระจายไปทั่วม้ามแล้วสามารถใช้สำหรับการระบายน้ำ วัณโรคม้ามที่แปลเป็นภาษาท้องถิ่นยังเป็นไปได้สำหรับตัดม้าม 4. เนื้องอก: เนื้องอกปฐมภูมินั้นค่อนข้างหายาก แต่ควรทำการตัดม้ามออกว่าอ่อนโยน (เช่น hemangiomas) หรือมะเร็ง (เช่น lymphosarcoma) เนื้องอกแพร่กระจายเป็นเรื่องธรรมดามากและส่วนใหญ่ได้รับการถ่ายโอนอย่างกว้างขวางและไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัด 5. ซีสต์: เยื่อบุผิวถุงน้ำดีบุผนังหลอดเลือดและซีสต์จริง pseudocysts ที่ไม่ใช่ปรสิต, ซีสต์กาฝาก (เช่น cysticercosis ม้าม) มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรองเลือดออกแตกออกควรจะถูกลบออก 6. ในกรณีของการผ่าตัดที่รุนแรงของมะเร็งกระเพาะอาหารมะเร็งกระเพาะอาหารอวัยวะหัวใจตับอ่อนมะเร็งหางและมะเร็งลำไส้ใหญ่ไม่ว่าจะมีการแพร่กระจายของม้ามต่อมน้ำเหลืองรอบม้ามหรือม้ามควรลบออก ตัดม้าม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเนื้องอกและม้ามมีการยึดเกาะม้ามควรถูกลบออกพร้อมกัน 7. ความดันโลหิตสูงพอร์ทัล Intrahepatic รวมกับ hypersplenism, ความดันโลหิตสูงพอร์ทัล extrahepatic เช่นโป่งพองม้ามม้ามทวารดำและเส้นเลือดตีบม้ามที่เกิดจากม้ามแออัดควรจะตัดม้าม . 8. โรค hypersplenism อื่น ๆ : 1 จ้ำ thrombocytopenic หลักเหมาะสำหรับผู้ป่วยเด็กครั้งแรกไม่ได้รับการรักษาหลังจากครึ่งปีของการรักษายาเสพติดผู้เขียนซ้ำเรื้อรังชนิดเฉียบพลันไม่สามารถควบคุมเลือดออกหลังการรักษายาเสพติด (เด็กควรดำเนินการภายใน 1 ถึง 2 สัปดาห์) และ ผู้ป่วยที่มีครรภ์ระยะแรก (ผ่าตัดภายใน 4 ถึง 5 เดือน) 2 โรคโลหิตจาง hemolytic พิการ แต่กำเนิดเหมาะสำหรับการรักษาด้วยยา (ฮอร์โมน) ภายใน 1 เดือนหลังการรักษาไม่ได้ผลยาในระยะยาวมีผลข้างเคียงที่รุนแรงไม่สามารถใช้ยาต่อไปได้ ก่อนการผ่าตัดควรตรวจวัดบริเวณม้ามตับด้วยสารกัมมันตรังสี 51 โครเมียมบ่งชี้ว่าม้ามเป็นแหล่งทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงหลักและการผ่าตัดหากตับเป็นสถานที่ทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงหลักไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัด 3 ม้ามหลักนิวโทรฟิ การลดเซลล์เม็ดเลือดทั้ง 4 หลัก 5 โรคโลหิตจาง aplastic เหมาะสำหรับการรักษาด้วยยาไม่ถูกต้องการตรวจไขกระดูกในผู้ป่วยที่มี hyperplasia ชดเชย (การตรวจ reticulocyte เลือดรอบข้างหลายครั้งไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัด) 6 โรคโลหิตจางที่ได้รับ hemolytic (กรณีเลือก) ข้อห้าม 1 กับโรคทางระบบไม่สามารถทนต่อการผ่าตัด 2, การติดเชื้อในท้องถิ่นไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัด การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. การผ่าตัดฉุกเฉิน: เมื่อต้องการการผ่าตัดฉุกเฉินเมื่อม้ามแตกควรมีการป้องกันการตกเลือดในเวลาเดียวกันกับการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดเพื่อให้การผ่าตัดสามารถทำได้ในเวลาที่สั้นที่สุด ผู้ป่วยที่มีม้ามโตอย่างรุนแรงเนื่องจากมีเลือดออกภายในจำนวนมากมักมาพร้อมกับอาการเลือดออกในกระแสเลือดจำเป็นต้องมีการถ่ายเลือดอย่างรวดเร็วจำนวนมากหากจำเป็นการถ่ายเลือดความดันโลหิตและการเตรียมเลือดอย่างเพียงพอ ในเวลาเดียวกันควรให้ความสนใจกับการบาดเจ็บหลายอวัยวะอื่น ๆ และได้รับการรักษา ควรดำเนินการบีบอัดระบบทางเดินอาหารก่อนการผ่าตัดเพื่อป้องกันไม่ให้กระเพาะอาหารขยายตัวและขัดขวางการสัมผัส ควรให้ยาปฏิชีวนะที่เพียงพอเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เมื่อการเตรียมก่อนผ่าตัดเสร็จสิ้นโดยทั่วไปและเครื่องมือผ่าตัดพร้อมใช้งานควรหยุดการผ่าตัดโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ภายใต้การป้องกันการกระแทก 2. การผ่าตัดคัดเลือก: โรคม้ามเรื้อรังนอกเหนือจากการแตกควรได้รับการผ่าตัดเลือก ให้ความสนใจกับการปรับปรุงสภาพทั่วไปการถ่ายเลือดเล็กน้อยปกป้องการทำงานของตับการแข็งตัวไม่เพียงพอและดำเนินการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่จำเป็น (รวมถึงการวัดฮีโมโกลบินจำนวนเม็ดเลือดแดงจำนวนเม็ดเลือดแดงทั้งหมดจำนวนและการจำแนก เวลา Prothrombin เป็นต้น) ควรดำเนินการบีบอัดระบบทางเดินอาหารก่อนการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่มีหลอดอาหารควรเลือกหลอดกระเพาะอาหารที่อ่อนนุ่มควรใช้พาราฟินเหลวจำนวนเล็กน้อยก่อนหลอดล่างให้ความสนใจเป็นพิเศษเพื่อป้องกันการตกเลือดที่สำคัญ ควรเตรียมเลือดก่อนการผ่าตัดเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการถ่ายเลือด ควรให้ยาปฏิชีวนะที่เพียงพอ ขั้นตอนการผ่าตัด 1. ตำแหน่ง: ตำแหน่งหงายแผ่นด้านซ้ายสูง 2. แผล: เมื่อการขยายตัวของม้ามไม่มีนัยสำคัญมักจะใช้ช่องท้องด้านข้างด้านบนหรือด้านขวาของแผลในช่องท้องด้านข้างหรือ transabdominal rectus incision ซึ่งสะดวกในการใช้งานและสามารถขยายขึ้นเพื่อเผยให้เห็นถึงส่วนบนของม้าม เมื่อม้ามมีขนาดใหญ่หรือมีการยึดเกาะที่หนักกว่าอาจมีการใช้รูปตัว l ในช่องท้องด้านบนซ้ายหรืออาจใช้การผ่าตามขวางตามพื้นฐานของแผลด้านบนเพื่อเผยให้เห็นม้ามได้ดีขึ้น นอกจากนี้ยังมีแผลซี่โครงเฉียงด้านซ้ายหรือแผลขวางหน้าท้องส่วนบน 3. การตรวจสอบ: หลังจากการผ่าตัดวิชาเลือกเข้าสู่ช่องท้องรายการที่จะตรวจสอบคือ: 1 ตับ: ตัดม้ามส่วนใหญ่ใช้รักษาความดันโลหิตสูงในช่องปากดังนั้นตับจึงควรตรวจสอบเป็นประจำ หากตับหดตัวและเป็นโรคระยะสุดท้ายควรผ่าตัดให้น้อยที่สุดเพื่อลดภาระของผู้ป่วย การตรวจชิ้นเนื้อตับสดเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา 2 ม้าม: ส่วนใหญ่เข้าใจขนาดของม้ามและการยึดเกาะรอบผิว (โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับไดอะแฟรม) ช่วยป้องกันเลือดออกเมื่อแยก adhesions นอกจากนี้ยังจำเป็นต้องทราบตำแหน่งและจำนวนของม้ามรอง 3 ด้านอื่น ๆ ของช่องท้อง: เช่นปริมาณน้ำในช่องท้องทางเดินน้ำดีและตับอ่อนที่มีหรือไม่มีรอยโรค 4 การกำหนดความดันพอร์ทัล 4. Ligation ของ splenic artery: สำหรับผู้ป่วยที่มีม้ามใหญ่ควรใช้ ligated เพื่อทำให้ม้ามหดตัวง่ายต่อการทำงานลดการสูญเสียเลือดและทำให้เลือดในม้ามไหลเวียนได้ดีที่สุด ในระหว่างการผ่าตัดเอ็นกระเพาะอาหารและม้ามเอ็นถูกเปิดขึ้นครั้งแรกเส้นเลือดในเอ็นจะเอ็นและโพรง omentum ขนาดเล็กจะเปิดเผยตับอ่อนและหาง หลอดเลือดแดงม้ามถูกกระแทกที่ขอบด้านบนของตับอ่อนและกระพุ้งหลอดเลือดแดงที่สวยงามได้รับการคัดเลือกที่ทางแยกของตับอ่อนและหางที่เยื่อบุช่องท้องถูกตัดเปิดและหลอดเลือดแดงม้ามถูกแยกอย่างระมัดระวังด้วยคีมมุมฉากและยึดรอบเส้นลวดหนา เมื่อ ligating splenic artery ต้องผูกสองเส้น (ทั้งสองห่างกัน 0.5 ซม.) ligation ไม่ควรแน่นจนเกินไปเพื่อให้ลูเมนสามารถปิดได้เพื่อหลีกเลี่ยงการฉีกขาดของผนังหลอดเลือดแดง แต่ไม่ควรจะหลวมเกินไปเพื่อป้องกันการไหลเวียนของเลือด บทบาทของ นอกจากนี้ควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อหลอดเลือดดำม้ามขนานด้านล่าง 5. การแยกม้าม: เมื่อการไหลเวียนของเลือดม้ามถูกบล็อกม้ามสามารถลดลงได้อย่างรวดเร็วมากกว่า 50% โดยการนวดเล็กน้อยและโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องฉีดอะดรีนาลีนและยาอื่น ๆ ม้ามจะถูกผลักขึ้นมาก่อนและเอ็นลำไส้ใหญ่ม้ามที่แนบมากับส่วนล่างของม้ามจะเอ็นและตัด จากนั้นดึงม้ามไปด้านในตัดและ ligation ของเอ็นม้ามและไต ในเวลานี้ม้ามถูกแยกส่วนใหญ่และคุณสามารถใช้มือขวาของคุณไปถึงด้านหลังของม้ามคว้าม้ามและดึงลงมาเบา ๆ เพื่อดึงมันออกมาเบา ๆ มืออื่น ๆ สามารถช่วยให้ขั้วบน การยึดเกาะของเยื่อบุที่เอ็นม้ามสามารถแยกออกได้อย่างตรงไปตรงมาหากแถบยึดเกาะมีความหนาสามารถดึงออกมาได้โดยใช้แคลมป์ตัดและ ligation ในการรักษาส่วนบนของเอ็นม้ามในกระเพาะอาหารและเอ็นม้ามและถุงดีที่สุดที่จะดำเนินการภายใต้การมองเห็นโดยตรงมิฉะนั้นมันมักจะง่ายต่อการทำลายเนื้อเยื่อโค้งขนาดใหญ่ของกระเพาะอาหารหรือฉีกเส้นเลือดสั้นของกระเพาะอาหารทำให้เกิดเลือดออก 6. ตัดตอนม้าม: ใส่ม้ามออกจากแผลและปิดกั้นแผ่นตาข่ายขนาดใหญ่ทันทีในซ็อกเก็ตม้ามซึ่งไม่เพียง แต่ช่วยหยุดเลือด แต่ยังป้องกันไม่ให้ม้ามเลื่อนกลับไปที่ช่องท้อง จากนั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรอบหัวขั้วม้ามจะถูกทำความสะอาดและประตูม้ามและหลอดเลือดดำจะถูกมัดและตัดตามลำดับ (เส้นเลือดที่อยู่ใกล้เคียงต้องถูกยึดและเย็บ) หากม้ามมีขนาดใหญ่ขึ้นและม้ามหนาขึ้นหัวขั้วม้ามควรถูกจับคู่ขนานกับ hemostats ขนาดใหญ่สามตัวที่ประตูม้ามและตัดระหว่างขากรรไกรทั้งสองปลายส่วนที่เหลืออีกสอง hemostats นั้นจะถูกมัดด้วยลวดหนาที่ปลาย proximal จากนั้นต่อเข้าด้วยกันระหว่างคีมทั้งสอง หากหลอดเลือดมีความหนาม้ามและหลอดเลือดดำสามารถแยกได้ ควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายที่หางของตับอ่อนเมื่อรักษาม้าม ม้ามที่ถูกตัดทิ้งจะถูกวางไว้บนช่องทางปลอดเชื้อและเลือดในม้ามจะไหลเข้าสู่ขวดเก็บเลือดที่มีวิธีการบำรุงรักษา anticoagulation สำหรับการถ่ายเลือดโดยอัตโนมัติ 7. การแข็งตัวของเลือดการตรวจ: หลังจากตัดม้าม (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากตัดม้ามของความดันโลหิตสูงพอร์ทัล) เอ็นเอ็นและม้าม retroperitoneal และม้ามเอ็นและม้ามเอ็นไตมักจะเส้นเลือดขอดเส้นเลือดขอดแตกออกมาส่งผลให้เลือดออกที่ซอกใบหลัง การติดเชื้อครั้งที่สองและฝีใต้วงแขนดังนั้นจุดที่มีเลือดออกในการผ่าตัดควรได้รับการแก้ไขเพื่อป้องกันเลือดออก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเยื่อบุช่องท้องด้านหลังและด้านหลังของไตซ้ายและไตซ้ายกระเพาะอาหารควรถูกผลักไปทางขวาด้วยมือซ้ายและจุดที่มีเลือดออกควรเย็บให้เป็นรูด้วยเข็มของที่จับเข็มยาว นอกจากนี้หางของตับอ่อนควรได้รับการเย็บแผลและปกคลุมด้วยรอยประสานทางช่องท้องด้านหลัง omentum จะถูกวางไว้ในไตซ้ายและม้ามเพื่อสร้างการไหลเวียนของหลักประกันซึ่งเป็นประโยชน์สำหรับการลดม้ามของลำไส้ใหญ่ ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงพอร์ทัลหลังจากตัดม้ามความดันหลอดเลือดดำพอร์ทัลควรวัดอีกครั้งและเปรียบเทียบกับก่อนการผ่าตัดเพื่อประเมินผล 8. การระบายน้ำและการเย็บ: เนื่องจากการทำงานของตับที่ไม่ดีและการแข็งตัวของเลือดไม่ดีแม้ว่าการแข็งตัวของเลือดจะเสร็จสิ้นในระหว่างการดำเนินการการตกเลือดอาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดและแม้กระทั่งไข้หลังผ่าตัดและการติดเชื้อใต้วงแขน ท่อระบายน้ำจะถูกวางไว้ที่หางเป็นประจำ โดยทั่วไปหลอดซิลิโคนสองห้องนุ่ม ๆ สามารถวางในแอ่งม้ามและวางบุหรี่ไว้ที่หางของตับอ่อนและแผลถูกนำออกจากแผลและช่องระบายน้ำควรจะหลวม การระบายน้ำแบบลูเมนคู่สามารถวางเป็นเวลานาน [3 ~ 5 วัน] ตามความเหมาะสมหากจำเป็นสามารถวางอุปกรณ์สูญญากาศและการดูดอย่างต่อเนื่องหลังการผ่าตัดเพื่อลดความเป็นไปได้ของเลือดหรือปริมาตรใต้แขน การสูบบุหรี่สามารถถอดออกได้ 24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด หากการผ่าตัดมีการไหลเวียนอย่างรุนแรงสามารถเพิ่มกานามัยซินหรือเจนทาไมซินในม้ามก่อนหน้าท้องและยาปฏิชีวนะสามารถฉีดผ่านท่อระบายน้ำเป็นเวลา 2 ถึง 5 วันหลังการผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อใต้วงแขน ชั้นของแผลถูก sutured เป็นระยะ ๆ ด้วยผ้าไหม หากใต้ผิวหนังมีคราบสกปรกมากขึ้นแผ่นยางก็สามารถซึมออกมาใต้ผิวหนังได้และสามารถกำจัดออกได้หลังผ่าตัด 24 ถึง 48 ชั่วโมง โรคแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนในช่องท้อง 1 เลือดออก: หลังการผ่าตัดล่าช้าเลือดออกในช่องท้องมักจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มี hypersplenism และการทำงานของตับไม่ดี สำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ควรใช้มาตรการก่อนและหลังการผ่าตัดเพื่อปรับปรุงฟังก์ชั่นการแข็งตัวเพื่อป้องกันเลือดออก 2 ติดเชื้อใต้วงแขนหรือฝี: ผู้ป่วยมากขึ้นรองเลือดรักแร้ หลังจาก 3 ถึง 4 วันหลังการผ่าตัดหากอุณหภูมิของร่างกายเพิ่มขึ้นอีกครั้งจำเป็นต้องมีความระมัดระวังสูงและตรวจสอบเวลา หากฝีที่เกิดขึ้นควรมีการระบายน้ำในเวลาที่เหมาะสม 3 ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันหลังการผ่าตัด: แม้ว่าจะพบได้น้อยกว่า แต่เงื่อนไขจะรุนแรงมากมักเกิดจากการบาดเจ็บระหว่างการผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยที่มีช่องท้องส่วนบนรุนแรงหรือปวดท้องส่วนบนซ้ายทริปซินควรได้รับการวัดทันเวลาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและการรักษาทันเวลา 2. ภาวะแทรกซ้อนของปอด Atelectasis และปอดบวมเป็นปัญหาที่พบบ่อยที่สุดโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ หากมีการรั่วไหลของกระเป๋าหน้าท้องปฏิกิริยาตอบสนองควรมีการสงสัยว่าติดเชื้อ subgingival แต่ก็อาจเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของปอดควรเจาะทรวงอกในเวลาสำหรับการวินิจฉัยและการรักษาต่อไป 3. ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ 1 ม้ามม้าม: หลังจาก ligation ของหลอดเลือดดำม้ามเพราะปลายใกล้เคียงกลายเป็นปลายตาบอดมันมีแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดเช่นไข้สูงปวดท้องและการติดเชื้อมักจะเกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อควรให้ความสนใจกับการป้องกันและรักษา หนาวสั่นม้ามมักเป็นสาเหตุหลักของไข้สูงหลังจากตัดม้ามออก แต่ก็ควรสังเกตว่าเนื่องจากม้ามส่งผลให้ภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยลดลงและอ่อนแอต่อการติดเชื้อ 2 ดีซ่านหลังผ่าตัดและอาการโคม่าตับ: ผู้ป่วยมากขึ้นด้วยโรคตับแข็งการพยากรณ์โรคทั่วไปไม่ดีควรจะระมัดระวังการป้องกันและการรักษาทันเวลา