การเสื่อมสภาพของตับ
บทนำ
การแนะนำ Hepatolenticular เสื่อมยังเป็นที่รู้จักกันในนามโรคของวิลสันเป็นคนแรกที่รายงานโดยวิลสัน 2454 นี่คือ autosomal ถอยทางพันธุกรรมโรคที่พบบ่อยในวัยรุ่นและเป็นความผิดปกติของการเผาผลาญทองแดงพิการ แต่กำเนิด รายงานครั้งแรกและอธิบายโดยวิลสันมันเป็นชนิดของโรคตับแข็งที่เกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญทองแดงทางพันธุกรรมและโรคความเสื่อมของสมองส่วนใหญ่ประกอบด้วยปมประสาท ในทางคลินิกความเสียหายที่ตับอาการ extrapyramidal และแหวนเม็ดสีกระจกตาเป็นอาการหลัก การวินิจฉัยในระยะแรก (โดยเฉพาะอาการก่อน) และการรักษาที่ทันเวลาและชัดเจนมักส่งผลให้ชีวิตและอายุยืนเท่ากับคนที่มีสุขภาพดี
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดโรค
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
Hepatolenticular degeneration เป็นโรคทางพันธุกรรมถอยแบบ autosomal ยีนที่ได้รับผลกระทบนั้นมีส่วนเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการเผาผลาญทองแดงและมีการเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดกับยีน esterase D ที่อยู่บนโครโมโซมและยีน retinoblastoma
(สอง) การเกิดโรค
พยาธิกำเนิดของ WD รวมถึงการลดลงของการขับถ่ายทางเดินน้ำดี, ความผิดปกติของการสังเคราะห์ ceruloplasmin, ข้อบกพร่อง lysosomal, ความผิดปกติของยีนพรีออนโลหะและการควบคุมความผิดปกติของยีนในปัจจุบันทฤษฎีสองเรื่องก่อนหน้านี้
1. อุปสรรคการสังเคราะห์การเผาผลาญทองแดง
การทดลองในห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่ที่มี 64Cu ต่อการเผาผลาญทองแดงในร่างกายแสดงให้เห็นว่าการลดลงของซีรั่มเซอรูโลพลาสมินเป็นสาเหตุหลักของการสะสมทองแดงใน WD อย่างไรก็ตามการขาด ceruloplasmin ยังไม่ได้รับการอธิบายอย่างเต็มที่ ตามที่ ceruloplasmin electrophoresis, Bichtrrich พบว่าผู้ใหญ่ทั่วไปประกอบด้วย ceruloplasmin D ซึ่งไม่ได้ให้ความแตกต่างซึ่งถูกแปลงเป็น ceruloplasmin C โดย peptidase ในตับจากนั้น 80% ceruloplasmin C และทองแดง 20% cyanoprotein D ประกอบด้วย ceruloplasmin ในขณะที่ผู้ป่วย WD มีเพียง ceruloplasmin D และเกือบจะไม่มีส่วน C ซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติของการสังเคราะห์ ceruloplasmin
2. ความผิดปกติของการขับถ่ายทองแดงทางเดินน้ำดี
ผู้ใหญ่ปกติต้องดูดซับทองแดงจากอาหารวันละ 2 ถึง 5 มก. หลังจากไอออนทองแดงเข้าสู่ร่างกายพวกเขาส่วนใหญ่จะรวมกันเป็นครั้งแรกกับอัลบูมินเพื่อทำปฏิกิริยาทองแดงโดยตรงซึ่งถูกส่งไปยังตับและย้ายไปยังโกลบูลินต่างๆในเซลล์ตับ มันคือα2-globulin ที่เกาะติดกับ ceruloplasmin (ทองแดงที่ทำปฏิกิริยาโดยอ้อม) โดยทั่วไปปริมาณทองแดงทั้งหมดในพลาสมาคือ 90% ถึง 95% ในรูปแบบของ ceruloplasmin เพียง 5% ของทองแดงจะถูกผูกไว้กับอัลบูมินกรดอะมิโนและพอลิเปปไทด์อย่างหลวม ๆ หลังผ่านเยื่อหุ้มเซลล์และทองแดงพลาสมาในอวัยวะทั้งหมด ยกเว้นการแลกเปลี่ยนไลโซโซมส่วนใหญ่จะถูกขับออกจากอุจจาระผ่านทางท่อน้ำดีและปัสสาวะจะถูกขับออกมาเล็กน้อย นั่นคือทองแดงดูดซึมโดยคนปกติจากอาหารนอกเหนือไปจากความต้องการทางสรีรวิทยาของร่างกายทองแดงส่วนใหญ่จะถูกขับออกมาจากน้ำดีในท่อน้ำดี Frommer เป็นผู้นำในการวัดปริมาณทองแดงในน้ำผลไม้ลำไส้เล็กส่วนต้นของผู้ป่วย 8 รายที่มี WD และผู้ป่วย 10 รายในกลุ่มควบคุมพบว่ากลุ่ม WD ต่ำกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญแนะนำว่าอุปสรรคทองแดงท่อน้ำดีเป็นสาเหตุสำคัญของการสะสมทองแดงในผู้ป่วย WD
ทองแดงเป็นองค์ประกอบสำคัญในร่างกายมนุษย์และทำหน้าที่เป็นอวัยวะเทียมในการสังเคราะห์เอนไซม์ชีวภาพที่สำคัญหลายชนิด ผู้ใหญ่ทั่วไปรับทองแดง 2 ถึง 5 มิลลิกรัมทุกวันจากอาหารประมาณ 30% ของการดูดซึมเข้าไปในกระเพาะอาหารที่ส่วนบนของกระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้นและ jejunum พวกเขาส่วนใหญ่ถูกผูกไว้อย่างแน่นหนากับอัลบูมินและเข้าสู่เซลล์ตับในเซลล์ตับทองแดงและα2 globulin เมื่อรวมกับ ceruloplasmin (CP) CP มีฤทธิ์ออกซิเดสและเป็นสีน้ำเงินเข้มและทองแดงที่เหลือจะถูกผูกไว้กับโปรตีนทองแดงชนิดพิเศษอื่น ๆ การปล่อยน้ำดีรายวันของคนปกติประมาณ 1200 μg ประมาณ 70% ของ CP มีอยู่ในพลาสมาและส่วนที่เหลืออยู่นอกเส้นเลือด 90% ถึง 95% ของทองแดงในการไหลเวียนของเลือดผูกกับ CP CP มีหน้าที่ทางสรีรวิทยาที่สำคัญและสามารถใช้เป็นผู้บริจาคทองแดงเพื่อมีส่วนร่วมในการสังเคราะห์ cytochrome C และโปรตีนทองแดงอื่น ๆ มันมีฟังก์ชั่นออกซิเดสออกซิเดชันเหล็กออกซิไดซ์เหล็กให้สถานะเหล็กสูงและลดออกซิเจนลงไปในน้ำ ทองแดงที่เหลือจะถูกขับออกจากร่างกายผ่านทางน้ำดีปัสสาวะและเหงื่อ ในผู้ป่วยที่มี WD, ความผิดปกติของการสังเคราะห์ ceruloplasmin มากกว่า 90% ของผู้ป่วยที่มีซีรั่มซีพีลดลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่เนื้อหาของ Ceruloplasmin ด้านหน้าตับ (Apo-CP) และโครงสร้างปกติบอกว่าผิดปกติทางชีวเคมีเกิดขึ้นในตับ Apo-CP และทองแดงผูก ความผิดปกติของการสังเคราะห์ CP เป็นข้อบกพร่องทางพันธุกรรมพื้นฐานของโรคนี้ ความผิดปกติของการเผาผลาญทองแดง Intrahepatic ทำให้ซีรั่ม CP ผิดปกติของการสังเคราะห์ส่งผลให้ทองแดงและซีรั่มลดลงเพิ่มการขับถ่ายทองแดงในปัสสาวะลดทองแดงท่อน้ำดีลดการสะสมทองแดงมากเกินไปในตับสมองไตและกระจกตา แต่ประมาณ 5% ของ Wilson เป็นการยากที่จะอธิบายระดับซีรัมในซีรั่มปกติของผู้ป่วย
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการพิจารณาแล้วว่ายีน CP ตั้งอยู่บนโครโมโซม 13 (13q14-21) และมีการกลายพันธุ์หลายชนิดการแสดงออกของ CP คือ glycoprotein 132kD ซึ่งประกอบด้วยกรดอะมิโน 1,046 ชนิดที่ตกค้างและประกอบด้วยโพลีเปปไทด์ทองแดงชนิดเดียว ไม่มีความผิดปกติในสารตั้งต้นของ ceruloplasmin ในผู้ป่วย WD และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของยีนและผลิตภัณฑ์การแสดงออกจากมุมมองทางพันธุกรรม WD serum CP ไม่สามารถลดลงอย่างมีนัยสำคัญ การกลายพันธุ์ของยีนมีความแตกต่างทางพันธุกรรมชัดเจนวิธีการกลายพันธุ์ ได้แก่ การแปลง (A → G), การเปลี่ยน (C → G), การลบ (CCC → CC) และการแทรก (T → TT) ซึ่งการเปลี่ยนรูปแบบ C → G เป็นเรื่องธรรมดาที่สุด การเปลี่ยนแปลงของกรดอะมิโนที่เกิดขึ้น (เช่นฮิสติดีนเป็นกรดกลูตามิก, กรดแอสปาร์ติคเป็นซีรีน) และการกลายพันธุ์ของเฟรมเฟรมการกลายพันธุ์ที่พบนั้นเกี่ยวข้องกับ ATPase การกลายพันธุ์ในยีน WD ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของ ATPase ชนิด P (เรียกอีกอย่างว่า ATP7B) หน้าที่หลักของ ATP7B คือการขนส่งทองแดงการสูญเสียการทำงานบางส่วนหรือทั้งหมดและการไม่สามารถขนส่งไอออนทองแดงส่วนเกินจากเซลล์ ทำให้เกิดโรค
มีความแตกต่างทางเชื้อชาติในการเกิดโรคระดับโมเลกุลของ WD จุดกลายพันธุ์ที่มีความถี่สูงของยีน ATP7B ในผู้ป่วยในยุโรปและอเมริกาอยู่ที่ 14 และอยู่ในภูมิภาค phosphorylation ของยีน ATP7B และ ATP ที่มีผลผูกพันในภูมิภาคการกลายพันธุ์ของทั้งสองหน้าที่ พลังงานปานกลางทำให้ไอออนทองแดงอยู่ในเซลล์ จุดกลายพันธุ์ความถี่สูง exon 8 ของผู้ป่วย WD ชาวจีนอยู่ในขอบเขตการทำงานของยีนทั้ง ATP7B ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างหลักและรองของโปรตีนนำไปสู่การขนส่งทองแดงของเยื่อหุ้มเซลล์นิ่งและก่อให้เกิดโรค
พยาธิวิทยาของ WD นั้นมีลักษณะโดยการสะสมของทองแดงจำนวนมากในเนื้อเยื่อ แผลมีลักษณะกระจายในเนื้อเยื่อสมอง, ตับ, ไตและกระจกตา รอยโรคในสมองนั้นเร็วที่สุดและชัดเจนในนิวเคลียสรองลงมาคือโกลบัสพอลดัสนิวเคลียส caudate และเยื่อหุ้มสมองในสมองส่วนนิวเคลียส subthalamic นิวเคลียสแดงนิวเคลียส substantia นิโกรฐานดอกและเดนทิสนิวเคลียสก็มีส่วนเกี่ยวข้องด้วยเช่นกัน เซลล์ประสาทถูกลดลงอย่างมากหรือหายไปอย่างสมบูรณ์ axonal และ astrocyte hyperplasia ในชั้นที่ยืดหยุ่นของขอบกระจกตาและในไซโตพลาสซึมของเซลล์บุผนังหลอดเลือดคุณสามารถสะสมอนุภาคทองแดงขนาดเล็กสีเหลืองสีน้ำตาลสีน้ำตาลได้ซึ่งสามารถเห็นได้ในกระจกตาส่วนกลางและเซลล์คั่นระหว่างหน้า พื้นผิวตับและผิวหน้าตัดสามารถมองเห็นได้ในขนาดต่าง ๆ ของก้อนหรือ pseudolobules คล้ายกับตับแข็งหลังจากเนื้อร้ายตับ steatosis ที่มีอนุภาคทองแดง กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนมีความหนาแน่นไมโตคอนเดรียการหายตัวไปของไมโทคอนเดรียและการหยุดชะงักของเอ็นโดพลาสซึม reticulum retinulum ในเซลล์ตับ
ตรวจสอบ
การตรวจสอบ
1. การหาปริมาณทองแดง
(1) การกำหนดปริมาณทองแดงในเส้นผมมีค่าเพียงเล็กน้อยในการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรคโรควิลสัน
(2) ความมุ่งมั่นของเนื้อหาทองแดงของกล้ามเนื้อผู้ป่วยบางรายที่มีการวินิจฉัยที่ยากลำบากของความเสื่อมของตับมีค่าอ้างอิงบางอย่าง
(3) การหาปริมาณทองแดงของเล็บการกำหนดปริมาณทองแดงของเล็บเป็นวิธีการตรวจสอบแบบไม่รุกรานและข้อดีและข้อเสียของมันก็เหมือนกับทองแดงผม
(4) การหาปริมาณทองแดงในน้ำดีมีค่าเฉพาะสำหรับการวินิจฉัยโรคของวิลสัน ปริมาณทองแดงในน้ำดีของผู้ป่วยโรควิลสันลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
2. การตรวจถ่ายภาพ
(1) การตรวจอัลตราซาวนด์ตับ B ของการเสื่อมสภาพของตับมี sonogram พิเศษของมันและ sonogram ของเนื้อเยื่อตับแบ่งออกเป็นประกายจุดไฟประเภทหินชั้น, dendritic แสงตามระดับของความเสียหายของตับ ประเภทของแถบและชนิดเป็นก้อนกลมมีค่าการวินิจฉัยลักษณะสำหรับการเสื่อมของตับ มันมีค่าการแบ่งแยกสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสื่อมของตับและโรคตับแข็งตับ (ชนิดเป็นก้อนกลม) ที่ไม่ได้พัฒนาอาการทางระบบประสาทและโรคตับอักเสบตับอักเสบเรื้อรัง สามารถประเมินขนาดและรูปร่างของม้ามได้ สามารถแสดงนิ่ว, นิ่วในไต, การสะสมแคลเซียมในไต
(2) หลอดอาหารเสมหะ angiography Splenic venography พอร์ทัลหรือ angiography สามารถยืนยันการวินิจฉัยของผู้ป่วยที่มีความเสื่อมของตับด้วยอาการทางคลินิกของความดันโลหิตสูงพอร์ทัลซึ่งจะเป็นประโยชน์สำหรับการกำหนดแผนการรักษา
(3) ความสำคัญของการตรวจ X-ray ของกระดูกและข้อต่อในการวินิจฉัยโรคของ Wilson: 1 การเปลี่ยนแปลงของ X-ray ของกระดูกและข้อต่อเป็นตัวบ่งชี้การวินิจฉัยโรคของโรคนี้ การวินิจฉัยทางการแพทย์ที่ยากต่อการวินิจฉัยกรณีที่มีหรือไม่มีอาการกระดูกและข้อสามารถนำมาใช้เพื่อช่วยในการวินิจฉัย 2 ในเด็กและวัยรุ่นกระดูกหักทางพยาธิวิทยาที่ไม่ได้อธิบายหรือภาพถ่ายรังสีเอกซ์เผยให้เห็นความผิดปกติของข้อมือและข้อต่อหัวเข่าโดยคำนึงถึงความเป็นไปได้ของการเสื่อมสภาพของตับ 3 เมื่อครอบครัวได้รับการตรวจสอบโดย proband มันสามารถใช้เป็นวิธีเสริมเพื่อตรวจสอบว่าผู้ป่วยมีอาการก่อนหรือมีอาการเริ่มแรกหรือไม่
(3) Cranial CT, MRI ไม่มีอาการของ Wilson และโรคตับจากสมองของ Wilson: สแกน CT สมองพบได้บ่อยในสมองลีบในขณะที่สมองเสื่อมคล้ายตับ เงาที่มีความหนาแน่นต่ำแบบสมมาตรของฐานปมมีลักษณะเด่น ดังนั้นการสแกน CT มีค่าการวินิจฉัยเสริมสำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติแฝงตับตับและสมองเสื่อม แต่การเปลี่ยนแปลง CT ในการเสื่อมสภาพของตับไม่เฉพาะเจาะจง การตรวจ MRI ของสมองเสื่อมของตับแสดงให้เห็นความผิดปกติของสมองที่ชัดเจนกว่า CT และความสำคัญทางคลินิกคล้ายกับ CT scan การบุกรุกฐานปมประสาทปมประสาทแสดงให้เห็นถึงความสมมาตรของทวิภาคีและส่วนใหญ่ของหัวของนิวเคลียสแม่และลูกตามีส่วนร่วมในขณะที่ฐานดอกมีส่วนร่วมในท้องถิ่น รอยโรคจากก้านสมองส่วนใหญ่เป็นแผลในสมองและสมองส่วนกลางและแผลสมองน้อยนั้นหายาก ดังนั้นความผิดปกติของสัญญาณฐานปมประสาทปมประสาทพร้อมกับรอยโรคจากก้านสมองเป็นหนึ่งในคุณสมบัติการถ่ายภาพของการเสื่อมของตับ
3. การตรวจทางอิเล็กโทร
(1) EEG ในผู้ป่วยที่มีการเสื่อมสภาพของตับในสมองที่มีอาการในสมอง, ความผิดปกติที่ผิดปกติหรือไม่รุนแรงใน EEG และ EEG ในผู้ป่วยที่มีโรคท้องหรือตับของวิลสัน กราฟค่อนข้างปานกลางและผิดปกติอย่างรุนแรง Electroencephalography ช่วยในการวินิจฉัยความเสื่อมของตับด้วยการชัก
(2) Brainstem Audory Evoked Potential (BAEP) ผู้ป่วยที่เป็นโรคของ Wilson อาจมี BAEP ที่ผิดปกติและมีค่าการวินิจฉัยที่แน่นอน
4. การทดสอบทางจิตวิทยาและการทดสอบไอคิว
สำหรับการเสื่อมของตับชนิดอื่น ๆ ของความผิดปกติทางจิตหรืออาการตับการทดสอบทางจิตวิทยาสามารถใช้ในการแยกแยะระหว่างความผิดปกติของพฤติกรรมหรือโรคทางจิตอินทรีย์ การทดสอบไอคิวสามารถเข้าใจขอบเขตของการชะลอจิตของผู้ป่วย
5. การตรวจสอบอื่น ๆ
(1) การสแกนไอโซโทปกำมะถัน Tc คอลลอยด์สามารถแสดงขนาดและรูปร่างของตับและม้ามได้อย่างชัดเจน
(2) การส่องกล้องสามารถเห็นได้ในก้อนแข็งของตับซึ่งจะช่วยให้เข้าใจถึงระดับความเสียหายของตับในผู้ป่วยที่เป็นโรควิลสันโดยตรง
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยแยกโรค
วินิจฉัย:
(1) ประวัติทางพันธุกรรมของครอบครัว ผู้ปกครองเป็นญาติสนิทเพื่อนร่วมงานกับผู้ป่วย HLD หรือผู้ที่เสียชีวิตจากโรคตับที่ไม่สามารถอธิบายได้
(2) อาการ Extrapyramidal, สัญญาณและ / หรืออาการตับเช่นแรงสั่นสะเทือนช้า, ความตึงของกล้ามเนื้อและดิสเล็กเซีย
(3) แหวน KF ได้รับการยืนยันจากตาเปล่าหรือโคมไฟร่อง
(4) เซรั่ม ceruloplasmin
(5) ทองแดงในปัสสาวะ> 50 μg / 24 ชั่วโมง
(6) ทองแดงตับ> 250 μg / g (น้ำหนักแห้ง)
การตัดสิน: ทุกคนที่มีรายการข้างต้น (1) ถึง (3) หรือ (2) และ (4) สามารถได้รับการวินิจฉัยว่าโดดเด่นทางคลินิก เฉพาะผู้ที่มีรายการข้างต้น (3) ถึง (5) หรือ (3) ถึง (4) เท่านั้นที่ไม่มีอาการ HLD ควรสงสัยเฉพาะผู้ที่ (1), (2) หรือ (1), (3) ของ HLD
การวินิจฉัยแยกโรค:
1. Mekes โรคและโรคตับเรื้อรังเนื่องจากการขาดโปรตีนอย่างรุนแรงซีรั่ม CP สามารถลดลงโรคตับแข็งทางเดินน้ำดียังสามารถปรากฏแหวน KF ความสนใจควรจะจ่ายให้ประชาชน
2. โรคนี้มีอาการบางอย่างของโรคพาร์กินสันซึ่งสามารถแตกต่างจาก PD ตามแหวนแก้วตา KF สั่นสะเทือน ataxia รุนแรงและการลดซีรั่ม ceruloplasmin
3. จะต้องมีความแตกต่างจากไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง, โรคตับแข็ง, ชักกระตุกเล็ก ๆ , ชักกระตุกของฮันติงตัน, แรงบิด, ภาวะสมองเสื่อมในวัยชรา, โรคจิต, โรคตับ, โรคตับ ฯลฯ
