เลือดออกทางช่องคลอดอย่างไม่เจ็บปวดในช่วงไตรมาสที่ 3 หรือระหว่างคลอด

• บทนำ
• เชื้อโรค
• ตรวจสอบ
• การวินิจฉัยโรค

บทนำ

การแนะนำ ในไตรมาสที่สามหรือในเวลาที่แรงงานมีเลือดออกทางช่องคลอดซ้ำเจ็บปวดเป็นอาการหลักของรกเกาะต่ำ รกปกติติดอยู่ที่ด้านหลังผนังด้านหน้าหรือด้านข้างของมดลูก หากรกติดอยู่ที่ส่วนล่างของมดลูกและถึงขอบล่างของรกถึงหรือปิดส่วนที่เปิดด้านในของปากมดลูกตำแหน่งของมันจะต่ำกว่าส่วนที่สัมผัสแรกของทารกในครรภ์เรียกว่ารกเกาะต่ำ รกเกาะต่ำเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการมีเลือดออกในช่วงปลายของการตั้งครรภ์และเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงในระหว่างตั้งครรภ์การจัดการที่ไม่เหมาะสมอาจเป็นอันตรายต่อความปลอดภัยของแม่และเด็ก อัตราอุบัติการณ์อยู่ที่ 0.24% ถึง 1.57% ในรายงานภายในประเทศและ 1.0% ในต่างประเทศ 85% ถึง 90% ของผู้ป่วยที่มีรกเกาะต่ำเป็นมารดาโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลายชิ้นส่วนมีความชุกสูงถึง 5%

เชื้อโรค

สาเหตุของการเกิดโรค

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

สาเหตุยังไม่ชัดเจนนัก แต่หลังจากการวิจัยอย่างกว้างขวางโดยนักวิชาการทั้งในและต่างประเทศได้มีการพิจารณาแล้วในเบื้องต้นว่าอาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยต่อไปนี้

แผลเยื่อบุโพรงมดลูกและการบาดเจ็บ

(1) ความสัมพันธ์ระหว่างการทำแท้งกับรกเกาะต่ำ: รายงานการทำแท้งเพื่อเพิ่มอัตราการเกิดของรกเกาะต่ำโดย 7 ถึง 15 เท่า นอกจากนี้ยังได้รับการยืนยันว่าอัตราของรกเกาะต่ำคือ 4.6% หลังจากการทำแท้ง Curette แท้งประดิษฐ์หรือดึงดูดกระแสมนุษย์สามารถทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกทำให้เกิดการก่อตัวของรอยแผลเป็น intimal และ dysplasia decidual ในระหว่างตั้งครรภ์เพื่อให้ไข่ที่ตั้งครรภ์จะปลูกลงหรือปัจจัยของการจัดหาเลือดเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เพียงพอเพื่อให้ได้เลือดมากขึ้น สำหรับการให้อาหารและโภชนาการพื้นที่รกจะเพิ่มขึ้นส่งผลให้รกเกาะต่ำ รายงานการวิจัยในประเทศหลายแห่งยืนยันความสัมพันธ์ระหว่างการทำแท้งและรกเกาะต่ำและการทำแท้งบ่อยครั้งยิ่งมีอัตราการเกิดรกสูงกว่า

(2) ความสัมพันธ์ระหว่างการผ่าตัดคลอดและรกเกาะต่ำ: อุบัติการณ์ของรกเกาะต่ำในประวัติศาสตร์ของการผ่าตัดคลอดคือ 5.95 เท่าของการผ่าตัดคลอด มิลเลอร์และอัลรายงานในปี 1996 ว่าอุบัติการณ์ของรกเกาะต่ำที่มีประวัติของการผ่าตัดคลอดสูงกว่าสามเท่าโดยไม่มีการผ่าตัดคลอด นอกจากนี้อุบัติการณ์ของรกเกาะต่ำเพิ่มขึ้น 1.9% และ 4.1% ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัดคลอดสองครั้งหรือมากกว่าและสรุปได้ว่าอุบัติการณ์ของรกเกาะต่ำเพิ่มขึ้นตามจำนวนการผ่าตัดคลอดก่อนหน้านี้ เพิ่มขึ้นอีกด้วย ในทางตรงกันข้ามนักวิชาการบางคนมีมุมมองที่แตกต่างกันแม้ว่าความเสี่ยงของรกเกาะต่ำจะเพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติของการผ่าตัดคลอด แต่ความเสี่ยงไม่เพิ่มขึ้นตามจำนวนการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้น แม้ว่ากลไกของการเพิ่มขึ้นของอัตราการเกิดของรกเกาะต่ำในการผ่าตัดคลอดก่อนหน้านี้ยังไม่ชัดเจน แต่มีการเสนอสมมติฐานบางข้อ หากนักวิชาการบางคนเชื่อว่าการผ่าตัดคลอดก่อนหน้านี้ของแผลมดลูกคลาสสิกหรือล่าง, การก่อตัวของแผลเป็นในทิศทางตามยาวของมดลูกหรือส่วนล่างของมดลูก, อุปทานที่ไม่ดีของเลือดไปยังเดเดท้องถิ่นในระหว่างการตั้งครรภ์ครั้งที่สอง มันยังได้รับการแนะนำว่ารอยแผลเป็นของมดลูกต่ำกว่าอย่างใดอาจดึงดูดรกหรือรกยึดติดกับมดลูกลดลงทำให้เกิดอุบัติการณ์ของรกเกาะต่ำและมีโอกาสมากขึ้นของการฝังรก

(3) ความสัมพันธ์ระหว่างอายุของมารดาและรกเกาะต่ำ: นักวิชาการหลายคนพบว่าอุบัติการณ์ของรกเพิ่มขึ้นเมื่ออายุของหญิงมีครรภ์เพิ่มขึ้น ในทางสรีรวิทยาเมื่อผู้หญิงมีอายุมากขึ้นส่วนประกอบของกล้ามเนื้อปกติมากขึ้นของคอลลาเจนแทนที่ผนังหลอดเลือดแดง นักวิชาการบางคนยังพบว่าร้อยละของหลอดเลือดในมดลูกที่มีรอยโรค sclerosing แตกต่างกันในแต่ละวัย ตัวอย่างเช่นตอนอายุ 17 ถึง 19 เพียง 11% ที่ 20 ถึง 29, 37%, ที่ 30 ถึง 39, 61% และหลัง 39, 83% รอยโรคบนผนังหลอดเลือดเหล่านี้สามารถ จำกัด การขยายตัวของหลอดเลือดแดงลูเมนซึ่งจะส่งผลต่อปริมาณเลือดไปยังรกและปรากฏว่าเป็นข้อบกพร่องในการพัฒนาหลอดเลือดบนไดอะแฟรม สันนิษฐานว่าเงื่อนไขเหล่านี้มีบทบาทสำคัญในการพัฒนารกเกาะต่ำในผู้หญิงสูงอายุ

(4) ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดและรก: รกเกาะต่ำได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางในอดีตนักวิชาการบางคนเชื่อว่าความเสียหายของเยื่อบุโพรงมดลูกของไซต์ฝังรกอาจเกิดจากการตั้งครรภ์แต่ละครั้งโดยไม่คำนึงถึงผลลัพธ์ เป็นผลให้รกถูกปลูกฝังในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปและส่วนหนึ่งของรกถูกย้ายไปที่ส่วนล่างของมดลูกนอกจากนี้ยังถือว่าการตั้งครรภ์ซ้ำทำให้ปริมาณเลือดเยื่อบุโพรงมดลูกลดลงในส่วนเหล่านี้ เลือดจะต้องเพิ่มพื้นที่ของรกแนบซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงของรกเกาะต่ำ

ในระยะสั้นปัจจัยเหล่านี้ทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูกหรือความเสียหายของเยื่อบุโพรงมดลูกส่งผลให้เกิดการเจริญเติบโตของมดลูกมดลูกเมื่อฝังไข่ที่ปฏิสนธิปริมาณเลือดไม่เพียงพอเพื่อให้ได้รับสารอาหารเพียงพอ

2. บริเวณรกมากเกินไปและรกผิดปกติ: ขนาดรกที่ผิดปกติเช่นในการตั้งครรภ์แฝดหรือหลายครั้งพื้นที่รกมีขนาดใหญ่กว่าพื้นที่ของเด็กเพียงคนเดียวและถึงส่วนล่างของมดลูกมีรายงานว่าอุบัติการณ์ของรกเกาะต่ำของฝาแฝดสูงกว่าการเกิดเดี่ยว สองเท่า สัณฐานวิทยาของรกที่ผิดปกติส่วนใหญ่หมายถึง paraplacenta, รกเนื้อเยื่อ ฯลฯ เมื่อรก, รกหลักอยู่ในร่างกายของมดลูกและรกรองสามารถตั้งอยู่ในส่วนล่างของมดลูกใกล้ปากมดลูก รกของเนื้อเยื่อมีขนาดใหญ่และบางมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 30 ซม. และสามารถขยายไปยังมดลูกลดลงเหตุผลอาจเกี่ยวข้องกับความจริงที่ว่าตัวอ่อนถุงปลูกลึกลงไปในเยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งทำให้ velum villi ยังคงอยู่

3. การสูบบุหรี่: การศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าการสูบบุหรี่ในหญิงตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของการพัฒนารกเกาะต่ำ วิลเลียมส์และการศึกษาอื่น ๆ พบว่าความเสี่ยงของรกเกาะต่ำในหญิงตั้งครรภ์นั้นสูงเป็นสองเท่า นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าจำนวนบุหรี่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการเกิดของรกเกาะต่ำความน่าจะเป็นของรกเกาะต่ำเป็น 0.8 เมื่อจำนวนบุหรี่เป็น <10 ต่อวันเมื่อจำนวนการสูบบุหรี่> 40 ต่อวันรกเกาะต่ำเกิดขึ้น ความน่าจะเป็น 3.1 เกี่ยวกับกลไกของการเกิดขึ้นของมันจะถือว่าการสัมผัสกับนิโคตินและคาร์บอนมอนอกไซด์ในหญิงตั้งครรภ์ทำให้เกิด hypoxemia ซึ่งทำให้รกมากเกินไปซึ่งจะเป็นการเพิ่มความเสี่ยงของการปลูกรกในมดลูกต่ำนำไปสู่การเกิดของรกเกาะต่ำ

ตรวจสอบ

การตรวจสอบ

การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง

สูติศาสตร์ B การตรวจทางสูติศาสตร์ซูเปอร์ตรวจเลือดประจำวันบิลิรูบินเหลวน้ำคร่ำบิลิรูบินเหลว

1. ประวัติความเป็นมา

ในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์หรือในระหว่างคลอดไม่มีอาการปวดเลือดออกทางช่องคลอดซ้ำซึ่งควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นรกเกาะต่ำหากเลือดออกเร็วและมีปริมาณสูงความเป็นไปได้ของรกเสร็จสมบูรณ์จะมีขนาดใหญ่

2. สัญญาณ

ตามปริมาณของการสูญเสียเลือดมีเลือดออกหลายโลหิตจางมีเลือดออกขนาดใหญ่เฉียบพลันช็อกสามารถเกิดขึ้นได้ ยกเว้นการสัมผัสครรภ์แรกของทารกในครรภ์การตรวจท้องเหมือนกับการตั้งครรภ์ปกติ การสูญเสียเลือดมากเกินไปสามารถเกิดขึ้นได้ในการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์มดลูกกรณีที่รุนแรงของการตายของทารกในครรภ์ เสียงพึมพำของรกบางครั้งสามารถได้ยินได้จากการแสดงอาการขนหัวหน่าว แต่จะไม่ได้ยินเมื่อรกติดอยู่กับผนังด้านหลังของส่วนมดลูก

3. ตรวจช่องคลอด

โดยทั่วไปสำหรับช่องคลอดและข้อเท้ากระทบไม่ควรได้รับการวินิจฉัยในหลอดคอเพื่อที่จะไม่ทำให้รกติดอยู่กับสถานที่ที่จะทำให้เกิดเลือดออกขนาดใหญ่ ถ้ามันเป็นรกเกาะต่ำที่สมบูรณ์มันก็ยังเป็นอันตรายถึงชีวิต การตรวจทางช่องคลอดใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและกำหนดวิธีการคลอดก่อนที่จะยุติการตั้งครรภ์ จะต้องดำเนินการภายใต้เงื่อนไขของการแช่ถ่ายเลือดและการผ่าตัด หากการวินิจฉัยชัดเจนหรือมีเลือดออกมากเกินไปไม่ควรทำการตรวจทางช่องคลอด ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการใช้อัลตร้าซาวด์ B-mode อย่างกว้างขวางและไม่ค่อยมีการตรวจช่องคลอด

วิธีการตรวจสอบ

หลังจากการฆ่าเชื้ออย่างรุนแรงของช่องคลอดให้ใช้ speculum ช่องคลอดเพื่อสังเกตว่ามีหรือไม่มีเส้นเลือดขอดโปลิปปากมดลูกมะเร็งปากมดลูกหรือแผลอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดเลือดออก หลังจากการแอบดูให้ใช้มือเดียวและสองนิ้วในการคลำช่องคลอดบริเวณปากมดลูกเบา ๆ หากเสมหะถูกกำจัดออกไปอย่างชัดเจนสามารถกำจัดรกได้หากมีความแตกต่างระหว่างนิ้วกับน้ำค้างแรก เนื้อเยื่ออ่อนหนา (รก) ควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นรกเกาะต่ำ หากปากมดลูกมีการขยายบางส่วนและไม่มีเลือดไหลออกมานิ้วชี้สามารถสอดเข้าไปในปากมดลูกเบา ๆ เพื่อตรวจสอบว่ามีหรือไม่มีเนื้อเยื่อคล้ายฟองน้ำ (รก) หากลิ่มเลือดเปราะ สังเกตความสัมพันธ์ระหว่างขอบของรกและปากมดลูกเพื่อกำหนดประเภทของรกเกาะต่ำ หากสัมผัสกับเมมเบรนและเมมเบรนเสียจะสามารถเจาะเมมเบรนได้ อ่อนโยนและอย่าแยกเนื้อเยื่อของรกออกจากสิ่งที่แนบมาเพื่อหลีกเลี่ยงการตกเลือดที่สำคัญ หากมีเลือดออกมากเกิดขึ้นในระหว่างการตรวจควรหยุดการตรวจทันทีและทำการผ่าตัดคลอดเพื่อสิ้นสุดการคลอด

การตรวจอัลตราซาวด์

เอกซเรย์คอมพิวเตอร์อัลตราซาวนด์ B-mode สามารถมองเห็นได้อย่างชัดเจนถึงตำแหน่งของผนังมดลูกส่วนที่สัมผัสของทารกในครรภ์, รกและปากมดลูกและจะอธิบายประเภทของรก previa ตามความสัมพันธ์ระหว่างขอบของรกและปากมดลูกภายใน ความแม่นยำของการวางตำแหน่งรกมีมากกว่า 95% และสามารถตรวจสอบซ้ำ ๆ ได้มีการใช้กันอย่างแพร่หลายทั้งในประเทศและต่างประเทศในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาโดยทั่วไปจะใช้วิธีอื่นแทนเช่นการสแกนด้วยคลื่นวิทยุและการแปล

การวินิจฉัยอัลตราซาวนด์ B-mode: ควรให้ความสนใจกับจำนวนสัปดาห์ในการตั้งครรภ์เมื่อรกวางอยู่ในรกสหชาติในไตรมาสที่สองจะมีครึ่งหนึ่งของโพรงมดลูก ดังนั้นรกจึงมีโอกาสมากขึ้นในปากมดลูกด้านในหรือปากด้านในเมื่อตั้งครรภ์ตอนปลายรกจะคิดเป็น 1 ใน 3 หรือ 1/4 ของโพรงมดลูกในเวลาเดียวกันการก่อตัวและการขยายของมดลูกส่วนล่างจะเพิ่มปากมดลูกภายในและรก ระยะห่างระหว่างรกซึ่งดูเหมือนว่าจะอยู่ในส่วนล่างของมดลูกสามารถเปลี่ยนเป็นรกปกติโดยมดลูกเคลื่อนขึ้น ดังนั้นหากการค้นพบอัลตราซาวนด์ B- โหมดตำแหน่งกลางของตำแหน่งต่ำรกไม่ได้วินิจฉัยก่อนวัยอันควรของรกเกาะต่ำควรติดตามอย่างสม่ำเสมอโดยไม่มีอาการเลือดออกทางช่องคลอด 34 สัปดาห์ก่อนการตั้งครรภ์โดยทั่วไปไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยรกเกาะต่ำ

5. การตรวจหลังคลอด: รกและเยื่อหุ้มของทารกในครรภ์สำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกก่อนคลอดรกควรได้รับการตรวจสอบอย่างรอบคอบหลังคลอดเพื่อตรวจสอบการวินิจฉัย รกในส่วนหน้ามีลิ่มเลือดเก่าสีดำและสีม่วงติดอยู่ หากระยะห่างระหว่างเมมเบรนและขอบรกคือ <7 ซม. มันเป็นพลาเซนต้าบางส่วน

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยแยกโรค

เลือดออกจากการตั้งครรภ์ตอนปลายควรจะแตกต่างจากการหยุดชะงักของรก: การตกเลือดก่อนกำหนดเนื่องจากสาเหตุอื่น ๆ เช่นการแตกของหลอดเลือดหน้าของรก, การแตกของไซนัสที่ขอบรก, และรอยโรคปากมดลูกเช่นติ่ง, การกัดเซาะ, มะเร็งปากมดลูกเป็นต้น อัลตราซาวนด์ B- โหมดและการตรวจสหชาติหลังคลอดสามารถยืนยันการวินิจฉัย