primární hyperparatyreóza
Úvod
Úvod do primární hyperparatyreózy Hyperparatyreóza (hyperparatyreóza) se označuje jako hyperparatyreóza. Existují čtyři příštítné tělísky, které jsou úzce spojeny s vnitřní stranou levé a pravé strany štítné žlázy. Žláza je oválná a plochá, 5 až 6 mm dlouhá, 3 až 4 mm široká, asi 2 mm tlustá a 30 až 45 mg v hmotnosti, nažloutlá hnědá a měkká. Paratyroidní žlázy vylučují parathormony, jejichž fyziologickou funkcí je regulovat metabolismus vápníku v těle a udržovat rovnováhu vápníku a fosforu v těle. Primární hyperparatyreóza je způsobena jedním paratyroidním adenomem (90%), méně kvůli mnohočetným adenomům nebo hyperplazii příštítných tělísek, zřídka kvůli adenokarcinomu. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: infekce močových cest, kóma, hyperkalcemie
Patogen
Příčina primární hyperparatyreózy
Příčina nemoci
Primární hyperparatyreóza je způsobena nadměrnou sekrecí paratyroidního hormonu způsobenou paratyroidním adenomem, hypertrofickou hypertrofií nebo adenokarcinomem a její etiologie není známa. Patologické změny jsou následující:
a) příštítná tělíska
Existují tři typy lézí.
Paratyroidní adenom
Asi 80% nebo více. Malé adenomy jsou pohřbeny v normálních žlázách a ty větší mohou mít průměr několik centimetrů. Adenomy mají neporušené obálky, často s cystickými změnami, krvácením, nekrózou nebo kalcifikací. Většina nádorové tkáně patří do hlavní buňky a může být také složena z průhledných buněk. V adenomu se nenacházejí žádné zbytkové tukové buňky. 90% lézí zahrnuje žlázu a mnohočetné adenomy jsou vzácné. Adenomy se mohou vyskytnout také v ektopických příštítných tělískách mediastina na hrudi, štítné žláze nebo jícnu.
Hyperparathyroidní hypertrofie
V posledních letech bylo zjištěno, že se zvýšil počet případů způsobených proliferací primárních buněk (asi 15%). Když se jedná o hypertrofickou hypertrofii, často se vyskytují čtyři žlázy, nepravidelný tvar, žádná tobolka a v žláze nejsou žádné cysty, krvácení a nekróza. Buněčná tkáň je složena hlavně z velkých průhledných buněk podobných tukům. V důsledku stlačení tkáně kolem proliferativní oblasti je tvorba pseudo-obálky snadno zaměněna za adenom.
Paratyroidní karcinom
Kapsle, krevní cévy a okolní tkáně mají infiltraci nádorových buněk, jaderné balení a přenos.
(dvě) kosti
Hlavními lézemi jsou osteoklasty nebo osteoblasty, resorpce kosti, různý stupeň dekalcifikace kostí a hyperplázie pojivové tkáně tvoří fibrózní osteitidu. Ve vážných případech způsobuje mnohočetné cystické léze a „hnědé nádory“, které jsou náchylné k patologickým zlomeninám a deformitám. Kalcifikace je v novorozeneckých tkáních vzácná. Kosterní léze založené na kostní resorpci jsou systémové. Distribuce chorob kostí je patrnější u falangy, lebky, čelisti, páteře a pánve. Kromě toho mohou nastat změny, jako je kalení kostí.
(III) Ektopická depozice vápenatých solí
Ledvina je důležitým orgánem pro vylučování vápenatých solí, jako je koncentrace moči a kyselost během vylučování, a často se vyskytuje mnoho močových kamenů. K ukládání vápenaté soli může dojít v renálních tubulech nebo intersticiálních tkáních. Kromě toho může dojít k ukládání vápenaté soli v plicích, pohrudnici, gastrointestinální sliznici, kůži a myokardu.
Patogeneze
V důsledku nadměrné sekrece parathormonu se vápník mobilizuje z kosti do krevního oběhu, což způsobuje hyperkalcémii, zatímco renální tubulární reabsorpce anorganického fosforu klesá, zvyšuje se vylučování fosforu v moči a snižuje se krevní fosfor. Vzhledem k autonomii nádoru a vysokému obsahu vápníku v krvi nelze parathormou žlázu inhibovat, takže hladina vápníku v krvi stále roste. Pokud je funkce ledvin neporušená, vylučování vápníku močí se zvýší a hladina vápníku v krvi mírně poklesne, ale neustálé zvyšování hormonu paratyroid , způsobující rozsáhlou resorpci a dekalcifikaci kostí, rozklad kostní matrice, mucin, hydroxyprolin a další metabolity zvýšené z vylučování močí, tvorbou močových kamenů nebo renální vápníkem (nefrokalcinóza), sekundární infekcí a dalšími faktory Funkce ledvin často trpí vážným poškozením. V pozdějším stádiu renální insuficience se fosfát nemůže zcela vyprázdnit, koncentrace fosforu v krvi vzroste, ale může se snížit hladina vápníku v krvi a stimulovat zvýšení sekrece štítné žlázy (sekundární hyperfunkce tkání mimo nádor). Přestože je onemocnění hlavně mobilizováno osteoklasty, má aktivita osteoblastů také kompenzační nárůst, takže alkalická fosfatáza v séru se zvyšuje pokaždé.
Prevence
Primární prevence hyperparatyreózy
Následující stavy v PHPT jsou kritickými příznaky, měly by okamžitě opravit vysokou hladinu vápníku v krvi, usilovat o včasný chirurgický zákrok, 1 dlouhodobé léze hyperkalcémie, jako jsou ledvinové kameny, selhání ledvin, fibrózní cystická osteitida, hrbáč, zkrácení výšky, nepravdivé Sexuální kluby (což naznačuje, že na konci falangy je závažná osteitida); těžká myopatie, metastatická kalcifikace (včetně plic, ledvin, krevních cév, kalcifikace kloubů a zonální keratopatie, "červené oči" způsobené ukládáním fosforečnanu vápenatého ve spojivce ") ), anémie (v důsledku nadměrného PTH může vyvolat fibrózu kostní dřeně a snížení hematopoetické funkce). 2 Existují známky těžké hyperkalcémie, jako je hladina vápníku v krvi> 3,5 mmol / l (14 mg / dl), jakož i neuropsychiatrické příznaky.
Komplikace
Komplikace primární hyperparatyreózy Komplikace, infekce močových cest, kómata, hyperkalcemie
V důsledku destrukce renální tubulární struktury je onemocnění komplikováno opakovanými infekcemi močových cest, které nakonec vedou ke snížení renálních jednotek, tvorbě ireverzibilního renálního selhání a současné paratyroidní krizi a nazývá se také akutní paratyroidní žláza. Hyperfunkce, projevující se jako symptomy, kóma, zvracení, polyurie, ztráta vody a další syndrom hyperkalcémie, hladina vápníku v krvi vyšší než 4,0 mmol / l, nutná nouzová opatření, malý počet pacientů může mít psychiatrické příznaky, jako jsou halucinace, paranoid , mnohočetná endokrinní neoplasie typu I (gastrin, nádor hypofýzy, s paratyroidním adenomem někdy spojeným s gastrointestinálním karcinomem, zvaný Wermerův syndrom) nebo typ II (Sippleův syndrom: feochromocytom, štítná žláza) Medulární karcinom s hyperparatyreózou).
Příznak
Příznaky primární hyperparatyreózy Časté příznaky Ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zácpa, funkce příštítných tělísek, hyperaktivita, polyurie, svědění kůže, letargie, úbytek hmotnosti, osteoporóza
Toto onemocnění je častější u lidí ve věku 20 až 50 let a více žen než mužů. Počátek je pomalý a existují i jedinci, kteří objevili ledvinové kameny opakovaně. Jako hlavní projev se projevuje bolest kostí. Ti, kteří mají neurologické příznaky, mají vysoký obsah vápníku v krvi a vyskytují se také endokrinní neoplázie. Vždy existují asymptomatičtí lidé. Klinické projevy lze shrnout do následujících čtyř skupin:
(1) Hyperkalcemie a hypofosfatémie
U časných příznaků je často přehlížena.
1. Trávicí systém: Mohou se vyskytnout příznaky, jako je slabý žaludek, zácpa, nadýmání, nauzea, zvracení a podobně. Někteří pacienti s duodenálním vředovým onemocněním mohou být spojeni se sekrecí gastrinu ze žaludeční sliznice hyperkalcemií. Pokud doprovází ostrůvkový gastrinom, jako je Zollinger Ellisonův syndrom, je peptický vřed obtížně léčitelný, někteří pacienti mohou být spojeni s mnohočetnou pankreatitidou, příčina není známa, může být způsobena ukládáním vápníku v slinivce břišní Pankreatický kanál je blokován.
2. Sval: Svaly končetin jsou uvolněné, napětí je sníženo a pacient je náchylný k únavě a slabosti. Bradykardie, někdy arytmie, EKG ukazuje zkrácený interval QT.
3. Močový systém: Vzhledem k vysoké hladině vápníku se z moči vylučuje velké množství vápníku. Pacienti si často stěžují na polyurii, žízeň a polydipsii. Výskyt močových kamenů je také vysoký, obvykle mezi 60% a 90%. Existují renální kolika, hematurie nebo sekundární infekce močových cest, které mohou způsobit poškození ledvin a po opakovaných epizodách mohou dokonce vést k selhání ledvin. Charakteristiky močových kamenů způsobených touto nemocí jsou mnohočetné, opakující se, oboustranné a kameny mají často vzrůstající a zvyšující se aktivitu, společně s renální depozicí parenchymálního vápníku, což má pro tuto nemoc diagnostický význam. Renální tubulární ukládání vápníku a vylučování vápníku mohou způsobit selhání ledvin.Obecně jsou močovými kameny způsobeny touto chorobou asi 2% až 5%.
Kromě výše uvedených syndromů může dojít k ektopické kalcifikaci renálního parenchymu, rohovky, chrupavky nebo pleury.
(dva) kostní příznaky
Na začátku je bolest kostí, která může být lokalizována na zádech, páteři, kyčle, hrudních žebrech nebo končetinách a je doprovázena něhou. Dolní končetiny nemohou podporovat váhu, potíže s chůzí, často špatně diagnostikované jako artritida nebo svalové léze, kostní deformity se postupně objevují po dlouhé době (někteří pacienti mají stále kostní vaky, jako je například místní boule). Zkrácená délka, může mít patologické zlomeniny, a dokonce i připoutaná na lůžko.
(3) Jiné syndromy
Malý počet pacientů může mít psychiatrické příznaky, jako jsou halucinace, paranoia, mnohočetná endokrinní neoplasie typu I (gastrinom, nádor hypofýzy, s paratyroidním adenomem někdy spojeným s gastrointestinálním karcinomem, zvaný Wermerův syndrom) nebo typ II (Sippleho syndrom: feochromocytom, medulární karcinom štítné žlázy s hyperparatyreózou).
Přezkoumat
Vyšetření primární hyperparatyreózy
Rentgenová kontrola:
Na RTG byly pozorovány hlavní změny: 1 subperiostální kortikální absorpce a dekalcifikace. 2 cystové změny jsou méně časté. 3 zlomeniny a / nebo deformity. Decalcifikace, zlomeniny a deformity systémových kostí, jako je pánev, lebka, páteř nebo dlouhé kosti, jsou u této choroby běžné, ale jsou absorbovány subperiostální kůrou falangy, odvápněny lebkou a absorbovány alveolární kostí. A kostní cysty tvoří dobrou lézi nemoci (pozitivní poměr 80%), což je užitečné pro diagnostiku. U malého počtu pacientů může být stále osteoskleróza a ektopická kalcifikace Tato morfologická změna kosti může souviset s účinkem parathormonu na osteoklasty a osteoblasty, kalcitoninovou kompenzaci a patologickou glandulární prezentaci. Přerušované činnosti související. Na rentgenovém snímku, který je cenný pro diagnózu, lze vidět mnoho opakujících se močových kamenů a renální vápnik.
Laboratorní inspekce:
a) krev
1. Většina časného vápníku v krvi je zvýšena, což je nejvýznamnější pro diagnózu. Pokud krevní vápník opakovaně překračuje 2,7 mmol / l (10,8 mg / dl), měl by být považován za podezřelý případ a významnější je více než 2,8 mmol / l (11,0 mg / dl). V raných případech je zvýšení hladiny vápníku v krvi mírné a může kolísat, proto by se mělo několikrát opakovat. Hladina vápníku v krvi je často udržována na normální úrovni a je u tohoto onemocnění extrémně vzácná. Když se však objeví renální dysfunkce, je často snížena hladina vápníku v krvi a existuje paralelní vztah mezi koncentrací vápníku v séru a koncentrací parathormonu v séru a hmotností nádoru parathormonu.
2. Většina fosforu v krvi je nižší než 1,0 mmol / l (3,0 mg / dl), ale diagnostický význam není tak vysoký jako vápník. Zejména v případě renální dysfunkce v pokročilých případech je vylučování fosforu obtížné a krevní fosfor může být zvýšen.
3. Stanovení parathormonu v séru: stanovení sérového iPTH a krevního vápníku lze rozdělit na: 1 primární hyperparatyreóza vyžaduje chirurgický zákrok, 2 vysoká hladina vápníku způsobuje další zkoumání obou skupin. U patologicky potvrzeného primárního hyperparatyreoidismu byly sérové iPTH a vápník významně vyšší než normální u 90% pacientů. Pokud se nezvýší pouze zvýšení hladiny vápníku v krvi a iPTH, mělo by se zvážit zvýšení hladiny vápníku v krvi způsobené rakovinou nebo jinými důvody. Krevní iPTH lze také významně zvýšit při sekundární hyperparatyreóze, ale hladina vápníku v krvi je většinou normální nebo nízká. Normální sérové hodnoty skupiny v Číně byly 23,5 ± 0,12 v zimě a 19,2 ± 7,7pg / ml v létě.
PTH lze měřit radioimunoanalýzou (RIA), která měří hlavně střední nebo karboxylový konec PTH, což je neaktivní fragment, ačkoli dobře koreluje s klinickou praxí, může být narušena renální nedostatečností. Proto současné použití dvoumístné imunoradiometrické (IRMA) metody pro stanovení plné molekuly PTH, klinicky relevantní, výsledky nejsou narušeny onemocněním ledvin, lze dobře vyřešit normální, paratyroidismus, primární hyperparatyreóza a nádor Způsobeno hyperkalcemií.
4. Plazma 1,25 (OH) 2D: Nadměrný PTH u tohoto onemocnění může excitovat renální aktivitu la-hydroxylázy a zvýšit plazmatický obsah 1,25 (OH) 2D. Normální sérové hodnoty skupiny v Číně byly 13,2 ± 3,8ng / ml v zimě a 18,9 ± 6,5ng / ml v létě.
5. Sérová alkalická fosfatáza: v případě čistých močových kamenů může být brzy normální, ale projevy onemocnění kostí jsou téměř všechny v různé míře zvýšeny, více než 12 zlatých jednotek, někdy až 70 zlatých jednotek.
6. Kyselina anti-vinná kyselina: Kyselina fosfatáza rezistentní na tartrát (TRAP) zvýšila koncentraci TRAP v séru, když se zvýšila resorpce kosti a kostní obrat. U tohoto onemocnění se sérový TRAP často zdvojnásobí, a pokud je chirurgická léčba úspěšná, může být významně snížena během 1 až 2 týdnů po chirurgickém zákroku a dokonce dosáhne normálu. Normální hodnota skupiny Peking Union Medical College Hospital je 7,2 ± 1,9 IU / l.
(2) Zvýšené vylučování vápníku a fosforu močí
Hlavně kvůli zvýšené hladině vápníku v krvi po zvýšení renální tubulární filtrace se zvýšila také vápník v moči. Po 3 dnech diety s nízkým obsahem vápníku (méně než 150 mg vápníku denně) může být 24hodinové vylučování vápníku močí stále nad 200 mg, zatímco normální lidé jsou pod 150 mg, pokud při normální stravě, vápník v moči často přesahuje 250 mg. Množství vylučování vápníku močí však může být ovlivněno mnoha faktory, jako je vitamín D a intenzita slunečního záření, jakož i přítomnost nebo nepřítomnost močových kamenů, a proto by měl být analyzován význam vápníku v moči. Kyselina by měla být shromažďována při sběru moči, aby se zabránilo srážení vápenaté soli ovlivněním výsledků. Pokud existuje infekce močových cest, stále existují proteinurie, pyurie, hematurie atd. Kromě toho bylo zjištěno, že močový cAMP a hydroxyprolin se vylučují, a ten zvyšuje citlivost kostní resorpce.
(C) Test inhibice kortizolu
Velké množství glukokortikoidů má účinky proti vitaminu D (inhibice střevní absorpce vápníku atd.), Které mohou snížit hyperkalcémii způsobenou sarkoidózou, otravou vitamínem D, mnohočetným myelomem, metastatickou rakovinou nebo hypertyreózou. Hladina vápníku v krvi způsobená tímto onemocněním je však příliš vysoká. Metoda je perorální hydrokortizon 50 mg, 3x denně po dobu 10 dnů.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace primárního hyperparatyreózy
Diagnóza
Diagnóza může být založena na anamnéze, klinických příznacích a laboratorních testech.
Diferenciální diagnostika
V diferenciální diagnóze je to hlavně způsobeno hyperkalcémií způsobenou jinými příčinami a sekundárním hyperparatyreismem, jako je rakovina s metastázami nebo bez metastáz, často s hyperkalcémií, jako je mnohočetný myelom, uzly Onemocnění (sarkoidóza), mléko-alkalický syndrom, vitamín D, otrava thiazidovými diuretiky atd. Mají hyperkalcemii, ale obecně ji lze inhibovat kortizolem a onemocnění není inhibováno hyperkalcemií. Sérová alkalická fosfatáza se při tomto onemocnění zvýšila a myelom byl normální. Kromě toho je třeba odlišit sekundární hyperparatyreózu.
