Feochromocytom
Úvod
Úvod do feochromocytomu Fenochromocytom (PHEO) je nádor tvořený chromafinovými buňkami, extrapyretický feochromocytom se může vyskytnout kdekoli od karotického těla po pánev. Může vést k abnormálnímu krevnímu tlaku (často se projevuje jako hypertenze) a metabolickým poruchám, někteří pacienti mohou způsobit vážné poškození srdce, mozku, ledvin nebo náhlý vysoký krevní tlak způsobený chronickou hypertenzí, život ohrožující, ale například Může být diagnostikována a léčena včas a včas a je to léčitelná sekundární hypertenze. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% -0,04% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: arytmie, hypertenze, srdeční selhání, hypertenzní encefalopatie
Patogen
Příčinou feochromocytomu
(1) Příčiny onemocnění
Pheochromocytoma se nachází v nadledvinách, což představuje 80% až 90%, a většinou jednostranné; nádory nadledvin se nacházejí hlavně v extraperitoneální oblasti, sousedí s abdominální aortou (10% až 15%), několik se nachází v renálním hilu, jaterním hilu , močový měchýř, konečník a další speciální části, benigní, maligní tvořily 10%, stejně jako většina nádorů je příčina sporadického feochromocytomu stále nejasná, byl hlášen rodinný feochromocytom Pheochromocytoma u mnohočetné endokrinní neoplázie (MEN-2A, MEN-2B) má krátké rameno chromozomu 1 a bylo zjištěno, že oba mají zárodečnou linii chromozomu 10 REI protoonkogenu (klíček) -line) mutace, MEN2A je mutace v exonu RET10, která kóduje cysteinový zbytek v oblasti vázající extracelulární proteinový ligand, čímž ovlivňuje receptor tyrosinkinázy na buněčném povrchu, zatímco MEN-2B V proto-onkogenu RTEB chromozomu 10 existuje mutace, která ovlivňuje katalytické místo tyrosinkinázy v oblasti vázající protein na buňce, a tyrosinkináza se podílí na regulaci buněčného růstu a mutace, což má za následek nástup vnímavé populace, von Hippel- Chromafinové buňky u Lindauova syndromu Nádor, genové poškození existuje v 3p25 ~ 26 VHL genu (také známý jako tumor supresorový gen), mutace jsou rozmanité, 3 exony (exony 1, 2, 3) mohou být mutovány, mohou být vyjádřeny jako nesmyslové Mutace, mutace missense, mutace posunem rámce nebo mutace delece atd., Feochromocytom souvisí s jeho mutací missense; když je gen mutován, růst buněk je mimo kontrolu a je vytvořen nádor a mutace zárodečné buněčné linie genu VHL určuje nádor rodiny VHL. Smysl pro kvalitu a morbiditu a mutace somatické buněčné linie genu VHL souvisí s maligní tendencí nádoru.V případě mnohočetné neurofibromatózy (typ I a typ II) se feochromocytom týká pouze typu I. Základním genetickým poškozením je inaktivující mutace genu RF1 chromozomu 17, což je také tumor potlačující gen, který může po ztrátě exprese vést k výskytu feochromocytomu a dalších nádorů.
(dvě) patogeneze
Patologie
Pheochromocytoma je odvozen od feochromní tkáně sympatického nervového systému a je rozdělen do dvou typů: sporadický a familiární. Sporadický feochromocytom je často jednoduchý, 80% až 85% nádorů se nachází v nadledvinách a pravá strana je o něco více. Na levé straně je malé množství nádorů umístěno v chromafinové tkáni mimo nadledvinu. Familiální feochromocytom je často mnohonásobný, většinou se nachází v nadledvinách, zahrnuje bilaterální nadledvinky, vzácné v nadledvin, u dětí, nadledvin a Výskyt feochromocytomu v oboustranné nadledvině je vyšší: Průměr feochromocytomu v nadledvinách je často menší než 10 cm, většinou 3 až 5 cm a průměrná hmotnost je asi 10 g. Velký nádor může občas přesáhnout 1 000 g a nádor je většinou kulatý. Nebo eliptický, velmi málo činek: povrch nádoru je šedý nebo žlutohnědý nebo různorodý, často krvácející, nekróza, cystická nebo kalcifikace, viditelná pod světelným mikroskopem, větší, polygonální Složení chromových buněk pod elektronovým mikroskopem obsahuje kolem jádra husté eozinofily bohaté na epinefrin a norepinefrin, průměr maligního feochromocytomu je větší než průměr benigních nádorů. Významný rozdíl, maligní lidé mohou mít infiltraci tobolky, krevní cévy mohou mít tvorbu trombu nádoru, ale mikroskopické pozorování je obtížné identifikovat, hlavně pozorovat, zda dochází k lokální infiltraci a vzdálené metastázování, hlavní částí metastázy je často játra , kosti, lymfatické uzliny a plíce, familiární feochromocytom je často dvoustranný hyper-malý, multicentrický lézí, výskyt malignity a recidivy je vyšší než difuzní feochromocytom.
Extra-adrenální feochromocytom (nebo paragangliom) představuje 15% až 20% feochromocytomu a extraadrenální nádory mají často průměr menší než 5 cm a váží mezi 20 a 40 g. Nádory mohou být v sympatických nervech. Intra- nebo extra-segmentální, v souladu s anatomickým rozložením extra-adrenální feochromní tkáně; většina břicha se nachází v předním retroperitoneálním břišním aortu, levém a pravém bederním paravertebrálním prostoru a chromozomu sousedícím s aortou ( Zuckerkandl) lze také pozorovat v karotickém těle, jugulárním sinu, suprarenálním pólu, renálním hilu, hilar, mezi játry a dolními vena cava, celiakálním plexem, v blízkosti hlavy pankreatu, axilární nebo proximální axilární cévě , ve vaječníku, v močovém měchýři, po konečníku, atd .; nádor hrudníku je často umístěn na sympatickém kmeni po mediastinu, ale také v perikardu nebo srdci; nádory v cauda equina a dalších částech jsou vzácné, přibližně 20% mimoterálního feochromocytomu je mnohočetné Výskyt maligního extra-adrenálního feochromocytomu je relativně velký, projevuje se jako recidiva a vzdálené metastázy po resekci nádoru, extra-adrenální feochromocytom má mnohočetné multifokální charakteristiky, měli byste věnovat pozornost pečlivému pohledu, aby se zabránilo opomenutí.
Stejně jako jiné nádory endokrinní žlázy nemůže být patologická diagnóza nadledvinových medulárních nádorů založena pouze na morfologických projevech. Kromě stanovení hormonů a klinických projevů je třeba věnovat pozornost hodnocení biologického chování (syntéza hormonů, sekrece a schopnost infiltrace) nádorových buněk.
Z hlediska syntézy a sekrece hormonů lze imunohistochemicky z nádorových buněk identifikovat následující hormony: adrenalin, norepinefrin, dopamin, serotonin, acetylcholin, enkefalin, CGRP, CRH, VIP, PACAP, ANP, AM, SS, neuropeptid Y, látka P, galanin atd., Polyfenolová sekrece feochromocytomu nadledvin je obecně zřetelnější než sekrece nadledvin.
V genetice nejsou genetické markery sporadického feochromocytomu neznámé, zatímco familiární (jako je MEN 2A) mají významné genetické defekty. Nedávné studie ukázaly, že feochromocytom a paragangliom mají společný chromozom. Defekty s využitím hybridizace genomu ke srovnání zjistily, že změny počtu kopií byly podobné: u nádorů došlo ke ztrátě a dalších změn v 1 cen-p3l (82%) a 11q22-25 (41%) v histopatologické morfologii. Pokud jde o diagnostiku jednoduché buněčné morfologie, zejména základ pro identifikaci benigního a maligního, musí být omezena imunohistochemií.Nádorové buňky jsou chromogranin, Leu7, pozitivní reakce na protein S-100 pouze naznačuje, že je Zdroj extraneurální embryonální vrstvy nedokáže identifikovat její benigní a maligní, někdy v růstu buněk je infiltrační chování dvojznačné. Pokud je diagnostika obtížná, může být diagnostikována průtokovou cytometrií. Pokud je to stále obtížné, záleží na dlouhodobém sledování.
Obecné principy histopatologické diagnostiky a metody tohoto onemocnění lze odkázat na diagnostický návrh publikovaný Cancer Society of National College of Pathologists.
Hyperplasie nadledvin nadledvinek se týká hlavně zvýšení počtu chromafinových buněk podle poměru nadledviny / tloušťky kortikálu, jako je> 1: 10, že může existovat medulární hyperplázie, hyperplázie nadledvin může být jednoduchá nebo doprovázená MEN-II. Většina jednoduchých hyperplasií nadledvin je bilaterální hyperplázie nadledvin, malý počet jednostranných hyperplázií, bylo oznámeno, že vitamin D3 zvyšuje počet nadledvinových medulárních chromafinových buněk díky své úloze při podpoře mitózy, kromě toho 21-hydroxylace Kromě hyperplasie nadledvinek má nedostatek enzymů také medulární dysfunkci nadledvinek a hyperplázii v dřeně. Klinické projevy hyperplázie nadledvin jsou podobné projevům feochromocytomu s paroxysmální hypertenzí a epizodou hypertenzní krize. Hladina krve, katecholaminu v moči a jeho metabolitů může být zvýšena, ale B-ultrazvuk, CT a MRI nemohou najít nadledvinovou hmotu, 131I-MIBG může být bilaterální nebo na jedné straně (proliferativní strana) příjem nadledvinek zvýšením MIBG, potvrzená diagnóza Patologickým vyšetřením jsou patologickými změnami mnohočetná nodulární hyperplázie nebo difúzní hyperplázie a krevní tlak se může po operaci vrátit k normálu.
Pro stanovení biologického chování nádorových buněk lze použít některé imunohistochemické ukazatele, například rychlost monoklonálních protilátek MIB1 pozitivních buněk se velmi liší u benigních a maligních feochromocytomů a pozitivní rychlost MIB1 u benigních nádorových buněk nadledvin je nízká (0,81%). ), maligní čas je vysoký (3,30%), mimo adrenální žlázu je tento rozdíl patrnější (0,44% vs. 5,1%), takže pokud je MIB pozitivní buněčná rychlost> 2%, je vysoce podezřelý z maligního feochromocytomu.
2. Biochemické změny
(1) Syntéza, skladování a uvolňování katecholaminů: syntéza a uvolňování katecholaminů v buňkách feochromocytomu se liší od chromafinových buněk v normální nadledvinové dřeně, ale chromogranulární granule v buňkách feochromocytomu jsou v morfologii A fyziologicky funkčně totožné s částicemi chromafinu v normální nadledvinové dřeně jsou chromafilní částice bohaté na epinefrin a norepinefrin, ale poměr mezi nimi není stejný v různých částicích chromafinu v důsledku adrenalinu ( E) Během syntézy musí být vysoká koncentrace glukokortikoidů, a proto kromě adrenalinu v nadledvinách a chromatinu v aortě mohou nádorové buňky také syntetizovat pouze norepinefrin. (NE), tato funkce je užitečná pro lokalizační diagnostiku nádorů, pravděpodobně proto, že je narušena zpětná vazba inhibice tyrosinhydroxylázy, je změněna regulace syntézy katecholaminů a úroveň katecholaminové syntézy nádorovými buňkami je více či méně Půda je vyšší než normální chromafinové buňky a feochromocytom není jako normální, nadledvinová dřeně je inervovaná, uvolňování katecholaminů a nervových impulzů Nekonzistentní pohyby, změny v toku krve v nádoru, přímá komprese, chemická a léková stimulace a zvýšení angiotensinu-2 mohou způsobit uvolnění katecholaminu v tkáních nádorových buněk, ale mechanismus není dobře pochopen.
(2) Vylučování katecholaminů: Na rozdíl od chromogranulárních granulí (asi 85% adrenalinu) v normální nadledvinové dřeně obsahuje většina feochromocytomu ve feochromocytomu více NE než epinefrin, takže většina z nich V moči pacienta dominuje norepinefrin a všechny z nich jsou adrenalin, který je klinicky charakterizován syndromy vzrušujícími β-receptory, jako je tachykardie a hypermetabolismus, ledaže je adrenalin v moči měřen samostatně. A norepinefrin, většina pacientů nemůže odvodit typ vylučovaných katecholaminů z klinických rysů, protože jeho atypické klinické projevy, sekrece a vylučování adrenalinového feochromocytomu je obtížné diagnostikovat, nádorové buňky pouze syntetizují a vylučují nadledvinku Mechanismus prvku (E) není znám. Fenylethanolamin-N-methyltransferáza (PNMT) je jediný enzym omezující rychlost, který katalyzuje přeměnu NE na E. Tyto nádorové buňky exprimují velká množství PNMT a jsou srovnávány s jinými typy feochromocytomu. PNMT je exprimován pouze v nádorových buňkách vylučujících E a je exprimován společně s 17a-hydroxylázou a jejím receptorovým proteinem, což naznačuje, že PNMT, který řídí množství produkce adrenalinu, je vylučován v adrenalinu. Nádorové buňky byly nadměrně exprimovány, a důvod, proč je zvýšená exprese EGR-1 a kortisol bohatý obsah.
U pacientů s familiárním feochromocytomem obsahují nádorové buňky velké množství katecholaminů, ale hladiny katecholaminů a metabolitů katecholaminů v krvi a moči jsou zřídka zvýšeny, zejména u syndromů mnohočetné endokrinní neoplasie, v plazmě a v moči. Zvýšení adrenalinu je pouze biochemická změna, obvykle nezpůsobuje klinické příznaky, mechanismus je stále nejasný, v tomto okamžiku je diagnóza často velmi obtížná.
Kromě feochromocytomu Zuckerkandl extra-adrenální feochromocytom typicky vylučuje pouze adenin, adrenalin, ale bylo hlášeno, že feochromocytom v hrudní dutině může také produkovat adrenalin v raných stádiích feochromocytomu, dopaminu a Vylučování metabolitů dopaminu, jako je vysoká kyselina vanilinová (HVA), je často normální, a pokud se vylučování dopaminu a HVA v moči zvyšuje, je pravděpodobnější, že je maligní.
(3) velikost nádoru a úroveň katecholaminu: velikost nádoru souvisí s přeměnou volného katecholaminu na metabolity katecholaminu. Malý feochromocytom, koncentrace katecholaminu v nádoru je nízká, ale jeho výtok je mnohem větší, takže VMA v moči Podíl CA je nízký, naopak, velký feochromocytom, koncentrace katecholaminu v nádoru je vysoká, ale výtok je malý, poměr VMA k katecholaminu v moči je vysoký, protože malá rychlost výtoku nádoru je vysoká, takže nemetabolizovaný katecholamin je vylučován, což má biologickou aktivitu. Může vyvolat klinické projevy. Tyto nádory jsou často diagnostikovány ve velmi malé době, naopak u nádorů, které mohou ukládat více katecholaminů, mohou být katecholaminy přeměněny na jejich metabolity v nádorech a méně bioaktivní katecholaminy jsou vylučovány. Před nástupem klinických příznaků je nádor již velký a porozumění syntézním a metabolickým procesům CA nám pomůže jasně pochopit biochemické zdroje CA, materiálové složení a metabolity a jeho anabolickou cestu CA.
CA hraje roli v stimulaci receptorů v těle a související adrenergní receptory se dělí na receptory α, β a DA (DAC), které se dále dělí na receptory α1α2, β1β2 a DAC1 DAC2. Fyziologická reakce těla při stimulaci.
(4) Jiné látky produkované nádory: Kromě syntézy adrenalinu a NE může feochromocytom také syntetizovat nebo vylučovat některé peptidy, a tyto peptidy lze také zvýšit v oběhu, včetně kůry nadledvin. Hormon (ACTH), hormon uvolňující kortikotropin (CRH), hormon uvolňující růstový hormon (GHRH), peptid související s genem kalcitoninu (CGRP), peptid související s parathormony (PTHrP), atriální natriuretický peptid (ANP), Zdá se, že mechanismus syntézy a sekrece těchto peptidových hormonů není znám, jako je vasopressin (VIP), neuropeptidová látka Y (NPY), somatostatin, erytropoetin a adrenomedullin (AM), a-MSH atd. Ne kvůli nervové stimulaci, může souviset se zvýšenou reflexní aktivitou sekrečního kanálu chromograninu. Účinek těchto peptidových hormonů na klinické projevy není příliš jasný, ale některé peptidy mohou způsobit speciální endokrinní syndromy, jako je FTHrP. Sekrece může způsobit sekundární hyperkalcémii a zvýšená sekrece erytropoetinu vede k sekundární polycytémii.
3. Rodinný feochromocytom a související onemocnění
(1) Syndrom mnohočetné endokrinní neoplázie: u mnohočetné endokrinní neoplázie typu I (MEN-1, Wermerův syndrom) není běžný feochromocytom, mnohočetná endokrinní neoplázie typu II (MEN-2A, Sipple Syndrom) zahrnuje feochromocytom, medulární karcinom štítné žlázy a paratyroidní adenom, u přibližně 40% až 50% jednotlivců MEN-2A se může vyvinout feochromocytom, který je odvozen od hyperplazie nadledvin, často mnohonásobně Bilaterální, kolem nádoru mohou být hyperplastické změny [difúzní a / nebo nodulární hyperplázie], extraadrenální feochromocytom je vzácný; hormon vylučovaný nádorem je hlavně adrenalin, takže počáteční klinické příznaky mohou být atypické, pouze Existují změny v biochemii krve nebo moči, mnohočetná endokrinní neoplázie typu III (MEN-2B) se skládá z fenotypu gangliového neuromu (mafanský typ těla, mnohočetný slizniční neurom), medulárního karcinomu štítné žlázy a feochromocytomu Výskyt feochromocytomu je 40% až 50%.
(2) von Hippel-Lindauův syndrom (VHL syndrom): von Hippel-Lindauův syndrom je autozomálně dominantní genetické onemocnění, které se skládá z hemangiomu sítnice, centrálního vaskulárního retikulomu, rakoviny ledvin, ledvin a slinivky břišní Cysty a mnohočetný cystadenom, incidence feochromocytomu odpovídá 10% až 20%, často násobný, incidence feochromocytomu v různých rodinách je různá, v některých rodinách až 90% A to se stává často dříve.
V zásadě byla zjištěna etiologie a patogeneze tohoto syndromu, oblast chromozomu 3p25 obsahuje gen potlačující nádor (TSG), cévní nádory (benigní) a cysty (játra, ledviny, slinivka břišní) mohou být způsobeny mutací nebo delecí TSG. Atd.) A vznik cystadenomu, asi 70% pacientů může být spojeno s renálním karcinomem čistých buněk, zdánlivá míra feochromocytomu se značně liší, ale v posledních letech bylo zaznamenáno více zpráv o tom, že vnitřní spojení se snadno spojí s endolymfatickým vakem Endolymptické nádory vaků jsou jednou z důležitých příčin tinnitusu a hluchoty. Klinicky, když se setkáváte s familiární sítnicí, hemangioblastomem mozkové tkáně nebo s více pankreatickými cystami, je třeba myslet na syndrom VHL, ale pouze s epididymií nebo Cysty ledvin nelze diagnostikovat jako VHL. Pro ty, kteří nemají rodinnou anamnézu, musí mít dva nebo více sítnicových a / nebo mozkových vaskulárních retikulomů, nebo vaskulární retikulomy s viscerálním nádorem. Klinická diagnóza VHL může být stanovena pouze v závislosti na molekulárně biologickém vyšetření mutace genu TSG nebo na deleci oblasti 3p 25. Všichni členové rodiny musí být vyšetřeni na deleci DNA nebo 3P25. Testy, pozitivní nosiče musí podstoupit podrobná následná pozorování.
Gen TSG (známý také jako gen VHL) obsahuje tři exony kódující dvě mRNA. Asi 20% pacientů s Southernerovou analýzou může detekovat zárodečné mutace (které zahrnují všechny buňky) a 27% má nesmyslné mutace nebo posuny rámců. (frameshift) mutace, míra pozitivní detekce členů VHL rodiny je asi 80%, rodina trpící feochromocytomem (typ VHL2) představuje asi 7% až 20%, VHL ve většině rodin VHL 2, gen je nesmyslný Mutace, zatímco gen VHL rodiny VHL typu 1 (bez feochromocytomu) je zcela nebo částečně deficitní (kvůli včasnému výskytu stop kodonu) a klinická heterogenita VHL je odvozena z genetických defektů a penetrace. Heterogenita, někdy spojená s přítomností chimérických chromozomů v nádorových buňkách.
Nadledvinka a sympatický nervový systém pocházejí ze sympatických neuronů embryonálního stadia a diferencují se na sympatické gangliové buňky a chromafinové buňky, které se abnormálně diferencují na neuroblastom, ganglionom a PHEO. Proces diferenciace a evoluce.
(3) Mnohočetná neurofibromatóza a jiná související onemocnění: Existují dva podtypy mnohočetné neurofibromatózy (typ I a typ II) a feochromocytom je spojen pouze s typem I a jeho výskyt je ve více neurofibromech. Populace se liší v Carneyově komplexu, od 1% do 50%, je často charakterizována funkčním extraadrenálním paragangliomem a často je spojena s feochromocytomem u Sturge-Weberova syndromu. .
Yokoyma et al použil metoklopramid (žaludeční ampulky) jako provokační test pro podezřelé pacienty k identifikaci povahy nadledvin. Z 7 pacientů s feochromocytomem byli 3 pozitivní, 3 negativní a 1 negativní. Jeho citlivost a specificita jsou podobné jako u 24h močového katecholaminu a MIBG, ale specificita je 100%. Negativním výsledkem není necitlivost testu, ale samotné onemocnění má heterogenní biologické vlastnosti. Bylo považováno za methoxychlor Amin (žaludeční ampule) může podporovat sekreci AVP (ADH), ale Coiro a kol. Použili 1 mg intravenózní injekci metoklopramidu (žaludeční ampulky), žádná změna v plazmě AVP, Hsu a kol. Zjistili, že feochromocytom (6/7) vykazovaly pozitivní reakci. Kromě zvýšení krevního tlaku bylo více diagnostické pozorovat změny v plazmě a močovém katecholaminu před a po testu, ale léky, které interferují se sekrecí CA, by se měly před testem přerušit.
Prevence
Prevence feochromocytomu
Vzhledem k různým klinickým projevům pacientů s feochromocytomem je diagnóza obtížná, ale možnost feochromocytomu by měla být zvážena jako první, když:
1, pacienti s paroxysmální nebo perzistující hypertenzí, doprovázeni bolestmi hlavy, palpitacemi, nadměrným pocením, bledým, hrudníkem, bolestmi břicha, nervozitou, úzkostí, náhlou smrtí a dalšími příznaky a vysokým metabolickým stavem;
2. Děti, mladí lidé s akutní nebo maligní hypertenzí;
3, nevysvětlitelný šok; opakované střídavé záchvaty s vysokým, nízkým krevním tlakem; paroxysmální arytmie; změny polohy těla nebo velké zvýšení krevního tlaku vyvolaného močením;
4, během chirurgického zákroku, anestézie, těhotenství, porodu, náhlého zvýšení krevního tlaku nebo šoku, a dokonce i náhlé zástavy srdce; masáže nebo stlačení bilaterální renální oblasti nebo břicha k vyvolání hypertenze;
5, při použití konvenčních antihypertenziv, krevní tlak není uspokojivý, nebo pouze blokátory b-adrenergních receptorů.
Etiologie sporadického feochromocytomu je stále nejasná, takže neexistuje jasná související prevence. Rodinný feochromocytom souvisí s dědičností a může souviset s genetikou.
1. Při diagnostice a léčbě pacientů s hypertenzí buďte velmi pozorní na možnost onemocnění, měl by zvládnout své klinické vlastnosti před včasnou diagnózou, minimalizovat zmeškanou diagnózu a nesprávnou diagnózu.
2. Jakmile je diagnóza potvrzena, je chirurgická léčba první volbou.
3. Během léčby nemoci dávejte pozor, aby krevní tlak zůstal relativně stabilní, aby nedošlo k nehodám.
Komplikace
Komplikace feochromocytomu Komplikace arytmie hypertenze srdeční selhání hypertenzní encefalopatie
Věnujte pozornost výskytu komplikací, jako je srdeční selhání, arytmie, hypertenzní encefalopatie, plicní infekce a další abnormální změny. Pokud dojde ke krizi feochromocytomu, měla by být okamžitě odebrána krev, aby se stanovil dusík močoviny, kreatinin, krevní cukr atd. Vyhněte se válcování nádoru.
Lze kombinovat následující komplikace:
1. Kardiovaskulární komplikace, katecholaminergní onemocnění srdce, arytmie, šok.
2. Cerebrovaskulární komplikace Cévní mozková příhoda, přechodný ischemický atak (TIA), hypertenzní encefalopatie, mentální poruchy.
3. Ostatní, jako je diabetes, ischemická enterokolitida, cholelitiáza atd.
Příznak
Příznaky feochromocytomu Časté příznaky Catecholaminové vylučování palpitace s hypertenzí Zvětšení srdce nauzea arytmie Úzkost tenká kůže Bledý šok Funkční třes
Většina z nich má 20 až 50 let. Většina z hlavních příznaků je paroxysmální hypertenze, s různou dobou a četností. Obvykle krevní tlak není vysoký, systolický krevní tlak může dosáhnout 200 ~ 300 mmHg, diastolický tlak 130 ~ 180 mmHg, s bolestmi hlavy, bledými, pocení, tachykardií, nepohodlí v prekordiální oblasti, nevolností a zvracením, rozmazané vidění. Po ukončení útoku se mohou objevit příznaky, jako jsou líčení a návaly kůže, systémová horečka, výtok z nosu, rozšířené zornice a zvýšená tvorba moči. Některé mohou být charakterizovány přetrvávající hypertenzí nebo přetrvávající hypertenzí s paroxysmálním zhoršením a sympatickou excitabilitou, jak je popsáno výše. Máte-li při stání nízký krevní tlak nebo vysoký krevní tlak, měli byste být na toto onemocnění podezřelí. Jednotlivci se mohou projevit hypotenzí, šokem nebo střídavou hypertenzí a hypotenzí.
1. Výkon kardiovaskulárního systému
Protože velké množství katecholaminů přerušovaně vstupuje do krevního oběhu, krevní cévy se stahují, zvyšuje se periferní rezistence, zvyšuje se srdeční frekvence a zvyšuje se srdeční výdej, což má za následek paroxysmální stimuly vysokého krevního tlaku, systolický krevní tlak až 26,6 kPA (200 mmHg) a diastolický krevní tlak. Výrazně zvýšené. Útok může být doprovázen palpitacemi, dušností, depresí na hrudi, bolestmi hlavy, bledou pletí, nadměrným pocením, rozmazaným viděním atd. V závažných případech může dojít k hypertenzní krizi, jako je mozkové krvácení nebo plicní edém. Po nástupu remise je pacient extrémně unavený a slabý a může dojít k návalu kůže, jako je obličej. Útoky mohou být vyvolány náhlými změnami v poloze těla, emocionálním vzrušením, namáhavým cvičením, kašlem a močením. Frekvence a trvání záchvatů se velmi liší a nejsou pozitivně korelovány s velikostí nádoru.
Někteří pacienti mohou mít přetrvávající hypertenzi. Uvádí se, že přibližně 90% dětí má přetrvávající hypertenzi a přibližně 50% dospělých má přetrvávající hypertenzi. Rozdíl je v tom, že existuje nadměrná exprese adrenalinu nebo norepinefrinu. Malý počet pacientů může mít příznaky, jako je paroxysmální hypotenze a šok. U malého počtu pacientů může dojít k hypotenzivní hypotenzi, šoku atd., Které mohou souviset s nekrózou nádoru, intratumorálním krvácením, uvolňováním katecholaminů nebo těžkými srdečními příhodami. V tomto případě je prognóza často horší.
V roce 1958 Szakas navrhl koncept katecholaminové kardiomyopatie, která se vyznačuje přímými toxickými účinky katecholaminů na myokard, což má za následek srdeční hypertrofii, otoky, fokální krvácení, intimální hypertrofii a zánětlivou buněčnou infiltraci. Klinické projevy jako myokarditida, těžké srdeční selhání a těžká arytmie.
2. Metabolické poruchy
Katecholamin stimuluje ostrůvky alfa-receptorů, které snižují sekreci inzulínu, působí na jaterní alfa, beta receptory a svalové beta receptory, zvyšuje glukoneogenezi a glykogenolýzu, snižuje použití cukru okolními tkáněmi, a tak zvyšuje hladinu cukru v krvi nebo cukru. Tolerance je snížena. Katecholamin může také podporovat sekreci hypofyzárního TSH a ACTH, zvyšovat sekreci tyroxinu a adrenokortikálního hormonu, což vede ke zvýšenému bazálnímu metabolismu, ke zvýšení krevních stáz, k urychlenému rozkladu tuků a ke snížení hmotnosti. U malého počtu pacientů může být hypokalémie.
3. Ostatní představení
Katecholamin může uvolnit hladké svalstvo gastrointestinálního traktu a oslabit gastrointestinální motilitu, což může způsobit zácpu a někdy tvrdohlavost. Těžká kontrakce gastrointestinálních arteriol může způsobit gastrointestinální mukózní ischemii, příležitostnou nekrotickou perforaci a další příznaky. V důsledku potlačení růstu nádoru na sousedních orgánech mohou nastat klinické projevy.
Přezkoumat
Vyšetření feochromocytomu
Fyzikální vyšetření
Pacienti s přerušovanými epizodami nemají žádné zjevné příznaky, nebo je zvětšeno pouze srdce a několik z nich může být uneseno a břišní masy. Zvýšený krevní tlak během útoku může mít mokrou pokožku, bledou pleť, tepovou frekvenci, arytmii, diplopii atd.
Laboratorní inspekce
1. Stanovení krve, katecholaminu v moči a jeho metabolitů
(1) CA v moči, kyselina vanillyl mandlová, 3-methoxy adrenergní (MN) a methoxy norepinefrin (NMN) a jejich součet (TMN) lze zvýšit, často za normálních vysokých limitů. Paroxysmal je po začátku více než dvakrát vyšší, než je obvyklé, proto 嘱咐 předem připravené ukládání moči (s 5 ml 6nmol / l HCI), shromažďování krevního tlaku během epizody (3 ~ 24 h) během epizody Vyšetření je klíčem k včasnému získání diagnostického základu a současně se měří množství kreatininu a vylučování se počítá na mg kreatininu. Současné stanovení norepinefrinu a jeho metabolitu dihydroxyfenylpropanolu (DHPG) může zlepšit jeho diagnostiku. Specifičnost díky mnoha lékům a potravinám, jako je tetracyklin, erytromycin, aspirin, kofein, levodopa, guanethidin, klonidin, lishepin, bromokriptin a čaj, káva, cola, banány atd. Výše uvedené indikátory je třeba nejprve deaktivovat, močový CA je normální cirkadiánní rytmus a během aktivity se vytěsňování zvyšuje, většina pacientů s feochromocytomem má významné zvýšení močového CA, často vyšší než 1500nmol / d ( 250 μg).
(2) Stanovení plazmatických CA a DHPG: Hodnota CA v plazmě je při trvalém nebo paroxysmálním útoku tohoto onemocnění významně vyšší, než je obvyklé, pouze odráží hladinu CA v krvi okamžitě, takže diagnostická hodnota není vyšší než hladina CA v moči 24 hodin. Více smysluplné.
2. Farmakologické testy se dělí na excitační a inhibiční testy:
(1) Zánětlivý test: Pouze u paroxysmálních pacientů nelze výše uvedené vyšetření diagnostikovat, považuje se za přijaté, existuje určité riziko, zejména u těch, kteří mají perzistující hypertenzi nebo vyšší věk, není vhodné, aby se stimulačním testem zabránilo nehodám, i když existuje indikace Test tlakem za studena by měl být nejprve proveden za účelem pozorování vaskulární reaktivity pacienta a přípravy alfa blokátoru (fentolaminu) na těžkou hypertenzi nebo hypertenzní krizi, která se může objevit po expozici.
1 Test na tlak za studena: Antihypertenzivum bylo zastaveno na 1 týden před testem a sedativum bylo nejméně 48 h. Krevní tlak normální osoby po ponoření do ledové vody byl 12/11 mmHg ～ 30/25 mmHg ve srovnání s kontrolou. Pokud je krevní tlak> 160/110 mmHg, není vhodný. Proveďte další excitační testy.
2 stimulační test na glukagon: vedlejší účinky histaminu a tyraminu jsou lehčí, měly by být uvedeny jako první volba, měly by být použity pro studený kompresní test, po ustálení krevního tlaku, 3 minuty po injekci 1 mg glukagonu, jako je například hladina CA v plazmě Je více než 3krát vyšší nebo krevní tlak je vyšší než nejvyšší hodnota testu tlakem za studena o 20/15 mmHg nebo více a lze jej diagnostikovat jako feochromocytom.
(2) Inhibiční test: Je vhodný pro epizodu perzistentní hypertenze nebo paroxysmální hypertenze nebo se krevní tlak po výše uvedené stimulační zkoušce zjevně zvyšuje. Používá se hlavně pro diferenciaci s jinými příčinami hypertenze nebo esenciální hypertenze. Následující test může být použit, když je krevní tlak ≥170 / 110 mmHg nebo hladina CA v plazmě je 5,9 až 11,8 nmol / l (1000 až 2000 pg / ml).
1 test fentolaminu (regitin): fentolamin je blokátor alfa-adrenergních receptorů s krátkým účinkem, který lze použít k určení, zda je hypertenze způsobena vysokými hladinami CA.
Je-li krevní tlak během 2 až 3 minut po injekci fentolaminu nižší než 35/25 mmHg a trvá 3 až 5 minut nebo déle, je pozitivní, což velmi svědčí o feochromocytomu. Pokud se změří krevní CA, např. V souladu se změnami krevního tlaku napomáhá stanovení diagnózy.
2 klonidinový test: klonidin je centrální agonista a2 adrenergního receptoru, může snížit uvolňování CA z neuronů, ale neinhibuje uvolňování CA ve feochromocytomu, takže jej lze identifikovat, tento test je bezpečný, Je však vhodný pouze pro pacienty se zvýšenou hladinou CA v plazmě před testem. Většina pacientů s hypertenzí bez tohoto onemocnění může mít nižší krevní tlak a pacienti s primární hypertenzí mohou být inhibováni do normálního rozmezí nebo nejméně 50% původní úrovně. Zatímco většina pacientů s feochromocytomem má nezměněné hladiny CA v plazmě nebo častěji, může mít několik falešně negativních nebo falešně pozitivních případů, které mohou být kombinovány s provokačním testem na glukagonu nebo v případě potřeby opakovány.
Zobrazovací vyšetření
1. Skenování CT nadledvinek
Poprvé, když se provádí CT, mohou posturální změny nebo injekce venózních kontrastních látek vyvolat hypertenzivní záchvaty, měly by být pro kontrolu hypertenze použity blokátory α-adrenergních receptorů a fentolamin by měl být připraven kdykoli během skenování. V případě naléhavé potřeby.
2. Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)
Může zobrazovat anatomický vztah a strukturální vlastnosti nádoru a okolních tkání a má vysokou diagnostickou hodnotu.
3.B Ultra
Pohodlná, snadná, nízká cena, ale citlivost není tak dobrá jako CT a MRI, není snadné najít menší nádory a lze ji použít jako prostředek počátečního screeningu a lokalizace.
Scintilační sken 4.131I-m-jodbenzylaminu (MIBG)
Poloha mimotělního, mnohočetného nebo maligního metastatického feochromocytomu má vysokou diagnostickou hodnotu a má kvalitativní a lokalizovaný význam, je však špatně zobrazována pro nádory s nízkou funkcí a je ovlivněna řadou léčiv, jako je lishepin. Kokain, tricyklická antidepresiva atd. Způsobují falešně negativní negativy, proto je třeba je zastavit 1 týden před vyšetřením a před vyšetřením vzít jód sloučeninu k ochraně štítné žlázy.
V posledních letech se k diagnostice tohoto onemocnění používá 11-uhlíkový hydroxyefedrin, oktreotidové zobrazení nebo PET.
5. Kanylace nadledvinek
Odběr krve pro plazmatickou CA Pokud onemocnění podporuje klinické projevy a biochemické testy, ale výše uvedené neinvazivní zobrazovací vyšetření nedokázalo lokalizovat nádor, lze zvážit, že operace může vyvolat hypertenzní krizi, měl by být připraven fentolol Ming je připraven pro nouzové použití.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace feochromocytomu
Diagnóza může být založena na anamnéze, klinických příznacích a laboratorních testech.
Diferenciální diagnostika
Mnoho nemocí má podobné projevy feochromocytomu, proto je důležitá diferenciální diagnostika.
1. Esenciální hypertenze Někteří pacienti s esenciální hypertenzí vykazují vysokou sympatickou excitabilitu, projevující se palpitacemi, hyperhidrózou, úzkostí, zvýšeným srdečním výdejem, ale močové katecholaminy pacienta jsou normální, zejména při epizodách úzkosti. Pokud se moč podává ke stanovení katecholaminů, je výhodnější vyloučit feochromocytom.
2. Intrakraniální onemocnění V případě intrakraniálního onemocnění kombinovaného s vysokým intrakraniálním tlakem mohou existovat příznaky, jako je těžká bolest hlavy způsobená feochromocytomem. Pacienti obvykle vykazují známky dalšího poškození nervového systému, aby podpořili primární onemocnění, ale měli by být rovněž upozorněni Chromoblastom komplikovaný mozkovým krvácením.
3. Neuropsychiatrické poruchy lze snadno zaměnit s epizodami feochromocytomu v úzkostných epizodách, zejména s hyperventilací, ale při záchvatech úzkosti je obvykle normální krevní tlak. Pokud se také zvyšuje krevní tlak, je nutné měřit katecholaminy v krvi a moči. Identifikace pomoci, záchvaty jsou podobné jako feochromocytom, někdy mohou být zvýšené i katecholaminy v krvi, ale močové katecholaminy jsou normální, existují aury před záchvaty, abnormální EEG, antiepileptické ošetření atd., Které pomáhají vyloučit chromograninové buňky Nádor.
4. Menopauzální ženy v přechodném období menopauzy budou mít řadu příznaků způsobených nedostatkem estrogenů, jako jsou návaly horka, pocení, netrpělivost, změny nálady, které lze obtížně kontrolovat atd., Podobně jako nástup feochromocytomu, pochopením historie menstruace, Určení pohlavních hormonů a CA může být užitečné při identifikaci.
5. Další hypertyreóza vykazuje vysoké metabolické příznaky, které jsou doprovázeny hypertenzí, ale diastolický krevní tlak je normální, a katecholaminy se nezvyšují, angina pectoris, ischemická choroba srdeční, akutní infarkt myokardu atd., Je třeba odlišit od feochromocytomu, obecně podle změn EKG v době nástupu Pro zlepšení účinné léčby krevního zásobení myokardem atd. Je nejdůležitější stanovení močového katecholaminu.
Ischemická choroba srdeční angina pectoris; úzkost způsobená jinými příčinami; nestabilní primární hypertenze; nemoci s paroxysmální hypertenzí, jako jsou mozkové nádory; menopauzální syndrom; hypertyreóza.
