rakovina žlučníku
Úvod
Úvod do rakoviny žlučníku U zhoubných nádorů žlučníku je karcinom žlučníku prvním a dalším sarkomem, karcinoidem, primárním maligním melanomem, adenokarcinomem velkých buněk. Protože se jedná o vzácné případy, pojednává tato kapitola hlavně o primární rakovině žlučníku, která byla v minulosti považována za vzácný zhoubný nádor. Bez ohledu na to, jak je léčena jakoukoli metodou, průběh nemoci rychle postupuje a nakonec vede k úmrtí. Ženy jsou 2 až 4krát častěji než muži. Častější u 50 až 70 let, časná diagnóza a vhodná léčba mají velký význam pro prognózu tohoto onemocnění. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,004% Vnímaví lidé: žádní konkrétní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: jaterní absces subgingivální absces trombóza
Patogen
Příčiny rakoviny žlučníku
Cholelitiáza (25%):
Pacienti s rakovinou žlučníku mají často žlučové kameny, kombinovaná míra je 70% - 80% v Evropě a Americe, 58,8% v Japonsku a 80% v Číně. Rakovina žlučníku se vyskytuje v krku žlučníku, který je snadno zasažen kameny a je často způsoben kameny. Více než 10 let se má za to, že žlučové kameny úzce souvisejí s rakovinou žlučníku. Pokud je průměr kamenů více než 3 cm, riziko rakoviny žlučníku je 10krát větší než u pacientů s průměrem menším než 1 cm. Někteří lidé si myslí, že žlučové kameny obsahují karcinogenní faktory, ale neexistuje jasný důkaz. Výskyt rakoviny žlučníku u pacientů s cholelitiázou je pouze 1% až 2%, a proto neexistuje jasná příčinná souvislost mezi rakovinou žlučníku a žlučníku, která je stále nejasná.
Strauch počítá vztah mezi rakovinou žlučníku a žlučovými kameny v 54 článcích od 54,3% do 96,9%. Jones uvádí, že 3/4 rakoviny žlučníku je spojena s žlučovými kameny, Balaroutsos hlásí 77% případů rakoviny žlučníku s žlučovými kameny, a Priehlerova a Crichlowova přehledová literatura 2000 případů Rakovina žlučníku je spojena s žlučovými kameny, což představuje 73,9%. Pokusy na zvířatech ukázaly, že se do žlučníku kočky implantuje methyl cholanthren připravený z kyseliny cholové, deoxycholové a cholesterolu, aby se vytvořila rakovina žlučníku. Lowenfels věří, že Výskyt nádorů žlučových cest souvisí s obstrukcí a infekcí těchto orgánů, což vede k přeměně žlučových kyselin na účinnější látky Hill a kol. Našel Clostridium ve 2/3 žlučových kamenech, které mohou deoxidovat žlučové kyseliny. Přeměna na kyselinu deoxycholovou a kyselinu litocholovou, které souvisejí s karcinogenními faktory polycyklických aromatických uhlovodíků, může žlučník vyvolat chronický zánět, kalcifikaci žlučníku v porcelánovém žluči (jiné žlučníky) maligní rychlost, ale žlučové kameny Dlouhodobá chronická stimulace, ať už indukuje rakovinu žlučníku, nebyla dosud plně prokázána, lze pouze říci, že žlučník může zvýšit výskyt rakoviny žlučníku, indiánské ženy cholelitiáza po dobu 20 let, rakovina žlučníku Míra incidence se zvýšila z 0,13% na 1,5%. Nervi et al. Použili model logistické regrese k výpočtu incidence rakoviny žlučníku u pacientů se žlučovými kameny 7krát vyšší než u pacientů bez kamenů.
40% až 50% pacientů s rakovinou žlučníku má chronický zánět žlučníku. Někteří lidé studovali vzorky resekce žlučníku. Chronický zánět skupiny žlučníku má vyšší poměr atypické buněčné proliferace a maligní transformace než nerakovinná skupina; Epiteliální metaplasie; u rakoviny je struktura nádoru podobná střevnímu epitelu, což je považováno za důležitou lézi karcinogeneze. Rakovina žlučníku může být: normální sliznice žlučníku → chronická cholecystitida (včetně kamenů) → střevo Vývoj a progrese epitelových metaplasií → diferencovaný karcinom žlučníku (rakovina střeva).
Adenom žlučníku (10%):
Sawyer nahlásil 29 případů benigních nádorů žlučníku, včetně 4 případů maligní transformace. Přehled literatury prohlížel téměř 20 let. Věří, že adenom žlučníku je prekancerózní léze. Adenom žlučníku je častější, pediklovaný a míra rakoviny je asi 10%. Kameny mají zvýšené riziko rakoviny. Některé studie zjistily, že ty s průměrem menším než 12 mm jsou většinou benigní adenomy. Ty s průměrem větším než 12 mm jsou většinou maligní léze. Všechny karcinomy in situ a 19% invazivních karcinomů má adenomy. Adenomy mají potenciál stát se rakovinovými.
Yamagiwa a Tomiyama studovali 1000 případů histologického vyšetření žlučníku, včetně 4% střevní metaplasie bez cholelitiázy, včetně případů žlučových kamenů, střevní metaplasie představovala 30,6%, dysplazie 69,8%, rakovina žlučníku 61,1%, 36 případů V tkáních karcinomu žlučníku je dysplazie 22,2% a adenom 8,3%, proto se má za to, že střevní metaplasie k vývojovým abnormalitám u rakoviny žlučníku může mít význam pro pořadí onemocnění.
Adenomyóza žlučníku: V minulosti nebyla adenóza žlučníku považována za maligní, ale v posledních letech byly hlášeny případy rakoviny žlučníku u pacientů s adenózou žlučníku, což bylo potvrzeno jako prekancerózní léze rakoviny žlučníku.
Abnormální cholangiopancreatický kanál (5%):
Studie Kinoshita a Nagata, společný kanál konfluence cholangiopancreatických kanálků přesahuje 15 mm a je zde pankreatobiliární reflux, který se nazývá biliární-pankreatická kolaterální abnormalita. V případě malformace způsobuje dlouhodobý reflux pankreatické šťávy kontinuální a opakovaně regenerovanou sliznici žlučníku. V tomto procesu se může objevit rakovina. Bylo zjištěno, že vyšetření ERCP zjistilo, že 16% pacientů s rakovinou žlučníku má malformaci pankreaticko-žlučové konfluence, Kimura et al. Angiografií bylo potvrzeno 65 případů karcinomu žlučníku, bylo pozorováno 65 případů abnormálních žlučových cest a slinivky břišní. Bylo pozorováno šedesát šest případů abnormálních žlučových cest a slinivky břišní, 16,7% mělo karcinom žlučníku a 641 případů normálního žlučovodu a slinivky břišní byly 8%. Jedna skupina uváděla abnormální žlučovody a pankreatické kanály, incidence rakoviny žlučníku byla 25% a normální konfluence byla 635. Incidence rakoviny žlučníku byla 1,9%.
Další faktory (5%):
Kromě toho Ritchie et al uvedli, že chronická ulcerózní kolitida je často spojena s rakovinou žlučníku a incidence rakoviny žlučníku u pacientů s Mirizziho syndromem může být jednou z příčin. Hlášeno je, že incidence rakoviny žlučníku je spojena s abnormální dilatací cystického kanálu nebo vrozenou dilatací žlučovodů.
Etiologie rakoviny žlučníku je stále nejasná. Klinické pozorování rakoviny žlučníku se často kryje s benigním onemocněním žlučníku. Nejběžnější je koexistence s žlučovými kameny. Většina lidí si myslí, že chronická stimulace žlučových kamenů je důležitou příčinou nemoci. Moosa poukazuje na „skryté kameny“. Po 5 až 20 letech se rakovina žlučníku vyskytuje u 3,3% až 50% a domácí hromadné údaje uvádějí, že 20% až 82,6% rakoviny žlučníku má žlučové kameny a zahraniční zprávy dosahují až 54,3% až 100%. Velikost vztahu je blízko, průměr kamene je menší než 10 mm, pravděpodobnost rakoviny je 1,0, průměr kamene je 20 ~ 22 mm, pravděpodobnost kamene je 2,4, průměr kamene, pravděpodobnost 30 mm nebo více může být až 10%, existují lidé, kteří mohou mít rakovinu žlučníku Mezi dolním koncem společného žlučovodu a hlavním pankreatickým kanálem pacienta dochází k malformaci, díky této malformaci vstoupí pankreatická šťáva do žlučovodu, což zvyšuje koncentraci pankreatické šťávy v žluči, což způsobuje chronický zánět žlučníku, změny sliznice a nakonec rakovinu. Příčina rakoviny žlučníku je nejasná.
Patogeneze
Existuje mnoho různých typů rakoviny žlučníku, ale žádný z nich nemá své fixní vzorce růstu a zvláštní klinické projevy. Většina rakovin žlučníku jsou adenokarcinomy, které tvoří asi 80%, z nichž 60% jsou tvrdé adenokarcinomy, 25%. U papilárního adenokarcinomu je 15% mucinózní adenokarcinom, zbytek jsou nediferencované karcinomy, 6%, skvamózní karcinomy, 3%, smíšené nádory nebo akantomy, 1% a další vzácné nádory včetně karcinoidů, sarkomu, melaninu Nádory a lymfomy atd.
Makroskopická pozorování jsou charakterizována difúzním zahuštěním stěny žlučníku a invazí do sousedních orgánů Občas papilární projekce rostou do dutiny žlučníku. Difúze rakoviny žlučníku zahrnuje především lokální infiltraci jater a okolních orgánů, jako je dvanáctník a tlusté střevo. Stejně jako je častější přední břišní stěna, jako je například žlučníkový krk nebo Hartmannův vakový vak přímo infiltrovaný do běžného jaterního kanálu, je obtížné rozlišit s cholangiokarcinomem v klinických projevech a rentgenovém vyšetření, časné léze mohou být přímo infiltrovány do fossy žlučníku, ale také skrz Šíření přenášené krví, invaze do jaterního laloku podél krční žlučníku žílou žlučníku, zeď žlučníku je bohatá na lymfatické cévy, což je prospěšné pro včasné šíření lymfatických uzlin do cystického kanálu, společného žlučovodu a pankreatucoduodenální oblasti až do tumoru V pozdním stádiu nádoru je možné pozorovat vzdálené metastázy a transabdominální diseminaci. Pouze 10% pacientů na klinice zjistilo, že nádor je kvůli cholecystektomii omezen na žlučník a dalších 15% již napadlo fossa žlučníku nebo okolní lymfatické uzliny. Pokud se provádí radikální radikální operace, existuje stále možnost vyléčení. Piehler a kol. (1978) shromáždili 984 případů karcinomu žlučníku hlášených v literatuře, 69% invazivních jater a 45% regionálních lymfatických uzlin.
75% rakoviny žlučníku může přímo napadnout okolní orgány a frekvence výskytu je játra, žlučovod, pankreas, žaludek, duodenum, omentum a tlusté střevo, 60% má lymfatické metastázy a vzdálené metastázy představují asi 15%, pobřišnice U méně než 20% metastáz je difúze po nervovém pouzdru jednou z charakteristik rakoviny hepatobiliár a téměř 90% pacientů s pokročilým karcinomem žlučníku má neurologickou invazi, která je hlavní příčinou bolesti způsobené tímto onemocněním.
Patologické staging karcinomu žlučníku: V roce 1976 Nevin et al nejprve navrhl schéma klinického patologického stagingu a klasifikace primárního karcinomu žlučníku, které je založeno na rozsahu infiltrace a proliferace tkáně karcinomu žlučníku a stupni diferenciace buněk. Je rychle rozpoznána a široce přijímána většinou chirurgických vědců. Je rozdělena do 5 fází a 3. Úrovně jsou následující: fáze: fáze I, rakovinná tkáň je omezena na sliznici žlučníku; fáze II, rakovinná tkáň napadá sliznici a svalovou vrstvu žlučníku, fáze III, rakovina Tkáň napadá celou vrstvu stěny žlučníku, tj. Sliznici, svalovou vrstvu a serosální vrstvu; ve stádiu IV rakovinná tkáň napadá celou vrstvu stěny žlučníku a má metastázy lymfatických uzlin; ve stádiu V rakovinná tkáň přímo napadá játra nebo má jaterní metastázy nebo jakékoli orgány. Metastázy, stupeň: stupeň I, dobře diferencovaný karcinom; stupeň II, středně diferencovaný karcinom; stupeň III, špatně diferencovaný karcinom, stadium a stupeň jsou spojeny se samotnou prognózou a aditivní hodnota stupně a stupně má významnou korelaci s prognózou. Čím vyšší je prognóza, tím horší.
Mezinárodní unie proti rakovině (UICC) zveřejnila v roce 1995 sjednocená kritéria stagingu TNM pro rakovinu žlučníku, která se stala důležitým referenčním materiálem pro komplexní měření stavu, stanovení léčebných strategií a hodnocení prognózy. Studie prokázaly, že po radikální chirurgii pro rakovinu žlučníku, fáze I a II Nebyl žádný významný rozdíl v křivce přežití nádoru. Kumulativní doba přežití byla významně delší než u pacientů s III a IV.Na prognóze rakoviny žlučníku působilo mnoho faktorů, jako je klasifikace tkáně a patologický typ, ale patologické stadium bylo nejdůležitější. Kromě toho byla provedena správná diagnóza rakoviny žlučníku. Staging TNM je nezbytný při vývoji chirurgických zákroků a plánů adjuvantní léčby.
Prevence
Prevence rakoviny žlučníku
Včasná diagnóza tohoto onemocnění není snadná, takže prognóza je špatná 5letá míra přežití po operaci je 0-7%. Občas více než 10% uvádí, že 80% pacientů zemře do 1 roku po diagnóze.
V roce 1992 Heason shromáždil údaje o 3038 případech rakoviny žlučníku a zjistil, že věk, pohlaví, hmotnost, etnicita, zeměpisné prostředí a strava pacientů souvisejí s výskytem rakoviny žlučníku.Věk nástupu rakoviny žlučníku byl soustředěn ve věku 40–60 let. Ženy jsou vysoké: obezita je důležitým rizikovým faktorem pro cholelitiázu: nadměrný příjem mastných potravin, monosacharidů a disacharidů zvyšuje riziko rakoviny žlučníku a tato zjištění mají důsledky pro prevenci rakoviny žlučníku.
U pacientů středního věku a vyšších by měla být u žen s chronickou atrofickou cholecystitidou, chronickou kalcifickou cholecystitidou, dlouhodobá léčba žlučníkových kamenů, adenomatózních polypů žlučníku, zejména polypů> 10 mm, široká základna, polypy s kameny, zánět, Včasná cholecystektomie se s ohledem na vztah mezi benigním onemocněním žlučníku a rakovinou žlučníku obecně považuje za preventivní opatření proti vysoce rizikovým skupinám rakoviny žlučníku:
Z žlučníku by měla být odstraněna cholecystitida se zjevnými příznaky staršími 140 let, žlučové kameny, zejména kameny s průměrem větším než 3 cm, zesílené a atrofované stěny žlučníku nebo „porcelán“.
2 pacienti s akutní cholecystitidou, žlučovými kameny, nekrózou a ostomií žlučníku, pokud neexistují kontraindikace, by se měli snažit o včasné odstranění žlučníku.
3 benigní nádory žlučníku, jako jsou adenomy, adenomyom, by měly být pravidelně kontrolovány nebo odstraňovány včas.
4 V případě malformace cystického kanálu, abnormální pankreaticobiliární konfluence, vrozené expanze žlučovodů, dlouhodobé ulcerózní kolitidy a dlouhodobé expozice chemickým karcinogenům je třeba pravidelně sledovat změny žlučníku.
Komplikace
Komplikace rakoviny žlučníku Komplikace Trombóza abscesu jícnu subfrenní absces
Komplikace zahrnují infekci žlučníku, empyém, perforaci a jaterní absces, absces v podpaží, pankreatitidu, trombózu portální žíly, střevní obstrukci, gastrointestinální a intraabdominální krvácení atd. A mohou také tvořit fistuly s blízkým gastrointestinálním traktem.
1. Většina případů vykazuje příznaky úbytku hmotnosti, úbytku hmotnosti, únavu a začarovanou ústavu.
2. V některých případech se lymfatické uzliny mohou dotknout klíční kosti a v prsou mohou být metastatické hmoty a podobně.
3. V pokročilých případech může dojít k gastrointestinálnímu krvácení, ascitu a selhání jater v důsledku portálního tlaku.
4. Abscesní obstrukce společného žlučovodu může způsobit mnoho jaterních abscesů a je běžné, že se absces vytvoří v dutině žlučníku nebo kolem ní, kde se nádor vyskytuje.
Příznak
Příznaky rakoviny žlučníku Časté příznaky Hélium žlučové kameny Žlučník kameny kachexie přetrvávající bolest Běžné žlučovody kameny Žlučník empyém Žlučník zeď hrubý žlučník stěna ztenčování
Včasné klinické projevy karcinomu žlučníku nebo pouze symptomy chronické cholecystitidy, včasná diagnóza je velmi obtížná, jakmile přetrvává bolest v horním břiše, hmota, žloutenka atd., Léze dosáhla pozdního stádia a její různá vyšetření jsou také abnormální. Proto by u pacientů s nepohodlím nebo bolestí v oblasti žlučníku, zejména u pacientů středního a staršího věku nad 50 let, měly být kameny žlučníku, zánět, polypy pravidelně B-ultrazvukem, aby byla jasná diagnóza.
Nejprve příznaky
1. Bolest v pravém horním kvadrantu: Většina z nich je perzistentní bolest v pravém horním břiše a může mít paroxysmální zhoršení. Vyzařuje na pravém rameni a dolních částech zad. Tento příznak představuje 84%. Protože rakovina žlučníku je komplikována žlučovými kameny a záněty, zánět koexisté. Povaha bolesti je podobná jako u hojné cholecystitidy, počínaje nepohodlím v pravém horním kvadrantu, následovaným přetrvávající tupou nebo tupou bolestí, někdy s paroxysmální těžkou bolestí a ozářením do pravého ramene.
2. Gastrointestinální příznaky:
Drtivá většina (90%) vyvinula zažívací potíže, podrážděnost, udušení a sníženou chuť k jídlu. To je způsobeno funkcí nahrazení žlučníku, kterou nelze trávit mastnými látkami. Nevolnost a zvracení jsou také časté a často dochází ke ztrátě chuti k jídlu.
3. Astragalus: Kvůli šíření rakoviny má asi třetina až polovina pacientů žloutenku. Několik pacientů má žloutenku jako první příznak. Většina žloutenky se objevuje po bolesti. Žloutenka je perzistentní, progresivní a několik pacientů. U přerušované žloutenky se žloutenka často objevuje v pozdním stádiu onemocnění, což představuje 36,5%, většinou v důsledku invaze rakovinné tkáně do žlučovodu, způsobující maligní obstrukci, doprovázenou úbytkem hmotnosti, únavou a dokonce kachexií, kůží a žlutou pigmentací, se obtížně léčitelnou kůží Svědění.
4. zimnice, horečka: více v pozdním stádiu rakoviny, 25,9% pacientů s horečkou a může mít vysokou horečku pokračovala.
5. Pravá horní část břicha: léze postupuje do pokročilého stádia a pravá horní část břicha nebo horní část břicha má hmotnost, což představuje 54,5%. Jedním je, že nádor rychle roste, je žlučovod zablokován a žlučník je zvětšen, druhým je překážka způsobená dvanácterníkem a současně Objevují se obstrukční symptomy, kromě invaze do jater, žaludku, slinivky břišní atd. Se může objevit i odpovídající část hmoty.
Za druhé, fyzické příznaky
1. Astragalus: projevuje se na sliznicích, nažloutlá kůže, žluté zbarvení je těžké, většinou obstrukční, jakmile se objeví žloutenka, léze dosáhly pozdního stádia.
2. Pravá horní část břicha: Pravá horní část břicha se může dotknout hladkého a zvětšeného žlučníku. Pokud nedochází k adhezi k okolní tkáni, je pohyblivost skvělá. Pokud dojde k adhezi k okolní tkáni, může se dotknout několika hmot, někdy se dotýkají oteklé játra. Nádory duodenální obstrukce, břišní masy, téměř polovina případů v pravém horním kvadrantu oblasti žlučníku lze nalézt v počáteční diagnóze, část textury je těžká a může mít nodulární pocit, tento blok je U žlučníku, náhodně způsobeného obstrukcí cystického kanálu, může mít žlučník vodní nebo abscesovou tvorbu, něžnost v oblasti žlučníku a odrazivou citlivost, znaky jsou velmi podobné akutní cholecystitidě nebo obstrukční cholangitidě.
3. Hubnutí: Ve většině případů se projevují známky hubnutí, hubnutí, únava a začarovaná ústava.
4. Příznaky způsobené metastázami: V některých případech se na klíční kosti mohou dotknout lymfatické uzliny a v prsou mohou být metastatické masy.V pokročilých případech může dojít k gastrointestinálnímu krvácení, ascitu a selhání jater v důsledku portálního tlaku. .
Komplexní projevy pěti hlavních onemocnění: rakovina žlučníku je zákeřná, nemá specifický výkon, ale není nepravidelná. Klinické projevy od vysoké po nízkou jsou bolest břicha, nauzea a zvracení, žloutenka a úbytek hmotnosti. Skupina syndromů je rozdělena do pěti kategorií nemocí: 1 akutní cholecystitida: v některých případech se vyskytuje přechodná bolest v horní části břicha, nauzea, zvracení, horečka a palpitace, což naznačuje akutní cholecystitidu, asi 1% v důsledku akutní chirurgie cholecystitidy Existují případy rakoviny žlučníku, v této době jsou léze často časné, vysoká resekce, dlouhé přežití, 2 chronická cholecystitida: mnoho pacientů s příznaky primární rakoviny žlučníku podobné chronické cholecystitidě, těžko rozlišitelné, vysoce bdělé benigní léze V kombinaci s rakovinou žlučníku nebo benigními lézemi se vyvinou v rakovinu žlučníku, 3 biliární maligní nádory: někteří pacienti mohou mít žloutenku, úbytek na váze, špatný celkový stav, pravou horní břišní bolest atd., Léze tumoru jsou často pozdní, špatná účinnost, 4 známky mimobiliárních maligních nádorů: V malém počtu případů může být nauzea, úbytek na váze, celková slabost a příznaky vnitřní píštěle nebo invaze do sousedních orgánů. Tento typ nádoru často nelze odstranit. ⑤ vnější benigní žlučových projevy: vzácné, jako je krvácení do gastrointestinálního traktu, nebo jiné horní gastrointestinální obstrukce.
(1) Chronický zánět žlučníku: 30% až 50% případů má dlouhodobou bolest v pravém horním břiše a jiné příznaky chronické cholecystitidy nebo žlučových kamenů, které je obtížné rozlišit, chronická cholecystitida nebo pacienti s kameny ve věku nad 40 let, V poslední době se bolest pravého horního kvadrantu stala perzistentní nebo progresivní a má zjevné příznaky poruch trávení: asymptomatické žlučové kameny starší 40 let, zejména u větších pacientů s jednorázovými kameny, nedávná přetrvávající bolest horního pravého břicha nebo tupá bolest Chronická cholecystitida má krátkou historii, místní bolest a systémové změny mají zřejmé změny; u pacientů s kameny žlučníku nebo chronickou cholecystitidou nedávno s obstrukční žloutenkou nebo pravým horním kvadrančním sputem a hmotou by měli být vysoce podezření na možnost rakoviny žlučníku Proveďte další vyšetření k potvrzení diagnózy.
(2) akutní příznaky žlučníku: 10% až 16% rakoviny žlučníku, tito pacienti s více nádory žlučníku na krku nebo uvěznění kamene způsobené akutní cholecystitidou nebo empyémem žlučníku, míra resekce a míra přežití takových pacientů jsou Vyšší, resekční poměr je 70%, ale je téměř nemožné diagnostikovat před operací.Někteří pacienti jsou nesprávně diagnostikováni podle léků na akutní cholecystitidu nebo jednoduché ostomie žlučníku, takže akutní cholecystitida se náhle objeví u starších osob, zejména v minulosti bez žlučových cest. Pacienti se systémovými nemocemi by měli věnovat zvláštní pozornost možnosti rakoviny žlučníku pro včasnou chirurgickou léčbu.Vzhledem k potřebě žlučníkové píštěle by měla být dutina žlučníku pečlivě vyšetřena, aby se vyloučila rakovina žlučníku.
(3) Obstrukční symptomy žloutenky: Někteří pacienti jsou léčeni žloutenkou jako hlavním příznakem. Mezi pacienty s rakovinou žlučníku tvoří žloutenka asi 40%. Vzhled žloutenky naznačuje, že nádor napadl žlučovod nebo byl doprovázen běžnými žlučovodovými kameny. Situace může nastat v případech resekce rakoviny žlučníku.
(4) pravá horní část břicha: obstrukce nádoru nebo kamene nebo krk žlučníku, může způsobit výtok žlučníku, empyém, způsobit bobtnání žlučníku, tuto hladkou a elastickou hmotu lze odstranit a prognóza je dobrá, ale tvrdá Nodulární hmota je rakovina v pozdním stádiu, kterou nelze vyléčit.
(5) Ostatní: Játra, plýtvání, ascites a anémie mohou být všechny pozdními příznaky rakoviny žlučníku, což naznačuje, že existují jaterní metastázy nebo gastroduodenální invaze, které nemusí být chirurgicky odstraněny.
Klinické projevy karcinomu žlučníku jsou nedostatečné a jejich rané příznaky jsou často zakryty cholelitiázou a jejími komplikacemi. Kromě diagnózy první epizody akutní cholecystitidy je obtížné stanovit časnou klinickou diagnózu na základě klinických projevů. Míra předoperační diagnózy je 29,6% a většina z nich je pokročilá, a proto, aby byla asymptomatická a včasná diagnóza, je třeba provádět podrobné sledování u vysoce rizikových skupin, jako jsou pacienti s klidovými žlučníky, polypy žlučníku a hyperplázie žlučníku. Aktivní léčba, aby se předešlo rakovině žlučníku, je-li to nutné. V posledních letech, s vývojem zobrazovacích diagnostických technik, má časná diagnóza rakoviny žlučníku stoupající tendenci. Každý, kdo má následující výkon, by měl zvážit možnost rakoviny žlučníku:
1. Pacientka ve věku nad 40 let má v anamnéze chronickou cholecystitidu nebo onemocnění žlučových cest a příznaky se opakují.
2. Astragalus, ztráta chuti k jídlu, celková slabost, ztráta hmotnosti, pravé břicho se dotýká hmoty.
3. Bolest v pravém horním břiše nebo srdeční dutině, podle obecné játra, léčba onemocnění žaludku je neplatná.
4. Poruchy trávení, jako je nevolnost, zvracení, anorexie, anestézie, volné stolice atd., Obecně je symptomatická léčba neplatná.
Přezkoumat
Vyšetření rakoviny žlučníku
Laboratorní inspekce:
1. Krevní test: více anémie a počtu bílých krvinek a zvýšení počtu neutrofilů, v několika případech se mohou vyskytnout reakce podobné leukémii.
2. Biochemické vyšetření séra: celkový sérový bilirubin se zvýšil, sérové jednominutové zvýšení bilirubinu, alkalická fosfatáza, cholesterol lze také zvýšit, a-glutamyl transpeptidáza se zvýšila a další obstrukční žloutenka, její vzestup Vysoká je úměrná stupni biliární obstrukce a rychlost sedimentace erytrocytů je zrychlena.
3. Radioimunoanalýza v séru: Nebyly nalezeny žádné specifické nádorové markery pro rakovinu žlučníku. Častěji používaný sérový karcinoembryonální antigen (CEA), stanovení různých antigenů cukerného řetězce (CA19-9), kyseliny sialové (SA) a Zvýšení DNA polymerázy (DNA-Plca) je užitečné pro diagnostiku. Pozitivní poměr CA19-9 je vyšší, což je údajně 81,3%. Časná rakovina může být také pozitivní a hloubka invazivní stěny žlučníku se zvyšuje. Zvýšená hodnota má tedy určitou referenční hodnotu pro časnou diagnózu a možnosti léčby rakoviny žlučníku. Nedávno bylo zjištěno, že obsah CEA a CA19-9 v žluči je výrazně vyšší než sérum, spekuluje se, že stanovení tohoto markeru v žluči bude smysluplnější, ale stále bude Je třeba jej dále prozkoumat, je to indikátor pooperačního sledování u pacientů s předoperační CEA.
Kontrola obrazu:
1. Ultrazvuk: Ultrazvuk je první linií diagnostiky pro diagnostiku onemocnění žlučníku. Vzhledem k jeho neinvazivním, reprodukovatelným a ekonomickým výhodám je široce používán v klinické praxi. Lze použít vysoce citlivé ultrazvukové diagnostické zařízení. Diskriminace lézí 0,2 cm ve stěně žlučníku se vyskytuje u rané rakoviny žlučníku. Mnoho ultrazvuků rané žlučníkové rakoviny je pouze radiologickým popisem „kauzálních polypoidních lézí“ nebo vypouklých lézí a skutečná diagnóza rakoviny žlučníku je Není to snadné, ultrazvukové vyšetření má velké faktory závislosti na přístroji a operátorovi, jako například zkušený operátor používající přístroje s vysokým rozlišením, může správná diagnóza dosáhnout 80% nebo vyšší a za všeobecných ambulantních podmínek ultrazvuk. Správná diagnóza může být velmi nízká, B-ultrazvuk je jednoduchý a neinvazivní a lze jej použít opakovaně. Míra diagnostické přesnosti je 75% -82,1%, což by měla být preferovaná metoda vyšetření, ale B-ultrazvuk (USA) je náchylný k hypertrofii břišní stěny, akumulaci střevní trubice. Vliv plynu a není snadné určit stav plnění kamene a atrofické stěny žlučníku V posledních letech lidé přijali metodu EUS (endoskopický ultrazvuk), aby lépe vyřešili výše uvedené problémy USA. EUS používá vysokofrekvenční sondu ke skenování žlučníku pouze ze žaludku nebo duodenální stěny, což výrazně zlepšuje rychlost detekce rakoviny žlučníku a může dále určit rozsah nádorové vrstvy, která infiltruje vrstvy stěny žlučníku, a proto lidé budou používat EUS. Jako další přesná metoda po americkém vyšetření, ať už v USA nebo EUS, jsou ultrazvukové obrazy rané rakoviny žlučníku charakterizovány hlavně zvýšenými lézemi a lokalizovanou hypertrofií stěny a existují také smíšené typy.
Sonogram rakoviny žlučníku lze rozdělit do 5 typů.
(1) Malý nodulární typ: léze je obecně malá, asi 1 cm ~ 2,5 cm, vykazující střední ozvěnu papilárního tvaru. Hmota vyčnívá ze stěny kapsle do dutiny. Základna je široká, povrch nerovný a obecně je malý uzlík vyjádřen. U vypouklých lézí většinou patří k časné rakovině žlučníku, v případě žlučové výplně do žlučníku ultrazvuk zjistil, že stěna žlučníku je citlivější na léze, ale když je žlučník atrofie, kameny jsou plné, není snadné posoudit, zároveň je ultrazvuk Vyšetření je citlivé na plynatost a břišní tuk.
(2) 蕈 typ deštníku: hmota deštníku se širokou základnou a nepravidelnými okraji vyčnívá do dutiny žlučníku a vykazuje slabou nebo střední ozvěnu, často mnohonásobnou.
(3) Silnostěnný typ: stěna žlučníku je nerovnoměrně zahuštěná, omezená nebo rozptýlená.
(4) Typ skutečného bloku: Je to masivní hmota se slabou ozvěnou nebo nerovnoměrností ozvěny nebo vyplněná nerovnoměrně tečkovanou ozvěnou v dutině žlučníku.
(5) Smíšený typ: prezentovaný jako zahuštění stěny žlučníku, doprovázené papilární nebo sakrální hmotou vyčnívající do dutiny žlučníku.
Charakteristiky těchto sonogramů poskytují silný základ pro detekci rakoviny žlučníku. Stěna žlučníku je nerovnoměrně zahuštěná. Echogenní hmota se zvukem a bez stínu v dutině je základním znakem rakoviny žlučníku a je ovlivněna játra. Pomocnou diagnózou jsou periferní metastatické lymfatické uzliny a koexistující kameny, v případě podezření je použita cytologie s jemnou jehlou žlučníku s hromadnou cytologií, což je užitečné pro včasnou diagnostiku rakoviny žlučníku.
S rychlým vývojem ultrazvukové diagnostické technologie se v klinické praxi široce používají ultrazvukové zobrazovací kamery s vysokým rozlišením v reálném čase. Pomocí vysokofrekvenční skenovací sondy s frekvencí 5 MHz lze pozorovat třívrstvá strukturní ozvěnu stěny žlučníku (tj. Sliznice, svalová vrstva, vrstva serózy). ) a mikroskopické povznesené léze ve žlučníku, barevné dopplerovské vyšetření může určit vztah mezi hmotou a hlavními krevními cévami hilum a krevním zásobením hmoty, což přispívá k vyhodnocení proveditelnosti resekce před operací a zvyšuje přesnost ultrazvukové diagnostiky, takže Obecně se používá také jako rutinní vyšetření před chirurgickým zákrokem. Barevná Dopplerova ultrasonografie dokáže detekovat arteriální průtok krve u rakoviny žlučníku a stěny žlučníku, je rychlejší a zjevně se liší od benigního nádoru.
2. Rentgenová inspekce:
(1) RTG snímek břicha: Někteří pacienti mohou vidět kalcifikovaný stín žlučníku nebo stín měkké tkáně nebo střevní obstrukci v pravém horním břiše.
(2) Orální cholecystografie: Žlučník není ve většině případů rakoviny žlučníku vyvinut. Ve vzácných případech je vada žlučníku způsobena malými rakovinami, a proto má tato metoda v diagnostice rakoviny žlučníku jen malou hodnotu.
(3) žilní cholangiografie: v angiografii s dvojitou dávkou mohou někteří pacienti vykazovat stín žlučníku, což lze považovat za obraz vyplňující defekt.
(4) Přímá cholangiografie (PTC, ERCP): Je vzácné mít kompletní obraz žlučníku, zejména v PTC, ale je vidět, že extrahepatální žlučový trakt je vymačkaný a zúžený, uzavřený atd., Kombinovaný s PTC a ERCP. Dokáže přesně určit umístění nádoru, rakoviny žlučníku s endoskopickým retrográdním cholangiopancreatografickým vyšetřením (ERCP), častější žlučníkovou stěnu s defekty stínů, nepravidelné nebo papilární boule atd., Hlásil ERCP za schopnost vykazovat žlučník Míra diagnózy rakoviny žlučníku může dosáhnout 70% - 90%, ale více než polovina z nich nemůže vykazovat žlučníku. Tato metoda se většinou používá k diagnostice abnormálního žlučovodu a pankreatu, a může být také použita k diagnostice postižení běžného žlučovodu. Někteří vědci uvádějí, že podle přímého žlučového traktu. Podle angiografie může být před chirurgickým výkonem diagnostikováno 79% pacientů, někteří vědci zjistili, že lze odstranit všechny typy okluze cystických kanálků, ale nelze odstranit všechny biliární okluze. Není možné paliativní resekce hiliární biliární obstrukce.
(5) Bariová moučka v horním zažívacím traktu: Duodenum lze nalézt v pokročilých případech a je zde defekt vnějšího tlaku v žaludku nebo jaterní flexi tlustého střeva. V několika případech lze nalézt duodenální píštěl žlučníku nebo píštěl žlučníku žlučníku.
(6) Selektivní angiografie: Selektivní angiografie přes celiakální tepnu nebo vynikající mezenterickou tepnu je velmi užitečnou metodou pro diagnostiku rakoviny žlučníku, s diagnózou 72% nebo 100%.
Charakteristické projevy karcinomu žlučníku v angiografii jsou:
1 dilatace tepny žlučníku.
2 Žlučníková tepna není hladká.
3 zlomenina žlučníku.
4 "barvení nádoru" oblasti žlučníku.
5 Žlučník v žilní fázi není „hladká a silná zeď“.
6 známek komprese větví vnitřní jaterní tepny.
7 známek komprese gastroduodenální tepny a správné jaterní tepny.
8 stenóza a okluze pravé větve jaterní tepny.
9 stenóza gastroduodenální tepny, běžné jaterní tepny, sleziny a hlavové tepny pankreatu.
10 koncentrovaný obrázek hlavy pankreatu.
11 Abnormální průtok krve z větve gastroduodenální tepny.
12 abnormální průtok krve z větve střední mozkové tepny. V angiografii je identifikace rakoviny žlučníku a zánětlivého onemocnění žlučníku obtížná. Obecně lze říci, že u rakoviny žlučníku většina výše uvedených charakteristik koexistuje s 3-4 nebo Invazivní obrazy a přerušení rakoviny a většina z výše uvedených charakteristik jsou u cholecystitidy méně než 2 až 3. Kombinace je nejčastější u abscesu žlučníku a nejčastější je rozšíření obrazu a rozsahu žlučníkové tepny. U chronické cholecystitidy je nejčastější arteriální zkreslení nebo skleróza.
Kromě toho angiografie přispívá nejen k diagnostice rakoviny žlučníku, ale také chápe anatomii nádoru a morfologii okolních tepen, poskytuje nezbytné informace pro posouzení, zda lze nádor resekovat. Někteří lidé navrhli radikální resekci. Angiografické rysy karcinomu žlučníku jsou: 1 dilatace žlučníkové tepny, vnitřní průměr žlučové žlázy dosahuje 1/3 až 1/2 vnitřního průměru pravé jaterní tepny, 2 primární průměr větve žlučníkové tepny není v neovaskulární proliferační oblasti Je tlustý a tlustý se stínem skořápky nebo s malým rozsahem skvrn podobných plakům menším než 1,5 cm.
3. CT: Ultrazvuk je lepší než CT při zjišťování citlivosti malých uzlů a malých vypouklých lézí žlučníku, ale CT je lepší než ultrazvuk v diagnostice rakoviny žlučníku. CT nemůže pouze zobrazit žlučník bez překrývání žlučových cest Lokální anatomický vztah a může jasně ukázat vztah mezi jaterním, hirálním a jaterním hilem a sousedními orgány. Může přesně určit velikost, tvar a polohu žlučníku, zejména stěny žlučníku. Přesnost žlučníku a jater je plochá. Nejasné, vylepšené skenování může ukázat skutečnou tloušťku stěny žlučníku, může identifikovat chronickou cholecystitidu a tlustou stěnu žlučníku, CT může poskytnout důležitá vodítka při zobrazování nodulární rakoviny žlučníku, lokální metastatické lymfatické uzliny a sousední infiltraci orgánů, CT se nejen používá V diagnóze rakoviny žlučníku je také vhodný výběr operace.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika rakoviny žlučníku
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika rakoviny žlučníku představuje různé požadavky v závislosti na průběhu nádoru.
1. Léčení polypu žlučníku: časná rakovina žlučníku se liší hlavně od lézí polypu žlučníku Průměr karcinomu žlučníku je větší než 1,2 cm, šířka pediklu, zesílení stěny žlučníku, stejně jako u adenomatózní polypózy žlučníku a benigního adenomu. Identifikace je velmi obtížná, protože zvažování adenomu žlučníku je prekancerózní léze, jakmile je jednou diagnostikována, měla by být chirurgicky odstraněna, takže to neovlivní rozhodnutí o chirurgické léčbě.
2. Kameny žlučníku: Asi 57% pacientů s rakovinou žlučníku v Číně má žlučové kameny. Pacienti mají často dlouhodobé příznaky onemocnění žlučových cest. Tito pacienti jsou s největší pravděpodobností ignorováni nebo jsou příznaky způsobené rakovinou žlučníku léčeny žlučovými kameny. Vysvětlete, že v diferenciální diagnostice je hlavně pro starší ženy, ženy, které dlouhodobě trpí žlučovými kameny, atrofií žlučníku nebo plnými kameny, příznaky bolesti břicha a zvýšené, by měly zvážit možnost rakoviny žlučníku, měly by být důkladné vyšetření.
3. Invaze primární rakoviny jater do žlučníku: pokročilá rakovina žlučníku musí být rozlišena od primární rakoviny jater do žlučníku, hmoty v žlučníku a blokády výtoku žlučníku. Hepatocelulární karcinom napadající žlučník může být Velká metastáza lymfatických uzlin na dvanáctníkovém vazu, podobná metastázování lymfatických uzlin u pokročilého karcinomu žlučníku, rakovina žlučníku v krku může přímo invazovat nebo prostřednictvím lymfatických metastáz, vysoká obstrukce žlučových cest, klinické projevy podobné hila cholangiokarcinomu, někdy Žlučník s rakovinou byl chirurgicky odstraněn, ale patologická diagnóza nebyla získána z různých důvodů, pooperační lokální recidiva nádoru a obstrukce hilarního žlučovodu mohou diferenciální diagnostiku ztěžovat.
Identifikace rakoviny žlučníku napadající játra a rakoviny jater napadající žlučník:
(1) Výskyt rakoviny žlučníku s expanzí žlučovodu je vyšší než u rakoviny jater.
(2) Karcinom žlučníku je zřejmý po skenování se zvýšenou CT a trvá dlouho.
(3) Pokud je v měkké tkáni stín kamene, podporujte diagnózu rakoviny žlučníku.
(4) Výskyt rakoviny žlučníku napadající portální žílu za účelem vytvoření trombu nádoru je výrazně nižší než u rakoviny jater.
(5) K identifikaci obou přispívají také klinické údaje, jako je hepatitida, historie cirhózy, detekce AFP atd.
4. Atrofická cholecystitida: Když ultrazvuk zjistí, že žlučník je malý, cystická dutina je úzká, sliznice je drsná, a nouzová situace není diagnostikována jako atrofická cholecystitida, je třeba zvážit možnost invazivní rakoviny žlučníku, jako je například zesílení stěny. Nepravidelná destrukce slizničních linií, přerušení, hypoechoická oblast infiltrace nádoru mimo stěnu žlučníku, může být diagnostikována jako rakovina žlučníku a naopak by měla být zvážena diagnóza atrofické cholecystitidy.
Identifikace karcinomu žlučníku a cholecystitidy může být vyjádřena difúzním zahuštěním stěny žlučníku, což ztěžuje diferenciální diagnostiku. Smathens et al se domnívají, že následující CT známky mohou být použity jako reference pro diagnostiku rakoviny žlučníku:
(1) Nejednotnost stěny žlučníku, zejména zahušťování uzlin.
(2) Stěna žlučníku je výrazně vylepšena.
(3) Překážka žlučovodu.
(4) Přímá invaze do jater, projevující se jako oblast s nízkou hustotou a nejasnými okraji jaterní tkáně.
(5) Nodulární metastázy v játrech: Následující příznaky podporují diagnózu cholecystitidy:
1 Jasná křivka nízké hustoty obvodu žlučníku, způsobená edémem stěny žlučníku nebo výpotkem kolem žlučníku způsobeným cholecystitidou.
2 Stěna žlučníku je zesílená a vnitřní povrch dutiny je hladký.
5. Monokrystalový cholesterol, zánětlivá granulační tkáň, polypy a adenom: časná exogenní rakovina žlučníku, je-li léze omezená, je často nutné ji identifikovat. Krystaly cholesterolu ulpívají na povrchu sliznice a echa je rovnoměrnější, většinou granulární. Akumulace, zánětlivá granulační tkáň má často sonogram chronické cholecystitidy, léze ze sliznice do dutiny žlučníku, kontura je hladší, sliznice a stěna žlučníku nejsou poškozeny, polyp je papilární, jednotná střední echa, pedikus a sliznice Linky jsou spojeny, rakovina žlučníku je nízko-infračervená, distribuce není rovnoměrná, tvar je nepravidelný, sliznice a vrstva stěny jsou zničeny a přerušeny.
6. Segmentální nebo lokalizovaná adenomyóza invazivní rakovina žlučníku je často identifikována v raných a středních stádiích. Segmentový typ sonogramu ukazuje zesílení stěny žlučníku a prstencovou stenózu uprostřed žlučníku; Ozvěna léze je často detekována na dně žlučníku. Ve středu povrchu je často vidět mělká konkávna. Stěna žlučníku je napadena a nepravidelně zahuštěna v pozdním stádiu rakoviny žlučníku. Ozvěna je nerovnoměrná a ve velikosti jehly není žádná oblast ozvěny.
7. Metastatická lymfadenopatie jaterní oblasti a jaterní parenchyma jaterní parenchymální léze jater: rakovina žlučníku na krku musí být často diferencovaná, hypoechoické léze metastatické lymfatické uzliny mimo obrys jater, kulaté, oválné, žlučníku V ozvěně nejsou žádné abnormality a sliznice a stěna trubice nejsou poškozeny. Avšak jaterní žlučovod může být rozšířen a rozšířen nad lézí. Ozvěna jaterní léze obsažené v jaterním hilu je v obrysu jater. Je zjevně zdůrazněno a jaterní žlučovod je rozšířen nad tlak.
