idiopatická nekróza hlavice femuru
Úvod
Úvod do idiopatické nekrózy femorální hlavy Idiopatická nekróza femorální hlavy, známá také jako ischemická nekróza femorální hlavy, je častým onemocněním. Etiologie nekrózy femorální hlavy je různorodá, ale jejím společným patologickým mechanismem je ischemie kostní tkáně, a to s ohledem na patogenezi a krevní zásobení. Blokovaná teorie je nejpřijatelnější. Tato teorie se domnívá, že v důsledku různých intra- a extra-kostních patogenních faktorů je kostní tkáň snížena v průtoku krve živinami, intravaskulární vaskulární síť je stlačena nebo je blokována žilní okluze, což způsobuje místní poruchy zásobování krví, a závažné případy mohou způsobit ischemickou nekrózu kostní tkáně. Na začátku onemocnění může být poškozena pouze jedna hlavní krevní céva. Jak nemoc postupuje, pokud zbytkový cirkulující objem krve není dostatečný pro udržení normálního krevního zásobení poškozenými kostními buňkami, bude nejprve poškozena tkáň kostní dřeně a následně osteonekróza. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hemiplegie
Patogen
Idiopatická nekróza femorální hlavy
(1) Příčiny onemocnění
Existuje mnoho příčin nekrózy hlavice femuru: Obecně se předpokládá, že existují anatomické faktory: kvůli anatomickým strukturním charakteristikám je místní prokrvení menší, kolaterální oběh je menší, jako je trauma, kmen nebo jiné důvody, je snadné způsobit poškození, ztrátu zdroje krevního oběhu a nekrózu. Hemodynamické příčiny biomechaniky: Mnoho důvodů může zvýšit nitroosový tlak, čímž se sníží množství nitroosového oběhu, způsobí hypoxii tkáně, hypoxie může také způsobit zvětšení tkáně kostní dřeně, otok způsobí vzestup intramedulárního tlaku Takový začarovaný kruh, který nakonec způsobuje ischemickou nekrózu kostí, navíc může koncentrace stresu v některých částech komprimovat kost, zvýšit nitrososový tlak, stejné změny způsobují nekrózu kostí, biofyzikální faktory: záření, přes Lokální osteonekróza může být způsobena chladem, přehřátím atd. Také po užití velkého množství kortikosteroidů nadledvinek blokuje tuková embolie těla terminální krevní cévy, což způsobuje zásobování krve epifýzou, a někteří lidé si myslí, že to souvisí se zneužíváním indometacínu. Drogová a traumatická a netraumatická klasifikace.
Traumatický faktor
Příčiny nekrózy hlavice femuru lze rozdělit do dvou kategorií: traumatická a netraumatická Společná je oběma důsledkem omezeného oběhu kolaterálů mezi různými částmi femorální hlavy, což činí femorální hlavu zranitelnou vůči ischemii a metabolickým abnormalitám. Poranění proximální femur dostává hlavně krevní zásobu od 3 skupin tepen: 1 krční kloubní pouzdro základny krčku femorálního krku. 2 Vzestupná cervikální větev z vnějšího prstence kloubové kapsle. 3 vazové tepny femorální hlavy, vnější kapsle kloubní tobolky se skládá z větve střední obvodové femorální tepny a větve laterální obvodové femorální tepny. Dolní glutální tepna má také malé větve a cervikální vzestupná větev je mezi intertrochanterickou linií a femurem. Poté, co je krk vydán arteriálním prstenem, stoupá v kloubní tobolce, dosahuje a proniká na okraj epifýzové chrupavky.V průběhu procesu také větve proniká femorálním krkem do metafýzy, na okraji kloubní chrupavky, krkem stoupající větev Při vytváření vnitřního arteriálního prstence suberosální kloubové tobolky může být tento prstenec kontinuální nebo diskontinuální v důsledku anatomické variace, větev epifýzové tepny je emitována z intrakapsulárního arteriálního kruhu, proniká do femorální hlavy, aby dodávala epifysální krev, a epifyzální tepna je terminální tepna. Mezi nimi není téměř žádná kolaterální cirkulace. Kruhová vazová tepna je větev obturatorní tepny nebo střední femorální tepny. Vyzařuje střední epifýzovou tepnu z fossa ovalis, přes femorální hlavu. Většina pacientů boční epifyzální tepnu zásobuje femorální hlavu. Pro většinu krevního zásobování je pouze 1/3 pacientů, krevní zásobení femorální hlavy, zásobována hlavně mediální epifyzální tepnou z tepny kulatého vazu.
U traumatické osteonekrózy existuje jasný příčinný vztah mezi poraněním a výsledkem, tj. Zlomenina krčku femuru nebo dislokace kyčle způsobuje mechanické poškození krevního toku femorální hlavy, což má za následek nekrózu celé femorální hlavy nebo její části, z čehož kvůli laterální laterální větvi Roztržení krevní cévy nebo mezisoučet zlomeniny proximálního konce způsobí zničení intraosseózní části laterální epifýzní cévy, a proto se znemožní zásobení krve mimo hlavici femuru a většina zlomeniny krčku femuru zůstává i po přemístění. Nebo krevní zásobení femorální hlavy, většinou jsou zničeny laterální kolaterální krevní cévy, v tomto okamžiku se femorální hlava spoléhá na dlouhodobé přežití krevního zásobení, zejména z většího fosílii ovalis, malé části ze zbytkového mediálu Kolaterální cévy, protože krevní cévy dodávající femorální hlavu, jsou umístěny v kloubní tobolce, mimo kost, proto, když je hematom naplněn a intrakapsulární tlak je zvýšen po poranění, dojde k poškození krevního zásobení femorální hlavy, což vede k femorální hlavě. Vaskulární nekróza.
2. Neinvazivní faktory
Příčinný vztah netraumatické osteonekrózy je obtížné určit. Tito pacienti mají obvykle rizikové faktory pro osteonekrózu. Nejběžnějšími projevy jsou osteonekróza a subchondrální zlomeniny. U některých individuálních rizikových faktorů však jen malá část U pacientů se vyskytuje symptomatická osteonekróza U některých rozpoznaných rizikových faktorů nelze vytvořit odpovídající neinvazivní zvířecí model osteonekrózy, což ztěžuje úplné porozumění základním biologickým procesům nekrózy hlavice femuru. Mechanismem může být intravaskulární koagulace, tromboembolie, poškození cévní stěny nebo cévní komprese. Velikost a umístění léze u pacienta pravděpodobně naznačuje, že krevní zásobení femorální hlavy je jedinečné a krevní zásobení. Nejzranitelnější částí křižovatky, horní částí femorální hlavy, je nejčastěji postižená část a není znám žádný rizikový faktor ani anamnéza traumatické nekrózy femorální hlavy, která se běžně označuje jako idiopatická nekróza femorální hlavy.
Odhaduje se, že minimální množství alkoholu potřebné pro nekrózu hlavice femuru je více než 400 ml čistého alkoholu týdně, tedy celkem 150 litrů. Podobně riziko užívání hormonů závisí na dávce a době použití, ale vysoké dávky toto riziko nezvyšují. Pohlaví, práh osteonekrózy může být 2000 mg nepřetržité aplikace hormonů, 20 mg hormonů denně, riziko osteonekrózy se zvýší o 5%, ale absolutní bezpečná dávka hormonů je obtížné určit, ale také způsobena malými dávkami hormonů Zprávy o nekróze femorální hlavy naznačují, že pro vznik nekrózy hlavice femuru mohou existovat další individuální rizikové faktory.
(dvě) patogeneze
U traumatické osteonekrózy se obecně předpokládá, že v důsledku zvláštnosti místního vaskulárního zásobovacího systému v určitém místě, přerušení dodávky krve po traumatu, neúplné vaskularizaci a lokálnímu stresu dochází k typické osteonekróze. Non-traumatická osteonekróza, kvůli nedostatku zvířecích modelů zcela podobných lidské morbiditě, je onemocnění stále nedostatečné pochopení, patogeneze je nejasná, ale stále je úzce spjata s místním stavem krve, kvůli mnoha příčinám osteonekrózy, ale Osteonekróza se vždy vyskytuje v určitých anatomických částech a je podobná patogenezi nekrózy osteofytů u dětí, jako je femorální hlava, scaphoid zápěstí, scaphoid kostí, lunate bone, talus atd., Místní krevní zásobení je velmi špatné, takže lokální Stav dodávky krve je nepochybně důležitým faktorem.
Pro netraumatickou osteonekrózu existují hlavně následující teorie.
Teorie tukové embolie
Původní příčinou osteonekrózy je to, že tuková embolie je infarktována do krevních cév kosti. Tuková embolie rozkládá volné mastné kyseliny lipázou. Kyselina olejová způsobuje toxickou reakci kostní dřeně a kapiláry se odlupují, což způsobuje přetížení a otoky. Adiponektin je tedy destabilizovaný a dochází ke zhroucení kostní dřeně a tuku.
2. Teorie zvýšení nitroočního tlaku
Předpokládá se, že osteonekróza je podobná syndromu fasciálního kompartmentu, který je způsoben hlavně zvýšeným extravaskulárním tlakem uvnitř kosti, například extrarteriální tlak se nezmění a extravaskulární extravaskulární tlak může způsobit snížení průtoku krve, což vede k ischémii. Ischémie může způsobit edém kostní dřeně, který zase způsobuje zvýšený intramedulární tlak, který zase způsobuje závažnější ischemii, vytváří začarovaný kruh, který zhoršuje stav, stejně jako časná fasciální incize komorového septálního syndromu může zabránit nekróze měkkých tkání. V mnoha případech, prostřednictvím časné dekomprese jádra, snížením intramedulárního tlaku, rozbití začarovaného kruhu ischémie, při rozsáhlé osteonekróze, může snížit bolest, zastavit změny kostí, zvýšení intraosseózního tlaku je způsobeno hlavně kostí Různé příčiny nekrózy jsou způsobeny extraarteriálními faktory, venózními faktory, intraarteriálními faktory, venózními faktory, extravaskulárními faktory a cytotoxickými faktory.
3. Kumulativní teorie poškození buněk
Předpokládá se, že osteonekróza je výsledkem mnoha faktorů: Různé patogenní faktory způsobují, že buňky kostní tkáně jsou v progresivním chorobném stavu prostřednictvím více vazeb a použití kortikosteroidů prostřednictvím přímé cytotoxicity, ukládání intraosseózního tuku Zvýšený nitroskosový tlak a tuková embolie atd. Způsobují konečné fatální poškození buněk kostní tkáně a osteonekróza se vždy vyskytuje v oblastech se špatným přísunem krve, jako je femorální hlava, humerální hlava, talus atd. Anatomické rysy jsou také předpokladem pro jeho nástup.
Prevence
Idiopatická prevence nekrózy femorální hlavy
Prevence populace
Při výrobních činnostech a každodenním životě je třeba se vyvarovat vážného traumatu a kumulativního poškození stresem, jako je velkoobjemový výcvik, nadměrný provoz na dlouhé vzdálenosti atd., Který se účastní letectví nebo hlubinných operací atd., By měl přísně kontrolovat provozní postupy, aby se zabránilo dekompresní nemoci způsobené kostmi Nekróza v oblasti obrany, průmyslu, zdravotnictví, častého kontaktu nebo aplikace radioaktivních materiálů by měla posílit nakládání s radioaktivními materiály a ochrannými prostředky pro budovy a jednotlivce, klinicky nutné k aplikaci kortikosteroidů nadledvinek nebo léčby indometaciny Pacienti by měli přísně kontrolovat indikace a lékové principy, nezneužívat a pravidelně pánevní tablety.
2. Individuální prevence
(1) Prevence na první úrovni: vytvořit dobré biomechanické prostředí, vyhnout se nadměrné koncentraci stresu, nadměrné intenzitě činností, pracovat s velkým množstvím aktivity a pracovní zatížení by mělo řádně kontrolovat pracovní zatížení a pracovní rytmus, věnovat pozornost práci a odpočinku, Eliminujte nebo snižte místní tlak na epifýzu, posílejte ochranu radioaktivních látek a záření a věnujte pozornost zásadám podávání adrenálních kortikosteroidů a indometacinu.
(2) sekundární prevence: nekróza femorální kondyle může být založena na mírné bolesti kyčle, rentgenový film ukazuje, že osifikační centrum je malé, hustota epifýzy je nerovnoměrná, ztvrdnutí cystické změny atd., Rozšíření prostoru kyčelního kloubu pro včasnou diagnózu, Postižená končetina by měla být unesena vnitřním zvětšením nebo uneseným stentem, únosem 40 °, mírnou vnitřní rotací nebo odlitkem sádrou, aby se do acetabula začlenil femorální kondyl. Časní pacienti, vyhnout se vázání a léčbě hyperbarickým kyslíkem, časné příznaky zjevné chirurgie, lze použít pro trakci končetin, k ochraně stentu s bolestí zmizel.
(3) Terciární prevence: běžně používané vrtání osteofytů v aseptické nekróze femorální hlavy, dekomprese pro podporu rekonstrukce nekrotického kalusu; fáze II, III společné resekce hlavní synoviální nebo totální resekce plus vrtání hlavice femuru nebo současná implantace V krevních cévách a dalších metodách bylo v posledních letech použití implantace fetální chrupavky k nápravě aseptické nekrózy hlavy femorální dosaženo dobrých výsledků. Do subluxace je zapojen celý femorální kondyl. Je možné použít Salterovu pánevní osteotomii, někdy s pánevní osteotomií. Osteotomii otočte pod trochanter a fixujte ji s „lidskou“ sádrou kyčle po dobu 2 až 3 měsíců, aby byla femorální hlava dobře zakrytá.
Komplikace
Idiopatické komplikace nekrózy femorální hlavy Komplikace
Jakmile je tvar kosti femorální hlavy deformován, může způsobit trvalý kolaps kloubní plochy.
Příznak
Idiopatické příznaky nekrózy femorální hlavy Časté příznaky Silnou bolest, větší bolest rotátoru, hýždě lze dotknout ... Infekční horečka
Bolest je nejčastějším časným příznakem, 50% akutních záchvatů, které se vyznačují diskomfortem kyčle, nejistou polohou, se může objevit před nebo po pozitivních nálezech rentgenového filmu, může souviset se zvýšeným nitroosovým tlakem, ischemií tkání nebo mikrofrakturou, Nakonec se povrch kloubů zhroutí, což způsobuje další zhoršení bolesti. Aktivita dolních končetin, zejména vnitřní rotace, je omezená. Někteří pacienti mají rozptýlené klaudikace. Symptomy jsou podobné jako u chronických periferních vaskulárních onemocnění. Příznaky jsou zmírněny v klidu a aktivita a váha nesoucí váhu jsou zhoršeny. Pacienti by měli být zvláště ostražití:
1 Lokální bolest neznámé příčiny, zejména bolesti kyčle, příležitostné ochabnutí.
2 Kontralaterální kyčelní kloub byl diagnostikován jako osteonekróza.V důsledku netraumatické osteonekrózy jsou bilaterální bilaterální léze až 30% až 80%.
3 zřejmé pobídky, jako je dlouhodobé nebo krátkodobé užívání velkého množství steroidů, dlouhodobé těžké pití, kolagenová choroba (systémový lupus erythematodes, revmatoidní onemocnění atd.), Srpkovitá anémie, vysoký sníh, dekompresní nemoc a výše uvedené příčiny Různé anamnézy osteonekrózy vyvolané anamnézou.
Přezkoumat
Vyšetření idiopatické nekrózy hlavy
Hemodynamické vyšetření intramedulární kanyly: Jehla se zavádí přímo do medulární dutiny intertrochanterické oblasti stehenní kosti v lokální anestézii nebo v celkové anestezii, aby se stanovil intramedulární tlak v lézi. Tato metoda je běžnější než rentgen a radionuklid. Vyšetření kostí může detekovat abnormální změny kostní tkáně dříve, což má určitou hodnotu pro včasnou diagnózu nekrózy hlavice femuru. Normální intramedulární tlak je menší než 4 kPa (30 mmHg). Pacienti s nekrózou hlavy femuru často překračují tuto hodnotu, jako je injekce odpovídajícího množství do medulární dutiny. Fyziologický solný roztok, pozorované změny tlaku (nárazový test), pomáhají dále objevovat možné patologické změny.
1. Rentgenová fotografie intramedulárních žil Trokar intramedulárního tlaku se vstřikuje do medulární dutiny za účelem injekce kontrastního média a rentgenový film se nepřetržitě snímá za účelem pozorování mrtvice a vyprázdnění angiografie v medulární dutině, čímž se kontrolují krevní cévy. Struktura může poskytnout základ pro včasnou diagnózu nekrózy hlavice stehenní kosti, stejně jako při měření intramedulárního tlaku je její nevýhodou špatná specificita a traumatičnost.
2. Histopatologické vyšetření lze použít jako základ pro diagnózu nekrózy hlavice stehenní kosti: rané stádium plazmatické stázy, intersticiální edém, příležitostné pěnivé buňky a eozinofilní nekróza malé plochy kostní dřeně, následovaná eozinofilní nekrotickou oblastí Celá dutina dřeně je naplněna nekrotickou tkání a dochází k trabekulární nekróze kosti. Nakonec je kostní dřeň částečně fibrotická a počet nekrotických trabekula se dále zvyšuje a je obklopen novými kostními buňkami.
3. Zobrazovací vyšetření
(1) Rentgenová inspekce:
Jedná se o nejjednodušší a nejpraktičtější metodu pro diagnostiku nekrózy hlavice femorální. Rané stádium nekrózy hlavice femuru lze charakterizovat jako normální nebo mírně uvolněnou kost. U některých pacientů je hustota kosti léze relativně uniformní díky atrofii okolní normální kostní tkáně. Jevem je patrné, že oblast nesoucí váhu má klínovitou kalící zónu nebo cystickou lézi kostní tkáně a dále se objevuje „nový průsvitný pás ve tvaru měsíce“, který se rovná kloubnímu povrchu. Fraktura kosti se zhroutí Nakonec se kolaps subchondrální kosti a povrch kloubu změní, obrys kosti se změní, tvar kroku je nespojitý, zhoršení komprese kosti, poškození acetabulárního povrchu kloubu, zúžení prostoru kloubu, vytvoření kalusu a celý kloub je degenerativní. Artritida se mění.
Poznámka: Sterilní nekróza femorální hlavy je charakterizována osteoporózou okolní kosti nekrotické kostní tkáně a poté laterálním trojúhelníkem nebo srpkovitou průsvitnou oblastí se špičatou špičkou směřující k diafýze, což naznačuje, že nekrotická kostní tkáň pochází Granulační tkáň v kostní dřeni je odstraněna nebo nahrazena a nekrotická tkáň kolem léze je pokryta novou kostní tkání, která tvoří ztvrdnoucí zónu na okraji nekrotické oblasti. Opakovaná nekróza a nový proces opravy kosti tvoří několik kapslí ztvrdlých kolem nekrózy femorální hlavy. Orbitální nebo nepravidelná průsvitná oblast, pozdní femorální hlava s těžkým kolapsem povrchu, femorální hlava se zploštělá, fragmentovaná, rozšířená nebo subluxovaná kloubní prostor, běžně používaná v klinické klinické Steinbergově klasifikaci.
(2) Radionuklidové skenování:
Klinická aplikace 99mTc fosfátové kostní skenovací metody při diagnostice různých onemocnění kostí je více než 20 let. Citlivost diagnostiky AVN je až 80%. Odráží léze dříve než konvenční rentgenové vyšetření. Společný obraz kostního displeje ukazuje léze na indikátoru. Absorpce činidla se zvyšuje a vytváří horkou zónu, což naznačuje, že se regenerují lokální krevní cévy a kostní tkáň a kolem oblasti poškození dochází k opravné aktivitě. Stupeň absorpce indikátoru nesouvisí pozitivně s vážností onemocnění.
(3) Počítačová tomografie (CT):
Normální spongiózní kost femorální hlavy se objevuje jako stín ve tvaru hvězdy s vysokou hustotou na CT řezu. U pacientů s časnou nekrózou femorální hlavy dochází k malé změně kostní hustoty nekrózy femorální hlavy na CT řezu, takže ji nelze použít jako časnou diagnózu nekrózy femorální hlavy. Tento aspekt vyžaduje další pozorování.
(4) Magnetická rezonance (MRI):
V ostatních případech negativní a vysoce suspektní ischemické nekrózy by měla být provedena MRI, u MRI jsou normální osteochondrální a kostní dřeň nízká, střední a vysoká a spongiózní kost s velkým množstvím kostní dřeně je belší. Signální, kostní ischemická nekróza je lokálně abnormálně nízký signál v subartikulární oblasti, který lze rozdělit do 4 typů: uniformní, nerovnoměrný, prstencový, pásmový. V současné době je MRI obecně považována za nejlepší metodu pro včasnou diagnostiku nekrózy hlavice femuru. Jeden.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika idiopatické nekrózy hlavice femuru
Rentgenový holý film dokáže identifikovat pouze pokročilé léze jako základ pro diagnostiku nekrózy hlavice femuru. V současné době se MRI stala důležitým prostředkem pro diagnostiku nekrózy hlavy femuru dříve než rentgenové filmy, a to i klinickými projevy. U kloubů lze na MRI nalézt preklinické léze a abnormality MRI lze nalézt v asymptomatických kloubech týdny před nalezením klinických projevů.
Nemoc by měla být odlišena od časných metastáz hlavy hlavy, osteosarkomu, onemocnění kostních skvrn, spondylolistézy femorálního kondylu nebo nekrózy femorálního kondylu se závažnými degenerativními změnami kloubů.
