dialyzační osteoartropatie
Úvod
Úvod do dialyzační osteoartrózy Artropatie související s dialýzou je jednou z důležitých komplikací u pacientů s chronickou dialýzou Po zavedení klinického lékařství do dialyzační terapie na počátku 60. let byly rychle rozpoznány komplikace revmatismu. V roce 1964 Caner a Decker hlásili akutní artritidu a periartritidu, u kterých bylo později zjištěno, že jsou spojeny s krystalizací apatitu.Pokud je hyperfosfatemie dostatečně léčena, je její nástup snížen. Kolem roku 1975 Assenat našel amyloidní depozity v tkáni karpálního tunelu u pacientů s dlouhodobou dialýzou. V roce 1985 Gejyo et al. Potvrdili, že hlavní složkou tohoto amyloidního depozitu byl p2-mikroglobulin (p2M), takže se nazýval p2-mikroglobulinová amyloidóza. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% - 0,005% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: srdeční selhání amyloidóza
Patogen
Příčiny dialyzační osteoartrózy
(1) Příčiny onemocnění
Hlavními důvody amyloidózy u dialyzovaných pacientů jsou:
1. Retence β2-mikroglobulinu β2-mikroglobulin má molekulovou hmotnost 11 800, kterou lze filtrovat glomerulem a metabolizovat v renálních tubulech. Dlouhodobí pacienti s hemodialýzou jsou z důvodu glomerulární a tubulární funkce ztraceni. Hemodialýza může odstranit pouze látky s molekulovou hmotností nižší než 500, takže se obsah beta2-mikroglobulinu v séru u pacientů zvyšuje asi 60krát více než u normálních lidí. Chronická agregace této molekuly je hlavní příčinou dialýzy osteoartrózy.
2. Struktura změn P2-mikroglobulinů a aminoskupiny biologicky působících proteinů jsou modifikovány pokročilým glykosylačním konečným produktem (AGE) neenzymatickou glykosylační reakcí za vzniku nové. Uremický toxin, který podporuje amyloidózu související s dialýzou, urychluje cévní sklerózu a stárnutí tkáně a zhoršuje komplikace diabetu (inzulinová rezistence, neuropatie, retinopatie, nefropatie atd.) A podílí se na patologických procesech některých senilních chorob Protein modifikovaný pokročilým glykačním koncovým produktem má patofyziologickou aktivitu a bylo potvrzeno, že hlavní složkou amyloidního depozitu dialyzační osteoartrózy je p2-mikroglobulin modifikovaný pokročilým glykačním koncovým produktem. Stimulují chemotaxi lidských monocytových makrofágů, stimulují produkci zánětlivých cytokinů interleukin-1 (IL-1) a tumor nekrotizující faktor (TNF-a) a zpomalují apoptózu monocytů. Podporovat jeho diferenciaci na zánětlivé makrofágy, inhibovat syntézu fibroblastového kolagenu, zvyšovat sekreci kolagenázy, stimulovat kostní resorpci osteoklastů a vyvolat zánět kolem amyloidního folikulu , Hrají důležitou roli v kostech a destrukci kloubů a poškození kosti, cukr beta] 2-mikroglobulinu z více kyselých skupin, snadno polymerovat do amyloidu.
(dvě) patogeneze
Biokompatibilita dialyzační membrány Biokompatibilita se týká reakce biologických materiálů s krevními tkáněmi a orgány.V hemodialýze je díky inertnosti povrchu membrány a hemodialýza iterativní proces. Nejmenší odezva každé interakce mezi krevními membránami vede nakonec k důležitým klinickým důsledkům.
Tyto důsledky zahrnují:
1. Bioinkompatibilita může vést k aktivaci alternativní dráhy komplementu, produkci C5a, C3a a C5b, a tím aktivaci makrofágů, produkci a uvolňování zánětlivých cytokinů a reaktivních kyslíkových druhů, interleukinu-1 a leukocytů-zprostředkovaných Interleukin-6 a TNF zvyšují rychlost kostního obratu a způsobují destrukci proteinových matric způsobujících cystické změny v kostech.
2. Bioinkompatibilita způsobuje, že imunitní funkce těla je nízká, opakované zánětlivé reakce, tvorba AGE-β2m in situ, absorpce amyloidního prekurzoru β2-mikroglobulinu a AGE-β2-mikroglobulinu na makrofágy Protein se současně ničí, což způsobuje amyloidózu. Kromě toho je endotoxin přítomný v dialyzátu induktorem produkce cytokinů, který podporuje uvolňování cytokinů (IL-1, IL-6, TNF) a ničí matricové proteiny. Zrychlená amyloidóza.
Prevence
Prevence osteoartrózy dialýzou
1. Zvýšení clearance β2-mikroglobulinu pomocí vysoce výkonné dialyzační membrány (polyfluoridová membrána F60, F80, AN69), hemofiltrace a filtrace hemodií, jakož i peritoneální dialýzy, může snížit a Zpoždění vývoje β2-mikroglobulinové amyloidózy.
2. Vyvarujte se uvolňování β2-mikroglobulinu: K zajištění čistoty dialyzátu použijte biokompatibilní membránu a z dialyzátu odstraňte endotoxin.
Komplikace
Komplikace dialyzační osteoartrózy Komplikace srdeční selhání amyloidóza
1. Synovitida chronické ohybové šlachy na prstech může způsobit progresivní ztrátu funkce extensorového svalu nemocného prstu, doprovázenou příznaky spouštěcího prstu, otokem kloubu, výpotkem kloubu a opakovaným krvácením do kloubů, destruktivní spondyloartropatie Patologické zlomeniny pravděpodobně způsobí hlavně postižení krční páteře a často vícenásobné, cystické poškození kosti, cystické poškození kosti vyskytující se na hlavě femuru nebo v acetabulu.
2. Systémová amyloidóza může způsobit myokardiální léze a srdeční selhání, gastrointestinální krvácení, perforaci, kožní β2-mikroglobulin amyloid, atd. Mezi rizikové faktory amyloidózy spojené s β2-mikroglobulinem patří:
(1) Věk: Čím je dialýza starší, tím vyšší je výskyt dialyzační osteoartrózy.
(2) Čím delší je trvání chronického selhání ledvin, tím větší je výskyt dialyzační osteoartrózy.
(3) Složení a čistota dialyzátu (jako je obsah hliníku, endotoxin atd.) Se považují za důležité faktory při snižování amyloidózy.
(4) Membrána (materiál a velikost pórů): Použití syntetických membrán a ošetření s vysokým průtokem má nižší výskyt dialyzační osteoartrózy než membrány aktivované komplementem s nízkým výkonem (měděné membrány).
Příznak
Příznaky dialyzační osteoartrózy Časté příznaky Otok kloubů Bolest kloubů Kalcifikace Efekt kloubů Destrukce kostí Depozice vápníku Objevuje se subkutánní depozice ... Synoviální zahušťování
1. Amyloidóza spojená s dialýzou Amyloidóza spojená s dialýzou je běžnou systémovou komplikací komplikací u pacientů s dlouhodobou dialýzou (hemodialýza nebo peritoneální dialýza). Reziduální léze, pitva potvrdila, že depozice tkáně amyloidem je často časnější než klinické příznaky a rentgenové nálezy onemocnění.
(1) Syndrom karpálního tunelu: Většina časných klinických projevů amyloidózy související s dialýzou, hlavně způsobená depozicí amyloidu β2-mikroglobulinu v pochvě karpálního kanálu, synoviální membráně, šlachy flexoru nebo flexe Svalové vazy, které mají za následek relativně úzkou dutinu karpálního tunelu, zvýšení vnitřního tlaku karpálního tunelu, kompresi mediánu nervu, klinické projevy bolesti rukou, necitlivosti, senzace, atrofie a dysfunkce rybího svalu, bouchnutí středního nervu zápěstí může nejen způsobit Lokální bolest, a může způsobit bolest a pocit v oblasti distribuce středního nervu mimo místo ostřelovače (Tinel znamení pozitivní), což umožňuje pacientovi ohnout zápěstí a druhá ruka může způsobit ztrátu senzace ukazováčku, prostředního prstu a prstového prstu (Phalensovo znamení) Pozitivní).
(2) Osteoartróza: Osteoartróza se často vyskytuje u pacientů s dlouhodobou dialýzou. Bolest kloubů je výrazným klinickým projevem, zejména postižení ramenních kloubů, většinou bilaterálních, zhoršených během dialýzy a zvýšení šlachy a synoviální membrány. Tloušťka může vést ke snížené pohyblivosti kloubů, zejména ovlivnění ramenního kloubu, zápěstního kloubu, prstového kloubu, synovitidy chronického prstu flexor šlachy může způsobit progresivní ztrátu funkce extensorového svalu léze, doprovázené spouštěcími symptomy prstu, mohou se objevit i klouby Otok, výtok kloubů a opakující se krvácení do kloubních pouzder.
(3) Destruktivní onemocnění kloubů: Většina pacientů s dlouhodobou dialýzou, destruktivní spondyloartropatie, která postihuje hlavně krční páteř a která je často mnohonásobná, charakterizovaná zúžením meziobratlového prostoru, erozí sousední laminy, ničením kostí, ne Tvorba osteofytů, léze mohou být rychle progresivní, léze postihující spinální procesní klouby, což má za následek těžké páteře a symptomy kompresního nervu, rentgenové změny se objevují dříve, ale často klinicky asymptomatická nebo pouze mírná bolest Dokonce může způsobit vážné neurologické komplikace.
(4) cystické poškození kosti a patologické zlomeniny: cystické poškození kosti je mnohočetné subchondrální osteolytické změny, počet a velikost se s časem zvyšuje, vyskytují se v blízkosti synoviálního kloubu, častěji v kloubu ruky, kloubu zápěstí, Ramenní klouby, humerus, femur, hlavice femuru, kyčle, nohy a krční páteře (obr. 1), cystické kostní léze vyskytující se na hlavě femuru nebo acetabulu jsou náchylné k patologickým zlomeninám.
(5) Systémová amyloidóza: dialýza amyloidóza je systémové onemocnění zahrnující depozity amyloidu β2-mikroglobulinu, které postihují mnoho tkání, jako jsou srdce, játra, slezina, plíce, krevní cévy atd., Které mohou způsobit léze myokardu a Srdeční selhání, gastrointestinální krvácení, perforace, β2-mikroglobulin amyloidová depozice kůže atd.
2. Krystalická artritida Časté dnové onemocnění u pacientů se selháním ledvin, kteří nepodstoupili dialýzu, je vzácné u hemodialyzovaných pacientů, protože hemodialýza může účinně odstranit kyselinu močovou z plazmy, což je onemocnění depozice krystalů dihydrogenfosforečnanu vápenatého. Je také vzácné, že depozice oxalátu vápenatého může způsobit depozici vápníku v chrupavce a synoviální membrány, kalcifikaci kolem kůže a kloubů, kumulativní šlacha flexoru může způsobit ohnutí prstů a akutní zánět nebo chronický zánět, ale kromě toho existuje jen málo buněk ve výtoku kloubu, U pacientů s chronickým selháním ledvin dochází k ukládání oxalátu, když hemodialýza účinně neodstraňuje oxalát, a je pravděpodobnější, že dojde k požití nadměrných prekurzorů oxalátu, jako je vitamin C.
Fosforečnan vápenatý je hlavní složkou krystalizace apatitu a je také hlavní složkou ukládání látek obsahujících vápník kolem kloubů dialyzovaných pacientů. Velikost sedimentu se velmi liší. Malý může být kalcifikace kloubů a velké pseudotumorové hmoty mohou ovlivnit. Pohyb kloubů, i když většina těchto kalcifikací kloubů je asymptomatická, může také způsobit akutní artritidu (obrázek 2), s plnou léčbou hyperfosfatemie je incidence onemocnění kloubů snížena.
Přezkoumat
Vyšetření dialyzační osteoartrózy
Je nutné provést rutinní vyšetření krve, doplněk C5a, C3a a C5b, vyšetření P2-mikroglobulinem.
1. Histologické vyšetření (zlatý standard pro diagnózu) Ukládání amyloidu do kloubní tkáně bylo pozitivní na barvení červeno-manganistanem draselným-Kongo, pozitivní na barvení anti-P2-mikroglobulinem a nepravidelné zarovnání bylo pozorováno pod elektronovým mikroskopem, průměr 8 ~ 10 nm amyloidních fibril, kostní biopsie vykazovala cystické léze obsahující p2-mikroglobulin amyloid.
2. Elektromyografie často naznačuje neurogenní poškození, které je v souladu s periferní neuropatií, a střední rychlost vedení nervů je zpomalena.
3. Zobrazovací vyšetření
(1) Kostní rentgenové vyšetření: běžné subchondrální eroze kostí je cystické poškození kostí, což je cenný diagnostický znak β2-mikroglobulinové amyloidózy. Tablety řady X ukazují, že se velikost a počet cystických lézí časem zvyšuje. Zvýšené, hlavně postižení kyčelního, zápěstí a ramenních kloubů, amyloidních cyst scaphid nebo femorálního krku, mohou mít spontánní zlomeniny, cervikální klouby jsou destruktivní léze kloubů, často zubní erozní proces, destrukce kostí je často mnohonásobná a Je to zhruba symetrické, ale rentgen je těžké najít.
(2) Ultrazvukové vyšetření: Ultrazvukové vyšetření, synoviální vak a vaz, měkké tkáně zahuštění ramenního kloubu, silná ozvěna depozice amyloidu v kloubní tobolce, diagnostická specificita 100%, citlivost 75% ～ 79%.
(3) Vyšetření CT a MRI: je užitečné najít léze, které se na běžných rentgenových paprskách snadno nezobrazí, jako je destrukce kosti kloubního prstence a kloubu na krku, cystické změny holenní kosti a stehenní kosti a průsvitný zadní oblouk obratlového těla. Tato oblast je jasně vidět pod CT. Obrázky T1 a T2 MRI ukazují, že postižený meziobratlový disk je nízký signál, je velmi citlivý na synoviální vaz a ztluštění měkkých tkání a poskytuje spolehlivou kvantitativní metodu pro stanovení rozsahu cystického poškození kostí.
(4) Blikající fotografie:
1123I-SAP scintilace: SAP je sérová amyloidní složka P syntetizovaná v játrech. Může být nekovalentně vázána ke všem amyloidním vláknům. Je charakterizována neschopností rozlišit příčinu amyloidózy, falešně pozitivní ve slezině a falešně na bedrech a rameni. Negativní výkon,
2131I-P2-mikroglobulinová scintigrafie: senzitivita je lepší než radiologická diagnóza, nikoli však u pacientů s lepší reziduální renální funkcí.
Diagnóza
Diagnóza a diferenciální diagnostika dialyzační osteoartrózy
Podle klinických projevů v kombinaci s kostní biopsií může být diagnostikována cystická léze obsahující β2-mikroglobulin amyloid.
Diferenciální diagnostika
1. Frekvence septické artropatie vyskytující se u dialyzovaných pacientů je mnohem vyšší než u běžných lidí, často postihujících více kloubů, většinou způsobených méně častými mikroorganismy, zejména u pacientů léčených deferoxaminem. Počet bílých krvinek a bakteriologické vyšetření, nízký počet buněk při výtoku amyloidu, vysoký počet bílých krvinek svědčí o apatitem vyvolané artritidě nebo septické artritidě a při dialýze je také zapotřebí infekční diskitida Destruktivní onemocnění páteřního kloubu je diferencované.
2. Renální osteopatie Renální osteopatie je jednou z běžných příčin bolesti kloubů. Těžká sekundární hyperparatyreóza může způsobit bolest kostí, destrukci kostí a bolest v místě připojení šlachy. Ta může způsobit prasknutí šlachy, hliník Přetížení způsobuje akrální neuralgii a snadno se zaměňuje s amyloidním onemocněním kloubů.
U pacientů s hemodialýzou se mohou objevit revmatická onemocnění a revmatoidní artritida, protože u hemodialýz a u pacientů s revmatoidní artritidou se může vyvinout amyloidóza (20% až 60% revmatoidní artritidy se může objevit také amyloid) U hemodialyzačních pacientů je obtížné diagnostikovat revmatická onemocnění zvýšením míry nespecifické ESR.
