post cholecystektomický syndrom
Úvod
Úvod do post-cholecystektomického syndromu Postcholecystektomický syndrom (PCS) je obecný termín pro bolest břicha a dyspepsii u pacientů s cholecystektomií v anamnéze. U pacientů s cholecystektomií přetrvává 20% až 40% původních příznaků po operaci nebo relaps nebo nové příznaky po 2 až 3 měsících. Ve skutečnosti se nejedná o skutečný syndrom. Existuje mnoho důvodů pro tyto příznaky. Klinické projevy jsou různé, včetně mnoha biliárních a nebiliárních onemocnění. Mnoho z těchto nemocí nesouvisí se samotnou cholecystektomií. Tento druh „neznámé bolesti“ se používá ve vnitřním lékařství. Léčba není účinná. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0035% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: žloutenka
Patogen
Příčiny pooperačního cholecystektomického syndromu
(1) Příčiny onemocnění
Někteří lidé rozdělili PCS do dvou kategorií: první kategorií jsou biliární a pankreatická onemocnění s jasnou diagnózou současné diagnózy, druhou kategorií je „skutečný“ PCS, který není dosud jasný, a příčina pooperačního cholecystektomického syndromu:
1. Předoperační příznaky přetrvávají
(1) Diagnostická chyba nebo neúplnost: Standard abnormality žlučníku je nesprávný, plynování, dráždivé tračníky, hernie jícnu, duodenální vředy, ischemická choroba srdeční, intercostální neuritida.
(2) opakující se žlučové kameny.
(3) intrahepatické kameny.
(4) Léze sousedních orgánů: pankreatitida, stenóza svěrače Oddi, stenotická choledochitida nebo cholangitida, onemocnění jater (cirhóza) a nádory jsou zanedbávány.
2. Příznaky způsobené samotnou cholecystektomií
(1) Porucha chirurgického zákroku: Legie jater nebo extrahepatických žlučovodů zůstaly pozadu a nádor byl ignorován.
(2) chyba chirurgického zákroku: poranění žlučovodu, okamžité: krvácení, biliární peritonitida, absces, píštěl; pozdní: stenóza, zbytkový cystický kanál.
(3) pooperační adheze.
(4) Fyziologické poruchy: odstranění funkčního žlučníku, dyskineze Oddi sphincter.
3. Jiné duchovní faktory atd.
(dvě) patogeneze
„Cholecystektomický syndrom“ je omezen na anatomické a fyziologické poruchy extrahepatických žlučovodů, které přetrvávají nebo se objevují nově i po operaci žlučových cest. 90% až 95% pacientů s cholecystektomií po cholecystektomii lze vyléčit, ale příznaky několika pacientů Může přetrvávat nebo recidivovat a někteří pacienti mají nové příznaky, které nejsou v souladu s předoperačními stížnostmi, a je zřejmé, že tyto stavy nejsou způsobeny resekcí žlučníku.
Převážná většina PCS je způsobena předoperačními diagnostickými chybami, to znamená, že příznaky nejsou způsobeny biliárními nemocemi, v některých případech budou příznaky sousedních orgánů (biliární, jaterní, pankreas, duodenum) stejné jako před operací. Pooperační příznaky samozřejmě nebudou zmírněny.
Většina případů výskytu kalkulu po cholecystektomii není při operaci opatrná. Malé kameny padající z cystického kanálu do společného žlučovodu nejsou nalezeny.Pokud lze použít intraoperační angiografii a intraoperativní choledochoskopii, lze zbytkové kameny výrazně snížit. Incidence: dalším stavem je nepřítomnost kamenů, tvorba kamenů v důsledku metabolických poruch po cholecystektomii, druhý případ je způsoben neúmyslným chirurgickým zákrokem nebo nevyhnutelnými komplikacemi samotného chirurgického zákroku.
Většina běžných stenóz žlučovodů není detekována kvůli tupému poškození běžných žlučovodů během chirurgického zákroku. Je to pouze tehdy, když se objeví PTC nebo ERCP po objevení se příznaků. Může se objevit skleróza, stenóza a pankreatitida pankreatického kanálu, stenóza a pankreatitida Při prozkoumání incize dvanáctníku a běžných žlučových cest kovová sonda násilně prochází bradavkou a je poškozena svěračem Oddi, což může způsobit poškození cholesterolu v terminální sliznici žlučovodů a chronický zánět.
Výskyt PCS nemá významný vztah k následujícím faktorům: funkce žlučníku při angiografii žlučníku ústní; velikost a počet kamenů v žlučníku; cholecystitida bez kamenů, v posledních letech diagnóza těchto nemocí kvůli přesnosti a dokonalosti diagnózy Může to být jasné.
Ve druhé kategorii existuje mnoho typů PCS. Důvod není v současné době jasný. V posledních letech studie prokázaly, že stěna žlučovodu u pacientů s PCS je zvláště citlivá na změny tlaku. Dokud je do obyčejného žlučovodu injikován 1 až 2 ml normálního fyziologického roztoku, rychle se zvyšuje tlak žlučových cest a dochází k silné bolesti. U pacientů se žlučovým refluxem před cholecystektomií může být pooperační refluxní zhoršení spojeno s dysfunkcí pylorického svěrače. Kromě toho může přetrvávající bolest PCS souviset s psychologickými faktory a někdy je třeba zvážit střevní adhezi nebo ložisko žlučníku. Možnost zjizvení.
Prevence
Prevence pooperačního cholecystektomického syndromu
Jak je patrné z předcházejícího popisu, k prevenci a redukci PCS dochází nejprve za účelem stanovení úplné a správné diagnózy před operací a vyloučení lézí nádorů a sousedních orgánů žlučníku a správného odhadu příčiny symptomů pacienta. Aby se snížil nebo odstranil zbytečný chirurgický zákrok, je třeba pacientům sdělit, jaké symptomy se mohou objevit po chirurgickém zákroku, jaké symptomy mohou být zmírněny, jaké symptomy nejsou ovlivněny chirurgickým zákrokem, které vyžadují další léčbu, a potřebu pooperační stravy je třeba postupně přizpůsobovat Tento postup sděluje pacientovi, že chirurgický zákrok vyžaduje příslušné znalosti, dovednosti a zkušenosti. V případě potřeby lze na maligních lézích provést patologické vyšetření nebo intraoperační cholangiografii. Kromě toho by drenážní trubice neměla být umístěna příliš dlouho před extubací. Nejlepší je provést angiografii T-trubice.
Komplikace
Komplikace pooperačního cholecystektomického syndromu Komplikace
1. Plicní infekce: Protože pacient zůstává v posteli po dlouhou dobu, špatně jí, trpí bolestí, což má za následek nízkou imunitu, snadno se komplikuje plicní infekcí a zadruhé, cholecystektomie s chorobami, jako jsou vředová choroba, chronická pankreatitida, chronická hepatitida a jiná onemocnění, Vznikají infikované léze.
2. Astragalus: spojený s pooperační restrikcí žlučovodů, stejně jako se zbytkovými kameny a opakujícími se kameny, žlučová drenáž není hladká, což vede ke žloutence.
3. Cholesterol: Je to poškození žlučovodů nebo ligace žlučovodů, extravazace žlučů, náchylný k biliární peritonitidě.
4. Pooperační intraabdominální krvácení.
Příznak
Příznaky syndromu po cholecystektomii Časté příznaky Nelze tolerovat průjem, nevolnost, nauzea, nauzea, zácpa, žloutenka, bolest břicha
Polovina pacientů s PCS má bolesti břicha nebo „dyspepsii“ (plnost břicha nebo pravého horního kvadrantu, říhání, nevolnost, zvracení, zácpa, netolerance tuku nebo průjem atd.) Se objevují během několika týdnů po operaci a druhá polovina je po operaci Příznaky se objevují během několika měsíců nebo let. Tyto příznaky jsou nespecifické a liší se v závislosti na příčině, ale často zahrnují bolest v pravém horním břiše nebo v horním břiše. Častější je po jídle, s ostrou bolestí a jiné příznaky mohou mít pálení žáhy. Kýla, zvracení a nesnášenlivost na tukovou stravu, malý počet pacientů může mít závažnou cholecystitidu nebo pankreatitidu, silnou bolest a může být spojena s horečkou, žloutenkou nebo zvracením, ve srovnání s pacienty s mírnými nebo žádnými příznaky Když je pacient vyšetřen, je často snadné odhalit jasné onemocnění a kromě zjevné žloutenky nemá fyzické vyšetření zvláštní význam.
Přezkoumat
Vyšetření pooperačního cholecystektomického syndromu
Vzhledem k hledání PCS zahrnuje tento proces diferenciální diagnostiku mnoha nemocí, a proto by výběr různých vyšetření měl vycházet z anamnézy pacienta, klinických projevů a možných příčin. Neexistuje jednotný model a obecné laboratorní výsledky jsou obvykle normální. Zvýšení bilirubinu, alkalické fosfatázy, amylázy nebo transaminázy je častější u lézí biliárního stromu.
Mezi speciální vyšetření patří různá cholangiografie, elektrokardiogram, rentgen hrudníku, ultrasonografie, CT, endoskopie, gastrointestinální barnaté jídlo a dokonce vyšetření magnetickou rezonancí.
1. Biochemické vyšetření : počet bílých krvinek, amyláza v krevní ureě, jaterní funkce, alaninaminotransferáza, γ-glutamyl transpeptidáza jsou užitečné pro diagnostiku biliární obstrukce.
2. Intravenózní cholangiografie : špatný vývoj nitroděložních žlučovodů, extrahepatální žlučovod není také jasný a je značně ovlivněn funkcí jater, takže diagnostická hodnota není velká.
3. Ultrazvuk v režimu B : lze nalézt dilataci žlučovodů, žlučníku, nádoru žlučových cest, pankreatitidy atd. Je to jednoduché a rychlé a má určitou diagnostickou hodnotu, ale má omezení a nemůže ukázat úplný vzhled žlučového systému a všechny příznaky.
4. Horní gastrointestinální angiografie : diagnóza hiátové kýly, vředové choroby, duodenální divertikulum atd. Jsou velmi užitečné.
5. Hepatobiliární CT : diagnostika nádorů jater, intrahepatální dilatace žlučovodů, cholelitiáza, chronická pankreatitida.
6. Izotop 99m 锝 -HDA hepatobiliární sken : pozorování dilatace žlučovodů v nitru jater, cholelitiáza a léze jater, funkce žlučníku atd., Jednoduché a žádné poškození, vhodné pro pacienty se žloutenkou.
7. Endoskopie : včetně ezofagoskopie, gastroskopie, duodenoskopie atd.
ERCP má jednoznačnou diagnostickou hodnotu pro pooperační cholecystektomický syndrom, Hu Jiayou et al. Hlášeno 181 případů ERCP, byla zjištěna diagnóza a zkušenosti s diagnostikou biliárního pooperačního syndromu a byla zjištěna následující onemocnění: 169 případů (93,4%) bylo schopno určit příčinu včetně biliárního traktu Bylo 159 případů (87,8%) kamenů, 73 případů (40,3%) biliární stenózy, 106 případů (58,6%) biliární dilatace, 90 případů (49,7%) chronické recidivy cholangitidy a 12 případů (6,6%) neznámých příčin, ERCP. Míra diagnostické úspěšnosti je 83,3%, což může přímo a přesně zobrazovat celý žlučový systém a léze, tvar, velikost, umístění a množství léze.
8. PTC: Tato metoda přímé cholangiografie je vhodná pro identifikaci těžší žloutenky a umístění lézí žlučovodu.
9. Morfin : Test provokační neostigminu je následující: intramuskulární injekce morfinu 10 mg, neostigmin 1 mg, před injekcí, 1 hodina, 2 hodiny a 4 hodiny po injekci, sérový škrob Enzymy a lipomy, bolest v horní části břicha po injekci, sérové enzymy více než 3krát vyšší, než je obvyklá hodnota, jsou pozitivní.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace pooperačního cholecystektomického syndromu
1. Předoperační příznaky přetrvávají
(1) Předoperační diagnóza je nesprávná nebo neúplná: Ačkoli se míra vyléčení pacientů po cholecystektomii značně zlepšila s neustálým vývojem chirurgických technik, stále existuje určitý počet pacientů, jejichž předoperační příznaky přetrvávají i po operaci. Hlavním důvodem je to, že příznaky jsou mylně připisovány žlučníku před chirurgickým zákrokem. Protože pacienti s onemocněním žlučníku mohou mít příznaky, jako je nadýmání a zažívací potíže, je snadné podezření na onemocnění žlučníku, když se u nich tyto příznaky vyvinou. Poruchy trávení nejsou specifickým příznakem onemocnění žlučníku a mnoho z příznaků, které byly dříve přičítány žlučníku, jsou způsobeny jinými příčinami než žlučovými cestami.
V mnoha případech může cholelitiáza koexistovat s dalšími chorobami nebo abnormalitami, které jsou příčinou symptomů: Pálení žáhy, udušení, předčasné jídlo a nadýmání po jídle, migréna a změny návyků střeva nejsou „syndromem žlučníku“. Pokud není paroxysmální biliární kolika, je často nutné provést komplexní vyšetření, aby se vyloučily jiné abnormality. Symptomy způsobené jinými příčinami než je žlučník, i když je žlučník odstraněn, tyto příznaky přetrvávají a příznaky polykání by měly být vyloučeny. Dráždivý na tlusté střevo, jícenovou hiátovou kýlu, post-balónkový vřed nebo penetrační vřed, divertikulitidu, renální koliku, perirenální absces, pyelonefritidu, spondylitidu a dokonce i gonokokovou perihepatitidu v důsledku cholelitiázy a ezofageální hiatus Blízko, proto by měl být žlučník před operací zkontrolován, aby se vyloučila možnost hiátové kýly. Naopak by měl být žlučník vyšetřen, aby se vyloučila cholelitiáza během opravy hiátové kýly. Kromě toho mohou pacienti s cholelitiázou trpět také emoční frustrací nebo mentálním napadením. Příznaky duševních poruch a změny v intenzitě subjektivních pocitů, u významné části pacientů s PCS se vyvine onemocnění kostí a svalů a Duševní poruchy, aerofagie a syndrom jaterní ohyb, dráždivý tračník a vpravo mezižeberní neuralgie je relativně častou příčinou tohoto typu pacienta.
(2) společný žlučovod a intrahepatické kameny: v důsledku chybné diagnózy běžných žlučovodů nebo intrahepatálních žlučovodů mohou vstoupit do slinivky břišní, takže příznaky před cholecystektomií mohou přetrvávat i po operaci, Glenn bude běžnými žlučovody po cholecystektomii Stupeň 3 pro zbytkové, opakující se a nové příčiny kamenů:
1 společné žlučové kameny (zmeškané), nejčastější:
A. Malé kameny jsou skryty v hustých kontrastních látkách.
B. Intrahepatické kameny.
2 opakující se žlučové kameny: způsobené žlučovými stázami.
A. Vrozené anomálie.
B. Stenóza způsobená běžným zánětem žlučovodů.
C. Nová stvoření.
D. Metabolická onemocnění: hypotyreóza, hypercholesterolémie, diabetes.
3 nové příčiny kamenů:
A. Hemolýza.
B. Cholangitida.
C. Zánětlivé onemocnění střev.
D. Sklerotizující cholangitida.
E. Obstrukční cholestatika a infekce: běžná cysta žlučovodů, duodenální divertikulum, chronická pankreatitida, nádorové metastázy.
F. Parazit: améba, cysticerkóza.
Nejběžnějším z nich je reziduální žlučový kámen, který je zanedbáváním běžných žlučovodních kamenů během cholecystektomie, u nichž 35,5% pacientů má příznaky v prvním roce po operaci, zatímco opakující se kameny jsou asymptomatické po více než jednom roce. U pacientů, kteří podstoupili choledocholitiázu během cholecystektomie, byla vyšší pravděpodobnost výskytu opakujících se kamenů (6%, respektive 0,98%) během několika měsíců až několika let po choledocholitiáze.
Většina z kamenů nalezených po chirurgickém zákroku se nachází v cholestázi pankreatického kanálu nebo intrahepatálního žlučovodu. Mezi příčiny bahnění patří vrozené anomálie, stenóza způsobená infekcí a nové organismy a společné metabolické choroby žlučových cest. Hladiny cholesterolu v krvi se tvoří, včetně hypotyreózy, obezity, hypercholesterolémie atd. Kromě toho mohou souběžná onemocnění (jako je zánětlivé onemocnění střev, hemolýza, parazitární infekce atd.) Někdy způsobovat žlučové kameny, s výjimkou pigmentace. Mimo žlučové kameny se jen zřídka potvrzuje, že se v pankreatickém kanálu mohou tvořit kameny.
(3) Onemocnění sousedních orgánů: při zvažování post-cholecystektomického syndromu, onemocnění jater (hepatitida, cirhóza), onemocnění žlučových cest (stenóza Oddi svěrače, choledochitida, cholangitida, nádor) a onemocnění slinivky břišní (zánět) , nové organismy), a pokud je to možné, je nejlepší mít v době chirurgického zákroku patologickou zprávu.
U pacientů bez cholecystitidy, pankreatitidy nebo obstrukční žloutenky se vzácně vyskytují hepatobiliární onemocnění spojená s žlučníkem, pokud během chirurgického zákroku nejsou přítomna tato tři onemocnění a během chirurgického zákroku se neotevře běžný žlučovod. Příčiny PCS, po odstranění žlučníku, ačkoli původní příčina biliární obstrukce neexistuje, ale stále mohou existovat některé příznaky, jako je vyhoření, zvláště snadno únava, občas nízká horečka a zvýšená hladina bilirubinu v krvi, cirhóza v cholecystektomii Méně časté po operaci, uváděno asi 3%.
Pokud se po odstranění žlučníku vyskytne žloutenka nebo hnisavá infekce, je třeba zvážit stenózu Oddi svěrače a stenotickou cholangitidu. Tito pacienti představují asi 11% pooperačních pacientů. Uvádí se, že asi 55% pacientů má v této oblasti fibrózu, Oddi svěrač Za nejběžnější organická onemocnění způsobující PCS se považují jak fibróza, tak pankreatobiliární kameny. Mezi příčiny fibrózy patří uvěznění kamene, sondy, dilatátory nebo poškození žlučových cest pomocí T-trubice atd. Konec žlučovitých žlučů, žlučových kamenů a kamenů často zhoršuje stenózu.
Diagnózu zúžení žlučovodů lze provést žilní cholangiografií Hustota žlučovodů po 2 hodinách kontrastní injekce může být prokázána bez významného snížení ve srovnání s 1 h. Laboratorní testy mohou zjistit, že hladiny bilirubinu a alkalické fosfatázy v séru jsou zvýšeny. Pokud během operace nemůže dilator 3 mm projít duodenální papilou, doporučuje se obstrukce bradavek. Intraoperativní cholangiografie a měření tlaku mohou dále potvrdit koncovou obstrukci žlučovodu a zvýšení nitrolitárního tlaku. Pokud není žlučovod uspokojen, musí být často řezán. Otevřete dvanácterník, vyhledejte kámen, který chcete odstranit, paralelní sfinkterovou angioplastiku, je třeba poznamenat, že chronické pankreatitidy, nádory pankreatu nebo žlučovodu mohou stlačovat žlučový trakt a způsobit stenózu, pouze biopsie naznačuje chronický zánět a diagnóza může potvrdit fibróza.
Opakující se pankreatitida může být také příčinou silné bolesti po cholecystektomii.Prooperační pankreatitida je způsobena alkoholismem, hyperparatyreózou nebo hyperlipidemií Opakující se pankreatitida může být způsobena zbytkovým žlučovým traktem. Způsobené chorobami, jako jsou malé kameny v pankreatickém kanálu, bahenní žlučová a amputovaná stenóza atd. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, mělo by být vyšetření pankreatického enzymu provedeno v době nástupu nebo krátce po nástupu, ale nemusí být nutně opakováno dlouhou dobu. Abnormality pankreatických enzymů lze nalézt, ale často je narušena exokrinní funkce pankreatu. To lze prokázat testem exokrinní funkce pankreatu. Lze také nalézt v steatorrhea, hubnutí, cukrovce a kalcifikaci pankreatu. Někdy je obtížné identifikovat pankreatitidu a rakovinu pankreatu. Může být užitečný test sekrece, cytologie, angiografie atd., Ale pokud příčina přetrvávající pankreatitidy není nalezena po cholecystektomii, i když v angiografii nejsou zjištěny žádné abnormality, je nutné provést cholangiopancreatografii a 12 prstů. Zkoumání incize střevní papily a tak dále.
(4) Zmeškané nádory: Zhoubné nádory postihující biliární strom, i když primární místo je daleko od žlučových stromů, mohou být příčinou přetrvávání příznaků před cholecystektomií, biliárním systémem nebo nádory sousedních orgánů (zejména z Není neobvyklé, že hlava slinivky břišní, duodénum, břicho a žlučovod koexistují s běžnými žlučovodovými kameny nebo žlučovými kameny. Pokud se nenajdou koexistující kameny, pravděpodobně to povede k nesprávnému výpočtu příčiny a zbytečnému. Cholecystektomie, nádory v této oblasti jsou snadno přehlédnuty i během chirurgického zákroku.
2. Příznaky způsobené cholecystektomií
(1) Selhání chirurgického zákroku: kameny žlučovodů ponechané v cholecystektomii mohou způsobit opakující se žlučovou koliku, žloutenku, horečku nebo zimnici, což je nejvíce přehlížený problém v cholecystektomii, po kterém následuje chirurgický zákrok. Žlučové kameny jsou vypouštěny z žlučníku nebo cystického kanálu do společného žlučovodu. V několika případech kameny pocházejí z intrahepatického žlučovodu. Dolní kameny mohou způsobovat příznaky. Kameny mohou zůstat v žlučníku nebo cystickém kanálu, nebo v biliární nebo Oddiho sfinkterové stenóze. Je vytvořen proximální konec.
Po ucpání žlučovodů se zvyšuje tlak v žlučovodech, což někdy způsobuje prosakování zbytkového kořene cystického kanálu, což vede k biliární peritonitidě a žlučovodu. Většina pacientů se zbytkovými kameny však může plynule procházet pooperační rehabilitační dobou a příznaky jsou více v pooperačním období. Týdny, měsíce nebo dokonce roky mohou mít pacienti podobné příznaky jako u žlučovodů, jako je Charcotova triáda (kolika, žloutenka a horečka); také tři příznaky nejsou typické, bolest může být mírná a krátkodobá, Může být také častým a občas jediným příznakem pacienta je bezbolestná obstrukční žloutenka.
Bodvall a Overgaard klasifikují příznaky pacientů s PCS do následujících typů: Typ I: mírná a přechodná kolika, představující přibližně 23,5%; Typ II: občas těžká a přetrvávající kolika, přibližně 3%; Typ III: těžká PCS ( 2,4%) s recidivující cholangitidou (asi 0,7%) nebo těžkou a přetrvávající bolestí břicha (1,7%), těžkou recidivující cholangitidou u PCS a dlouhodobou těžkou bolestí břicha.
12 až 48 hodin po biliární kolice a / nebo zimnici a horečce dochází k přechodnému zvýšení sérového bilirubinu a alkalické fosfatázy Žloutenka způsobená zbytkovými kameny je často kolísavá a není příliš hluboká; Astragalus membranaceus je často perzistentní a hluboký. Pokud se vápníkové kameny bilirubinu nebo krystaly cholesterolu objevují ve stolici pacientů 48 hodin po bolesti, může to znamenat, že mohou existovat běžné žlučovody, jako jsou podobné krystaly nalezené v duodenální drenáži. Význam je stejný, který má určitou referenční hodnotu, když jsou rentgenové nebo jiné testy negativní a příslušné zkoušející nelze provést.
Břišní prostý film může v žlučovodu najít občas jen neprůhledné kameny. Někteří pacienti, kteří nemohou být diagnostikováni konvenční cholangiografií, pokud je striktně podle požadavků ústní cholangiografie, může ústní cholangiografie vyvolat diagnózu a zobrazit žlučové kameny, U pacientů bez žloutenky (bilirubin <34,2μmol / L) nebo funkce jater (BSP <15 mg%) je venografie nejdůležitější metodou pro diagnostiku zbytkových kamenů žlučovodu. Pokud se průměr žlučovodu po cholecystektomii zvětší, V průběhu progrese cholecystitidy může dojít k obstrukci žlučovodů. Postupně se může rozšířit běžný žlučovod, v případě žlučových kamenů neovlivňuje odstranění žlučníku šířku pankreatického kanálu.
Pacienti s obstrukční žloutenkou mohou vykazovat extrahepatální biliární trakt perkutánní transhepatální cholangiografií, ERCP, CT nebo MRI a mohou přímo objevit příčinu obstrukce, pokud předoperační vyšetření ukazuje chirurgické indikace nebo klinicky Vysoce podezřelé, že mají k dispozici společný žlučovod, intraoperativní cholangiografii nebo ultrazvukovou sondu prostřednictvím endoskopického průzkumu v dvanáctníku (ultrazvuková endoskopie) pro potvrzení diagnózy.
(2) zanedbání nádoru: V případě operace žlučníku nebo žlučníku, pokud není nalezen nádor, který napadl běžný žlučovod a způsobil stenózu, může odstranění žlučníku a kamenů od těchto pacientů dočasně zmírnit příznaky. Předoperační příznaky se však mohou znovu objevit brzy po operaci, kromě bolesti břicha a dalších běžných trávicích příznaků se u pacientů s žloutenkou před operací brzy objeví i žloutenka a její odpovídající příznaky. Lékaři musí být ostražití vůči rakovinám, které jsou skryté a pomalu rostou v játrech nebo v tlustém střevě.
(3) Špatný chirurgický zákrok: U pacientů s akutní cholecystitidou nebo potížemi s operací nebo nezkušených chirurgem zůstává cystická trubice nebo žlučník snadno v operaci. Kromě toho se v důsledku cholangiografie objevují také cystické vývody a pankreas. Abnormální vztah mezi žlučovými cestami je stále běžnější a chirurg úmyslně během operace opustí cystický kanál, aby se zabránilo poškození pankreatického kanálu během odstraňování cystického kanálu. Rozšíření zbytkového žlučníku nebo cystického kanálu může souviset s jeho délkou a vnitřním biliárním tlakem. Tato cystická struktura může být rozšířena tak, aby se podobala novému žlučníku, který může obsahovat kameny a může být rakovinný.
Orální nebo intravenózní cholangiografie, zejména cholangiografie, může ukázat zbytkové cysty nebo nově vytvořený žlučník, ale může to být významnější, pokud ukazuje světlo v žlučovodu nebo zbytku. Cystický kanál zůstává, ale to neprokazuje, že samotný zbytek je příčinou pooperačních symptomů u pacienta. Několik studií prokázalo, že podíl zbytkového cystického kanálu v PCS je dokonce nižší než podíl non-PCS, a to pouze na základě délky zbytku. Je také nemožné určit, zda má pacient příznaky.
Poměr příznaků způsobených reziduálními cystickými vývody je nejasný, ale příznaky mnoha pacientů mohou být zmírněny po resekci, zejména v případě kamenů, a příznaky způsobené reziduálními cystickými vývody se mohou objevit v měsících po operaci. V roce se epizody bolesti podobají biliární kolice, ale v různé míře mohou být spojeny s nevolností nebo zvracením, někdy se zimnicí, horečkou a žloutenkou. Garlock a Hurwitt připisují biliární koliku, nevolnost a zvracení těchto pacientů „cholecystektomii“. Rootův syndrom “současně s tím, že žloutenka, zimnice a horečka naznačují pankreatobiliární kameny a cholangitidu a spekulují, že biliární obstrukce u pacientů s cystickým nebo zbytkem žlučníku je způsobena kameny, v každém případě pečlivě prozkoumejte pankreatický kanál a vyhledejte kameny Vždy se vyplatí: 13 z 30 pacientů našlo cholangiolity, 6 našlo kameny ve zbytkových kořenech cystického kanálu a 2 našli kameny ve dvou z nich. U pacienta bylo provedeno několik řezů žlučovodu, ale nebylo nalezeno, dokud nebyl cystický kanál odstraněn.
Většina vědců souhlasí s tím, že pokud je část léze žlučníku zanedbána nebo pokud zbytková část cystického kanálu obsahuje kameny nebo zbytkový kořen cystického kanálu nepřímo ovlivňuje tok žluči do dvanáctníku, pacient bude mít příznaky, ale tyto příznaky by se měly ve skutečnosti připsat. Faktory jiné než zbytkový kořen a pouze po odstranění těchto faktorů zmírní příznaky, včetně zbytkových kamenů (chybějící nebo nově vytvořené), pankreatobiliárních kamenů (chybějící nebo ze zbytkových míst), chronického zánětu s Fibróza a zauzlovací adheze, obyčejná žlučovod nebo stenóza Oddi svěrače atd. Stručně řečeno, zbytky žlučníku a cystických kanálků nemají žádný významný klinický význam, ale spíše jsou to místa komplikace, včetně zánětu a tvorby kamene.
Pacienti s PCS se zbytkovým žlučníkem nebo cystickým kanálkem mají vyšší rychlost sedimentace erytrocytů, abnormální funkci jater, cholangitidu a nadměrnou bakteriální hyperplázii.Uvažuje se, že dva zbytky mohou způsobit recidivu cholangitidy (tabulka 1), 92% Příznaky pacientů s PCS zmizely po odstranění žlučníku nebo cystického kanálu, a proto jsou v souladu s výše uvedeným závěrem.
Rovněž se předpokládalo, že neurom v reziduálním cystickém kanálu je příčinou symptomů způsobených rezidui. Významné zánětlivé změny a fibróza se vyskytují v zbytku cystického kanálu a přilehlém pankreatickém kanálu, adheze a neurom byly hlášeny mnohokrát, ale kvůli U ostatních zbytků cystických kanálů s abnormalitami nebyly příznaky pacientů po resekci zbytku a neuromu zmírněny a neexistuje důkaz, že takový neurom u pacientů s PCS je častější než pooperační asymptomatičtí pacienti, takže je nutný další výzkum.
(4) Pooperační adheze: I když existuje závažný zánět žlučníku během chirurgického zákroku nebo biliární peritonitida, jsou dokonce nevyhnutelné i adheze. Příznaky po cholecystektomii jsou zřídka způsobeny adhezí. Pylorický duodenum může být Místo cholecystektomie se vyskytuje v játrech, což má za následek zaúhlení a zkreslení pylorického konce žaludku, ale pouze ve vzácných případech dochází k částečné obstrukci pylorického duodena, občas v případě přejídání se mohou objevit příznaky. V případech, kdy se mohou objevit příznaky podobné vředové chorobě, to znamená, že se po jídle zhoršuje břišní diskomfort, které lze připsat pylorické duodenální adhezi, ale chybějícímu typickému rytmu a periodicitě peptického vředu a krátkému trvání diskomfortu v horní části břicha Vztah k poloze těla je více spojen s jídlem: Horní část trávicího traktu barya může vykazovat abnormální obrys a polohu žaludku a dvanáctníku v důsledku adheze a dokonce i žaludeční peristaltiku a zpoždění vyprazdňování lze vidět na fluorescenční obrazovce. .
(5) Fyziologické poruchy: Příznaky po cholecystektomii mohou být způsobeny různými strukturálními změnami, ale také v důsledku fyziologické dysfunkce normálního žlučového traktu.
Odstranění funkčního žlučníku: Pokud žlučník nemá funkční měsíce nebo roky před resekcí, příznaky žlučového toku nebo změny biliárního tlaku se po operaci neobjeví a tělo se přizpůsobilo změně funkce žlučníku. Náhle odstranění žlučníku s lepší funkcí obvykle vede ke změnám v toku žluči a u některých pacientů způsobuje subjektivní symptomy.
Experimentálně bylo pozorováno, že k excizi extrahepatického žlučovodu často dochází po odstranění funkčního žlučníku, ale nenastane, pokud je svěrač řezem, ale zvýšení napětí svěrače není příčinou biliární dilatace u každého pacienta ani u každého pacienta. Příčinou zvýšeného nitrobiliárního tlaku proto k expanzi žlučovodu někdy dochází po chirurgickém odstranění svěrače.K expanzi v této době se považuje za důsledek duodenálního vedení tlaku do žlučovodu, protože svěrač ne V pokusu na zvířatech je pankreatobiliární trubice šikmo implantována do duodenální stěny, takže svalová vrstva duodena nahrazuje sfinkter, což může zabránit rozšíření žlučovodu zvířete po řezu svěrače. Současná dilatace žlučovodu Význam a výskyt jsou stále nejasné.
Po odstranění žlučníku, protože není dostatek koncentrované žluči pro vstup do dvanáctníku v určitém časovém období, za účelem dosažení nejlepšího účinku trávení tuku nemůže dosáhnout nejlepšího absorpčního účinku, takže může způsobit příznaky zažívacího traktu. Může být spojen s nadýmáním a mírným nepohodlím a často trvá několik měsíců.
3. Mentální faktory
Pacienti s bolestmi břicha po cholecystektomii, ale bez anatomických abnormalit stromu žlučovodu nebo jiných chorob břicha (jako je refluxní ezofagitida, peptický vřed, dráždivé tračníky atd.), Často trpí psychologickými poruchami, někteří pacienti mají v anamnéze dlouhodobou bolest břicha, žlučník Žádná funkce nebo funkce je velmi špatná nebo žlučník má kameny, ale žádný zánět. Doufám, že bolest odstraním odstraněním žlučníku. Výsledek je často frustrovaný. Většina pacientů jsou ženy a někdy existují i jiné abnormality, které jsou považovány za příčinu bolesti břicha. Konvenční léčba je neúčinná a velké studie ukázaly, že 43% pacientů s PCS má různý stupeň duševní poruchy.
