refluxní ezofagitida
Úvod
Úvod do refluxní ezofagitidy Refluxesofagitida se týká skutečnosti, že gastroezofageální reflux je rozdělen na fyziologické a patologické stavy v důsledku zpětného toku obsahu žaludku a / nebo duodena do jícnu. Fyziologický gastroezofageální reflux je vidět u normálních lidí, nemá klinický význam. Pokud se reflux vyskytuje častěji než u normálních lidí, nemůže včas odstranit kyselé trávicí šťávu a pepsin, žluč, pankreatickou šťávu včas, způsobí zánět, erozi, vředy a jícnovou sliznici. Léze, jako je například fibróza, patří k gastroezofaloálnímu refluxnímu onemocnění (GERD). Příznaky refluxní ezofagitidy se snadno zaměňují s peptickým vředem a snadno se špatně diagnostikují. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,5% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: perforace jícnu
Patogen
Příčiny refluxní ezofagitidy
24hodinové monitorování pH jícnu zjistilo, že normální populace má fenomén gastroezofageálního refluxu (GER), ale bez jakýchkoli klinických příznaků se nazývá fyziologický GER, který se vyznačuje: často se vyskytuje během dne a vzácně v noci; Během jídla nebo po jídle je více refluxu, celkový čas refluxu <hodiny / 24 hodin, fyziologický GER lze převést na patologický GER a za následujících podmínek se dokonce vyvinout na refluxní ezofagitidu.
Anatomie jícnového jícnu a destrukce fyziologické protihrazové bariéry (20%):
Proti refluxní bariéra jícnového kloubu je známá také jako první anti-refluxní obrazovka. Nejdůležitější strukturou je dolní svěrač jícnu (LES), LES je v rozmezí 3 až 5 cm nad křižovatkou mezi jícnem a žaludkem. Ve vysokotlaké oblasti je klidový tlak asi 2,0–4,0 kPa (15–30 mmHg), což představuje tlakovou bariéru a hraje fyziologickou roli při zabránění toku žaludku zpět do jícnu. Zvýšení normálního nitrobřišního tlaku může způsobit LES přes vagus nerv. Kontrakční reflex, který způsobuje zvýšení LES v násobcích, aby se zabránilo GER, nízkému tlaku LES a zvýšenému nitrobřišnímu tlaku, nemůže způsobit silnou kontrakční reakci LES, může vést k GER, studie prokázaly, že LESD <0,8 kPa, je snadné reverzovat Tok, asi 17% až 39% GER u pacientů s refluxní ezofagitidou, cholinergními a β-adrenergními analogovými léčivy, α-adrenergními antagonisty, dopaanem, diazepamem, vápníkem Antagonisté receptoru, morfin a tuk, alkohol, kofein a kouření a další potravinové faktory mohou ovlivnit funkci LES, indukovat GER, navíc během těhotenství, perorální antikoncepci obsahující progesteron a pozdní menstruační cyklus, plazmatické hladiny progesteronu Zvýšení, výskyt GER Také odpovídajícím způsobem zvyšte.
Překážky funkce vylučování jícnové kyseliny (15%):
Normální funkce vylučování jícnu zahrnuje vyprázdnění jícnu a neutralizaci slin.Pokud se obsah kyselého žaludku zahřívá pod zpětným chladičem, stačí pouze 1 nebo 2krát (asi 10 až 15 sekund), aby vystoupil z jícnu a vyprázdnil se téměř všude. Celý reflux, malé množství kyseliny zbývající v sliznici jícnu, může být neutralizováno slinami (normální lidé asi 1000-1500 ml za hodinu, pH 6-8 sliny přes jícen do žaludku), clearance esofageální kyseliny Funkce spočívá ve zkrácení časového limitu ponoření sliznice jícnu do žaludeční kyseliny, takže má za následek prevenci refluxní ezofagitidy. Zjistilo se, že většina abnormalit při vyprazdňování jícnu se vyskytuje na počátku ezofagitidy, ale je vzácné, že ezofagitida je způsobena sníženou salivací. Slinace je téměř zastavena během nočního spánku a sekundární peristaltika jícnu je vzácná. Noční clearance kyseliny jícnu je zjevně zpožděna, takže noční GER je vážnější.
Poškození bariéry proti refluxu na sliznici jícnu (20%):
Proti refluxní bariérová funkce jícnové sliznice sestává z následujících faktorů: 1 preepiteliální faktory včetně slizové vrstvy, koncentrace HCO-3 na povrchu sliznice, 2 epitelové faktory včetně membrány epiteliálních buněk a intercelulární struktury spojení a epitelový transport, intracelulární pufr , buněčný metabolismus a další funkce; 3 postepiteliální faktory odkazují na vnitřní stav bazální kyseliny a krevní zásobení tkáně, pokud je výše uvedená defenzivní bariéra poškozena, a to i v případě normálního refluxu, může také způsobit ezofagitidu, studie zjistila, že ezofageální epitel Oslabení buněčné proliferace a opravné schopnosti je jedním z důležitých důvodů rozvoje refluxní ezofagitidy.
Žaludeční duodenální dysfunkce (10%):
1. Abnormální vyprazdňování žaludku: Incidence zpožděného vyprazdňování žaludku u pacientů s refluxní ezofagitidou je nad 40%, ale kauzální vztah mezi nimi je stále kontroverzní.
2, gastroduodenální reflux: za normálních okolností mají spinocelulární epiteliální buňky jícnu keratinizovanou povrchovou vrstvu, mohou zabránit infiltraci H + do sliznice, chránit povrch sliznice jícnu před kyselým refluxem, když napětí pylorického svěrače a Když je tlak LES nízký, kyselina chlorovodíková a pepsin v žaludeční šťávě, žlučová kyselina v dvanáctníkové šťávě, pankreatické šťávě a hemolytickém lecitinu mohou současně proudit zpět do jícnu, erodovat keratinizovanou vrstvu jícnových epiteliálních buněk a měnit ji. Tenké nebo uvolňující se H + a pepsin v refluxu pronikají hluboko do jícnové tkáně vrstvou novorozeneckých skvamózních epitelových buněk, což způsobuje ezofagitidu.
Dělená díra 10 (10%):
Klouzavé sputum, jícen a žaludeční klouby se obvykle přemísťují nahoru do hrudní dutiny s tělem žaludku. Vzestup tělísek odděluje dřepy, váčky se zvětšují, váčky jsou malé a váčky se pohybují nahoru a dolů s polohou těla, silou a kašlem. Již se neposouvá, mění normální anatomický vztah v blízkosti díry a způsobuje neúplné uzavření jícnového kloubu. Invaze do žaludku způsobí, že jeho úhel jícnu vstoupí do žaludku, elongální membrána je protáhlá, ztenčená a jícen břišní části se pohybuje nahoru. Uzavírací funkce kloubu se dále zhoršuje a u více než poloviny pacientů s hiátovou kýlou se vyvine refluxní ezofagitida.
Po operaci (5%):
Po operaci se může objevit rušivá ezofagitida, jako je například ablace vagusového nervu, nižší myotomie jícnu, velká gastrektomie atd. Vložení trubice žaludku může způsobit úplné uzavření jícnu, ale příčinu lze obnovit až po odstranění příčiny.
Těhotenství zvracení : Hiátová kýla způsobená zvýšeným nitrobřišním tlakem během těhotenství může způsobit refluxní ezofagitidu, ale může být obnovena po porodu bez jakékoli léčby. Zvracení a dlouhodobá škytavka mohou také způsobit časté otevírání sputa a způsobovat refluxní jícen. Zánět se může po odstranění příčiny vrátit k normálnímu stavu.
Jiná onemocnění : novorozenci a kojenci rozvíjejí regurgitaci kvůli dysfunkci dolního jícnového svěrače, většina z nich může být zmírněna vývojem nejmladšího jícnového svěrače a stále existuje dysfunkce primárního jícnového svěrače. Organická onemocnění, jako jsou nádory v dolním jícnu a kardii, sklerodermie a různé pylorické obstrukce, mohou způsobit refluxní ezofagitidu.
Proto je refluxní ezofagitida obvykle výsledkem refluxní žlučové a žaludeční kyseliny v jícnové sliznici a před žlučovým poraněním jícnu musí existovat pylorická a LES dysfunkce, refluxní ezofagitida je často doprovázena gastritidou Klouzavá hernální kýla jícnu je často komplikována LES a pylorickou dysfunkcí.Denodenální vřed je spojen s vysokou sekrecí žaludeční kyseliny a snadno způsobuje antrum a pylorickou dysfunkci. Obezita, velké množství ascitu, pozdní těhotenství, zvýšený intragastrický tlak a další faktory mohou vyvolat toto onemocnění.
Patogeneze
Za normálních fyziologických podmínek vstupuje tubulární jícen do žaludečního vaku na pravou stranu pod úhlem zvaným Jeho úhel, tlačí fundus do jícnu, aby fungoval jako klapka, mechanicky zabraňoval refluxu gastroezofágové trubice a shromažďoval sliznici na vstupu do jícnu na kardii. A oblast vysokého tlaku pod jícnem je také důležitým faktorem, který zabraňuje refluxu. Tyto normální anatomické vztahy hrají roli v prevenci gastroezofageálního refluxu, ničení mechanismu prevence gastroezofageálního refluxu a neúplné uzavření jícnu a žaludečních kloubů bude mít za následek časté Reflux.
Existují různé názory na gastroezofageální reflux. Obecně se má za to, že bod připojení jícnové membrány u pacientů s gastroezofageálním refluxem je nižší než u běžných lidí. Ezofageální segment břicha je krátký nebo mizí, takže celý ezofageální segment je vystaven podatmosférickému podtlaku. Jícen jícnu se zvětšuje a dochází k refluxu. Dalším mechanismem, který může způsobit reflux, je to, že se zvyšuje napětí jícnové membrány, takže distální konec jícnu je často tažen a otevřen. K refluxu dochází často u pacientů s abnormální tělesnou hmotností nebo nadměrnou námahou nebo držením těla. Například v té době měli pacienti s obezitou více tuku v jícnové membráně, což snížilo délku adheze na segmentu jícnu, lidé s těžkým kouřením a pitím měli nespecifickou ezofagitidu, která způsobovala adhezi mezi jícnovou membránou a distálním jícnem. Délka jícnu v břiše je snížena a všechny výše uvedené předpoklady zahrnují abnormalitu jícnové membrány.
Reflux je do jisté míry fyziologický. Pokud je doprovázena ezofagitidou, stává se patologickým. Dlouhodobá expozice ezofageálního epitelu refluxu žaludeční kyseliny je příčinou ezofagitidy. Doba kontaktu mezi sliznicí jícnu a žaludeční kyselinou je stanovena refluxem. Frekvence a doba trvání každého refluxu a rychlost odstraňování kyseliny jícnem, nepřetržité monitorování hodnoty pH jícnu po 24 hodinách, normální hodnota je 5,0 ~ 6,8, hodnota pH pod 4,0 se považuje za přítomnost refluxu, Protože pH 1,8 - 3,8 je horní mez nejvhodnější aktivity proteázy, ve svislé poloze a vzhůru, v důsledku odstranění gravitace a požití a neutrální neutralizace slin, normální reflux lidí nezpůsobí poškození, častý reflux Zejména u vleže a hlubokého spánku nemá jícen žádnou aktivitu, i když reflux je malý, ale odstranění je pomalé, neexistuje žádná gravitace, která by pomohla vyčistit, a nedochází k neutralizaci slin, takže výskyt refluxní ezofagitidy je vysoký, reflux Kromě jídla obsahuje žaludeční šťáva kyselinu, proteázu a hlen a žlučové soli. Enzym pankreatu je velmi citlivý na sliznici jícnu, může dojít ke změnám funkce jícnu nebo jícnu, nebo obojí, Výše uvedené faktory, reflux, podporují výskyt jícnu.
U pacientů s chronickým refluxem je sliznice vředu zahojena, neoplastický epitel je nahrazen sloupcovým epitelem ezofagogastrického spojení a sloupcový epitel na horním konci kardie se nazývá Barrettův jícen nebo sloupcový epitel. Vředy se mohou objevit na křižovatce a existuje vysoké riziko rozvoje adenokarcinomu.
Prevence
Prevence refluxní ezofagitidy
1, obézní lidé by měli zhubnout, protože obézní lidé se zvýšeným břišním tlakem, mohou podporovat žaludeční reflux, zejména v poloze na zádech, by měli aktivně snižovat váhu ke zlepšení příznaků refluxu.
2, pro udržení příjemné nálady, zvyšte odpovídající fyzické cvičení.
3, postel na konci by měla být zvýšena celkově o 10 cm ~ 15 cm, což je účinný způsob, jak snížit noční reflux.
Komplikace
Komplikace zpětného toku jícnu Komplikace perforace jícnu
Kromě komplikací, jako je zúžení jícnu, krvácení, vředy atd., Může reflux žaludeční šťávy také narušit hltan, hlasivky a průdušnici a způsobit chronický faryngitida, chronickou hlasivku a bronchitidu, klinicky známý jako Delahunty syndrom, žaludeční šťáva Reflux a inhalace dýchacího traktu mohou způsobit aspirační pneumonii Nedávné studie prokázaly, že GER je spojován s parciální recidivující astmou, kašlem, nočním apnoe a bolestí na hrudi jako angina.
Příznak
Refluxní jícnové zánětlivé symptomy Časté příznaky Škytavka pálení žáhy pálení žáhy, nadýmání, gastroezofageální sputum, nevolnost, bolest
Patologické změny
Makroskopicky viditelné krvácení do sliznice jícnu, otoky, křehké a snadné krvácení, akutní ezofagitida, slizniční epiteliální nekróza, tvorba eroze a povrchový vřed, závažně celá epiteliální vrstva může spadnout, ale obecně nepřesahuje vrstvu slizničního svalu, chronickou ezofagitidu Mukózní eroze může způsobit fibrózu a může procházet vrstvou mukózního svalu a ovlivňovat celou stěnu jícnu, erozi jícnu, opakovanou tvorbu vředů a vláken, může dojít k jizvení jícnu, pod mikroskopem lze vidět skvamózní epitel Hyperplasie bazálních buněk, pronikání mléka sahá až k povrchové vrstvě epitelu, doprovázené cévní proliferací, infiltrací neutrofilů v lamina propria, tvorbou jizev v zúžení jícnu, submukózou nebo svalovou vrstvou, těžkou ezofagitidou, viditelnou Základní vrstva mukózního epitelu je zničena a protože vřed je příliš velký, nemohou skvamózní epiteliální buňky na okraji vředu opravovat vřed reepitelializací a epiteliální metaplasie se nazývá Barrettův jícen. Vřed, který se vyskytuje v Barrettově epithelu, se nazývá Barrettova duše. .
Klinický projev
1. Pálení nebo bolest v zadní části hrudní kosti
Podle rozšíření nervu vagus může někdy vyzařovat na krk, kotník nebo ucho. Je běžné, že vyzařuje na ramena na obou stranách zad. Pálení může být stimulováno pitnou vodou nebo přijetím kyselin nebo cukru. Salivace a primární peristaltika jícnu jsou zmírněny, zejména po jídle kořenitých potravin, které mohou být způsobeny ohýbáním, silou nebo ležením, a svislá poloha je uvolněna, protože chůze ve svislé poloze podporuje odbourání jícnu. Úloha ortostatické pálivé bolesti je zhoršena, velmi podnětná pro reflux, nedostatek žaludeční kyseliny, pocit pálení je způsoben hlavně žlučovým refluxem, účinek kyseliny sírové nestačí, závažnost pálení nemusí nutně souviset s lézí Závažnost onemocnění, těžká ezofagitida, zejména při tvorbě jizev, nemusí mít žádný nebo jen mírný pocit pálení.
2, žaludek, jícnový reflux
Pokaždé, když po jídle, ležící v posteli nebo v noci spíme v posteli, je kyselá tekutina nebo jídlo ze žaludku, refluxu jícnu do hltanu nebo úst, tento příznak se vyskytuje před spálením hrudní kosti nebo pálení.
3, polykání bolesti
V důsledku stimulace jícnu nebo jícnové píštěle způsobené potravou je distribuce křečí a pálení žáhy stejná jako v radioaktivní části. Jícen je akutně rozšířen v oblasti jícnu a v některých oblastech stenózy nebo motorické nekompatibility, což má za následek třetí kontrakci nebo paralýzu. Pacient může cítit, že se jídlo nebo tekutina zastaví nad jícnem. Počkejte, až se skupina rozběhne nebo vypije. Dilatační jícen nad skupinou pauzy může způsobit velmi vážnou bolest. Spastická bolest může být také způsobena refluxem.
4, potíže s polykáním
V rané fázi může intermitentní jícnová píštěl způsobovat občasné faryngeální obtíže. V pozdějším stádiu může dojít ke zúžení tvorby jizev jícnu, ke snížení pálení a pálivé bolesti a je nahrazena trvalou obtížností hltanu. Může způsobit ucpání nebo bolest xiphoidu.
5, nevolnost
Kyselina žaludeční nebo žlučový reflux do zadní stěny úst naznačují, že gastroezofágový reflux, obsah žaludku může být plivat nebo spolknout, zanechává kyselou nebo hořkou chuť v hltanu a ústech, což způsobuje špatný dech nebo poškození chuti, chronicky podrážděné rty Může se vyskytnout pálení, nevolnost po jídle, námaha nebo změna polohy těla, často doprovázená plynatostí, škytavkou, noční reflux může také způsobit kašel, aspirační pneumonii nebo udušení.
6, krvácení a anémie
Těžká ezofagitida může způsobit erozi sliznice jícnu a způsobit krvácení, většinou chronické malé množství krvácení, dlouhodobé nebo masivní krvácení může vést k anémii s nedostatkem železa.
7, další příznaky
Reflux vstupuje do krku přes faryngeální svěrač, což může způsobit aspirace hrtanu a průdušnice, zánětlivé polypy hlasivek, vnímavé pacienty mohou snadno vyvolat astma, difúzní ezofagitidu nebo invazivní vřed mohou způsobit zvracení, chronickou ztrátu krve, několik pronikajících Vředy se mohou objevit v jícnu.
Přezkoumat
Vyšetření zpětného toku jícnu
(1) Test perfuze jícnu (test perfuze kyseliny)
Pacient zaujme polohu vsedě a umístí žaludeční trubici nosní dutinou. Když konec trubice dosáhne 30-35 cm, fyziologický roztok se nejprve kape, asi 10 ml za minutu, po dobu 15 minut. Pokud pacient nemá žádné zvláštní nepohodlí, použijte 0,1 N kyselinu chlorovodíkovou se stejnou rychlostí kapání. Instilace po dobu 30 minut, během procesu kyselé kapky, je sternální bolest nebo pocit pálení pozitivní, a více než prvních 15 minut kyseliny, jako je opakovaná pozitivní reakce, a může být kapána do fyziologického roztoku Reliéf, lze považovat za kyselý GER, citlivost a specificita testu je asi 80%.
(2) stanovení pH jícnového průsvitu
Elektroda pH umístěná v dutině se postupně vtáhne do jícnu a umístí se asi 5 cm nad LES. Za normálních okolností je pH v žaludku velmi nízké. V tomto okamžiku je pacient umístěn do polohy na zádech a bolest břicha se zvyšuje. Akce, jako je uzavření, vyfukování nosu, hluboké vydechnutí nebo ohnutí nohy a třením nosu třikrát až čtyřikrát, pokud pH v jícnu klesne na čtyřikrát, což ukazuje na přítomnost GER, může také vstříknout 0,1N kyselinu chlorovodíkovou do žaludeční dutiny. Vysvětlete, že 300 ml před injekcí kyseliny chlorovodíkové a po injekci po dobu 15 minut je pacient vleže a zvýšený tlak v břiše U pacientů s GER je pH v jícnu jícnu po injekci kyseliny chlorovodíkové významně sníženo.V posledních letech bylo měřeno 24hodinové monitorování pH jícnu. Standard pro přítomnost nebo nepřítomnost kyselého GER, včetně procenta pH <4 v jícnu, procenta pH <4 v poloze na zádech a ve stoje, kolikrát pH <4, kolikrát pH <4 trvá déle než 5 minut a nejdelší trvání atd. Index, Čína je normální 24hodinový monitoring pH jícnu pH <4 čas je pod 6%, kolikrát trvá déle než 5 minut ≤ 3krát, maximální doba refluxu je 18 minut, tyto parametry mohou pomoci určit přítomnost nebo nepřítomnost kyselého refluxu, Pomáhá také objasnit vztah mezi bolestí na hrudi a plicními chorobami a kyselým refluxem.
(C) měření tlaku jícnu
Tlak v jícnu jícnu se obvykle měří kontinuálním perfuzním katétrovým systémem naplněným vodou pro odhad funkce LES a jícnu Při měření tlaku se tlakový katétr nejprve vloží do žaludku a poté se katetr odebírá rychlostí 0,5 až 1,0 cm / min. A změřte tlak uvnitř jícnu, tlak LES je přibližně 2 ~ 4 kPa (15 ~ 30 mmHg), když je normální člověk v klidu, nebo poměr tlaku LES k žaludečnímu tlaku je> 1, když tlak LES je <0,8 kPa (6 mmHg) při stání, nebo poměr dvou <1, to znamená, že funkce LES je neúplná nebo existuje GER.
(čtyři) scintigrafie žaludku a jícnu
Tato metoda může odhadnout reflux žaludečního jícnu, připojit nafukovací břicho na pacientovo břicho a vzít na prázdný žaludek 300 ml okyseleného roztoku pomerančové šťávy obsahující 300μCi99mTc-Sc (obsahující 150 ml pomerančové šťávy a 150 ml 0,1 N HCL) a poté pít studenou vodu. ~ 30 ml, za účelem odstranění zbytkového testovacího roztoku v jícnu, vztyčení obrazu, normální lidé 10 až 15 minut po nepřítomnosti radioaktivity v žaludku, jinak to znamená přítomnost GER, citlivost a specificita této metody je asi 90%.
(5) RTG vyšetření polykáním jícnu
Méně citlivé, více falešné negativy.
(6) Endoskopie
A bioptické vyšetření endoskopií a biopsií může určit, zda došlo k patologickým změnám refluxní ezofagitidy, a zda existuje žlučový reflux nebo ne, závažnost patologie refluxní ezofagitidy má velkou hodnotu.
Zánětlivé léze standardní refluxní refluxní ezofagitidy seskupené Savarym a Millerem lze rozdělit do 4 úrovní:
I. stupeň: mírný zánět, endoskopické nálezy dolní sliznice jícnu mírně červenější než je obvyklé, biopsické mikroskopické vyšetření hyperplazie epiteliální bazální membrány jícnu, povrchové buňky se uvolňují, poblíž povrchu vaskulární bradavky, dosud nevytvořily pravou ezofagitidu, nikoli reflux Výsledné vlastnosti nevyžadují anti-refluxní ošetření.
II. Stupeň: Zánět je těžší, ale nemá vřed, endoskopická sliznice je zjevně červená a histologie je vaskularizovaný epitel a malá léze krvácení.
III. Stupeň: povrchový epitel stále klesá, vyskytuje se povrchový vřed (IIIa), vředy jsou rozsáhlé a fúzované (IIIb), endoskopie se dá snadno potvrdit, vředy mohou postupovat k ulcerativní ezofagitidě.
IV. Stupeň: stenóza jícnu, hluboký vývoj vředů zahrnuje tkáně a lymfatické uzliny kolem jícnu, což vede k zahušťování a otoku jícnové stěny. V intermitentním období dochází k jizvě jícnu a fibrotické kontrakci, což způsobuje zúžení jícnu a stenóza je často umístěna nad jícnovým stykem. 3 až 5 cm může být jícen zkrácen tak, že jícnové a žaludeční klouby jsou zvednuty do mediastina a ezofagastastrická křižovatka nemůže být během chirurgického ošetření vrácena do břišní dutiny.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika refluxní ezofagitidy
Diagnóza
Diagnóza může být provedena na základě klinického výkonu a laboratorních testů.
Diferenciální diagnostika
1, slezina (bolest v zádech): hlavně ztuhlost hrudníku nebo paroxysmální bolest na hrudi, často po námaze, bez sternum: pocity pálení a potíže s polykáním, EKG vykazuje ischemické změny ST-T, jícnové kapky Kyselinový test byl negativní.
2, rakovina jícnu, píštěl jícnu: s sputem jako hlavním onemocněním lze identifikovat ezofagoskopii a vyšetření RTG polykáním.
3, žaludeční vředy: bolest je většinou lokalizována v žaludku, často chronické, rytmické, sezónní a periodické záchvaty, rentgenové baryové jídlo a vlákno endoskopie v žaludku nebo dvanácterníku lze vidět vředové léze.
4, angina pectoris: bolest svalu jícnu a angina může existovat samostatně, někdy současně, mohou být zmírněny nitroglycerinem, identifikace je velmi obtížná, kardiogenní bolest často horizontální záření na hrudi a bolest jícnu vertikální záření, dva typy Bolest může být způsobena náhlým pohybem, ale když je poloha nucena, může dojít k refluxu a nepřetržité cvičení bez síly může způsobit anginu pectoris.
5, chrápání míč: odkazuje na pacienta stěžoval na pocit cizího těla v krku, nemůže začít polykat, existuje pocit zablokování, klinické vyšetření žádné organické léze, je považován za způsobený vysokým refluxem žaludku způsobeným horní ezofageální stimulace, někdy menšina Jediné příznaky pacienta vedou k nesprávné diagnóze.
