Lipoproteinová glomerulopatie
Úvod
Úvod do lipoproteinové glomerulopatie Lipoproteinová glomerulopatie (lipoprotein glomerulopatie) je nové onemocnění ledvin uznané v posledních letech, jejíž patologickými rysy jsou přítomnost lipoproteinových embolií v glomerulárních kapilárách a extrarenální embolie lipoproteinů. Klinické projevy byly podobné hyperlipidemii typu III se zvýšeným plazmatickým apolipoproteinem E (apoE). Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hyperlipidémie, selhání ledvin
Patogen
Příčina lipoproteinové glomerulopatie
(1) Příčiny onemocnění
Genetické studie ukázaly, že nemoc je autozomálně recesivní.
(dvě) patogeneze
Patogeneze lipoproteinové glomerulopatie nebyla zcela objasněna, většina z nich je považována za spojenou s abnormálním metabolismem lipidů Je známo, že abnormální metabolismus lipidů může způsobit glomerulární poškození, glomerulární léze také ovlivňují metabolismus lipidů. Mnoho systémových onemocnění (včetně vzácných Fabryho nemocí, Nieman Pick a Gaucherovy choroby) zvyšuje depozici intrarenálních lipidů.Je zcela běžné, že intrarenální depozice lipidů je sekundární k nefrotickému syndromu a je charakteristická hyperlipidémie. Sexuální výkon, protože nefrotický syndrom je účinně léčen za účelem normalizace plazmatických lipidů, v tomto případě je hyperlipidemie důsledkem onemocnění ledvin.
Hlavní cestou metabolismu lipoproteinů je metabolická dráha jeho receptoru. Apolipoprotein je signál a marker lipoproteinu rozpoznávajícího receptor. Apo E je jednou z nejdůležitějších složek apolipoproteinu. Apo E se může vázat na chyle. Receptory reziduí mikročástic se mohou také vázat na lipoproteinové receptory o nízké hustotě, takže apo E. je důležitým faktorem ovlivňujícím hladiny lipidů v krvi. Aktivní izomer apo E může ovlivnit metabolismus krevních lipidů, například v případě fenotypu genu E4 / 4 je vazebná aktivita receptoru apo E významně zvýšena, rychlost clearance zbytků chylomikronu je zvýšena a hladina lipidů v krvi je snížena; Fenotyp apo E genu familiární hyperlipoproteinémie typu III je homozygotní apoE2 / 2, což je porucha schopnosti této izoformy apo E vázat se na lipoproteinové receptory.
Z tohoto důvodu je porucha metabolismu lipoproteinů, hladina lipidů v plazmě zvýšena a v tomto onemocnění je dominantní fenotyp heterozygotů apoE2 / 2 genu apo E. Proto se má za to, že tato izoforma má také defekty ve vazebné schopnosti k lipoproteinovým receptorům a způsobuje plazmu. Zvýšené hladiny lipoproteinů, toto onemocnění a familiární hyperlipidémie typu III mají mnoho podobností: celkový plazmatický cholesterol, triglycerid a voda apo E se zvýšily, elektroforéza ukázala, že pre-beta lipoproteinový pás se rozšířil s onemocněním ledvin Výkon syndromu atd., Ale ten má tendenci rozvíjet časnou aterosklerózu, často se žlutými nádory, náchylnými k intermitentní klaudikaci, hyperurikémii atd. Tyto klinické projevy se neobjevují v lipoproteinové glomerulopatii , což naznačuje, že existují rozdíly, spekulováním na fenotypu genu apo E se předpokládá, že heterozygotní E2 může mít tendenci produkovat lipoproteinovou glomerulopatii.
Jiní učenci zjistili, že primární struktura těchto izomerů je odlišná od analýzy aminokyselin izomerů apo E a je spekulováno, zda je snadné být v glomerulu díky substituci aminokyselin, ovlivňovat strukturu apolipoproteinů a ovlivňovat strukturu lipoproteinů. Vnitřní depozice přímo způsobuje poškození glomerulu, například bylo zjištěno, že apo E3 obsahuje jeden cystein, apo E4 neobsahuje cystein a apo E2 obsahuje dva cysteiny, ale jeden méně než apo E3. Arginin, právě díky výměně cysteinu / argininu, odráží rozdíl v náboji mezi nimi a glomerulární bazální membrána má vždy kladný náboj, pravděpodobně apo E2 a bazální membránu Kombinace není snadno odstranitelná z kapilár a dochází k onemocnění.
Oikawa et al také zjistili, že izoformy apo E tří pacientů s lipoproteinovou glomerulopatií byly zvláštní. 145 arginin bylo nahrazeno valinem. Cizí jméno bylo pojmenováno po místním jménu (Sendai), které se jmenuje apo E. Sendai je apo E. Sendai. Protože atom dusíku v prolinové struktuře je v pevném pětičlenném kruhu, tvoří peptidovou vazbu bez atomu vodíku na atomu dusíku, takže je nemožné tvořit vodíkovou vazbu. Obecně se předpokládá, že v peptidovém řetězci je přítomen jakýkoli amoniak. V místě kyselého zbytku se peptidový řetězec stává neschopným tvořit a-helix, takže prolin je "zabiják" a-helixu. V apo E Sendai prolin ničí helikální strukturu proteinu apo E, což vede k celému Nebo lokální zkreslení, další depozice v glomerulu, způsobující glomerulární léze.
Z výše uvedeného je patrné, že výzkumné zaměření patogeneze lipoproteinových glomerulů je zaměřeno hlavně na vztah mezi genovým fenotypem apo E a metabolismem lipoproteinů a změnou primární struktury aminokyseliny izoformy apo E. Problém patogenity, zatímco Watanabe a kol. Navrhl in situ patogenezi lipoproteinové nefropatie, Saito a kol. Také pozoroval elektronovou mikroskopií, že k depozici lipoproteinu se zpočátku dochází v mezangiální membráně a nadbytek lipoproteinu může vyčnívat do glomerulárních kapilár. Vaskulární lumen tvoří lipoproteinový trombus. Složky lipoproteinového trombu závisejí na složení a obsahu různých lipidů u pacientů. Hang Yang et al. Věří, že genový fenotyp není příliš v patogenezi lipoproteinové glomerulopatie. Důležité, změny v lokálním prostředí kapilár mohou být důležitější při výskytu tohoto onemocnění, používají k léčbě onemocnění antioxidant Probucol (Probucol, Probucol), je spekulováno, že ukládání lipoproteinů může být spojeno s lokální glomerulární kapilárou Abnormality prostředí a stav před oxidací souvisí s přesnou patogenezí lipoproteinové glomerulopatie.
Prevence
Prevence glomerulopatie lipoproteinů
Toto onemocnění je dědičné onemocnění, v současné době neexistují žádná účinná preventivní opatření, která by zabránila jeho vzniku. U pacientů s jednoznačnou diagnózou je nutné aktivně snižovat hladinu krevního tuku a symptomatickou léčbu, aby bylo možné kontrolovat vývoj onemocnění a zabránit výskytu selhání ledvin.
Komplikace
Komplikace lipoproteinového glomerulu Komplikace, hyperlipidémie, selhání ledvin
Toto onemocnění, které je komplikováno různým stupněm hyperlipidémie a pomalu progredujícím selháním ledvin, může být spojeno s nefropatií IgA, lupusovou nefritidou a membránovou nefropatií.
Příznak
Příznaky glomerulární choroby lipoproteinu Časté příznaky Vysoce rozšířený kapilární vazospazmus glomerulární objem zvýšený proteinurie Renální selhání Hematuria glomeruli patologické změny Renální glomerulární hyperplázie
Lipoproteinová glomerulopatie postihuje hlavně ledviny a je způsobena hlavně glomerulárním poškozením. Všichni pacienti mají proteinurii a některé postupně postupují k proteinurii v rozsahu nefropatie. Několik případů je navzdory onemocnění doprovázeno mikroskopickou hematurií. Pacienti s plazmatickým cholesterolem, triglyceridem a VLDL se zvýšili, ale často žádné extrarenální projevy, lipoproteiny netvoří embolii mimo ledviny, většina pacientů vykazovala rezistenci na hormonální terapii, pomalu postupující k selhání ledvin.
Přezkoumat
Vyšetření lipoproteinové glomerulopatie
Kontrola moči
Všichni pacienti měli různý stupeň proteinurie, 1 g ~ 3 g / 24 h, s mikroskopickou hematurií.
2. Krevní test
Pacienti mají různý stupeň hyperlipidémie, Saito et al. Porovnávali hyperlipidémii u pacientů s lipoproteinovou glomerulopatií a primárním nefrotickým syndromem a našli triacylémii v plazmě u pacientů s lipoproteinovou glomerulopatií. Hladiny glycerolu se zdají být výrazně vyšší než jejich celkové hladiny cholesterolu, dále analyzovali, že jejich cholesterol je charakterizován hlavně lipoproteiny o velmi nízké hustotě a lipoproteiny o střední hustotě, což je rys familiární hyperlipoproteinémie typu III. Velmi podobné, nejcharakterističtější laboratorní vyšetření je, že ve všech případech došlo k významnému zvýšení plazmatických hladin apolipoproteinu E (103 ~ 388 mg / l), detekce fenotypu genu apo E zjistila, že výkon genu obsahující E2 Dominuje typ.
3. Světelné zrcadlo
Charakteristickou lézí pod světelným mikroskopem je vysoká expanze glomerulárního kapilárního lumenu. Dutina je vyplněna množstvím světlých skvrn, vyplněných retikulárními materiály a kapiláry jsou balónkovité změny. Někteří lidé to nazývají kapilární angiogenezní expanzí. Speciální barvení, včetně PAS, PASM, MASSON, negativního barvení Sudan 3 a olejové červeně 0 ukázalo, že v dilatačním kapilárním lumenu bylo mnoho pozitivních lipidových kapiček a v okolních renálních tubulárních buňkách byly také pozorovány rozptýlené malé lipidové kapičky a glomeruli. Mesangiální buňky a matrice často vykazují mírnou hyperplázii a mohou také představovat mesangiální lýzu, mezangiální a bazální separaci membrány a mezangiální inzerci dvojitým okružním způsobem. Glamerulární bazální membrána je obvykle bez zahušťování a tvorby hrotu. V tubulointersticiálu nedošlo k žádným významným změnám, nebyly zaznamenány žádné známky abnormálního ukládání lipidů, jako jsou pěnové buňky, žádné abnormality v renálních krevních cévách a opakovaná renální biopsie. V průběhu onemocnění došlo k embolizaci kapilárních lipoproteinů. Materiál vzorku se postupně snižoval, mezangiální buňky a matrice vykazovaly zřejmou hyperplázii, se segmentální mezangiální inzercí a sklerózou, a hypoplastická mezangiální membrána postupně nahradila lipoproteinová trombu podobná látka. Nyní příslušné tubulární atrofii, intersticiální lymfocytární a infiltrace mononukleárních buněk a fibróza a další nemoci.
4. Elektronová mikroskopie
Vyznačuje se zřejmým rozšířením kapilár. Dutina je vyplněna velkým počtem částic různých velikostí a hustot elektronů.Tyto částice mohou být uspořádány v proužcích, podobných struktuře otisku prstu, a v dutině jsou vyplněny i různé velikosti. Shlukované nebo vrstvené, červené krvinky a endoteliální buňky v lumen jsou stlačeny mezi lipoproteinovým trombusem podobným materiálem a kapilární stěnou.
Časná mezangiální oblast vykazovala pouze mírnou hyperplázii. Když došlo k progresi léze, mezangiální oblast byla významně rozšířena. Mesangiální buňky a mezangiální matrice se proliferovaly. Někdy mezenterická inzerce, mesangiální lýza atd., Glomerulární bazální membrána Viz zhušťování, husté usazeniny.
5. Imunofluorescence
Konvenční imunofluorescenční barvení, jako je barvení IgG, IgA, IgM, Clq, Fg, nevykazovalo žádné charakteristické změny. Barvení β-lipoproteinu a apo E v glomerulárním kapilárním lumenu bylo pozorováno monoklonální protilátkou proti lipoproteinu a apolipoproteinu. Kromě toho bylo v mezangiální oblasti pozorováno malé množství jemnozrnných depozitů apolipoproteinů a barvení a-lipoproteinů bylo negativní.
Nemoc může být také kombinována s nefropatií IgA, lupusovou nefritidou, membránovou nefropatií atd. V této době vykazuje imunofluorescence, světelná mikroskopie a elektronová mikroskopie své charakteristické změny, což má velkou hodnotu v diagnostice.
Diagnóza
Diagnostika a identifikace lipoproteinové glomerulopatie
Diagnostická kritéria
Za normálních okolností mohou ledviny obsahovat malé množství lipidů: Pokud mají ledviny velké množství neobvyklých depozitů lipidů nebo zahrnují specifické struktury, lze je považovat za renální lipidózu, kterou lze klinicky klasifikovat do primárních. A sekundární dvě hlavní kategorie by měly být identifikovány s lipoproteinovou glomerulopatií.
Stručně řečeno, pro patologicky charakteristické morfologické změny - zvýšený glomerulární objem, vysoce bobtnané kapilární sputum, pacienti s onemocněním ledvin s vrstvenými změnami v „embolii“, by měli věnovat pozornost existenci Lipoproteinová glomerulopatie, je-li histochemické barvení na lipoprotein negativní, lze prokázat embolizaci lipoproteinů a extrarenální embolii lipoproteinů elektronovou mikroskopií, v kombinaci s experimentálními důkazy o abnormálním metabolismu lipidů lze diagnostikovat glomerulopatii lipoproteinů .
Diferenciální diagnostika
Primární depozice lipidů
(1) Fabryho choroba: vrozené onemocnění lysozomálního skladování způsobené nedostatkem vrozeného lyzozomálního enzymu α-galaktosidázy A, který se vyskytuje u mužů, a toto onemocnění může postihnout téměř všechny tkáně těla. Projevuje se zejména parestézií, bolestmi končetin, vaskulární keratomatózou kůže, častějšími ve středu trupu, často se jedná o šourek, hýždě, kořeny stehen, pupeční a ústní sliznice, vyrážka červená s fialovým, tlak nezmizí, zejména pubertální léze Kardiovaskulární a cerebrovaskulární onemocnění se mohou zjevně projevit jako angina pectoris, infarkt myokardu, ischemická mrtvice, další onemocnění zahrnují zákal nebo atrofii rohovky, zkreslení sítnice nebo membrány, katarakta atd., Renální změny se projevují jako mírná proteinurie, občas komplikovaná hematurií , vzácný nefrotický syndrom, mírná hypertenze, malý počet pacientů s těžší renální tubulární dysfunkcí, jako je renální diabetes insipidus nebo distální renální tubulární acidóza, patologické vyšetření ukázalo, že glomerulární viscerální epiteliální buňky jsou velmi oteklé A vakuolizace je typická změna nemoci, někdy léze mohou ovlivnit parietální epiteliální buňky, několik případů v glomerulárních endoteliálních buňkách, mezangiální buňky také Podobně jako ve vakuolech se ultrastrukturální pozorování elektronové mikroskopie vztahuje na vakuolované buňky, které jsou pozorovány pod světelnou mikroskopií, jako „inkluzní tělíska“. Tato speciální struktura je většinou v lysozomu, s membránovou strukturou obklopující, také známou jako Zebra tělo, myelin-jako změny, atd., Lze také vidět v procesu fúze procesu nohou, endoteliální buňky a mezangiální buňky v "inkluzním těle" je menší a menší, pokud "inkluzní tělo" může obsáhnout celou dutinu.
(2) Niemann-Pickova choroba: v důsledku nedostatku sfingosin fosfatázy v těle nemůže být sfingomyelin hydrolyzován a uložen v retikuloendoteliálním systému, hepatocytech, renálních tubulárních epiteliálních buňkách, nervových buňkách a některých dalších buňkách. Způsobuje buněčnou dysfunkci Protože se v retikuloendoteliálním systému hromadí velké množství pěnových buněk, včetně kostní dřeně, lze zvětšit játra, slezinu a povrchové lymfatické uzliny. Toto onemocnění je vzácné autozomálně dominantní dědičné onemocnění se zapojením ledvin. Hlavním rysem je velké množství pěnových buněk v epiteliálních buňkách renálních tubulů (zejména distálních tubulů a medulární šlachy). Někdy je celá malá trubice denaturována pěnou. Elektronovým mikroskopem jsou distální renální tubuly a medulární epitelové buňky pokryty velkým množstvím lipidů. Obsazení těla, nekonzistentní velikost a tvar, mohou být zebry nebo koncentricky uspořádané, klinicky by se měla pro vyloučení nemoci zvážit klinická povrchová lymfadenopatie s renální nedostatečností a / nebo proteinurií.
(3) Metafromatická atrofie bílé hmoty: mozek je hlavním postiženým orgánem nemoci a ukládání ledvinových lipidů se vyskytuje v distálních tubulích, sběrném potrubí, buňkách medulárního vaku a příležitostně v lumen, ledvinách. Zřídka se vyskytují malé kuličky a proximální splétané tubuly a funkce ledvin je často nedotčena.
(4) Onemocnění mukózních lipidů: Jedná se o vrozené abnormální onemocnění skladování látek. Tato látka obsahuje komplexní vlastnosti mukopolysacharidů a lipidů. Toto onemocnění se týká hlavně fibroblastů. Ledviny jsou ovlivněny hlavně renálními fibroblasty a ledvinami. Glomerulární epiteliální buňky jsou podobné balonu, obsahují velké množství čirých vakuol a proximální tubuly jsou zřídka ovlivněny.
(5) Wolmova choroba: abnormální depozice lipidů způsobená vrozeným deficitem esterázy lysozomální kyseliny esterázy. Toto onemocnění postihuje hlavně novorozence a děti. Je charakterizováno zvracením, průjmem a abdominální distenzí. V játrech, slezině a nadledvinách se hromadí velké množství esterifikovaného cholesterolu a triacylglycerolu. Ledviny nejsou hlavním postiženým orgánem. Když se jedná o ledviny, tvoří se v mesangiální oblasti a perikardu vakuulární buňky a ledvinové kanálky jsou v zásadě normální.
(6) Battenova choroba: skupina vrozených chorob, klasifikace každé léze je rozmazaná, jejich častými projevy jsou duševní poruchy, různé neurologické příznaky, neuronální a gliové buňky s neznámými složkami komplexního ukládání lipidů. V ledvinách dochází k ukládání lipidů v glomerulárních endoteliálních buňkách a distálních stočených tubulárních epiteliálních buňkách.
(7) deficit familiární lecitin cholesterol acyltransferázy (LCAT): nemoc je charakterizována hlavně zákalem rohovky, anémií, artériosklerózou atd., Poškození ledvin je také jedním z jeho hlavních projevů, pacienti se mohou objevit pod mikroskopem proteinurie Hematurie, selhání ledvin v konečném stadiu se někdy může objevit v pozdním stádiu. Patologickým projevem je akumulace pěnových buněk (výrazně změněných endoteliálních buněk) v glomerulu a mezangiální oblasti. Pod endotelem se objevuje velké množství hustých nepravidelných částic. Abnormální lipidy), výše uvedených sedm dědičných metabolických chorob lipidů není naplněno glomerulární kapilární lipoproteinovou trombu podobnou látkou, která se liší od lipoproteinové glomerulopatie.
(8) Familiární hyperlipoproteinémie: Toto onemocnění je nejčastějším typem abnormality metabolismu lipidů. Podle charakteristik elektroforézy lipoproteinů lze jej rozdělit na I, IIa, IIb, III, IV, V šest, toto Příležitostně mohou být v glomerulárních kapilárách přítomny příznaky postižení ledvin a tvorba lipidových trombosteroidů, u pacientů se může v pokročilém stádiu projevit nefrotický syndrom, progresivní proteinurie a renální nedostatečnost. Plazmatický celkový cholesterol, triglycerid a pre-β-lipoprotein se výrazně zvýšily, imunofluorescenčním vyšetřením látek podobných trombu je β nebo pre-β-lipoprotein, lipoproteinová glomerulopatie a nemoc má mnoho podobností, Lipoproteinová glomerulopatie postrádá rohovkový oblouk, xantomy, je náchylná k ateroskleróze a intermitentní klaudikaci a dalším typickým klinickým projevům a známkám familiární hyperlipoproteinémie, laboratornímu vyšetření lipoproteinové glomerulopatie s plazmou Hladiny apo E byly charakterizovány imunofluorescencí, což ukazuje, že trombus apolipoproteinů obsahuje složku apo E. Kromě toho bylo zjištěno, že detekce fenotypu apo E genu je významně odlišná od familiární hyperlipoproteinémie.
2. Onemocnění sekundárních lipidů
(1) Nefrotický syndrom: nefrotický syndrom způsobený jakoukoli příčinou, filtruje se velké množství lipidových látek a po reabsorpci to způsobí renální depozici, která zahrnuje hlavně proximální tubuly, a vykazuje vakuolizační změnu. Kromě toho může také ovlivnit bazální membránu renálního tubulu, což způsobuje zahušťování, trhání a vakuolární deformaci bazální membrány, přičemž se intersticiální buňky stávají pěnovými buňkami, příležitostně glomerulárními podocyty, mezangiálními buňkami a endoteliálními buňkami. To může také být ovlivněno, dokonce i formování cholesterolu granulom v stróze.
(2) Alportův syndrom: U tohoto onemocnění není žádná abnormální hladina lipidů v plazmě, často doprovázená ztrátou sluchu a očními chorobami. Lézie ledvin se projevují hlavně zesílením bazální membrány, slzením a ředěním atd. Mikroskopicky bylo v renálním intersticiu nalezeno velké množství pěnových buněk a v renálních tubulích se objevily zjevné lipidové kapičky.
(3) Jaterní cirhóza: Hlavními projevy onemocnění jater postihujících ledviny jsou rozšíření mezangiální oblasti, proliferace mezangiální matrice a tvorba hustých nepravidelných lipidových částic v mezangiální oblasti a pod endotelem.
(4) mastná játra v idiopatické těhotenství: nemoc je relativně vzácná, hlavní léze v játrech jsou charakterizovány velkým množstvím lipidů, renální tubulární buňky se mohou také objevit lipidové kapičky.
(5) Jiná onemocnění ukládání lipidů: některé jedy nebo léky, ischemické poškození a jiné příčiny mohou způsobit akumulaci lipidů v ledvinách. Kromě toho mohou mít některá chronická infekční onemocnění, jako je žlutá granulomatózní pyelonefritida, také pěnové buňky. Hromadění všech těchto chorob, glomerulární léze a laboratorní testy se liší od glomerulopatie lipoproteinů.
