Goodpasture syndrom
Úvod
Úvod do Goodpasture syndromu Goodpasture syndrom, známý také jako anti-base glomerulonefritida, plicní hemoragická nefritida nebo Goodpasture disease, může být způsoben virovou infekcí a / nebo inhalací určitých chemických látek. Jedná se o vážné poškození bazální membrány glomerulární a alveolární stěny způsobené protilátkou proti základní membráně, klinickými projevy plicního krvácení, rychlou glomerulonefritidou a pozitivní triádou s protilátkou proti glomerulární bazální membráně (GBM). Většina pacientů postupuje rychle a prognóza je nebezpečná. Základní znalosti Podíl nemoci: incidence je asi 0,004% - 0,007% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anémie, nefrotický syndrom, hypertenze, krev ve stolici
Patogen
Příčina Goodpasture syndromu
Přesná příčina je nejasná a může být výsledkem kombinace více příčin. Obecně se považuje za související s následujícími faktory:
Infekce (40%):
Respirační infekce, zejména infekce virem chřipky, jsou nejčastější příčinou tohoto onemocnění. Nedávné studie zjistily, že pacienti se získanou imunodeficiencí jsou infikováni Pneumocystis Carinii Pneumonia a tělo je náchylné k produkci protilátek proti GBM. Calderon et al. Mezi pacienty infikovanými HIV byly 3 protilátky typu 3 kolagenu a kolagenu typu IV (anti-GBM protilátky) pozitivní, což svědčí o tom, že alveolární poškození může u pneumonie Pneumocystis carinii vyvolat plicní hemoragickou nefritidu.
Vdechnutí uhlovodíků (20%):
Kontakt s parami benzínu, hydroxyláty, terpentinem a inhalací různých uhlovodíků. Vdechování těchto látek může způsobit syndrom Goodpasture a preventivním opatřením je třeba věnovat více pozornosti.
Inhalovaný kokain (10%):
Perez a kol. Uvedli, že u pacienta s dlouhodobým kouřením se po 3 týdnech užívání kokainu vyvinul plicní hemoragicko-nefritický syndrom.
Patogeneze
Protože některé příčiny způsobují, že tělo produkuje anti-alveolární, glomerulární bazální membránové protilátky, a tak útočí na glomerulus a plíce, alergická reakce typu II a také ukládání imunitních komplexů na alveoly a glomeruli Neexistuje žádné definitivní vysvětlení pro patogenezi aktivace komplementu (alergie typu III).
V roce 1962 Steblay et al. Potvrdili, že poškození glomerulární bazální membrány (GBM) u syndromu plicní hemoragické nefritidy bylo zprostředkováno anti-GBM protilátkami a velké množství výzkumných prací bylo zaměřeno na izolaci a studium složek GBM při hledání protilátek. Odpovídající antigen a molekulární struktura a vlastnosti antigenu V posledních letech byla s rychlým rozvojem molekulární biologie a biochemie potvrzena doména NC1 řetězce a3 (IV) v nově objeveném řetězci a3 (IV) kolagenu IV. Je to vlastní antigen Goodpasture, známý také jako antigen Goodpasture, a poté klonoval gen antigenu Co14A3, který je umístěn v oblasti q35-37 druhého chromozomu.
Nepřímá imunofluorescence a imunoelektronová mikroskopie potvrdily, že Goodpasture antigen se nenachází pouze v GBM, ale také v renální tubulární bazální membráně (TBM), alveolární kapilární bazální membráně (ABM) a dalších tkáňových bazálních membránách (jako je choroid, rohovka, krystal, krevní cévy sítnice). Bazální membrána atd., Ale patogenní Goodpasture antigen je distribuován hlavně v GBM, TBM a ABM. Okultita antigenu způsobuje reverzibilitu expozičního procesu Struktura a3NC1 může být vystavena in vitro 6 mol guanidinhydrochloridu nebo silným kyselým stavem o pH 3. Doména, ale jak je tělesný antigen vystaven a způsobuje poškození imunitní odpovědi GBM, není úplně známo, předpokládá se, že za fyziologických podmínek je antigen Goodpasture skryt v doméně kolagenu IVa3NC1, různých predispozičních faktorů (toxiny, virové infekce, bakteriální infekce, nádory, Imunitní genetické faktory a endotoxin mohou aktivovat proliferaci epiteliálních, endoteliálních a mezangiálních buněk a uvolňovat zánětlivé mediátory (IL-1, RDS, prostaglandiny, neutrální proteázy atd.), GBM atd., Působením buněčných enzymů, kolagenu IV disociace na vysoké úrovni, expozice antigenních determinant Goodpasture, stimulace těla k produkci protilátek, což vede k poškození imunitního systému díky vlasům celého těla Ve vaskulárním endotelu má okno pouze endoteliální vrstva glomerulárních kapilár, takže protilátka může být přímo v kontaktu s antigenem GBM a způsobit onemocnění, zatímco ABM je vystavena pouze určitým vnějším faktorům (jako je infekce, kouření, inhalace benzínu nebo organických rozpouštědel). Po tomto účinku je integrita antigenu bazální membrány vystavena plicím po expozici, což je důvod, proč jsou ledviny nejcitlivější a stupeň postižení je konzistentní s titrem protilátek a stupeň postižení plic je nekonzistentní s titrem protilátek.
Frekvence HLA-DR2 a dalších antigenů u pacientů s tímto onemocněním byla významně zvýšena (až 89%, pouze 32% u normální kontroly). Použití analýzy polymorfismu délky DNA restrikčního fragmentu také ukázalo, že choroba a HLA-DR4, HLA-DQp řetězový gen DQWLb a Související s DQW3, což naznačuje, že v této nemoci hrají roli lymfocyty asociované s antigenem HLA třídy II. Některé experimenty zjistily, že pokud jsou testovaným zvířatům podány pouze protilátky anti-GBM, GBM může tvořit liniovou depozici, ale nenastane, současně jsou vstupem pouze nemocná zvířata. Po T buňkách se u testovaných zvířat vyvinula pouze nemoc, která potvrdila, že T buňky hrají důležitou roli v patogenezi tohoto onemocnění. Nedávné studie také zjistily, že určité cytokiny, jako je faktor nekrózy nádorů a IL-1, mohou vývoj této choroby zhoršovat.
Prevence
Prevence syndromu Goodpasture
1. Osobní hygiena: Učitelé mateřských škol aktivně pěstují dobré návyky osobní hygieny dětí, pečlivě si umývají ruce před a po jídle, často stříhají nehty a včas opravují špatné návyky sání prstů, aby se vyloučila možnost vstupu vajíčka.
2. Hygiena stravy: Všichni pracovníci fakulty a zaměstnanci mateřských škol si před prací umyjí ruce mýdlem a tekoucí vodou a dezinfikují je dezinfekčním prostředkem 1: 1000. Zajistěte, aby děti nepily surovou vodu, a při jídle syrového ovoce umývejte a loupejte.
3. Hygiena prostředí: Kultivujte dobré návyky na močení pro malé děti. Toalety by se měly používat výhradně pro malé děti, poté by se měly umýt a udržovat čisté a bez zápachu nejméně jednou denně.
Komplikace
Komplikace syndromu dobré vůle Komplikace anémie nefrotický syndrom hypertenze krev ve stolici
Převážná většina pacientů má anémii, může dojít k velkému počtu nebo dokonce fatálnímu plicnímu krvácení, může dojít k respiračnímu selhání, v případě nefrotického syndromu se renální dysfunkce rychle rozvíjí, přibližně u 81% případů se objevuje renální selhání, může dojít k hypertenze Splenomegálie jater, zvětšené srdce, abnormální změny pozadí, purpura, krev ve stolici atd.
Příznak
Symptomy Goodpasture syndromu Časté příznaky Hematuria dyspnea plic hemoptysis oliguria horečka s kašlem, mírně ... proteinurie krátké selhání ledvin bez moči
Goodpasture syndrom se může objevit v jakémkoli věku, ale většina mladých mužů ve věku mezi 20 a 30 lety. Pacienti obvykle vykazují známky triády, pokud nemají nachlazení, žádnou horečku, často únavu, slabost, úbytek hmotnosti atd. Plicní krvácení, rychlá glomerulonefritida a pozitivní sérová anti-GBM protilátka.
1. Plicní krvácení: typičtí pacienti nemají horečku, pokud nejsou infikováni. Nejdůležitějším projevem plic je hemoptýza. Asi 49% pacientů má jako první příznak hemoptýzu, od hemoptýzy po velkou hemoptýzu a závažné (zejména kuřáci). Hemoptysis nezastaví nebo dokonce dusí smrt, pacienti s dušností, kašlem a astmatem, obtížné dýchání, někdy příznaky bolesti na hrudi, projevuje se plicní perkuse, auskultace může cítit mokrý hlas, rychlost absorpce CO v plicích (Kco) pro včasnou a citlivou funkci plic Indikace se změnila a tato hodnota se snížila u pacientů se selháním ledvin a plicním edémem a tato hodnota se zvýšila během plicního krvácení.
Obecné příznaky plic se mohou objevit několik dní, týdnů nebo let před ledvinami. Plicní krvácení může být lehké nebo těžké nebo vážně ohrožující život. Anémie z nedostatku železa se může objevit při velkém nebo přetrvávajícím krvácení. Jakmile se objeví bolest na hrudi, Pokud by měla být věnována pozornost vyloučení systémového lupus erythematodes, vaskulitidy nebo plicní embolie a dalších lézí, rentgen plic ukazuje difuzní stínový infiltrační stín, rozptyl od hilar po periférii, plicní špička je často jasná, hemoptysis a plicní infiltrace je plicní léze Funkce.
2. Renální léze: Klinické projevy renálních lézí jsou různorodé: Pacienti s mírným glomerulárním poškozením, analýzou moči a renální funkcí mohou být normální. Hlavními klinickými projevy jsou opakovaná hemoptysa. Renální biopsie může stále vykazovat typické lineární depozice proti bazální membráně. Imunologické vlastnosti, typičtí pacienti s renální dysfunkcí, se vyvíjejí rychleji, s oligurií nebo bez moči, sérová koncentrace kreatininu se zvyšuje den co den a dosahuje úrovně urémie během 3 až 4 dnů; žádná oligurie, poškození ledvin je často rychlé Vývoj, koncentrace kreatininu v séru týdně vzrostla na urémii během několika měsíců, většina pacientů charakterizovaných progresivní poruchou funkce ledvin, podle statistik, u 81% pacientů se vyvinulo selhání ledvin během 1 roku, normální krevní tlak nebo Mírné zvýšení, analýza moči ukázala hematurii a proteinurii, často obsazení červených krvinek, malý počet pacientů s velkým počtem proteinurií a nefrotický syndrom.
3. Zvláštní provedení:
(1) Goodpasture syndrom je transformován na glomerulární onemocnění jiných patologických typů: Starší a kol. Uvedli, že jeden pacient měl typické patologické projevy plicních ledvin a klinické projevy, funkce ledvin zůstala dobrá a anti-GBM protilátky v séru a tkáni byly pozitivní, významné Anémie z nedostatku železa, anémie po imunosupresivní léčbě se zlepšila, sérová anti-GBM protilátka zmizela, nefrotický syndrom se objevil o 9 měsíců později, biopsie ledvin ukázala, že membránová nefropatie nebyla spojena s intrarenálním ukládáním anti-GBM protilátky.
(2) Jiné patologické typy glomerulárního onemocnění byly převedeny na Goodpasture syndrom: Thitiarchakul hlásil případ idiopatické membránové nefropatie, akutního zhoršení renálních funkcí v průběhu onemocnění, doprovázeného hemoptýzou, závažnou hypertenzí a pozitivní sérovou anti-GBM protilátkou, Vyšetření tkáně ledvin ukázalo typické imunopatologické projevy anti-GBM, přičemž použití vysokých dávek hormonů, CTX a výměna plazmy byly neúčinné.
(3) Goodpasture syndrom je omezen na jednu plic nebo ledviny: Patron a kol. Hlásili případ jednoduchého plicního hemoragického a nefritického syndromu a Perez a kol. Hlásili případ Goodpasture syndromu vyvolaného kokainem s pouze typickými renálními změnami a bez alveolární bazální membrány. IgG a C3 jsou lineárně deponovány. Jiné, jako je vazelína proti bazální membráně vázající se na choroid, oko, ucho, a dokonce mohou způsobit odpovídající výkon, jako je krvácení do fundusu a exsudace, incidence může být až 11%, může to být prudký vývoj Krevní tlak se zvyšuje.
Přezkoumat
Vyšetření Goodpasture syndromu
1. Vyšetření moči: Hematurie lze pozorovat pod mikroskopem, obsazení červených krvinek, granulované obsazení, leukocytózu, z nichž většina je středně silný protein moči a malé množství proteinurie.
2. Vyšetření sputa: mikroskopické vyšetření sputa ukázalo makrofág s hemosiderinem a krvavé sputum.
3. Krevní test: Pokud je intrapulmonální krvácení závažné nebo přetrvává dlouhou dobu, mohou se vyskytnout závažnější malé buňky, hypochromní anémie a Coombův test negativní. Polovina pacientů má leukocyty vyšší než 10 × 109 / l.
4. Biochemie krve: časná BUN, Scr, Ccr normální, ale BUN a Scr se postupně zvyšují s postupem onemocnění, progresivní redukce Ccr, těžká ztráta funkce ledvin GFR <5 ml / min.
5. Vyšetření specifičnosti: V počátečním stádiu onemocnění byla k měření cirkulujících protilátek proti bazální membráně v krvi použita nepřímá imunofluorescence a radioimunoanalýza. Sérová anti-GBM protilátka byla většinou pozitivní a citlivost nepřímé imunofluorescence byla 80%. Citlivost testu je vyšší než 95% a specificita obou je až 99%. Je možné měřit anti-NC1 protilátku imunoblottingem a ELISA a specificky diagnostikovat plicní hemoragicko-nefritický syndrom.
6. Zobrazovací vyšetření: RTG plic vykazuje difuzní bodový infiltrační stín, rozptyl z hilum do periferie, hrot plic je často jasný a plicní infiltrace je rysem plicních lézí. Hemoptysis může být absorbován v krátkodobém horizontu po zastavení.
7. Elektronová mikroskopie:
(1) typickými plicními lézememi jsou alveolární krvácení, depozice hemosiderinu a fibróza, elektronová mikroskopie prokázala degeneraci kapilární bazální membrány alveolární stěny, frakturu a fokální hyperplázii, viditelné depozity elektronů, imunofluorescence ukázaly IgG a C Lineární depozice.
(2) typické renální léze, první, difúzní glomerulární poškození, ledviny často vzrostly a velké množství crescentní tvorby, půlměsíční tělo je periferní typ (extravaskulární proliferativní nefritida), může být spojeno s kapilární nekrózou, GBM má depozici IgG a druhou je závažná glomerulární atrofie s difúzní glomerulární fibrózou a intersticiální fibrózou. Elektronová mikroskopie ukazuje degeneraci glomerulární bazální membrány, smršťování nebo difúzní zahušťování.
8. Světelná mikroskopie: viditelná ložisková nebo difuzní nekróza, usazování glomerulární anti-glomerulární bazální membránové protilátky, proliferace epitelových buněk tvořená půlměsícem představovala více než 50%.
Diagnóza
Diagnóza syndromu dobré vůle
1. Klíčem k diagnostice syndromu Goodpasture je zjistit, zda má tělo humorální imunitní proces s anti-GBM-alveolární bazální membránou a charakteristický výkon tohoto procesu:
(1) Sérová anti-GBM protilátka je pozitivní.
(2) IgG byl uložen v alveolárních a renálních bazálních membránách.
2. Diagnóza typického pacienta je plně v souladu s následujícími triády:
(1) Plicní krvácení, alveolární bazální membrána IgG je lineárně deponována.
(2) Rychlý progresivní nefritický syndrom, velké množství crescentní tvorby ledvin (extravaskulární proliferativní nefritida), může být spojeno s kapilární nekrózou a GBM má depozici IgG.
(3) Sérová anti-GBM protilátka je pozitivní.
3. Poznámka k diagnóze Goodpasture syndromu:
(1) Někteří pacienti mají mírné projevy plic a / nebo ledvin, nebo nejsou synchronizovány dva orgány, a někdy se autoimunitní proces proti suterénu vyskytuje pouze v jakémkoli orgánu v plicích nebo ledvinách.
(2) Anti-GBM nefritida se někdy mění s jinými typy glomerulárních onemocnění (zejména membránová nefropatie) (viz klinické projevy).
(3) Autoimunitní dysfunkce občas produkuje nespecifické bazální membránové protilátky a může způsobit poškození orgánů jiné než plíce a ledviny.
(4) V některých případech, pokud je autoimunita vysoce aktivní, může dojít k velkému ukládání anti-GBM protilátky a přechodná sérová anti-GBM protilátka může být negativní. Byl hlášen jeden pacient s typickými renálními a patologickými nálezy Goodpasture syndromu. Dochází k poškození plic a sérové anti-GBM protilátky jsou negativní, což je podle jeho názoru možné díky masivnímu ukládání protilátek v cílových orgánech během období vysoké aktivity.
(5) Goodpasture syndrom koexistuje s vaskulitidou. Rydel a kol. Uvedli případ 18letého mužského plicního hemoragického nefrititického syndromu s refrakterní epilepsií během výměny plazmatu a cytotoxických léků. Mnoho infarktů Lacunar, cerebrospinální biopsie vykazovala vaskulitidu, ale sérová ANCA byla i nadále negativní, po podání vysokých dávek kortikosteroidů a cytotoxických léčiv lze pro kontrolu příznaků použít antiepileptika, Kalluri a kol. U pacientů s plicní infiltrací a akutním selháním ledvin byla c-ANCA pozitivní, vyšetření ledvinové tkáně ukázalo, že srpek měsíce a nekrotizující nefritida, IgG a C3 byly uloženy v glomerulu a sérum mělo vysoký titr proti GBM-IgG.
Diferenciální diagnostika
1. Plicní a renální syndrom: onemocnění, která mohou kromě plicního hemoragického a nefritického syndromu způsobovat plicní a renální syndrom, jako je systémová vaskulitida související s ANCA, SLE a nefritida vyvolaná infekcí, navíc trombóza renálních žil V důsledku plicní embolie může dojít ke kongestivnímu srdečnímu selhání způsobenému konečným selháním ledvin, hemoptysa, Ent a kol. Hlášeny 2 případy dětí, depozice imunitního komplexu také způsobily plicní krvácení a glomerulonefritidu, Hernandez ohlásil případ zvláštního ochlupení Akutní glomerulonefritida se vyskytuje u pacientů s idiopatickou bronchiolitidou Obliterans a histologické vyšetření velkého množství IgA depozit probíhá v plicích i ledvinách.
U imunitního komplexního nefritidu mají glomerulární kapiláry granulární depozity: Elektronová mikroskopie ukazuje elektronové husté látky, sérové anti-GBM protilátky jsou negativní a cirkulující imunitní komplexy mohou být pozitivní, což není obtížné odlišit od plicního hemoragického-nefritického syndromu.
2. Lupusova nefritida: u pacientů s akutní leukémií u tohoto onemocnění se mohou projevit příznaky akutního selhání ledvin s plicním krvácením, které lze snadno zaměnit s plicním hemoragickým-nefritickým syndromem, ale toto onemocnění je častější u mladých žen, obvykle s kůží, klouby atd. Systémové poškození více systémů může pomoci diagnostikovat sérové imunologické vyšetření.
3. malá vaskulitidní nefritida: taková onemocnění mohou mít plicní krvácení a přibližný syndrom Goodpasture, ale onemocnění je častější u lidí středního a staršího věku ve věku 50 až 70 let, se slabou, nízkou horečkou, úbytkem na váze a dalšími systémovými příznaky, odolností krve vůči neutrálnímu stavu Cytoplazmatické protilátky granulocytů (protilátky proti neutrofilním očním plazmatickým antigenům, ANCA) jsou pozitivní, mezi nimi může být Wegenerova granulomatóza intersticiální zánět a obě mohou existovat současně.
V mnoha vaskulitidách existují dva typy malé vaskulitidy, Wegenerova granulomatóza a mikroskopická vaskulitida. Cílovými antigeny těchto dvou malých vaskulitid jsou proteináza 3 a Myeloperoxidáza. Protilátky (c-ANCA a p-ANCA) jsou originální sinové antigeny, které způsobují poškození malých cév a mají důležitou diagnostickou hodnotu pro malou vaskulitidu. U Wegenerovy granulomatózy a mikroskopické vaskulitidy jsou nejčastěji postiženy horní a dolní dýchací cesty a ledviny, Wegenerova granulace. Morfologické změny otoku jsou různé a ulcerační změny hlavně u orofaryngu, paranazálního sinu, průdušnice atd. A granulomatózní změny jsou volitelné, takže histologické vyšetření, zejména malá biopsie Když nemůžeme snadno vyloučit diagnózu Wegenerovy granulomatózy, Wegenerovy granulomatózy a mikroskopické vaskulitidy lze charakterizovat jako fokální segmentální nekrotickou glomerulonefritidu v ledvinách, často doprovázenou tvorbou srpku měsíce, glomerulární Imunoprecipitace je vzácná.
4. Akutní nefritida s levým srdečním selháním: Toto onemocnění může mít krevní stázi a dušnost, podobné plicnímu hemoragickému-nefritickému syndromu, ale toto onemocnění je častější u adolescentních pacientů s anamnézou streptokokové infekce, často v důsledku těžké hypertenze, voda Lze identifikovat edém a edém sodíku, městnavé srdeční selhání, renální biopsii.
5. Rychlá progresivní nefritida: imunitní patogeneze rychlé progresivní nefritidy (srpková nefritida) Kromě anti-GBM nefritidy může imunitní komplexní nefritida a buněčná imunitní vaskulitida způsobovat také typickou srpkovou nefritidu a progresivní selhání ledvin .
6. Idiopatická plicní hemosideróza: hemoptysa tohoto onemocnění, hemosiderinové buňky ve sputu a rentgenové nálezy v plicích jsou velmi podobné Goodpasture syndromu, ale onemocnění se většinou vyskytuje u dospívajících mladších 16 let. Nemoc postupuje pomalu, prognóza je dobrá a biopsie plic a ledvin může pomoci identifikovat.
