cervikální intraepiteliální neoplazie
Úvod
Úvod do cervikální intraepiteliální neoplasie Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) je kolektivní termín pro prekancerózní léze, které úzce souvisejí s cervikálním invazivním karcinomem. Včetně cervikální dysplazie a karcinomu děložního čípku in situ, což odráží proces neustálého vývoje rakoviny děložního čípku, tj. Řadu patologických změn z cervikální atypické hyperplázie (lehké → střední → těžké) → karcinom in situ → časně invazivní karcinom → invazivní karcinom Změnit. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,03% Citlivé osoby: dobré pro dospělé ženy Způsob infekce: neinfekční Komplikace: invazivní rakovina děložního čípku
Patogen
Cervikální intraepiteliální neoplazie
(1) Příčiny onemocnění
Infekce lidským papilomavirem
V posledních letech, s prohlubujícím se výzkumem vztahu mezi infekcí lidským papilomavirem (HPV) a dolním genitálním traktem, je infekce HPV spojena s výskytem cervikálních prekancerózních lézí. HPV infekce je zvláštní typ pohlavně přenosného onemocnění. Je to příčina cervikální intraepiteliální neoplazie. Molekulární biologie a epidemiologické studie prokázaly, že lidský papilomavirus je karcinogenní. HPV lze podle své karcinogenity rozdělit na různé typy: HPV16, 18, 45, 56 Vysoce rizikový typ, HPV31, 33, 35 a dalších 11 druhů je středně rizikový typ, HPV6, 11, 26 a dalších 8 druhů je nízkorizikový typ, CINI a subklinická HPV infekce jsou často HPV6, 11 typu, CINIII 80% je infekce HPV16.
Těžká dysplazie děložního čípku Intracelulární chromozomy jsou často spojovány s integrací genu HPV, čímž se spouští gen El, E2, což vede k expresi virových genů v epitelu děložního čípku, po kterém geny E6, E7 kódují syntetické multifunkční proteiny, které interferují s buněčným růstem. Vysoce rizikový protein HPV E6 se může vázat na tumorový supresorový gen p53 a způsobit degradaci p53. Genový produkt E7 je jaderný fosfoprotein a retinoblastomový tumor supresorový gen. Vazba produktu genu (PRb) vede k jeho funkční inaktivaci, čímž ovlivňuje jeho roli při inhibici buněčného růstu.
2. Další faktory
(1) Kouření: kouření má určitý vztah k výskytu cervikální intraepiteliální neoplasie. Degradující nikotin a cervikální dráždidlo podobné rakovině plic hrají důležitou roli při výskytu cervikální intraepiteliální neoplazie.
(2) Mikrobiální infekce: Neisseria gonorrhoeae, virus herpes simplex (HSV), infekce trichomoniázy mohou zvýšit náchylnost k HPV, a tedy související s výskytem cervikální intraepiteliální neoplasie.
(3) Endogenní a exogenní imunodeficience: Infekce virem imunodeficience může zvýšit výskyt CIN, jako je Hodgkinova choroba, leukémie, vaskulární onemocnění kolagenu a infekční onemocnění HPV.
(dvě) patogeneze
Cervikální dysplazie
Šupinaté epiteliální dysplazie mají jak atypickou, tak diferencovanou schopnost. Pod mikroskopem jsou charakteristické: 1 zvětšení jádra buňky, hluboké zabarvení, různá velikost a tvar, 2 chromatin se zvýšil, hrubý; 3 nukleoplasmový poměr se zvýšil; 4 Zvýšená mitóza; zmizení poruchy buněčné polarity, v závislosti na stupni buněčné abnormality a postižení epitelu, je atypická hyperplazie děložního čípku rozdělena na lehkou, střední a těžkou tři (nebo tři).
(1) mírná dysplazie (nebo stupeň I): buňka je atypická, abnormálně proliferující buňky jsou omezeny na spodní třetinu epiteliální vrstvy a povrchové buňky jsou normální.
(2) Mírná dysplazie (nebo stupeň II): Buňka je heterogenní a abnormálně proliferující buňky jsou omezeny na spodní 2/3 epiteliální vrstvy a nezahrnují povrchovou vrstvu.
(3) Těžká dysplázie (nebo stupeň III): Buněčná atypie je významná a abnormálně proliferující buňky zabírají více než 2/3 epitelu nebo dosáhnou celé vrstvy.
2. Krční genitální bradavice: histologicky rozděleno do 3 kategorií: 1 exogenní, mikroskopický růst pod mikroskopem; 2 endogenní, epiteliální až intersticiální růst; 3 ploché, nejčastější, postrádající vlastnosti výše uvedených dvou typů, Buňky však mají atypické změny a snadno se mýlí s CIN.
Hlavní mikroskopické rysy, které Meisels et al. Poprvé popsali, byly:
(1) Knockoutovy buňky se objevují v epitelu epitelu, buňky se zvětšují, jádro je heterotypní a v perinukleární cytoplazmě je nepravidelná nebo vícerozměrná opacita a na periferii hustá cytoplazma.
(2) proliferace páteřních buněk.
(3) Povrchová vrstva může být keratinizovaná nebo neúplně keratinizovaná.
(4) Intersticiální papilární hyperplázie vyčnívá na povrch a vyhloubené buňky jsou nejtypičtější expresí HPVI. V roce 1981 autor rovněž poukázal na to, že vyhloubené buňky jsou hlavními identifikačními body mokrého sputa a dysplázie a podrobně popisují vyhloubené buňky. Histologický výkon.
3. Cervikální karcinom in situ
(1) Základní charakteristika karcinomu děložních skvamózních buněk: Rakovinné buňky jsou omezeny na epitel, bazální membrána je neporušená a nedochází k intersticiální infiltraci. Patologické znaky jsou: 1 buňky jsou neuspořádané a nepolární; 2 jádra buněk jsou větší a zvyšuje se podíl nukleoplasmy; 3 jaderné atypie jsou velké, hloubka zbarvení je odlišná, 4 neobvyklé mitotické obrázky jsou častější, lze je nalézt ve všech vrstvách epitelu.
(2) Podle místa výskytu se vytvářejí tři různé typy buněk: 1 typ velké keratinizace velkých buněk, 2 velký typ ne-keratinizovaných velkých buněk, 3 typ malých buněk, rakovina in situ zahrnující žlázu je velmi častá, stále má bazální membránu neporušenou bez Charakteristiky intersticiální infiltrace, rakoviny in situ zahrnující žlázy, se týkají dysplázie skvamózních epiteliálních buněk zasahujících do bazální části, zahrnující žlázový krk sliznice děložního hrdla, hranice nádoru je jasná a v okolním intersticiu není žádná zánětlivá reakce. Je vidět zbytkový vysoký sloupcový žlázový epitel. Pokud jsou postižené žlázy zjevně zvětšené, zdeformované nebo sloučené, mohou být buňky infiltrovány, pokud jsou buňky špatně diferencované. Mělo by se věnovat pozornost a je třeba ji identifikovat mikroskopickou infiltrací.
(3) Patologické znaky adenokarcinomu in situ, které popsali Friedll a Mckay, jsou:
1 se často vyskytuje v blízkosti přechodové zóny dolního krku.
2 lze také omezit na polyp sliznice děložního hrdla.
3 může zahrnovat skupinu žlázových struktur nebo jednu žlázu, která roste do intersticiia ve tvaru pupenu, což způsobí, že se žláza změní ve tvaru síta. Vsuvka složená z epitelových buněk může také proniknout do žlázy nebo vyčnívat z povrchu hrdlové trubice. Není to však infiltrace.
4 Adenokarcinom in situ se skládá z pseudostratifikovaného sloupcového epitelu (Shu Yijing et al., 1995).
4. Hodnocení CIN
(1) CIN je také rozdělena do tří úrovní podle stupně buněčného typu:
Stupeň 1CINI: odpovídá extrémně mírné a mírné dysplázii.
Hladina 2CINII: odpovídá průměrné dysplázii.
3CINIII: odpovídá těžké dysplasii a karcinomu in situ.
(2) Někteří autoři nedávno navrhli rozdělit se do tří podtypů podle zralosti CIN buněk: 1 keratinizovaný, 2 nekeratinizovaný, 3 malý typ buněk, o kterém se předpokládá, že poskytuje úplnější histopatologii. Morfologický základ spojený s cytopatologií a spojený s patogenezí karcinogeneze karcinomu děložního čípku (tabulka 1).
CINI: zrání epitelu, méně jaderných abnormalit, méně mitózy, viz obrázek 1, nediferencované buňky jsou omezeny na hluboký epitel (dolní 1/3), mitóza je viditelná, ale ne moc, patologické změny infekce HPV lze pozorovat v celé vrstvě epitelu. .
CINII: Buněčné změny atypické hyperplázie jsou hlavně 1/2 nebo 1/3 subepitelu. Jaderné abnormality jsou zřetelnější než CINI. Obrázek 2 ukazuje mitotický obraz v dolní 1/2 epitelu.
CINIII: Epiteliální diferenciace a stratifikace mohou chybět nebo být přítomny pouze na 1/4 povrchu epitelu s mnoha mitotickými postavami (obr. 3, 4). V celém epiteliálním plexu lze nalézt jaderné abnormality a mnoho mitotických čísel je abnormálních.
Komunikace mezi cytology, patology a kolposkopickými vědci může zlepšit úroveň hlášení tří úrovní CIN, zejména pro identifikaci mírného CIN.
Prevence
Prevence cervikální intraepiteliální neoplazie
Někteří vědci se domnívají, že není nutná žádná zvláštní léčba a následné sledování, protože mírné léze pozorované při kolposkopii způsobené nízkou infekcí HPV mají menší šanci na maligní transformaci, a někteří se domnívají, že léčba by měla být prováděna, protože malá část CINI je vysoce rizikový typ. Infekce HPV má dvojitou tendenci.
Komplikace
Cervikální intraepiteliální neoplazie Komplikace Cervikální invazivní karcinom
Atypická hyperplázie karcinomu in situ často koexistuje s invazivní rakovinou.
Příznak
Cervikální intraepiteliální neoplazie symptomy časté příznaky vaginální výtok zvýšená cervikální hypertrofie cervikální eroze polyp medulární rakovina hnisavý vaginální výtok
CIN obecně nemá žádné zjevné příznaky a příznaky, některé mají zvýšenou leucorrhea, vaginální výtok s krví, kontaktní krvácení a cervikální hypertrofii, kongesci, erozi, polypy a další chronickou cervicitidu, normální cervix také představuje značnou část (10% až 50%), Proto není možné diagnostikovat CIN vizuálním pozorováním. Většina literatury uvádí, že přibližně polovina pacientů s karcinomem in situ nemá žádné klinické příznaky. Shu Yijing (1995) počítá 172 případů karcinomu in situ, pouze 5,2% má kontaktní krvácení a 12,2% má malé množství nepravidelnosti. Krvácení, zbytek asymptomatické statistiky, Li Nan a kol. (2001), u 150 případů CIN, se zvýšená leucorrhea, resp. 20,7%, kontaktní krvácení představovalo 38,0%.
Přezkoumat
Vyšetření cervikální intraepiteliální neoplasie
Cytologické vyšetření
Od založení vaginální exfoliativní cytologie v Papanicloaou a Traut v roce 1941 prokázala dlouhodobá klinická praxe, že tato metoda je jednoduchá, ekonomická a opakující se a stala se důležitou součástí rutinního gynekologického vyšetření a screeningu rakoviny děložního čípku. První screeningový nástroj výběru z klinického hlediska si zaslouží pozornost:
(1) Správná míra diagnózy: Ačkoli cytologicky pozitivní diagnóza je 95,4%, míra přesnosti uváděná různými autory je velmi odlišná (67% ~ 92,6%) a existují jisté falešné negativy a falešně pozitivní nálezy a je detekována CIN. Falešné negativy se pohybují od 10% do 35%, dokonce až 50% (Coppleson, 1992). Přesnost cytologické diagnózy závisí hlavně na následujících faktorech:
1 místo extrakce: je klíčem k ovlivnění kvality nátěru, běžně užívaného na křižovatce pokožky hlavy mimo děložní hrdlo, ale protože určitá část rakoviny děložního čípku pochází z děložního hrdla, zejména adenokarcinomu a premenopauzální, postmenopauzální nebo cervikální částice Po ošetření se stupnice sloupce stupnice posune nahoru, takže by se měla věnovat pozornost materiálu děložního hrdla. V současné době se ke zlepšení kvality a pozitivní rychlosti roztěru používá metoda dvojitého nátěru (tj. Souběžný nátěr děložního čípku a krku). Někteří učenci hlásili náhodné použití cervikálního „dvojitého odběru“ a malých nohou. Porovnání mezi těmito dvěma ukázalo, že míra abnormální detekce buněk byla významně odlišná, 85,7%, respektive 42,8%. „Dvojitý extraktor“ je snadno použitelný a dokončuje se jednou. Výhody dvojitého nátěru, ale krční trubice je obtížné získat, když je děložní hrdlo atrofie. Šanghaj má malou stěrku, která je považována za vhodnou pro starší pacienty. Některé studie zjistily, že více než 80% buněk v konvenčním nátěru se odebírá se strojem. Vyřazené, viditelné cytologické nástroje je třeba vylepšit.
2 Posílení kontroly kvality, zlepšení výroby, technologie barvení a diagnostické úrovně: špatná kvalita nátěru ovlivňuje správnost diagnózy, odpovídá 40%, cytologie založená na kapalině téměř udrží všechny vzorky na extraktoru materiálu a vytvoří tenký nátěr Zlepšení kvality nátěru, snadno čitelné a pozorovatelné.
(2) Sjednocená diagnostická kritéria, použití nových metod hlášení (TBS): Po dlouhou dobu byla většina tradiční Papovy pětifázové klasifikační metody přijata doma i v zahraničí. S postupem cytopatologie se postupně projevuje v rámci otevřené vaginální cytologické diagnostiky. Klasifikační metoda se nedokázala přizpůsobit diagnóze a klinickým požadavkům nemoci V roce 1988 WHO navrhla popisnou zprávu a systém hlášení v souladu s CIN Ve stejném roce navrhl National Cancer Institute of United States metodu hlášení BBSesda TBS, která se v klinické praxi postupně zlepšuje. Systém.
(3) Diagnóza cervikálních genitálních bradavic: Meisels (1981) postupně uznal na konci 70. let 20. století, že atypické mokré bradavice jsou prekancerózní léze a pozitivní rychlost cytologie pro detekci mokrých bradavic je nízká. Míra detekce mokrých bradavic při sčítání je 3%. 4%, Meisels (1992) uvádí, že mokré sputum představovalo 3,3% při sčítání, atypické mokré sputum představovalo 0,57%, cytologická morfologie mokrého sputa je podobná CIN a jeho kavitační buňky se snadno mylně považují za rakovinné buňky a atypické genitální bradavice se často mylně diagnostikují jako invazivní rohy. Chemoterapie by měla být věnována pozornost, pozornost k uznání, cytologické vlastnosti mokrých bradavic jsou:
1 jaderný týden děrované buňky nebo duté buňky.
2 keratinizované buňky.
3 mokré spodní vrstvy buněk.
(4) Věnujte pozornost cytologické diagnostice adenokarcinomu děložního čípku: Většina lidí si myslí, že adenokarcinom děložního čípku není snadné najít včas, a časná diagnóza je většinou objevena cytologicky predikcí histologického vyšetření po CIN. Pozitivní míra cytologické diagnózy adenokarcinomu je nízká. Pro přibližně 48% je pozitivní prediktivní hodnota cytologie v posledních letech 71% až 79% (Laverty, 1988). Obvyklé škrábání vnějšího děložního čípku a cervikálního nátěru může zvýšit rychlost detekce adenokarcinomu.
2. Aplikujte kyselinu octovou pouhým okem (VIA)
VIA označuje stupeň reakce cervikálního epitelu na kyselinu octovou přímo po vizuální aplikaci 3% až 5% roztoku kyseliny octové na povrch děložního čípku, podle tloušťky octového bílého epitelu, hraničního obrysu a rychlosti vymizení, 20. století 90 Poté, co byl věk použit pro screening rakoviny děložního čípku v rozvojových zemích a ekonomicky zaostalých oblastech, Belinson et al (2001) uvedl, že citlivost a specificita VIA při screeningu rakoviny děložního čípku byla 70,9% a 74,3%, tato metoda je jednoduchá a snadná, Ekonomicky efektivní.
3. Test jódového roztoku
Také známý jako Schillerův test, jódový roztok se aplikuje na děložní čípek, aby se pozorovalo místo barvení. Normální krční dlaždicový epitel obsahuje glykogen. Glykogen a jód jsou smíchány za vzniku tmavě červenohnědé nebo tmavě hnědé barvy, která není obarvena pozitivně, cervicitis. V dlaždicovém epitelu prekanceróz děložního čípku a rakoviny děložního čípku chybí glykogen nebo glykogen prostý a po aplikaci jodu se nezbarví, což pomáhá lokalizovat abnormální epitel a identifikovat nebezpečné léze, aby se určilo místo tkáňového vyšetření.
Po stanovení abnormální části děložního čípku by měly být stanoveny periferní a distální hranice.Uplnění výše uvedeného řešení může být spodní pól léze obvykle rozpoznán pod kolposkopií, ale občas může dojít až k vaginální kupole. Horní okraj léze může být pozorován kolposkopií. Její sloupcová stupnice.
4. Kolposkopie a biopsie vedená kolposkopií
(1) Kolposkopie: Kolposkopie je jednoduchá a účinná metoda pro diagnostiku přítomnosti nebo nepřítomnosti lézí v děložním čípku. Abnormální epitel a abnormální kapiláry, které nelze vidět pouhým okem, lze jasně vidět kolposkopií. Charakteristiky podkladového epitelu zahrnují:
1 Zvýšení hustoty buněk a jader.
2 dlaždicové obrysy epitelu jsou nepravidelné, doprovázené speciálními vaskulárními změnami, projevujícími se punkcí nebo mozaikou, první je způsobeno zkreslením nebo ohnutím kapilár v epitelu, druhý je způsoben krevními cévami Roztažené, uspořádané do voštinového tvaru, a vnitřní epiteliální ostrovy jsou odděleny.
3 Bílý epitel je prvním znakem CIN se silnou vrstvou keratinizovaného proteinu na povrchu epitelu.
Kolposkopie může dále pomoci najít léze, a tak vést správnou biopsii děložního čípku, ale nedokáže rozlišit mezi karcinomem in situ a dysplasií. Správnost výsledků kolposkopie souvisí s tím, zda je plně pozorována přechodová zóna.
(2) Kolposkopicky řízená cervikální biopsie: Cervikální biopsie je nejspolehlivější metodou pro diagnostiku CIN. Vícebodová biopsie podezřelých míst pod kolposkopií je nejlepším způsobem diagnostiky CIN. Biopsická tkáň by měla být přiměřená. Hloubku, včetně dlaždicového epitelu a dostatečného množství intersticiální tkáně, je nejlépe dosaženo okolní tkání.
2. Biopsie děložního čípku a seškrabávání krční trubice
Diagnóza CIN a rakoviny děložního čípku musí být založena na patologickém vyšetření živé tkáně děložního čípku.
Během cervikální biopsie vezměte v úvahu následující body:
1 Je vhodné provést vícebodovou biopsii při barvení jódem, VIA nebo kolposkopii a poslat test choroby;
2 Materiál zahrnuje lézi a její obklopující tkáň;
3 kousnout cervikální epitel a dostatek intersticiální tkáně;
4 Pokud je klinická nebo cytologická podezření, biopsie by měla být opakována nebo biopsie by měla být odebrána.
Poškrábání krční trubice (ECC): škrábání endometriální tkáně krční trubice pro patologické vyšetření, které pomáhá určit, zda v krční trubici existuje nějaká léze a zda CIN nebo rakovina ovlivňuje krční trubici. Neexistuje však shoda v rutinním vyšetření krku. Indikace pro seškrabání je:
1 cytologické abnormality nebo klinicky podezřelé ženy před a po menopauze, zejména při podezření na adenokarcinom;
2 kolposkopické léze postihující krk;
3 Cytologie byla pozitivní nebo podezřelá vícekrát, negativní nebo neuspokojivá kolposkopie nebo negativní biopsie pod kolposkopií.
5. Cervikální uspořádání
Jedná se o tradiční a spolehlivou diagnostickou metodu pro karcinom děložního čípku, vzhledem k rozsáhlému rozvoji kolposkopie je diagnostický kužel výrazně snížen, v 90. letech několik skupin v zahraničí uvedlo, že při diagnostice CIN a invazivního karcinomu porovnává biopsii kolposkopie a biopsii kužele. Účinek je poměrně srovnatelný (Coppleson, 1992) a diagnostické kuželové řezy jsou:
(1) Cytologie byla několikrát pozitivní, kolposkopie byla normální nebo nebyla pozorována žádná konverzní oblast nebo biopsie kolposkopie a ECC negativní.
(2) Cytologická zpráva neodpovídala výsledkům kolposkopické biopsie nebo seškrábání krční trubice.
(3) VIA nebo kolposkopická biopsie podezřelá z časné infiltrace.
(4) Léze CIN vyšší třídy sahá do krku.
(5) Podezření na adenokarcinom, klinickou nebo kolposkopii pro podezření na invazivní rakovinu je kontraindikací pro chirurgický zákrok.
6. Elektrotomie děložního krčku (LEEP) a velká prstencová cervikální transformace (LLETZ) se od 90. let 20. století široce využívají při diagnostice a léčbě CIN, takže má také dvojí roli v diagnostice a léčbě.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika cervikální intraepiteliální neoplasie
Protože CIN často postrádá typické klinické projevy, je obtížné diagnostikovat CIN podle klinického vyšetření.V současné době má tendenci používat kombinaci více pomocných diagnostických metod, ale konečná diagnóza závisí na patologickém vyšetření, cervikální cytologické skvrně + cervikální vícebodové biopsii (jódové barvení). , vizuální pozorování VIA nebo kolposkopie) + seškrabávání krční trubice se stalo ucelenou metodou včasné diagnostiky, která se běžně používá v CIN a časném karcinomu děložního čípku.
Cervikální intraepiteliální neoplazie by měla být odlišena od normální metaplazie a subklinické vlhkosti.
CIN lze identifikovat pod mikroskopem Pap cytologickým barvením. Jednotlivé cytologické změny lze pozorovat v cytologii pro diagnostiku a třídění CIN, histologická diagnóza může také sledovat další charakteristiky celé tkáně, cytologické vyhodnocení. CIN je často obtížné posoudit na základě změn v jádru a cytoplazmě (obrázek 5).
Je známo, že všechna jádra dysplazie jsou zvětšena a morfologicky různorodá. Dalším hlavním rysem je hluboké jaderné barvení, nerovnoměrná distribuce jaderných chromozomů, mitotické a jaderné buňky jsou vzácné a abnormality v povrchových nebo středních buňkách. Jádro je většinou nízké CIN a abnormality bazálních a bazálních jader jsou vysoké CIN. Vztah mezi cytoplazmou a velikostí jader (poměr jaderné buničiny) je jedním z nejdůležitějších kritérií pro hodnocení hladiny CIN a zvyšuje se podíl nukleoplasmy. Čím vyšší je hladina CIN, tím častěji se měnící buňky ve stejném cytologickém nátěru, včetně buněk s diagnostickými kontroverzemi, které musí být identifikovány zkušenými cytology.
