střevní píštěl
Úvod
Úvod do střevní píštěle Střevní fistula (fistulaofintestinální) označuje řadu patofyziologických změn, jako jsou infekce, ztráta tekutin, podvýživa a dysfunkce orgánů. Střevní píštěl lze rozdělit na dva typy: vnitřní a vnější. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% Vnímaví lidé: žádní konkrétní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: podvýživa, otoky, metabolická acidóza
Patogen
Příčina střevní píštěle
Příčina onemocnění:
Mezi běžné příčiny střevní píštěle patří chirurgický zákrok, trauma, břišní infekce, maligní nádor, radiační poškození, chemoterapie, střevní zánět a infekční onemocnění Klinicky se střevní fistula vyskytuje hlavně po operaci břicha, což je druh pooperační operace. Závažné komplikace, hlavní příčinou je pooperační abdominální infekce, anastomotická ruptura, špatný střevní průtok krve způsobený anastomotickým únikem, střevní zánět, tuberkulóza, střevní divertikulitida, maligní nádor a traumatická infekce, břišní zánět, absces Může přímo proniknout střevní stěnou a způsobit střevní fistulu.Některé jsou komplikace zánětlivého onemocnění střev, jako jsou vnitřní hemoroidy nebo vnější hemoroidy způsobené Crohnovou chorobou. Podle analýzy klinických údajů je střevní fistula sekundární k abdominálnímu abscesu, infekci a infekci. Střevní fistula je nejčastější po operaci, střevní fistula je běžná u maligních nádorů, radiační terapie a chemoterapie může také způsobit střevní fistulu, relativně vzácná.
Patogeneze:
Stanovení patologických změn
Výskyt a vývoj typické střevní píštěle obecně prochází 4 stádii a postupně se objevují následující patologické změny:
(1) peritonitida: vyskytuje se hlavně do 1 týdne po traumatu nebo chirurgickém zákroku. Protože obsah střeva prosakuje defektem střevní stěny, stimuluje tkáň kolem úniku a způsobuje peritoneální zánět. Závažnost závisí na umístění fistuly. Velikost, únikové vlastnosti a množství se liší, vysoký, vysoký průtok jejunum sputum, prosakující tekutina obsahuje hodně žluči, pankreatická šťáva, má silné trávení, leptavé účinky a velký průtok, často tvoří akutní difúzní peritonitidu, ústní voda Malá, střevní fistula s nízkým průtokem může tvořit lokalizovanou peritonitidu.
(2) lokalizovaný absces: více než 7 až 10 dní po nástupu střevní píštěle v důsledku akutní střevní píštěle způsobené zánětem břicha, intraperitoneální exsudací celulózy, drenáží, zábalem omentum, střevním únikem okolních orgánů Lepidlo a tak dále, únik je omezený a balíček tvoří lokalizovaný absces.
(3) období tvorby píštěle: výše uvedený absces může být přerušen bez umělého odtoku v čase, takže absces může vést k povrchu nebo okolním orgánům, od střevní stěny k břišní stěně nebo jiným orgánům, čímž se vytvoří pevná Tímto kanálem vytéká neobvyklá cesta, hnis a střevní tekutina.
(4) období uzavření píštěle: Se zlepšením systémových podmínek a účinného ošetření cirkuluje obsah píštěle hladce, zánět okolní tkáně ustupuje a proliferuje se vláknitá tkáň a fistula se nakonec naplní granulační tkání a vytvoří hojivé jizvy, které se vyléčí.
2. Patofyziologické změny
Po objevení střevní fistuly, kromě patofyziologických změn způsobených původním onemocněním, způsobí samotná střevní fistula také řadu jedinečných patofyziologických změn, včetně: vody a elektrolytů a poruch acidobazické báze, malnutrice, korozivních účinků trávicích enzymů, infekce A dysfunkce orgánů atd., Podle umístění, velikosti, průtoku v ústech a původního onemocnění, dopad na tělo je také odlišný, systémové patofyziologické změny způsobené střevní píštělí s malou pusou, nízkou polohou a nízkým průtokem Malé sputum na vysoké úrovni s vysokým průtokem způsobené zjevnými patofyziologickými změnami a dokonce i vícenásobným selháním orgánů (MOF), které vede k smrti.
(1) Poruchy vody a elektrolytů a acidobazické zásady: Střevní píštěle se dělí na entalpii s vysokým průtokem a entalpii s nízkým průtokem podle množství jejich odtoku. Množství ztráty trávicí tekutiny závisí na umístění střevní píštěle. Duodenum a jejunum ztratí velké množství střevní tekutiny, která se také nazývá fistula s vysokým střevem. Ztráta tlustého střeva a ileální střevní tekutiny se nazývá fistula s nízkým střevem a velké množství ztráty střevní tekutiny způsobuje dehydrataci. Elektrolyty a acidobazické poruchy dokonce ohrožují životy pacientů.
(2) Podvýživa: Ztráta střevní tekutiny, ztráta živin a trávicích enzymů ve střevní tekutině, překážky trávení a absorpci a infekce a další faktory zhoršují podvýživu a důsledky jsou stejné jako syndrom krátkého střeva.
(3) Koroze zažívacích enzymů: Koroze kůže střevní šťávou může způsobit kožní erozi, ulceraci a dokonce i nekrózu. Trávicí šťáva se hromadí v břišní dutině nebo píštěle, což může způsobit korozi jiných orgánů a může také způsobit velké krvácení v důsledku koroze krevních cév a hojení ran je obtížné.
(4) Infekce: Jakmile dojde ke střevní píštěle, vytvoří se absces v břišní dutině v důsledku špatného odtoku. Bakterie ve střevní dutině kontaminují okolní tkáň a způsobují infekci a infekci je obtížné omezit korozivním působením trávicích enzymů, jako je střevní fistula a žlučový trakt. Močový měchýř je spojen a způsobuje infekci příslušných orgánů a dokonce i sepsu.
Poruchy vody a elektrolytů a acidobazické rovnováhy, malnutrice a infekce jsou tři základní patofyziologické změny u pacientů s intestinální píštělí, zejména malnutrice a infekce u pacientů s intestinální píštělí jsou často závažnější a vzájemně způsobují, vytvářejí začarovaný kruh, mohou způsobit hnis Toxemie a syndrom vícečetných orgánů (MODS) a nakonec MOF a smrt.
Prevence
Prevence střevní fistuly
75% až 85% střevní píštěle je způsobeno chirurgickým zákrokem, takže některé klíčové komplikace při prevenci jsou klíčové.
1. Patologická střevní fistula byla přezkoumána 3 měsíce a půl roku po propuštění a bylo vyšetřeno primární onemocnění (střevní tuberkulóza, Crohnova choroba atd.). Střevní fistula způsobená traumatem by měla být léčena v nemocnici, pokud se objeví příznaky břicha.
2, aby se zabránilo výskytu různých akutních a chronických intraabdominálních zánětů.
3, zvládnout načasování chirurgie, včasné a přesné chirurgické ošetření žaludeční perforace, apendicitidy, střevní obstrukce a dalších nemocí.
4, intraoperativní steh střevní stěny by měl být správný, aby nedošlo k poškození střeva a jeho krve.
5, aby se zabránilo výskytu břišního abscesu.
1 Při léčbě peritonitidy zaujměte pololečící pozici.
2 Nejprve použijte účinná antibiotika.
3 Plně přitahujte nebo důkladně propláchněte únik nebo hnis uložený v infraorbitální oblasti, břišní dutině, pánevní dutině.
4 Umístěte správně vypouštěcí trubici.
6, snižte výskyt adhezivní střevní obstrukce.
1 včasná a správná léčba zánětu břicha.
Hemostáza by měla být během břišní operace úplně zastavena, aby se zabránilo tvorbě hematomu.
3 Pokuste se zkrátit dobu, kdy je obsah střev vystaven břišní dutině a čas, kdy gázový obvaz zakrývá kontakt s poškozeným pobřiškem.
4 Umyjte talek prášek na rukavicích, aby se zabránilo vniknutí cizích látek do břišní dutiny.
5, aby se zabránilo peritoneální slzy, defekty.
6 ligace tkání by měla být menší.
7 Umístěte břišní drenáž správně.
Komplikace
Komplikace střevní píštěle Komplikace malnutrice edém metabolická acidóza
1, většina pacientů se střevní píštělí má různé stupně podvýživy, může mít hypoproteinémii, otoky, úbytek hmotnosti, nízký obsah draslíku, nízký obsah sodíku, metabolickou acidózu atd.
2, další vývoj střevní píštěle může také nastat difuzní peritonitida, sepse atd., Mohou existovat některá onemocnění spojená se sputem, jako jsou nádory trávicího traktu, střevní adheze, zánětlivé střevní onemocnění, těžká pankreatitida a mnohočetné Trauma.
Příznak
Příznaky střevní píštěle Časté příznaky Bolesti břicha Odtok břišní rány Vzorek fekálie Intraperitoneální infekce Hypoproteinémie Bloating Vysoká horečka Průjem Střevní adheze hubnutí
Klinické projevy střevní píštěle jsou komplexní a její závažnost je ovlivněna mnoha faktory, včetně typu a příčiny střevní píštěle, fyzického stavu pacienta a různých stádií střevní píštěle. Ve střevní píštěle není zjevný symptom ani fyziologická porucha. Střevní fistula je obvykle charakterizována lokalizovanou nebo difúzní peritonitidou. Pacienti mohou mít horečku, distenzi břicha, bolest břicha, citlivost lokální břišní stěny a rebound bolest. Po operaci jsou pacienti někdy nerozeznatelní od symptomů a příznaků původního onemocnění. Pacient si stěžoval na nadýmání, nedostatek adekvátní pozornosti na vyčerpání a vyprázdnění, a to bylo způsobeno pooperační střevní peristaltikou, střevními adhezemi atd., Které často ztrácely časnou diagnózu střevní fistuly.
Po vytvoření píštěle a přetečení střevní tekutiny jsou hlavní projevy: tvorba píštěle a únik střevního obsahu, infekce, malnutrice, poruchy rovnováhy vody a elektrolytů a kyselin a acidobazická dysfunkce.
1. Tvorba píštěle a únik střevního obsahu: Charakteristickým projevem extraintestinální píštěle je to, že na břišní stěně se může objevit jedna nebo více píštěl, a může stékat střevní tekutina, žluč, plyn, výkaly nebo jídlo a na povrchu rány může být vidět fistula ve tvaru rtů. Everse střevní sliznice a dokonce i prasklého střeva je kůže kolem úst červená a oteklá a díky působení trávicí šťávy může dojít k velkým defektům kůže nebo břišní stěny, dvanácterníkové fistule a vysoké juunum fistule a odtok může být velký. Až 4000 ~ 5000 ml / d, obsahující velké množství žlučové a pankreatické šťávy, se jídla, která se konzumují ústy, rychle vypouštějí z úst do úst; spodní střevní fistula, množství odtoku je stále více, střevní šťáva je silnější, hlavně pro částečně trávený chyme; tlusté střevo瘘 obecně má malé množství efluentu, poloformované výkaly, kožní eroze kolem ústní dutiny je lehká, střevní sputum lze vyjádřit jako různé stupně průjmu, neúčinné použití protiprůjmových látek, střeva a močovodu, močového měchýře nebo dělohy, Může se stát, že se obsah střeva vypustí močí nebo z pochvy nebo se moč vyprázdní stolicí.
2, infekce: infekce je důležitým faktorem při vzniku a vývoji střevní píštěle, je také jedním z hlavních klinických projevů, břišní infekce, zejména abdominální absces může způsobit střevní fistulu, časný únik střevní tekutiny způsobí různé stupně abdominální infekce, abdominální absces Pokud onemocnění dále progreduje, mohou se vyskytnout klinické projevy, jako je difúzní peritonitida a sepse.
3, podvýživa: v důsledku úniku obsahu střeva, zejména trávicí šťávy, což má za následek poruchy trávení a vstřebávání, spojené s infekcí, sníženou spotřebou a dopadem primárního onemocnění, střevní fistula pacienti mají většinou různé stupně podvýživy, mohou mít hypoproteinémii , otok, úbytek na váze a další odpovídající klinické projevy.
4, voda a elektrolyty a acidobazické rovnováhy porucha: v závislosti na typu střevní píštěle, průtok, různé stupně vnitřní homeostázy, může být různorodé, běžné nízké draslík, nízký obsah sodíku, metabolická acidóza.
5, dysfunkce více orgánů: pozdní střevní trakt, nemoci nelze kontrolovat, může dojít k dysfunkci více orgánů, s větší pravděpodobností se objeví gastrointestinální krvácení, poškození jater atd. Kromě toho mohou mít střevní fistulové pacienti také některé spojené se sputem. Nemoci, jako jsou nádory zažívacího traktu, střevní adheze, zánětlivé onemocnění střev, těžká pankreatitida a mnohočetná trauma, mají odpovídající klinické projevy.
Po výskytu duodenální píštěle se u pacienta často vyskytuje náhlá přetrvávající bolest břicha, která je nejzřetelnější v pravém horním břiše. Lokální napětí břicha, citlivost, citlivost k odskočení může být doprovázena vysokou horečkou, tepovou frekvencí a zvýšenými bílými krvinkami. Perforace duodenálního vředu, anastomotické píštěle duodena po gastrektomii, slepá obstrukce, duodenální divertikulum a endoskopické vyšetření atd., Závažnost příznaků souvisí s množstvím prosakování, 瘘Díra je malá, únik je jen malé množství hlenu a duodenální šťávy, příznaky jsou lehčí a hojí se rychleji; pokud je ústa větší, vytéká velké množství vody podobné žluči a kůže v blízkosti rány se rychle eroduje a masivně tráví. Ztráta kapaliny, vody, nerovnováha elektrolytů a dokonce i smrt.
Jejunum ileum má často průjem, vnější hemoroidy mají zřejmý únik ze střevní tekutiny, kůže v ústech je červená a oteklá, erozivní, bolestivá a často mají břišní infekce, dlouhodobé vnější hemoroidy, velká množství ztráty střevní tekutiny, různé stupně podvýživy, když střeva Když dutina komunikuje s jinými orgány, jako je močový systém, často se vyskytují infekční příznaky odpovídajících orgánů. Vzdálená část střevní píštěle má často částečnou nebo úplnou překážku. Přetrvávající infekce může způsobit podvýživu a rychlý úbytek hmotnosti. Padající.
Přezkoumat
Vyšetření střevní píštěle
Tracheální angiografie: orálním barvivem nebo katétrem vloženým do píštěle nebo přímo do píštěle injekční stříkačkou, angiografií sputa, perorálním ředěním práškového uhlí nebo methylenové modři, pravidelné pozorování píštěle, zaznamenávání práškového uhlí nebo vypouštění methylenové modře Množství a čas, je-li barvivo vypouštěno ranou, je diagnóza jasná: podle doby vypouštění lze odhadnout umístění píštěle, podle množství vypouštění lze odhadnout velikost píštěle a angiografie píštěle může pomoci identifikovat místo píštěle. Velikost, délka píštěle, délka píštěle a rozsah abscesu lze také použít k pochopení stavu některých střevních píštěl spojených s intestinální píštělí.
1, břišní hladký film: skrz břicho, ležící naplocho, aby se zkontrolovala střevní obstrukce, zda se vyskytují léze v břišní dutině.
2, B-ultrazvuk: může zkontrolovat přítomnost nebo nepřítomnost abscesu v břišní dutině a její distribuci, aby pochopil, zda existuje hrudník a ascit, s nebo bez lézí v břišní dutině, atd., Je-li to nutné, B-ultrazvukem vedená perkutánní drenáž.
3, angiografie zažívacího traktu: včetně orální kontrastní látky pro celkovou gastrointestinální angiografii a angiografii trávicího traktu transabdominální stěny, je účinným prostředkem diagnostiky střevní píštěle, často může být jasné, zda existují střevní píštěle, umístění a počet střevní píštěle, píštěle Velikost, vzdálenost mezi ústy a kůží, zda je ústa doprovázena drenáží abscesu a píštěle, a také čiré ústa, proximální střevo je bez překážek, pokud je to ret, je to jasné na proximálním konci píštěle Po stavu střeva může být kontrastní látka také injikována do distálního střeva pomocí píštěle ke zkoumání.
Při vyšetření gastrointestinálního traktu u pacientů se střevní píštělí by měla být věnována pozornost výběru kontrastního činidla. Obvykle není vhodné používat sputum, protože sputum nelze absorbovat a obtížně se rozpouští a způsobí, že sputum zůstane v břišní dutině a píštěle, vytvoří cizí tělesa a ovlivní střevní fistulu. Samoléčení, zánětlivá reakce způsobená prosakováním expektoranta do břišní dutiny nebo do hrudní dutiny, je také závažná.Obecně se 60% diatrizoátu používá pro časnou střevní píštěl a 60% diatrizoátu 60 - 100 ml se podává přímo orálně. Nebo injekcí do žaludeční trubice, může jasně ukázat střevní píštěl, střevní dutinu a prosakování do břišní dutiny diatrizoátu lze rychle absorbovat, není třeba dále ředit 60% diatrizoátu, jinak kontrast kontrastu Špatné je obtížné vyčistit střevní píštěl a jeho doprovodnou situaci, dynamické pozorování gastrointestinální motility a distribuce kontrastních látek během angiografie, věnovat pozornost úniku kontrastního činidla, množství a rychlosti úniku, s nebo bez větvení vidlice a abscesu.
4, CT: CT je ideální metoda pro klinickou diagnostiku střevní píštěle a jejího přidruženého abdominálního a pánevního abscesu, zejména prostřednictvím orálního gastrointestinálního kontrastního činidla, CT skenování, nejenže může vyčistit střevní průchodnost a píštěl, ale také pomoci při chirurgickém zákroku Předběžné hodnocení, pomoc při stanovení načasování chirurgického zákroku, zánětlivých adhezí, zřejmé vyšetřování střevního CT ukázalo, že střevní adheze do hmoty, zahušťování střevní stěny a střevní výpotek, v tomto okamžiku, pokud se jedná o rozsáhlou separaci adheze, nejen nemůže zcela oddělit adheze, ale také Způsobí další sekundární poškození střev, což má za následek větší ochrnutí a úplné selhání operace.
5, další vyšetření: u píštěle tenkého střeva žlučníku, píštěle močového měchýře, atd. By měla být provedena žlučovod, urografie a další vyšetření.
Diagnóza
Diagnóza střevní píštěle
Diagnostická kritéria
Podle klinických projevů a anamnézy a souvisejících vyšetření není diagnostika střevní píštěle obtížná. Aby však bylo možné provést správnou léčbu, je třeba při diagnostice střevní píštěle objasnit následující důležité otázky:
1. Umístění a počet střevních píštěl, to znamená, zda jde o fistulu s vysokým střevem nebo fistulu s nízkým střevem, je jeden bradavice nebo více bradavic.
2, pohyb píštěle, jako je tvar a délka píštěle, zda je absces, zda je spojen s jinými orgány.
3, průchodnost střev, je konec sputa nebo laterálního sputa, distální konec sputa s překážkou nebo bez ní.
4, příčina střevní píštěle, benigní nebo maligní.
5, s nebo bez břišního abscesu a dalších komplikací, drenáž píštěle.
6, nutriční stav pacienta a životně důležité funkce orgánů, ať už je to porucha vody, elektrolytů a acidobazické rovnováhy.
K objasnění výše uvedené situace vyžaduje diagnóza střevní píštěle obecně komplexnější vyšetření, včetně laboratorního vyšetření, zobrazovacího vyšetření, zejména gastrointestinálního a fistula nebo sinusové angiografie.
Diferenciální diagnostika
1. Perforace trávicího traktu
Náhlá silná bolest břicha, břišní fluoroskopie se nachází v plynu bez podpaží se známkami peritonitidy.
2, střevní zánětlivé onemocnění
Včetně bakteriální úplavice, ulcerativní kolitidy, Crohnovy nemoci atd., Mohou tato onemocnění nastat břišní bolesti, průjem, hlen a krev, lze identifikovat kolonoskopii.
3, rakovina tlustého střeva
Věk obou nemocí je podobný, dokonce může existovat současně, klinické projevy se částečně překrývají a mohou se vyskytnout komplikace, jako je střevní obstrukce, krvácení, perforace a tvorba píštěl. Barium klystýr pomáhá identifikovat, nepravidelnou sliznici, defekt střevní výplně. Rádiologické příznaky rakoviny tlustého střeva, kolonoskopie a slizniční biopsie mají pro rakovinu tlustého střeva diagnostický význam.
4. Crohnova choroba tlustého střeva
Krevní Crohnova choroba má bolesti břicha, horečka, zvýšené leukocyty periferní krve, citlivost břicha, břišní masu atd. Charakteristická je tvorba píštěle. Tyto příznaky a příznaky jsou podobné divertikulitidě. Endoskopické a rentgenové vyšetření mohou najít dlažbové kameny. Pro identifikaci jsou užitečné změny sliznic, hluboké vředy a „skokové“ rozložení lézí. Endoskopická biopsie sliznice má diagnostickou hodnotu, pokud je nalezen nesouvislý granulom.
5, ulcerativní kolitida
Může být vyjádřena jako horečka, bolesti břicha, krvavé stolice, leukocytóza periferní krve, sliznice tlustého střeva prokázala difuzní zánět, kongesci, otoky, s vývojem choroby se může objevit eroze, vředy, pseudopolypy, zbytková slizniční atrofie mezi vředy, pozdní Dochází ke zúžení střevního lumenu, vymizení tlustého střeva atd. A při vyšetření lze pozorovat změny v pohárkových buňkách a absces krypty.
6. Ischemická kolitida
Ischemická kolitida se vyskytuje u starších osob a může se vyskytovat současně s divertikulózou tlustého střeva. Klinické projevy jsou většinou černé stolice po silné bolesti břicha. Kolonoskopie pomáhá při diagnostice onemocnění.
