sporadická struma
Úvod
Úvod do sporadického strumy Sporadická struma je typ jednoduchého strumy, který je kompenzační strumou způsobenou nedostatkem jódu, štítnou žlázou nebo souvisejícími enzymatickými defekty, bez zjevné hypertyreózy nebo snížené. Také známý jako netoxický strumák, je charakterizován exsudací v neendemických strumařských epidemických oblastech a není spojen s nádory a záněty, štítná žláza je většinou difuzním rozšířením v časném stádiu onemocnění a může později vyvinout multimodulární rozšíření. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,013% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: potíže s polykáním
Patogen
Příčiny sporadického strumy
Nedostatek jódu (25%):
V dětství došlo k mírnému nedostatku jódu a v dospělosti, i když se příjem jódu vrátil k normálu, stále může způsobit, že se bude nadále rozvíjet onemocnění štítné žlázy.
Nedostatek enzymu (15%):
Vrozené vady nebo získané vady některých enzymů během syntézy hormonů štítné žlázy mohou způsobit sporadické strumy, jako je nedostatek transportního enzymu jodidu, nedostatek peroxidázy, nedostatek dehalogenázy a defekty vazby tyrosinu jódu.
Drogy (18%):
Jodid, fluorid, lithná sůl, aminopyrin, aminoglutethimid, sulfonamidy, fenylbutazon, amiodaron, sulfabutyramid, propylthiouracil a další léky mohou způsobit sporadický struma, těhotné ženy s toxickým strumem Po užití propylthiouracilu nemůže propylthiouracil projít placentární bariérou, ale mateřská krevní hladiny T4, T3 se snižují, takže fetální krevní T4, hladiny T3 také klesají, což stimuluje růst TSH v ploše, může se objevit vrozená štítná žláza Oteklé.
Kouření (15%):
Kouření může způsobit sporadické strumy, protože inhalace obsahuje thiokyanát, což je forma strumy, která způsobuje, že kuřáci mají vyšší hladiny thyroglobulinu v séru než nekuřáci.
Genetické faktory (8%):
Brix (1999) studoval více než 5 000 monozygotních a dvojím oválných dvojčat v neendemických strumatých oblastech a zjistil, že genetická vnímavost na prostého strumáka činila 82%, pouze 18% připsáno Na základě environmentálních faktorů jsou výsledky této studie důležitým důkazem toho, že sporadický strumák může být způsoben genetickými faktory. Genetické faktory spojené s počátkem sporadického strumy jsou v současné době 14q, multinodulární struma gen-1, 3q26, Xp22, štítná žláza. Globulinové geny atd.
Zvýšený požadavek na tyroxin (14%):
Během puberty nebo těhotenství se zvyšuje potřeba tělních hormonů v těle a syntéza hormonů štítné žlázy je relativně nedostatečná a může nastat prostá struma.
Jiné nemoci (10%):
Sporadický struma se může vyskytnout u pacientů s hyperkortizolismem, akromegalií a konečným onemocněním ledvin.
Patogeneze
1. Patogeneze: Patogeneze sporadického strumy je stále neprůkazná, může existovat více faktorů a zahrnuje mnoho mechanismů.
(1) Stimulace TSH: Někteří pacienti se sporadickou strumou mají příjem jódu nebo příjem léků produkujících strumu, snižuje syntézu štítné žlázy, zpětná vazba stimuluje sekreci TSH hypofýzou, TSH stimuluje hypertrofii štítné žlázy, tato část doplňků pacientů Jód nebo tyroxin mohou inhibovat TSH.
(2) Zvýšená citlivost štítné žlázy na TSH: Většina pacientů se sporadickou strumou má normální hladiny T3 a T4 v séru a hladiny TSH v séru jsou normální. Rozumné vysvětlení je, že některé podskupiny folikulárních buněk štítné žlázy mají zvýšenou citlivost na stimulaci TSH. Tato část suplementace pacienta jodem nebo tyroxinem neinhibuje TSH.
(3) Podobné látky v TSH: Abs stimulující růst a peptidy stimulující štítnou žlázu lze detekovat u značného počtu pacientů se sporadickou strumou. Tyto látky mají podobný účinek TSH, ale ne Spolehněte se na TSH receptor.
(4) Růstové faktory: Během výskytu sporadického strumy, štítné žlázy endokrinní mohou být zapojeny některé růstové faktory vylučované extratroidní žlázou.
1 inzulínový růstový faktor-1 (IGF-1): Minuto (1989) zjistil, že pacienti se sporadickou strumou měli imunoreaktivní hladiny IGF-1, které byly dvakrát vyšší než v normální populaci, ale nebyly zvýšeny u pacientů s Gravesovou chorobou. , Maiorano (1994) zjistili, že zvýšené hladiny IGF-1 u pacientů se sporadickou strumou se nacházejí hlavně ve folikulárních buňkách štítné žlázy. In vitro studie buněčné kultury ukázaly, že folikulární buňky štítné žlázy secernují IGF-1, ale nespoléhají se na exogenní IGF-1. To naznačuje, že u proliferačních onemocnění štítné žlázy existuje autokrinní IGF-I. Studie in vitro a in vivo také ukázaly, že IGF-1 a TSH synergicky stimulují růst štítné žlázy a správně fungují. Obě jsou nezbytné a regulace autokrinní thyroidní IGF-1 Jódové folikulární buňky související s jódem zvýšily sekreci IGF-1.
2 fibroblastový růstový faktor (FGF): Thompson (1998) zjistil, že sporadické strumy folikulární buňky exprimují FGF-1, FGF-2 a FGFR-1 a úroveň exprese je vyšší než normální tkáň štítné žlázy. Pokusy na zvířatech ukazují, že FGF -1 může významně zvýšit hmotnost štítné žlázy a snížit aktivitu deiodinázy.
3 transformující růstový faktor-P (TGF-P): Studie in vitro buněčných kultur zjistily, že TGF-P inhiboval růst folikulárních buněk štítné žlázy, ale TGF-pi vylučovaný tyroidními folikulárními buňkami může posílit fibroblasty kolem folikulárních buněk. Proliferace folikulů kolem folikulů vede k fibróze a nadměrnému ukládání matrice ve sporadické strumové tkáni.
4 Epidermální růstový faktor (EGF): Experimenty s buněčnou kulturou in vitro ukázaly, že EGF může stimulovat proliferaci folikulárních buněk štítné žlázy TSH může zvýšit vazbu EGF na EGF-R na povrchu buněk štítné žlázy a zvýšit mitózu EGF na štítné žláze.
5 angiogenních faktorů: hyperplázie folikulárního epitelu štítné žlázy vyžaduje hyperplazii vaskulárního lůžka, aby se zachoval přísun živin, proto se angiogenní faktory podílejí na procesu sporadického strumy, folikulární buňky štítné žlázy mohou stimulovat endotel prostřednictvím FGF Buněčná proliferace, experimenty in vitro ukazují, že TSH může stimulovat sekreci vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) v štítné žláze, čímž podporuje proliferaci endoteliálních buněk.
6 endotelin (ET): ET-1 je syntetizován převážně vaskulárním endotelem. ET-2 a ET-3 jsou syntetizovány hlavně vaskulárními buňkami hladkého svalstva.E receptory zahrnují ETA a ETB a ETA je exprimován na vaskulárních buňkách hladkého svalstva. Vasokonstrikce, exprese ETB na vaskulárních endoteliálních buňkách, zapojení do produkce oxidu dusnatého (NO), prostacyklinu a natriurotického peptidu (ANP), exprese genu syntázy oxidu dusnatého (NOS I, NOSIII) Hladina může být zvýšena, například přidání inhibitoru NOS může snížit proliferaci krevních cév. Experimenty in vitro ukazují, že ANP může inhibovat uvolňování tyreoglobulinu z buněk štítné žlázy, zatímco TSH může snižovat regulaci počtu ANP receptorů v štítné žláze. Kromě toho lze použít jak ET-1, tak ANP. Reguluje syntézu VEGF v endoteliálních buňkách, ET-1 stimuluje syntézu VEGF a ANP inhibuje syntézu VEGF. Proto během procesu strumy interagují VEGF, ET-1 a ANP za účelem regulace angiogeneze.
7 Hepatocytární růstový faktor (HGF): Tyreoidní buňky vylučují HGF, což je silný mitogen tyreoidálních buněk.
V patogenezi endemického strumy hrají klíčovou roli zvýšené hladiny TSH způsobené nedostatkem jódu, zatímco u sporadického strumy hladiny sérového TSH obecně nezvyšují a TSH interaguje s více růstovými faktory, aby určil Výskyt a vývoj sporadického strumy, nízkých hladin intracelulárního jódu, může být výsledkem sporadického strumy, nikoli příčinou.
(5) Autoimunitní: sporadická strunová tkáň může exprimovat HLA-DR antigen a epitelové buňky exprimující HLA-DR antigen mohou prezentovat samotné antigeny, stimulovat autoimunitní reakce a produkovat autoprotilátky. Tyto autoprotilátky stimulují růst buněk štítné žlázy. Funkce.
2. Patologie: Histologické změny onemocnění se liší v závislosti na etiologii a stádiu onemocnění V počátečním stádiu je štítná žláza difuzně mírná nebo středně hypertrofická se zvýšenými krevními cévami, hypertrofií žlázových buněk, když onemocnění přetrvává nebo opakovaně zhoršuje a zmírňuje. Štítná žláza se postupně vyvíjí v důsledku nepravidelné hyperplazie nebo regenerace uzlů. Jak nemoc postupuje, velké množství koloidu (koloidní strumy) se hromadí v acinu, tvoří obrovský acinus a folikulární epitelové buňky jsou ploché a pojivové tkáně mezi acinem A krevní cévy jsou redukovány. V pozdějším stádiu mohou některé žlázy podstoupit nekrózu, krvácení, cystické změny, fibrózu nebo kalcifikaci. V této době je štítná žláza nejen významně zvýšena, ale má také různé velikosti, uzlíky různých textur, strukturu štítné žlázy a Heterogenita funkce, určitý stupeň funkční autonomie je charakteristikou pozdního stádia nemoci.
Prevence
Prevence sporadické strumy
K prevenci se v současnosti často používají následující metody:
1 Jodovaná sůl: K soli se přidá jodid sodný nebo jodid draselný a koncentrace je od 1: 1 do 1: 20 000.
2 Jodovaná pitná voda: K pitné vodě se přidá jodid draselný a podle 100 000 l vody se přidá 1 g jodidu draselného (tj. 10 μg jodidu draselného na litr vody).
3 Injekce jodového oleje je vhodná pro oblasti s nízkým výskytem, bez potřeby obecného jódu, injekce dávky jodovaného oleje, 125 mg do 1 roku, 250 mg od 1 do 5 let, 750 mg od 6 do 10 let, nad 10 let a dospělých, 1000 mg.
4 Jezte více potravin bohatých na jód, jako jsou řasy, mořské řasy, mořské řasy, mořské ryby a krevety.
Komplikace
Sporadické strumářské komplikace Komplikace, potíže s polykáním
Pacienti s větším zvětšením žlázy mohou mít kýlu nebo dysfagii a mohou být doprovázeni malým počtem zpomalení růstu doprovázeným chrapotem, doprovázeným příznaky hypotyreózy. Například mentální retardace, otok obličeje, kostní věk atd.
Příznak
Příznaky sporadické strumy Časté příznaky膈 膈 升 štítná žláza a hladké ... Štítné žlázy tracheální komprese struma dušnost dušnost dušnost otok obličeje zvukový chrapot vnitřní krvácení dysfagie
1. Hmota strumy nebo krku: Struma je charakteristický klinický projev netoxické strumy. Pacienti si často stěžují, že krk je tlustý nebo límec je napjatý. Štítná žláza se nachází v přední části krku, snadno se pěstuje směrem ven, někdy struma. Může se vyvinout směrem dolů do hrudní kosti, což může být způsobeno negativním tlakem v hrudní dutině; občas se struma vyskytuje v vagusové tkáni štítné žlázy, rané stádium nemoci je difúzní struma, povrch těla je oteklý, povrch štítné žlázy je hladký, měkký, Při polykání nahoru a dolů se významně nezvýšil žádný třes a cévní šelest, puberta, těhotenství, laktace, pacienti se zvětšením štítné žlázy, s vývojem nemoci, rozšíření štítné žlázy, obecně asymetrie, multidodulární Může se shromáždit více uzlů, které vykazují hmotu krku, různé velikosti uzlů, různé textury, různé polohy a žádnou bolest v strumě. V případě uzlů může dojít ke krvácení. Uzlík je tvrdý a aktivita není dobrá, měla by být ostražitá.
2. Příznaky komprese: Příznaky komprese jsou nejdůležitější klinické projevy netoxické strumy. Kompresní symptomy se obvykle objevují v pozdním stádiu onemocnění, ale komprimační symptomy se mohou objevit v časném stádiu retrosternálního strumy.
(1) komprese průdušnice: mírná tracheální komprese je obvykle asymptomatická, silný tlak může způsobit pískot, potíže s dýcháním, kašel, začal se objevovat během aktivity a později se vyvinul k odpočinku, také způsobený retrosternálním strumem Sipot a dušnost se často vyskytují v noci a mohou nastat se změnami v poloze těla (jako je horní končetina pacienta) .Když má pacient úzké dýchací cesty, může krvácení v uzlinovém vaku nebo bronchitida zhoršit příznaky dušnosti.
(2) komprese jícnu: poloha jícnu je relativně nízká, obvykle není snadno stlačitelná, jako je např. Goiter rostoucí dozadu, může komprimovat jícen, což způsobuje potíže s polykáním.
(3) komprese opakujícího se laryngeálního nervu: jednostranná opakující se laryngeální nervová komprese může způsobit paralýzu hlasivek, chrapot, bilaterální rekurentní laryngeální nervová komprese může také způsobit dýchací potíže, opakující se příznaky komprese laryngeálního nervu mohou být přechodné, ale také Pro trvalé je příznak komprese nervu sítnice a je třeba být velmi ostražitý.
(4) komprese krevních cév: obrovská struma, zejména retrosternální struma může komprimovat jugulární žílu, subklaviální žílu nebo dokonce vynikající venu cava, což způsobuje otoky obličeje, šíření a šíření žil v horní části hrudníku.
(5) komprese frenického nervu: retrosternální štítná žláza může komprimovat frenický nerv, což způsobuje škytavku, otok sputa, kompresi sakrálního nervu je méně časté.
(6) komprese cervikálního sympatického řetězce: retrosternální struma může komprimovat cervikální sympatický řetězec, což způsobuje Hornersův syndrom, tlak cervikálního sympatického řetězce je méně častý.
Přezkoumat
Vyšetření sporadického strumy
Jeho účelem je určit funkční stav štítné žlázy, protože struma může být doprovázena klinickou nebo subklinickou hypotyreózou, ale také klinickou nebo subklinickou hypertyreózou.
1. Detekce TSH, T3, T4 v séru: pacienti se sporadickou strumou mají obvykle normální hladiny TSH, T3, T4 v séru Když se vytvoří pozdní autonomní funkce, hladiny TSH v séru se snižují, hladiny FT4 se zvyšují nebo hladiny FT4 jsou normální a hladiny FT3 se zvyšují. ,
2.131I absorpční rychlost: 131I absorpční rychlost je normální nebo zvýšená,
3. Sérové TPOAb, TgAb je obecně negativní, některé mohou být pozitivní, což naznačuje, že jeho nástup může souviset s autoimunitní odpovědí, navíc lze předpokládat, že v budoucnu bude pravděpodobně mít hypotyreózu.
4. Cytologie s aspirací jemných jehel: pacienti s netoxickou strumou nepotřebují rutinní aspirace s cytologií s jemnými jehlami, ale pro ultratenké podstatné uzly B-ultrazvuku, kalcifikované uzly, uzly ≥ 3 cm v průměru, Jemné jehlové uzly nebo rychlé růstové uzly by měly být aspirační cytologie s jehlou, cytologie s jemnou jehlou je nejúčinnější metodou pro předoperační vyhodnocení štítných žláz, citlivost je 65% až 98%, specificita 72% až 100%,
5. Rentgenové vyšetření krku: Pacienti s dlouhým průběhem nemoci, zjevnou struma nebo respirační obstrukcí nebo retrosternální strumou by si měli vzít tracheální kousek a glottis uzavřít při nuceném výdechu a inhalaci. Časový film k pochopení přítomnosti nebo nepřítomnosti tracheálního posunu, změkčení tracheální tkáně a určení umístění a velikosti retrosternálního strumy,
6. Ultrazvukové vyšetření krku: B-ultrazvuk na krku je nejspolehlivější metodou pro diagnostiku strumy. B-ultrazvuk dokáže detekovat malé uzly 2 až 4 mm, takže B-ultrazvuk může najít uzly, kterých se fyzickým vyšetřením nedotkne. Výskyt štítných žláz je 4% až 7% a B-ultrazvuk zjistil, že téměř 70% dospělých má štítné žlázy, z nichž mnohé mají průměr ≤ 1 cm. Během vyšetření B-ultrazvukem by se měl měřit objem štítné žlázy, aby se sledovala přítomnost nebo nepřítomnost uzlů. Je to jeden uzel nebo více uzlů, cystické uzly nebo podstatné uzly, vysoká ozvěna nebo nízká ozvěna, s nebo bez kalcifikace, jasné hranice atd., Běžné projevy difúzního strumy:
1 Štítná žláza je rozptýlená, se zvýšenou symetrií, hladkým povrchem, bez uzlů a při významném zvětšení může stlačit průdušnici a cévy krku.
2 Když je folikul plný koloidu a je vysoce expandovaný, vytvoří se více anechoických oblastí .. Při vyšetření barevným Dopplerem není pozorováno žádné významné zvýšení signálu krevního toku ve srovnání s normální štítnou žlázou a malé množství signálu krevního toku je rozptýleno.
7. Radionuklidové zobrazování: Radionuklidové zobrazování může vyhodnotit funkci morfologie štítné žlázy a štítných žláz. Difuzní struma může vykazovat zvětšený objem štítné žlázy, rovnoměrné rozložení radioaktivity a nodulární strunu lze vidět v teplých uzlech nebo uzlích.
8. CT a MRI krku: CT nebo MRI krku neposkytuje více informací než ultrazvuk v režimu B a cena je vyšší, ale má vyšší diagnostickou hodnotu pro retrosternální strumu.
9. Zkouška respirační funkce: Obrovská struma nebo retrosternální struma by měla být testována na plicní funkci, aby bylo možné funkčně vyhodnotit tlak v dýchacích cestách.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika sporadického strumy
Diagnostická kritéria
Obyvatelé neendemických strumnatých oblastí, difúzního rozšíření štítné žlázy nebo rozšíření uzlin, lze diagnostikovat jako sporadický strumák po vyloučení hypertyreózy, Hashimotova strumy, rakoviny štítné žlázy a dalších nemocí.
1. Goiterova klasifikace: Kritéria pro goiterovou klasifikaci navržená WHO (1994):
(1) Úroveň 0: Žádný strumák (štítná žláza není vidět, nedotýká se).
(2) Úroveň 1: Hmota krku způsobená zvětšením štítné žlázy se může dotknout, ale není vidět v normální poloze krku. Při polykání se hmota pohybuje nahoru a třída 1 zahrnuje uzlovou strunu.
(3) Úroveň 2: Hmota krku je také vidět v normální poloze krku, což je v souladu se zvětšením štítné žlázy zjištěné palpací.
2. Vyhodnocení funkce štítné žlázy: diagnóza netoxické strumy musí potvrdit, že funkce štítné žlázy je normální a sérová hladina T3, hladina T4 je normální, stav funkce štítné žlázy je někdy klinicky obtížné vyhodnotit, protože někteří pacienti s hypertyreózou, zejména starší, mají mírné klinické projevy Nebo není typické.
K vyhodnocení funkce štítné žlázy lze použít hladiny T3 a T4 v séru, ale u starších pacientů s normální funkcí štítné žlázy lze snížit hladiny T3 v séru. Hladiny TSH v séru jsou nejlepším ukazatelem funkce štítné žlázy. Reakce je snížena.
Diferenciální diagnostika
1. Hashimoto goiter (chronická lymfocytární tyreoiditida): projevuje se jako bilaterální jednostranná nebo jednostranná difúzní uzlová nebo masivní hmota, tvrdá struktura, TPOAb, TgAb jsou pozitivní, pomáhají Diagnózu může potvrdit identifikace netoxické strumy, cytologie aspirace jemnou jehlou.
2. Riedelová tyreoiditida (chronická fibrotická tyreoiditida): projevuje se jako bezbolestná štítná žláza, tvrdá textura, fixace, aspirace cytologie s jemnou jehlou má malý význam a pro potvrzení diagnózy je nutná chirurgická biopsie.
3. Nádor štítné žlázy: projevuje se jako jediná hmota štítné žlázy, kvalita a houževnatost, uzly s jednoduchými uzly s netoxickou strumou je obtížné identifikovat, je užitečné identifikovat aspirační cytologii jehly.
4. Rakovina štítné žlázy: projevuje se jako jediná tyreoidální hmota, tvrdý, medulární karcinom se zvýšenými hladinami kalcitoninu v séru, patologické vyšetření potvrzeno.
