Pankreatický cystadenom a cystadenokarcinom
Úvod
Úvod do pankreatického cystadenomu a cystadenokarcinomu Cystické nádory pankreatu zahrnují pankreatický cystadenom a pankreatický cystadenokarcinom, které jsou relativně vzácné. V 1830, Becourt nejprve ohlásil cystadenoma, a v 1911, Kaufman ohlásil cystadenocarcinoma. V posledních letech byla diagnostická úroveň onemocnění slinivky břišní v důsledku zvyšujícího se vědomí této choroby a rozsáhlého vývoje zobrazovacích vyšetřovacích metod, zejména rozsáhlého používání břišního ultrazvuku a CT, výrazně zlepšena a zprávy o cystických nádorech slinivky břišní postupně Zvýšení. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0003% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: peritonitida, akutní pankreatitida, cukrovka, žlučové kameny
Patogen
Pankreatický cystadenom a cystadenokarcinom
(1) Příčiny onemocnění
Etiologie pankreatického cystadenomu je stále nejasná: Odhaduje se, že zdroj může mít následující aspekty: (1) invaze pomocí primordiálních buněk ektopické trávicí soustavy nebo Brunnerovy žlázy duodenální aberace; 2 acinarové buňky pocházející z žlázy; 3 pochází z epitelu pankreatického kanálu; 4 zbytková viviparózní tkáň, zatímco cystický adenokarcinom může být maligní na mucinózní cystadenom.
(dvě) patogeneze
Pankreatický cystický nádor se může objevit v kterékoli části slinivky břišní, ale je běžnější v ocasu slinivky břišní. Pankreatický cystický nádor pokrývá epitelové buňky díky své cystové stěně, proto patří do pankreatické cysty a je považován za pankreatickou cystu. Druhy, tj. Proliferativní nebo neoplastické cysty, ty benigní jsou cystadenomy, maligní cystické adenokarcinomy, cystadenomy a cystadenokarcinomy jsou obecně vzhledově podobné a nádory mají různé velikosti, často nepravidelně zaoblené. Povrch je hladký, tobolka je neporušená a existuje jasná hranice s normální pankreatickou tkání. Není zřejmá žádná adheze k sousedním orgánům a okolním tkáním. Tloušťka stěny nádoru je nerovnoměrná. Cystický adenokarcinom obecně nevykazuje invazivní růst. Představení může vykazovat invazivní změny obklopené velkými krevními cévami a zahrnující okolní tkáně a orgány, mohou se objevit místní lymfatické uzliny nebo jaterní metastázy.
Podle morfologie, původu a biologických charakteristik cystadenomu ji Campagno v roce 1978 rozdělil na dva typy: serózní cystadenom a mucinózní cystadenom. Serózní cystadenom se skládá hlavně z malých tobolek, které se skládají z většiny malých tobolek. Složení se nazývá pankreatické cystické nebo mikrocystické cystadenomy. Řezaný povrch je voštinovitý. Prostor pojivové tkáně v kapsli dělí cystu na mnoho malých cyst o velikosti 1 až 2 cm. Endotel se skládá z jednovrstvých plochých buněk nebo buněk krychlových. Buňka a její karyotyp se podobají centrálním acinárním buňkám, takže se nazývá cystadenom centrálních acinarů. Nádorové buňky nemají abnormalitu, žádné mitotické postavy, hladkou vnitřní stěnu cysty bez papilárních procesů, žádný serózní cystadenom. Tendence maligní transformace, mucinózní cystadenom je charakterizován velkými cystami a velkými jednorátrovými nebo vícesvětovými cystami. Cysty jsou naplněny hlenem. Endotel cystické stěny je tvořen sloupcovými buňkami. Nádorové buňky jsou bohaté na hlen, ale ne Glykogen existuje, vnitřní stěna cysty je hladká nebo má papilární procesy a mucinózní cystadenom má potenciální maligní riziko, proto je mucinózní cystadenom považován za prekancerózní lézi mucinózního cystadenokarcinomu.
Pankreatický cystadenokarcinom, známý také jako mucinózní cystadenokarcinom, pochází z epitelu velkého pankreatického kanálu nebo je maligní z benigního cystadenomu stejného původu. Řezaný povrch je jednolůžkový pokoj nebo vířivka a tekutina v tobolce je sliznice nebo Žvýkačka může být také hnědá nebo krvavá a smísená s nekrotickou tkání. Cystická stěna je lemována vysokými sloupcovými epiteliálními buňkami a pohárkovými buňkami, které produkují hlen. Při vypouklém procesu lze pod epitelem pozorovat hemoragické nekrotické oblasti a kalcifikace. Cytoplazma a intrakapsulární hlen obsahují velké množství mucinu a žádný glykogen Ve stejné kapsli je vidět benigní oblast normální diferenciace a nediferencovaná maligní oblast. V případech maligní adenomy mají různé obrazy cystadenomu, cystadenokarcinomu a cystadenomu tendenci být maligní ve stejné kapsli.
Prevence
Prevence pankreatického cystadenomu a cystadenokarcinomu
Pokud existují důvody pro neznámou, dlouhodobou břišní distenzi, bolest a nepohodlí, měl by být útok proveden pro B-ultrazvuk. Pokud je podezření na B-ultrazvuk, mělo by být provedeno CT vyšetření. Léčba může zlepšit míru vyléčení nemoci.
Komplikace
Komplikace pankreatického cystadenomu a cystadenokarcinomu Komplikace, peritonitida, akutní pankreatitida, diabetické žlučové kameny
1. Intrakapsulární hemoragická infekce Při cystické nádorové cystické nekróze může při infekci dojít k náhlému zvýšení hmotnosti, bolesti břicha, horečky, ale také kvůli prasknutí cysty, cystické tekutině do břišní dutiny, výskytu peritonitidy.
2. Akutní pankreatitida nebo komprese diabetického nádoru nebo invaze hlavního pankreatického kanálu vede ke špatné pankreatické drenáži Méně než 5% pacientů s akutní pankreatitidou, destrukce nádoru pankreatického parenchymu může vést k endokrinní nedostatečnosti a pacientům s diabetem nebo zhoršenou tolerancí glukózy.
3,10% až 25% pacientů se žlučovými kameny.
Příznak
Cystenom pankreatu a rakovina cystických žláz společné příznaky abdominální distenze abdominální bolest břišní masa nevolnost jater metastáza žloutenka
Pankreatický cystadenom roste pomalu a celková historie je dlouhá. Bylo hlášeno až 30 let. Cystadenokarcinom je často způsoben maligní transformací cystického adenomu. I primární cystadenokarcinom má delší průběh než rakovina pankreatu. Bolest břicha nebo tupá bolest, horní břišní masa je hlavním klinickým projevem pankreatického cystického nádoru, po kterém následuje úbytek na váze, žloutenka, gastrointestinální krvácení, různé gastrointestinální příznaky a jaterní metastázy.
1. Bolest břicha je časným příznakem, kterým může být bolest, bolest nebo otok. Příčinou bolesti břicha může být to, že se nádor postupně zvětšuje, zvyšuje se intrakapsulární napětí a nádor se postupně zvětšuje, aby se stlačil žaludek, dvanáctník a příčné tlusté střevo. Atd., Posun a objevující se příznaky neúplné obstrukce zažívacího traktu, kromě bolesti břicha, mohou být spojeny se ztrátou chuti k jídlu, nevolností, zvracením, poruchami trávení a úbytkem hmotnosti a dalšími příznaky a znaky.
2. Hlavní příznakem a příznakem je břišní hmota. Často je hlavním důvodem pro to, aby pacient navštívil lékaře. Může to být hlavní stížnost pacienta nebo fyzické vyšetření. Hmota je většinou uprostřed horního břicha nebo levého horního břicha. Velikost nádoru je zcela odlišná. Může se dotknout, čím větší může zabírat celou břišní dutinu, nádor je hluboký nebo oválný, textura je tvrdá, obrovská hmota má cystický pocit, obecně žádnou něhu, několik cystických nádorů umístěných v hlavě slinivky břišní, kvůli cystám Komprese společného žlučovodu a žloutenky, když nádor stlačí splenickou žílu nebo napadne splenickou žílu, může způsobit embolii, která se vyznačuje zvětšenou slezinou, a může způsobit křečové žíly v pozadí a dolním jícnu, a dokonce i hematemézu. Invaze žaludku, dvanáctníku, příčného tlustého střeva a ulcerace do zažívacího traktu způsobují vzácné gastrointestinální krvácení.
3. Metastázy jater Někteří pacienti mají intrahepatické metastatické léze na základě pankreatických cyst, které se vyznačují přítomností jedné nebo více cystických hmot v játrech.
Přezkoumat
Vyšetření pankreatického cystadenomu a cystadenokarcinomu
1. Pacienti s cystickým adenokarcinomem sérového nádoru se sérovým CA1-9-9 mohou být významně zvýšeni, sníženi po chirurgické resekci, recidivu nádoru, metastázy, lze opět zvýšit, CAl9-9 lze použít jako ukazatel pooperační recidivy cystadenokarcinomu, tobolky U pacientů s adenomem jsou krevní CEA a CA19-9 v zásadě normální.
2. Předoperační nebo intraoperační aspirace cystické tekutiny pro analýzu cystických tekutin pro enzymologii, značení rakoviny a cytologické vyšetření mají rozdílnou diagnostickou hodnotu, přístup k cystické tekutině pomocí perkutánního aspiračního nasávání jemnou jehlou, intraoperativní sání vpichu V době ERCP byla provedena duodenální punkce a laparoskopie a byla provedena punkce.
(1) Cytologické vyšetření: Tato metoda je velmi důležitá v diagnostice mucinózních nádorů. Jsou-li ve stěru vaků pozorovány hleny nebo sliznice obsahující glykogen, je diagnostikován mucinózní cystický nádor a je diagnostikována citlivost mucinózního cystadenomu. 54% až 87%, mucinózní cystadenokarcinom 50% až 75%, zjistilo, že zhoubné nádorové buňky jsou diagnostikovány, protože nádor může být pouze lokální maligní, žádný pozitivní nález nemůže vyloučit cystadenokarcinom, asi 60% serózního cystadenomu Cystická nádorová cysta s degenerativními změnami nemusí mít oddělené epitelové buňky, a proto nelze pseudocysty a cystické nádory identifikovat, když je cystová zánětlivá a neexistují žádné epitelové buňky.
(2) Amyláza: amyláza pseudocysty je zvýšená. Cystický nádor obvykle není spojen s hlavním pankreatickým kanálem. Amyláza cystické tekutiny není zvýšena, což má určitý rozdílný význam. Pokud je však cystická dutina nádoru spojena s pankreatickým kanálkem Když lze cystickou amylázu zvýšit, Lewandrowski et al uvedl, že cystická amyláza je pseudocysta 543 ~ 36610 U / l, cystický nádor je 44 ~ 34400 U / l, z toho 43% hladina amylázy a pseudocysta Dochází k překrývání, pouze pokud je amyláza velmi nízká, může indikovat cystické nádory, takže není spolehlivé identifikovat pseudocysty a cystické nádory podle cystické amylázy.
(3) Sacharidový antigen: Nádorový marker v cystové tekutině se liší od nádorového markeru v séru, který se vyznačuje významným zvýšením specificity. Polysacharidové antigeny jako CEA, CAAl5.3-CA72-4-CAl25 ve 20. století V polovině 80. let existovalo mnoho studií: Hladina cystické tekutiny CEA uváděná Pinto et al. Byla 22 ng / ml pro mucinózní cystadenom a 141 ng / ml pro mucinózní cystadenokarcinom, což bylo výrazně vyšší než u pseudocysty 3,2 ng / ml a serózního vaku. Adenom 8,2 ng / ml; Lewandrowski věří, že když je CEA> 26ng / ml, naznačuje to mucinózní nádor, ale nedokáže identifikovat benigní a maligní, není to důležité, protože je třeba odstranit mucinózní cystadenom a cystadenokarcinom, Hodnota CAl5.3-CA72-4 v identifikaci mucinózního cystadenokarcinomu je lepší než CEA, CAl5.3> 70 U / L, specificita diagnózy cystadenocarcinomu může dosáhnout 100%, CA72-4> 70 U / L, cystadenocarcinoma To lze odlišit od cystadenomu a pseudocyst. Když CA72-4> 150 U / L, specificita a citlivost diagnózy cystadenokarcinomu může dosáhnout 100%.
(4) Relativní viskozita (RV): Lewandrowski použil kvantitativní viskozitní měřič (Ostwaldův viskozitní měřič) k měření RV cystové tekutiny ve srovnání s normální plazmatickou RV (1,4 až 1,8). Výsledky ukázaly, že při RV> 1,63 byla diagnostikována mucinózní cysta. Citlivost je 89%, specificita je 100%, je-li RV <1,63, což silně naznačuje nevázavé cysty, největší výhodou této metody je, že je rychlá a vhodná pro intraoperační použití.
3. Analýza mutace genu K-ras pankreatické šťávy K detekci mutace genu K-ras v pankreatické šťávě byla použita semikvantitativní metoda PCR a 43% cystických nádorů bylo pozitivních.
4. Břišní hladký film 10% až 18% těchto onemocnění má jemnou kalcifikaci, rentgenové skenování břicha často našlo kalcifikaci nádorové stěny, odhaduje se, že asi 10% pacientů s pankreatickými serózními cystami má kalcifikaci tumoru na rentgenovém filmu, séru Cystické adenomy mají vyšší míru kalcifikace než mucinózní cystadenom, serózní cystadenomy často vykazují centrální, lineární nebo obloukovitou kalcifikaci a 10% z nich se nachází ve středních hvězdných jizvách. Jakmile se objeví tento charakteristický projev, lze v zásadě diagnostikovat radiální obrazec, mucinózní cystadenom se většinou projevuje jako periferní kalcifikace.
5. Ultrazvuk je lepší než CT při zobrazování vnitřní struktury nádoru, separace a novotvaru.
(1) serózní cystadenom: cysty a parenchymální směsi jsou často zobrazeny na sonogramu. Pokud je nádor složen z velkého počtu velmi malých cyst (<2 mm), je stále homogenní a pevný, pokud je cysta velká (5) ~ 20 mm), je to více atriálních, každá místnost je úzce propojena s plástovitou strukturou, Fugazzola et al věří, že pokud ultrazvuk nebo CT vykazuje voštinový vzor, může být diagnostikována jako serózní cystadenom; centrální silná ozvěna se zvukem a stínem , naznačuje kalcifikaci.
(2) mucinózní cystadenom a cystadenokarcinom: lze vyjádřit jako jeden nebo více místností, ale velikost každé místnosti je relativně velká, často s efektem zesílení zadní stěny, někdy velkým a nepravidelným v místnosti. Papilární nádory vyčnívají do vaku ze stěny kapsle.
6. CT je lepší než ultrazvuk, protože vykazuje kalcifikaci, polohu, tloušťku stěny a krevní oběh pankreatické cysty. Podle obsahu pojivové tkáně v nádoru na prostém CT je hustota mezi vodou a svalem, ale serózní cystadenom často Je ukázána jako homogenní hmota o nízké hustotě s hodnotou CT 10 až 16 Hu, která může být lobulována, někdy s kalcifikací a kalcifikací ve tvaru hvězdy, protože je přítomna hojná kapilární síť v serózním cystadenomu. Po naskenování je často vidět, že nádor je difuzně homogenní nebo lokálně zesílený, hranice je jasná a jsou znázorněny intervaly prokládané voštinovým nebo zářením. Warshaw zjistil, že pouze 50% serózního cystadenomu prokázalo na CT více nálezů. Malé cysty a kalcifikace ve tvaru hvězdy představovaly pouze 11% pacientů, CT slizniční cystenomenom často vykazovalo větší cystenom s jednostěnnou tlustou stěnou, jeho hustota je blízko vody, hranice je jasná, někdy viditelná v tobolce Nebo může dojít také k tenké, tenké separaci ve formě více tobolek a může být viděno jako novotvar s nízkou hustotou, který roste ze stěny tobolky do dutiny. Na větší stěně je podél stěny tobolky vidět ascus, což zlepšuje skenování, zejména Dynamická vysokodávková angiografie, Viz stěny, novotvarů, a jsou vyztuženy intervalem kapsle, mucinózní cystadenokarcinomu s mucinózního cystadenom, ale nádorové invaze a metastáz.
7. MRI serózní cystadenomy vykazují nodulární hranice kolem hmoty na MRI, zejména na obrazech vážených T2, což může být způsobeno obrazy váženými T2 mezi normálními slinivkami břišní a intrakapsulárními tekutinami. Velký kontrast (doba relaxace tekutého T2 je delší než u normálního slinivky břišní), nádor lze oddělit, nádor vykazuje rovnoměrně nízkou hustotu na obrázku váženém T1 a rovnoměrně vysokou hustotu na obrázku váženém T2, sliznicový vak Adenom nebo cystadenokarcinom představuje kulatou nebo nepravidelnou eliptickou hmotu s vnitřní separací a rozlišení je vyšší než CT a hustota každé místnosti tvořící nádor se liší mezi váženými obrazy T1 a T2. Je také vidět, že do vaku zasahují velké organismy papilárního sputa a příčina rozdílu v hustotě mezi místnostmi může souviset s intrakapsulárním krvácením, obsahem proteinu v tekutině vaku, poměrem mezi pevnými složkami nádoru a podobně. Výkon, ale užitečné pro identifikaci.
8. Angiografický serózní cystadenom je bohatý na cévní síť, a proto může být kontrastní film vyjádřen jako velká výživná krevní céva dodávaná břišními nebo mezenterickými krevními cévami, drenážní žílou, homogenním barvením nádoru a příležitostným arteriovenózním zkratem. Mucinózní cystadenom se často vyskytuje jako avaskulární zóna obklopená krevními cévami, která souvisí hlavně s cystickou složkou takových nádorů, s mírným zbarvením nádoru a malou neovaskularizací ve stěně nebo bradavce. Vzhled arteriálního pláště je považován za projev maligních nádorů, ať už je to serózní cystický adenom nebo mucinózní cystadenom, může způsobit přemístění slezinné žíly, kompresi a obstrukci.
Diagnóza
Diagnóza a diferenciace pankreatického cystadenomu a cystadenokarcinomu
Protože je nemoc na klinice velmi vzácná, příznaky nejsou typické, průběh nemoci postupuje pomalu, vzhled nádoru se často podobá benigním lézemím a patologie často nemůže být kvázi deterministická kvůli své zvláštní struktuře, takže při setkání s výše uvedenými klinickými projevy často vede k nesprávné diagnóze a špatnému zacházení. V té době by mělo být dále zkoumáno, zda je hmota umístěna v pankreatu a zda je cystická. Pro diagnostiku onemocnění slinivky břišní mají biochemické vyšetření a zobrazovací vyšetření určitou hodnotu.
Diferenciální diagnostika
1. pseudocysta pseudocyst, zejména atypická, protože obsahuje sraženiny, nekrotickou tkáň nebo periferní kalcifikaci a nerovnoměrnou tloušťku stěny, je obtížné odlišit od mucinózního cystadenomu, ale pseudocysta je retrográdní Pankreatická ductografie (ERCP) je častější u cyst spojených s hlavním pankreatickým kanálem (60% až 65%), zatímco cystické nádory jsou méně spojeny (<30%) .Pseudocysty často vykazují chronickou pankreatitidu v ERCP. Změny v pankreatickém kanálu, CT se často objevují jako hladká tenkostěnná cysta, zesílení stěny a skutečné složky nejsou vylepšeny, bod kalcifikace je viditelný v pankreatu mimo lézi a vaskulární oblast vykazuje avaskulární oblast, s výjimkou výše uvedené zobrazovací identifikace. Při diferenciální diagnostice je také užitečná typická anamnéza pankreatitidy nebo anamnéza traumatu a intraoperativní specifické nálezy.
2. Retenční cysta je způsobena kompresí nebo obstrukcí hlavního pankreatického kanálu. Jedná se o homogenní, dobře definovanou tenkostěnnou cystu. CT a ERCP často nalézají důkazy o chronické pankreatitidě, která brání solidnímu nádoru pankreatického kanálu nebo způsobuje obstrukci pankreatického kanálu. .
3. Dilatace mucinózního pankreatu je větevní cystická dilatace pankreatického kanálu. Je podobná polycystickým cystadenomům v CT nálezech, patří však k intraduktuálním lézím. Tento typ nádoru má pro identifikaci následující charakteristiky. :
1 CT byla polycystická hmota, která po obstrukci dilataci hlavního pankreatického kanálu.
2 Endoskopie ukázala, že hlen byl vypuštěn z hlavní bradavky a ERCP vykazoval defekt výplně v dilatačním pankreatickém kanálu.
3 Nádor je umístěn v nepojaté části slinivky břišní.
4. Nefunkční nádor ostrůvkových buněk a leiomyosarkom Když je ve středu nekróza, může existovat jediná místnost nebo dokonce multiateriální cysta tlusté stěny a může dojít k kalcifikaci, ale kontrast těchto nádorů je mnohem vyšší než u pankreatického vaku. Sexuální nádory, je-li obtížné odlišit od cystadenomů, musí kombinovat aspiraci jehly nebo intraoperativní biopsii.
5. Papilární cystické nádory jsou vzácné, téměř všechny se vyskytují u mladých žen, lze je odlišit od cystadenomu, zobrazování má jasnou hranici, vnitřní struktura je cysticky smíšená nebo silnostěnná cysta, v kapsli nebo stěně Je vidět, že kalcifikace, Ohtomo et al., Zjistila, že vláknitý vak a intrakapsulární krvácení na okraji nádoru na MRI jsou považovány za diagnosticky významné.
