mnohočetná myelomová nefropatie
Úvod
Úvod do mnohočetné myelomové nefropatie Mnohočetná myelomová nefropatie se týká infiltrace myelomových buněk a masivních renálních abnormalit způsobených vypouštěním abnormálních imunoglobulinů z moči. Mnohočetná myelomová nefropatie je nejčastější příčinou selhání ledvin v důsledku tubulární tubulární formace. Proto se také nazývá myelomacastnefropatie (MCN). Klinickými projevy jsou hlavně rozlité proteinurie, které mohou způsobit chronickou nebo akutní renální nedostatečnost, nefrotický syndrom a Fanconiho syndrom. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% Vnímaví lidé: žádní konkrétní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: pneumonie sepse
Patogen
Příčiny mnohočetné myelomové nefropatie
Velké množství proteinů lehkého řetězce způsobuje tubulární poškození (20%):
Myelomové buňky produkují velké množství abnormálních monoklonálních imunoglobulinů, ve kterých může být imunoglobulinový lehký řetězec z důvodu své vysoké molekulové hmotnosti filtrován z glomerulu a ve velkém množství vstupuje do renálních tubulů, což značně převyšuje maximální rychlost reabsorpce tubulů ledvin. Proteinový řetězec se vylučuje močí, která se nazývá přetečená proteinurie. Největším rysem MMN je přítomnost velkého počtu imunoglobulinů lehkého řetězce v renálních tubulích, které vytvářejí zvláštní typ odlitku, způsobují tubulární obstrukci v renálních tubulích a mohou také způsobit renální tubuly. Poškození.
Vysoká nefropatie vápníku (20%):
Kromě vylučování monoklonálního imunoglobulinu vylučují osteoblastové buňky velké množství faktorů aktivujících osteoklasty, které stimulují osteoklasty, produkují lokalizovanou osteolýzu a zvyšují vápník do krve. Kromě toho mají osteomyelopatické léze osteogenezi. Aktivace buněk je inhibována, všechny výše uvedené faktory mohou vést k hyperkalcémii, vysokému obsahu vápníku v moči, což způsobuje poškození tkáně ledvin a funkce ledvin, vysoký obsah vápníku v krvi a vysoký obsah vápníku v moči podporují vápenaté soli v renálních tubulech, intersticiální ukládání, což způsobuje renální depozici vápníku Rozsáhlá vápenatá depozice vede ke snížení renální koncentrační funkce. Vysoké koncentrace vápenatých solí se agregují do BJP do tubulárních nebo formovaných kamenů v renálních tubulích, což dále zhoršuje renální tubulární funkce, proto se hyperkalcémie a protein lehkého řetězce považují za Hlavní rizikové faktory MMN.
Nefropatie kyseliny močové (15%):
MM pacienti v důsledku destrukce nádorových buněk nebo chemoterapie, zvýšeného katabolismu nukleových kyselin, nadměrné produkce sekundární hyperurikémie kyseliny močové v krvi, dlouhodobé hyperurikémie, renální dřeně v hypoxickém stavu, nízké pH Ukládání kyseliny močové způsobuje poškození tubulointersticiálu a krystaly močoviny kromě toho poškozují nejen renální tubulární epiteliální buňky, ale také blokují renální tubuly, vytvářejí obstrukci ledvin a vyvíjejí obstrukční nefropatii.
Infiltrace kostní dřeně do nádorových buněk je hlavním orgánem, který produkuje plazmatické buňky, a proto je primární léze MM hlavně v kostní dřeni. Kromě kostní dřeně mohou lymfatické uzliny, slezina, zažívací trakt a submukózní lymfoidní tkáň horních cest dýchacích také vytvářet plazmatické buňky, které se stávají primárními lézemi. Kromě primárních lézí mohou nádorové buňky také infiltrovat jiné tkáně a orgány, ledviny, plíce, zažívací trakt, srdce, štítná žláza, varlata, vaječníky, děloha, nadledvinky, podkožní tkáň, nádorové buňky mohou infiltrovat renální parenchym, Renální tkáň je poškozena Obecně se předpokládá, že nádorové buňky přímo infiltrují renální tkáň a objem postižené ledviny je výrazně zvýšen.
V amyloidóze MM je komplex monoklonálních imunoglobulinových lehkých řetězců a polysacharidů uložen ve tkáních a orgánech, což způsobuje amyloidózu, což způsobuje odpovídající klinické projevy, jako je jazyková hypertrofie, hepatosplenomegalie, zvětšení srdce, periferní neuropatie, funkce ledvin Poškození atd. Může způsobit renální amyloidózu, amyloidní vlákna uložená hlavně v glomerulární bazální membráně, mesangiu, bazální membráně renálních tubule a intersticiální, a nakonec vést k selhání ledvin.
Hyperviscosity Buňky myelomu vylučují velká množství monoklonálního imunoglobulinu, což zvyšuje viskozitu krve a způsobuje renální hemodynamiku a mikrocirkulační poruchy.
Abnormální kryoglobulinemický imunoglobulin má vlastnosti srážení za studena a snadno se hromadí v glomerulárních kapilárách, což vede k poškození ledvin.
Infekce močových cest MM pacienti s nízkou systémovou rezistencí, snadno doprovázející infekce močových cest, což má za následek sníženou systémovou rezistenci, první, imunodeficience, myelomové buňky vylučují určité látky, inhibují funkci makrofágů, zajišťují normální zprostředkování Syntéza imunoglobulinu je inhibována, druhá je, že abnormální protein lehkého řetězce vylučovaný myelomovými buňkami narušuje fagocytózu a modulační účinky granulocytů na bakterie a kromě toho jsou lokální faktory vedoucí k infekci močových cest močové cesty a kyselina močová. Krystaly soli blokují ledvinové kanálky, způsobují obstrukce močových cest a snižuje se místní rezistence na sliznici močových cest.
Etiologie MM nebyla zcela objasněna. Experimenty na zvířatech a klinická pozorování mohou naznačovat faktory související s genetickými faktory, virovou infekcí, ionizujícím zářením a chronickou stimulací antigenu V posledních letech studie zjistily, že genové kombinace C-myc rekombinují a některé z nich mají vysokou hladinu H-ras genového proteinu. Abnormální regulace lymfocytárního faktoru, zejména sekrece interleukinu-6, je spojena s patogenezí MM.
Patogeneze
Etiologie abnormálního proteinu MM při glomerulární depozici zůstává nejasná Patogeneze nefropatie a nefrotoxicity proteinu volného lehkého řetězce u pacientů s MM, hyperkalcemie, hyperurikémie, hyperviskozitní syndrom a renální amyloidóza Do patogeneze MM nefropatie se také podílí další infiltrace plazmatických buněk, jako je renální tubulární acidóza a renální parenchym. Podle místa léze lze MM nefropatii rozdělit na renální tubulární poškození a glomerulární poškození.
1. Nefrotoxicita abnormální proliferace B lymfocytů nebo plazmatických buněk imunoglobulinového lehkého řetězce nebo produkce a sekrece abnormálního monoklonálního imunoglobulinu v důsledku nevyvážené syntézy těžkých a lehkých řetězců, což má za následek nadměrný volný lehký řetězec, průtok Snadno se filtruje přes glomerulus. Když filtrační přebytek překročí maximální reabsorpční kapacitu ledvinové trubičky, vylučuje se z moči a nazývá se Bence-Jonesova proteinurie.
(1) tubulární obstrukční teorie: Tato teorie se domnívá, že protein lehkého řetězce filtrovaný glomerulem překračuje maximální reabsorpční kapacitu proximálního tubulu, protein lehkého řetězce, který není reabsorbován, dosáhne distálního tubulu ledvin a koncentrovaná kyselost Tekutina tubulu tvoří tubulární tvar s proteinem Tamm-Horsfall (TH), který blokuje distální ledvinové tubuly.Tyto tubulární komponenty jsou složeny z proteinu lehkého řetězce a proteinu TH a jsou zde fibrinogen a albumin, které jsou eosinofilní. Existují zánětlivé buňky a syncytium, které tvoří obrovský obsazení, které zcela blokuje distální tubuly a / nebo sběrné kanály, což je charakteristika myelomových ledvin, z nichž mnohé jsou specifické, například mikrosféry. Jehličkovité, pentagonální nebo hexagonální krystaly, které byly obarveny TH proteinem a proteinem lehkého řetězce, nebyly nalezeny přibližně u 30% pacientů, a proto mnoho vědců navrhuje, aby určité proteiny lehkého řetězce mohly přímo poškodit tubulární buňky.
(2) teorie renální tubulární toxicity: protein lehkého řetězce v glomerulárním filtrátu je reabsorbován proximálním renálním tubulem, degradován v lysozomu a produkující toxicitu, způsobující renální tubulární poškození, protein lehkého řetězce v 10-4 ~ 10- Při koncentraci 6 M byla inhibována aktivita Na-K-ATPázy v renální tubulární epiteliální membráně, což ukazuje, že protein lehkého řetězce má přímý toxický účinek na renální tubulární epiteliální buňky. Toxický účinekK lehkého řetězce na renální tkáň je vyšší než u A lehkého řetězce. Silný protein lehkého řetězce má různé stupně nefrotoxicity a má se za to, že souvisí s aminokyselinovým složením variabilní oblasti proteinu lehkého řetězce, což souvisí s rozdílem ve fyzikálních a chemických vlastnostech, jako je čistý náboj a rozpustnost. Přímé poškození ledvin je pozitivně nabité. Filtrační protein je nejvýznamnější a změna pH moči hraje důležitou roli v nefrotoxicitě lehkého řetězce.Kyselina moč může zvýšit filtraci vylučování lehkého řetězce, zatímco alkalická moč snižuje její vylučování. Pokud okyselení může zhoršit bílkovinu lehkého řetězce V případě nefrotoxicity je tubulární obstrukční teorie důležitější než teorie přímé toxicity renálních tubulů.
(3) Onemocnění depozice lehkého řetězce: u MM pacientů lze pozorovat glomerulární mezangiální hyperplázii nebo nodulární sklerózu, podobně jako u Kimmelstiel-Wilsonových lézí diabetické nefropatie v glomerulu Na vnější straně bazální membrány podkožního a renálního tubulu je pozorováno ukládání amorfních částic, které reaguje s monoklonálním antisérem typu kappa nebo lambda (hlavně typu K), navíc v renální intersticiální stěně, renální tubulární stěně Monoklonální lehké řetězce nebo jejich fragmenty lze také pozorovat ve vaskulární stěně jaterního sinu a mnoha orgánech. Pacienti mají často více proteinurie, která může dosáhnout standardu nefrotického syndromu s progresivním selháním ledvin.
2. Hyperkalcemie MM má hyperkalcemii 30%, vápník v krvi je obvykle 2,75 ~ 3,25 mmol / l, několik může být větší než 3,25 mmol / l, které a myelomové buňky vylučují velké množství faktoru aktivujícího osteoklasty (osteoklastický Aktivační faktor), který vede k těsnému vztahu mezi kostní resorpcí Aktivace osteoblastů je inhibována v místě léze. Díky těmto faktorům dochází k lokalizované kostní resorpci, vápníku vstupuje do krevního řečiště, dochází k hyperkalcémii a lze získat sérový vápník. Je rozdělena na dvě části: na vápník vázaný na bílkoviny a na bílkoviny nevázaný na vápník. V MM se významně zvyšuje imunoglobulin a protein lehkého řetězce, což může vést k mírné až střední hyperkalcémii. V tuto chvíli mohou být ionty vápníku normální díky MM, když je příštítná tělíska Sekrece hormonů se nezvyšuje a může dojít k hyperkalciurii.
Pokud je hladina vápníku v krvi vyšší než 3 mmol / l, může dojít k poškození ledvin. Hyperkalcemie způsobená hyperkalcemickou nefropatií je jedním z hlavních faktorů selhání ledvin u MM pacientů. Poškození ledvin způsobené hyperkalcemií je hlavně v renálních tubulech a sběrných trubicích. Mitochondrie renálních tubulárních buněk jsou oteklé, v mitochondriích, cytoplazmě a bazální membráně tubulů dochází k ukládání vápníku. Onemocnění vylučování vápníku (nefrokalcinóza), léze jsou nejvýznamnější v medulárním stoupající větvi a dřeňovém sběrači, fibróza kolem glomerulu, dysfunkce klinického močení, renální tubulární acidóza a kameny močových cest a nakonec postup do ledvin Funkční porucha.
Hlavními patogenními faktory MM nefropatie jsou protein lehkého řetězce a hyperkalcemie. Hlavním důvodem je to, že se TH protein agreguje.V distálních tubulích a sběrných kanálech se vytvářejí obstrukční sádry, tedy v myelomu. V myelonla obsazení nefropatie, dva synergicky.
3. Nefropatie kyseliny močové v důsledku zvýšeného katabolismu MM pacientů s nukleovou kyselinou, často hyperurikemií, zejména při souběžné leukémii plazmatických buněk nebo chemoterapii, je kyselina močová v krvi viditelnější, ale akutní nefropatie kyseliny močové je vzácná, dlouhodobě vysoká kyselina močová U pacientů s hypotenzí má sklon ledvin tendenci způsobovat krystalizaci depozice kyseliny močové za podmínek hypoxického a nízkého pH, přičemž v ledvinových tubulech vytváří tubulární tvar, způsobuje obstrukci ledvin a způsobuje poškození intersticiální ledvinové trubičky.
4. Pacienti s AMI s amyloidózou 6% s amyloidózou je amyloidní fibrilka odvozena od amino koncového fragmentu variabilní oblasti lehkého řetězce imunoglobulinu v kyselém prostředí, takže se nazývá AL protein (protein amyloidního lehkého řetězce), tento protein má menší molekulovou hmotnost než lehký řetězec a je v sérových elektroforézách mezi α2 a β, je uložen hlavně v glomerulární bazální membráně, mesangiu, bazální membráně ledvinových tubulů a intersticiální v ledvinách. Kvalita, vedoucí k renální dysfunkci, MM komplikované renální amyloidózou, prognóza je nebezpečná, doba přežití často není delší než 1 rok.
5. Hyperviscosemia (Hyperviscosemia) Myelomové buňky vylučují velké množství monoklonálních imunoglobulinů, které podporují hromadění červených krvinek v krvi a vytvářejí tvar podobný škorpiónu. Plazma se pohybuje směrem ven a koncentruje krev, což vede ke zvýšené viskozitě krve a ledvinám. Malé kuličkové kapiláry, průtok krve ledvinami je významně snížen, dochází k renální nedostatečnosti, kromě toho vysoká agregace červených krvinek a hyperviskozita mohou způsobit trombózu renálních žil, což dále zhoršuje funkci ledvin, i když syndrom vysoké viskozity (syndrom hyperviskozity) Není to tak běžné jako u pacientů s makroglobulinémií, ale když jsou molekuly polymerů IgG nebo IgM polymerovány a jsou přítomny vysoké koncentrace, může dojít ke vzniku syndromu s vysokou viskozitou, které mohou také procházet imunitními a koagulačními faktory I, II. Kombinace V, VII a VIII způsobují krvácení.
6. Pacienti s pyelonefritidou MM mají extrémně sníženou imunitní a antibakteriální schopnost, takže infekce a sepse jsou nejčastějšími příčinami úmrtí pacientů. Ledviny jsou způsobeny bílkovinami lehkého řetězce a hyperkalcemií a rozsáhlou tubulární obstrukcí ledvinových kanálků a renálních parenchymálních kalů. Rezistence na místní onemocnění je významně snížena, takže je snadné sekundární pyelonefritidu, která může urychlit zhoršení renálních funkcí, a dokonce i akutní renální selhání, na druhé straně bakterie vstupují do krevního řečiště a způsobují sepsu, zejména gramnegativní bacillskou sepsu, a úmrtnost je velmi vysoká.
7. Dehydratační a kontrastní látky mohou vyvolat akutní renální selhání. I u pacientů s MM, i když je funkce ledvin normální, díky proteinurii lehkého řetězce, hyperviskozitě a hyperurikémii mohou pacienti s dehydratací snadno vyvolat akutní renální selhání. Kontrastní látky by měly být používány s opatrností, zejména vysokodávkové kontrastní látky, které mohou dočasně snížit průtok krve ledvinami a rychlost glomerulární filtrace, zvýšit viskozitu krve a podpořit vysrážení TH-mucinu v renálních tubulech. Renální tubuly vylučují kyselinu močovou, což způsobuje obstrukci malého lumenu a výskyt akutního renálního selhání způsobeného kontrastní látkou v MM je 7%.
8. Infiltrace lymfatických plazmatických buněk ledvinových buněk Myelomové buňky jsou při infiltraci renální tkáně méně časté, a to i v pokročilých případech, ne více než 30%, v této době se objem ledvin významně zvýšil.
Prevence
Prevence mnohočetné myelomové nefropatie
MM je maligní nádor, když infiltrují myelomové buňky a způsobují onemocnění ledvin, je tento stav často nevratný. Účelem prevence je zpomalení vývoje onemocnění a prodloužení přežití pacienta. Hlavními opatřeními jsou aktivní protiinfekční léčba, posílení primárního onemocnění a symptomatické. U pacientů s akutním selháním ledvin by měla být kromě aktivní chemoterapie a dialýzy prováděna plazmaferéza současně.
Komplikace
Komplikace mnohočetné myelomové nefropatie Komplikace pneumonie
Mezi běžné komplikace patří pneumonie, sepse, infekce močových cest, renální amyloidóza, renální selhání a renální tubulární acidóza a patologické fraktury. Pacienti s poškozením ledvin mají chronické renální selhání a vysokou kyselinu fosforečnou. Uremické kameny se mohou tvořit při hyperemii, hyperkalcémii a hyperurikémii.
Příznak
Mnohočetné myelomové nefropatie symptomy společné příznaky nosebleed kůže purpura redukce celých krvinek krvácení tendence guma krvácení červené krvinky v řetězci
MM může napadnout všechny tkáně těla a jeho klinické projevy jsou multisystémové a diverzifikované, ale hlavně z důvodu anémie, poškození kostí a onemocnění ledvin. Z pohledu nefrologie lze její klinické projevy klasifikovat do projevů mimo ledvin a ledvin. Třída.
Extrarenální výkon
(1) Krevní systém: Rané stádium je hlavně anémie. Mnoho pacientů má anémii jako první příznak. Většina z nich jsou pozitivní buňky, typ pozitivního pigmentu a anémie se postupně stává zřejmým, jak se stav zhoršuje. Je to způsobeno infiltrací myelomových buněk a ničením červené kostní dřeně. Může být doprovázena mírnou hemolýzou nebo zkráceným životem červených krvinek, červené krvinky na krevním nátěru vykazovaly řetězec peněz, vyšetření kostní dřeně, abnormální proliferace plazmatických buněk více než 10% (původní, mladé plazmatické buňky jsou běžné), často mají úplné snížení počtu krvinek v pozdějším stádiu, několik Pacient má v krvi velké množství myelomových buněk, a pokud překračuje 2 × 109 / l, nazývá se to leukémie plazmatických buněk.
Klinicky, kromě příznaků anémie, existuje tendence ke krvácení. Časté jsou krvácení z nosu a krvácení z dásní a může se vyskytnout také purpura kůže. To je způsobeno trombocytopenií, M proteinem zapouzdřujícím povrch destiček, M proteinem prochází imunitní funkcí a faktorem koagulace krve I. , II, V, VII a VIII jsou kombinovány, aby způsobily ztrátu aktivity srážení krve a podobně.
Někteří pacienti mají velké zvýšení plazmatického proteinu M, zejména IgA se snadno agreguje do multimeru, což má za následek hyperviskozitu, což má za následek pomalý krevní tok v krevních cévách, což způsobuje přetížení tkání, hypoxii, závratě, závratě, závratě, tinnitus, Znecitlivění prstů může způsobit narušení vědomí a srdeční selhání, u malého počtu pacientů je doprovázena kryoglobulinémií a může se objevit jev Raynaud a suchá nekróza konečků prstů.
(2) kosterní systém: bolest kostí je jedním z hlavních příznaků MM brzy a zvyšuje se s postupem onemocnění. Bolest je častější v kotníku a hrudníku. Občas spontánní zlomenina, destrukce hrudníku a beder, komprese míchy Způsobuje poškození paraplegií nebo nervových kořenů, plazmatické buňky napadající kosti mohou také způsobit hrudky různé velikosti, běžné v žebrech, klíční kosti, hrudní kosti a lebce, které vytvářejí korálkové uzliny na křižovatce hrudníku, žeber a klíční kosti, a pouze v několika případech poškozují jednotlivé kosti Říká se tomu solitérní myelom.
Destrukce skeletu je způsobena zejména abnormálními plazmovými buňkami vylučujícími faktor aktivující osteoklasty, způsobující osteolytickou destrukci, inhibující funkci osteoblastů a způsobující destrukci osteoporózy a fokální kosti a zvyšující se koncentraci vápníku v séru, zatímco alkalická fosfatáza je obecně normální.
Rentgenové charakteristiky kostních změn jsou:
1 Typické osteolytické léze jsou perforované, červovité nebo malé cystické destruktivní léze, které se běžně vyskytují v pánvi, žeber, lebkách a torakolumbálních obratlích.
2 Osteoporóza je častější u páteře a pánve.
3 patologické zlomeniny se často vyskytují v žeberech, páteři a sternu, rentgenové konvenční rentgenové snímky, CT, ECT atd. Mohou často najít léze.
(3) Ostatní: extramedulární infiltrace plazmatických buněk může způsobit zvětšení jater, sleziny a lymfatických uzlin a může také infiltrovat další měkké tkáně. Vzhledem ke zjevné redukci normálního imunoglobulinu je T lymfocytární podmnožina nevyváženost a neutropenie snadno sekundární. Často se vyskytují infekce, respirační a močové cesty a dokonce i sepse. Perri a Iggo věří, že sekundární infekce je hlavní příčinou úmrtí u MM pacientů, zejména ve druhém až třetím měsíci po počáteční chemoterapii.
2. Projev ledvin MM pacienti budou mít klinické projevy poškození ledvin dříve nebo později v průběhu onemocnění, asi polovina z nich s proteinurií nebo renální nedostatečností jako první stížnost, a poté poškození kostní dřeně a anémie a další příznaky, klinicky nesprávně diagnostikovaná nebo chybějící diagnóza Tito pacienti jsou často mylně diagnostikováni jako chronická glomerulonefritida a Sakhuja et al. Retrospektivně analyzovali 204 pacientů s MM. Po 10 letech sledování bylo poškození ledvin nalezeno u 55 pacientů (27%) a velká většina pacientů (94,5%) vykazovala ledviny. Snížení, 7,3% pacientů s nefrotickým syndromem, 53% MM pacientů s renálním selháním může jasně identifikovat predispoziční faktory včetně dehydratace (33%), hyperkalcémie (24%), nefrotoxických léků (16%) , sepse (9%), nedávný chirurgický zákrok (5%) a použití kontrastních látek (2%) a nalezené u pacientů s MM zahrnující závažnější anémii, hyperkalcémii, lokální proteinurii a destrukci kostí, přehled Hlavní klinické projevy domácí a zahraniční literatury jsou shrnuty následovně:
(1) Jednoduchá proteinurie: Proteinurie je časným projevem myelomové nefropatie. Někteří pacienti vykazují pouze proteinurii. Po několika letech se objevují další příznaky myelomu nebo renální nedostatečnosti, takže lze snadno diagnostikovat glomerulonefritidu. Asymptomatická proteinurie nebo okultní nefritida, někteří lidé si myslí, že myelom má často asymptomatické období asi 20 let, zvané pre-myelom, pouze perzistentní proteinurie, tyto případy budou pravděpodobně imunizovány primární benigní monoklonální Globulinové onemocnění se vyvinulo, hlavní složkou močového proteinu je protein lehkého řetězce, tj. Periprotein a na elektroforéze diskového proteinu z moči byl pozorován jasný nízkomolekulární proteinový pás [při molekulové hmotnosti (2,2–4,4) × 104D] Když protein lehkého řetězce poškozuje proximální spletité trubičky, kromě proteinu lehkého řetězce v moči je přítomen také P2 mikroglobulin, lysozym a albumin a je přítomno více středomolekulárních a vysokomolekulárních proteinů, což naznačuje, že léze postihla ledviny. Malé kuličky, množství bílkoviny v moči může být více či méně, 24hodinová bílkovina v moči v rozmezí od několika gramů do více než 10 gramů, dokonce až do 20 g, největší zahraniční zpráva může dosáhnout 70 g.
(2) typ nefrotického syndromu: tento typ klinického stavu je vzácný, jako jsou typické projevy nefrotického syndromu, nejčastěji s renální amyloidózou, imunitně zprostředkovaným glomerulárním onemocněním nebo lehkými řetězci indukovanými nodulární glomeruli Skleróza, je třeba poznamenat, že moč pacienta vypouští velké množství monoklonálního proteinu lehkého řetězce, více než 3,5 g / d, špatná výživa snižuje sérový albumin, chybně diagnostikována jako primární nefrotický syndrom, ale moč těchto pacientů Test na měrce pomocí testu na bílkoviny v moči je často negativní, zatímco metoda zahřívání kyselinou octovou nebo metoda Coomassie Brilliant Blue je kvalitativně 3 + ~ 4 + a albumin je méně na elektroforéze v moči a globulin je výrazně zvýšen.
(3) renální tubulární nedostatečnost: renální poškození u MM pacientů je nejčasnější a nejběžnější renální tubuly, proteinová trubice typu lehkého řetězce brání poškození ledvin způsobenému distálními renálními tubuly, které se nazývá nefropatie sádrového myelomu; Protein lehkého řetězce se rozkládá v epiteliálních buňkách proximálních stočených tubulů a způsobuje toxické poškození, známé také jako nefropatie lehkého řetězce. Protein lehkého řetězce v moči je hlavně kappa typu. V průběhu MM dochází k sekundární hyperurikémii Hyperkalcemie a amyloidóza mohou vést k renální tubulární insuficienci, klinicky často projevované jako Fanconiho syndrom, který se může vyskytnout několik let před nástupem symptomů myelomu.Jeho klinickými příznaky jsou aminokyselinaurie, glukosaurie, fosfát. Moč, bikarbonátová moč a proteinurie s molekulovou hmotností nižší než 50 kD, doprovázené renální tubulární acidózou a polyurií odolnou vůči antidiuretickým hormonům, navíc se mohou vyskytnout také křivky ledvin, osteoporóza a hypokalémie, také Vyskytuje se renální tubulární acidóza typu I.
(4) Akutní selhání ledvin: U přibližně poloviny pacientů v MM cyklu se náhle vyvine akutní selhání ledvin a patogeneze je komplexní, většinou kvůli jedinému faktoru. Chronické tubulární poškození je základem, protein lehkého řetězce Důležitou roli, ale polovina akutního selhání ledvin je reverzibilní, hlavními predispozičními faktory jsou:
1 Dehydratace způsobená různými důvody a nedostatečným objemem krve, jako je zvracení, průjem nebo diuréza.
2 původní hyperurikémie, zvýšená kyselina močová v krvi po chemoterapii, což vede k akutní nefropatii kyseliny močové.
3 závažná infekce.
4 používají nefrotoxická léčiva, jako jsou aminoglykosidová antibiotika, antipyretická analgetika a kontrastní látky.
(5) Chronické renální selhání: chronické renální selhání se vyskytuje u pacientů s myelomovou nefropatií, myelomové buňky přímo infiltrují renální parenchym, renální tubulární a glomerulární poškození způsobené bílkovinami lehkého řetězce, renální amyloidózou, hyperurikémií Dlouhodobé poškození ledvinové tkáně, jako je hyperkalcemie a hyperviskozita, může nakonec vést k renálnímu tubulárnímu a glomerulárnímu selhání, těžké anémii, nevolnosti, zvracení, ztrátě chuti k jídlu, polyurii, nokturii atd. Syndrom chronické urémie, poškození ledvin u tohoto onemocnění je hlavně tubulointersticiální, takže u chronického selhání ledvin často neexistuje vysoký krevní tlak, i když to často není příliš závažné.
Přezkoumat
Vyšetření mnohočetné myelomové nefropatie
Krevní test
(1) Periferní krev: Stupeň anémie je různý, těžká anémie je běžná v pozdním stádiu, počet bílých krvinek může být normální, zvýšení nebo snížení, počet krevních destiček je většinou snížen a červené krvinky ve vzorku krve mohou tvořit tvar řetězce, který se vyskytuje u pacientů s vysokým plazmatickým globulinem. Přibližně 20% pacientů může mít malý počet myelomových buněk a rychlost sedimentace erytrocytů je většinou vysoká.
(2) Stanovení abnormálního globulinu:
1 Asi 95% pacientů má hyperglobulinémii a M protein, celkový sérový protein překračuje normální, globulin se zvyšuje, albumin je normální nebo snížený, poměr bílého globulinu je převrácený a je použita imunoelektroforéza. Podle rozdílu složky M lze tuto látku rozdělit na následující Každý typ: typ IgG představuje 50% až 60%; typ IgA představuje 20% až 25%; typ kondenzovaného proteinu nebo lehkého řetězce představuje 20%; typ IgD představuje 1,5%, často doprovázený lehkým řetězcem A; typ IgE a IgM Je velmi vzácný, představuje pouze 0,5% a méně než 0,1%. Kromě toho 1% pacientů s mnohočetným myelomem nemůže izolovat M protein v séru, které se nazývá „nesekreční“ myelom, a několik pacientů v séru stále existuje. Kryoglobulin, který se sám vysráží při nízké teplotě 4 ° C, ale znovu se rozpustí při 37 ° C.
2 Ben-týdenní protein: Tento týdenní protein je složen z přebytku lehkého řetězce, který má malou molekulovou hmotnost a může být vylučován močí mezangiální membránou. 50% až 80% pacientů s myelomem může být pozitivních. - Týdenní bílkovina se často objevuje v mezeře, často se objevuje v pozdním stádiu, takže tento týdenní bílkovina je negativní, nemůže vyloučit chorobu, měla by se opakovaně kontrolovat moč, je nejlepší zkontrolovat 24h moč nebo 300krát koncentraci moči, aby se zlepšila pozitivní detekce tohoto proteinu Hodnotit.
(3) Ostatní: Hyperkalcemie může nastat v důsledku rozsáhlého ničení kostí. Krevní fosfor je vylučován hlavně ledvinami, takže krevní fosfor je normální, je-li funkce ledvin normální, ale krevní fosfor může být významně zvýšen u pacientů s pokročilou renální nedostatečností, zejména u pacientů s renální nedostatečností. Protože myelom je hlavně destrukce kostí a žádná nová tvorba kostí, sérová alkalická fosfatáza je většinou normální nebo mírně zvýšená, což se výrazně liší od rakoviny metastáz v kostech.V důsledku rozkladu nádorových buněk, destrukce glykoproteinů a vysoké hladiny kyseliny močové může dojít. Hyperémie, která způsobuje kameny s kyselinou močovou, pokud jsou závažné.
2. Abnormální funkce ledvin, BUN> 10,71 mmol / l (30 mg / dl), sérové Cr> 176,8μmol / L (2 mg / dl).
3. Vyšetření moči je výrazně hyperurikémie, která se projevuje při aminokyselinách, glukóze, fosfátové moči, bikarbonátové moči a proteinurii pod molekulovou hmotností 50 kD. Pacient vylučoval velké množství monoklonálního proteinu lehkého řetězce do moči přesahující 3,5 g / d. Špatná výživa způsobuje snížení sérového albuminu, chybně diagnostikovaný jako primární nefrotický syndrom, moč je často negativní testem na měrce s použitím testu na bílkoviny v moči, a metoda zahřívání kyseliny octové nebo Coomassie brilantní modrý protein v moči kvalitativní 3 + ~ 4+, elektroforéza močového proteinu má méně albuminu a významné zvýšení globulinu.
4. Vyšetření kostní dřeně má význam specifické diagnózy. V raných stádiích onemocnění mohou být léze kostní dřeně fokální a nodulární. Negativní jedno vyšetření nemůže vyloučit nemoc. Je vhodný pro punkci ve více místech. Nukleární buňky kostní dřeně jsou většinou proliferující aktivní nebo Významně aktivní, pokud jsou plazmatické buňky více než 10%, doprovázené morfologickými abnormalitami, měla by se zvážit možnost myelomu.
5. Rentgenové vyšetření má často následující příznaky:
(1) Difuzní osteoporóza.
(2) Osteolytická destrukce.
(3) patologické zlomeniny.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika mnohočetné myelomové nefropatie
Diagnostická kritéria
Musí být zvážen každý, kdo má jeden nebo více projevů bolesti zad, dolní končetiny nebo dyskineze, anémie, proteinurie nebo selhání ledvin s nízkým krevním tlakem, opakovanou infekcí, krvácením a patologickými zlomeninami. Možné.
1. Americký diagnostický standard MM pro jihozápadní rakovinovou skupinu
(1) Hlavní kritéria: 1 tkáňová biopsie je plazmacytom, zvýšení plazmatických buněk 2 kostní dřeně o více než 30%, 3M protein IgG> 35 g / l (3,5 g / dl) nebo IgA> 20 g / l (2,0 g / dl), Lehký řetězec je vypouštěn více než 1 g denně.
(2) Sekundární kritéria: 1 zvýšil myelomové buňky o 10% až 30%, 2M proteinový IgG <35 g / l (<3,5 g / dl) nebo IgA <20 g / l (2,0 g / dl), 3 osteolytické léze , Snížil se 4 normální imunoglobulin, jako je IgM <500 mg / l (50 mg / dl), IgA <1 g / l (100 mg / dl), IgG <6 g / l (600 mg / dl).
(3) U symptomatického pacienta lze diagnostikovat jeden z následujících stavů: primární diagnostická kritéria 1 nebo 2+ sekundární kritéria 1, 2 nebo 3, primární diagnostická kritéria 3; sekundární diagnostická kritéria 1 + 2 + 3 Nebo 1 + 2 + 4.
2. Klinické stádium mnohočetného myelomu je stále založeno na inscenaci Durieho (1982):
(1) Fáze I: Musí být splněny následující podmínky: počet myelomových buněk je <0,6 × 1012 / m2, hemoglobin> 100 g / l, sérový vápník <3 mmol / l, normální kostní rentgen (stupeň 0) nebo izolované izolované osteolytické onemocnění. M proteinová složka IgG <50g, / l, IgA <30g / l; protein močového lehkého řetězce <4g / 24h.
(2) Etapa II: Počet myelomových buněk je mezi (0,6 ~ 1,2) x 1012 / m2 a další indikátory jsou mezi stadiem I a III.
(3) Stádium III: Musí splňovat jednu nebo více z následujících možností: 1 počet myelomových buněk> 1,2 × 1012 / m2, 2 hemoglobiny <8,5 g / l, 3 sérový vápník> 3 mmol / l, 4X linie viz zřejmý násobek Osteolytické poškození, vysoká produktivita 5M složky, IgG> 70g / l, IgA> 50g / l, protein lehkého řetězce v moči> 12g / 24h.
Podle normální funkce ledvin může být nemoc rozdělena do skupiny A, B: Skupina A: normální funkce ledvin, BUN <10,71 mmol / l (30 mg / dl), sérové Cr <176,6 mol / l (2 mg / dl) B. Renální dysfunkce, BUN> 10,71 mmol / l (30 mg / dl), sérové Cr> 176,8 μmol / L (2 mg / dl).
Podle výše uvedených kritérií se zkratka IA, IB, IIA, IIB, IIIA a IIIB.
V diagnóze MM stojí za zmínku, že mezi charakteristické příznaky MM patří bolest kostí, slabost a únava. Když je pacient diagnostikován, může být v 98% případů detekován protein M v séru nebo moči a je přítomno téměř 80% abnormalit rentgenů kostí. U 1/4 je renální insuficience (sérové Cr≥176,8μmol / l) Hlavní příčinou renálního selhání je „myelomová ledvina“ a hyperkalcemie. Hlavním důvodem pro diagnózu MM je, že počet plazmatických buněk z kostní dřeně přesahuje 10 %, a podívejte se na originál, počet mladých plazmatických buněk nebo plazmatických buněk více než 30%, nebo podle nádoru a séra plasmy (moči) v M proteinu nebo rentgenovém záření má zjevné osteolytické léze, nefrotický syndrom, Renální nedostatečnost, městnavé srdeční selhání, ortostatická hypotenze, senzorimotorická periferní neuropatie a M protein v séru nebo moči, což naznačuje primární amyloidózu, a diagnóza závisí na biopsii v přítomnosti amyloidní tkáně.
Při diagnostice MM je třeba věnovat zvláštní pozornost identifikaci monoklonálního globulinového onemocnění, okultního mnohočetného myelomu, leukémie plazmatických buněk, myelomu osteosklerózy, plazmocytomu a onemocnění těžkého řetězce.
1. Reaktivní plasmacytóza Myelom má omezený růst plazmatických buněk, z nichž všechny jsou normální zralé plazmatické buňky. Imunoglobulin je normální polyklonální a hladina je omezená (jako je IgG <30 g / l). Klinický projev závisí na originálu. Počátek, žádné klinické projevy související s MM.
2. Neznámá monoklonální imunoglobulinémie (MGUS).
3. Onemocnění ledvin U starších pacientů s poškozením ledvin a bolestmi kostí nebo anémií, které nejsou paralelní s renální insuficiencí (renální anémie a stupeň renální insuficience paralelně), příslušné vyšetření MM.
4. Primární makroglobulinémie
(1) Proliferace plazmatických buněk typu lymfocytů v kostní dřeni.
(2) Obecně žádné osteolytické léze.
(3) Hyperkalcemie, renální dysfunkce je vzácná.
5. Klinický projev primární systémové amyloidózy je způsoben srážením amyloidu (tj. Lehkého řetězce imunoglobulinu) v tkáních a orgánech. Laboratorní testy mohou (ale ne nutně) najít sérum a / nebo V moči jsou monoklonální lehké řetězce imunoglobulinů, pozitivní na periferní moč, hypoalbuminémie, renální insuficience (dusík v moči v krvi, zvýšený kreatinin), infiltrace myelomových buněk do kostní dřeně a osteolýza bez kostí Léze, žádná hyperkalcemie, syndrom vysoké viskozity.
6. Onemocnění těžkého řetězce je charakterizováno syntézou a sekrecí nekompletního monoklonálního imunoglobulinu nemocnými klonálními plazmatickými buňkami, to znamená, že chybí pouze těžký řetězec a lehký řetězec a identifikace MM závisí hlavně na imunoelektroforéze, aby se v krvi našla pouze monoklonální imunita. Přítomnost těžkého řetězce globulinu, ale žádný monoklonální lehký řetězec imunoglobulinu, kvantitativní stanovení lehkého řetězce imunoglobulinu v krvi a moči může pomoci identifikovat onemocnění těžkého řetězce a MM, první bez krve a moči a druhé s krví a moči Je přítomen monoklonální imunoglobulinový lehký řetězec.
7. Monoklonální imunoglobulin spojený s neplazmatickým onemocněním zvyšuje nárůst monoklonálního imunoglobulinu lze také pozorovat u následujících nematlasových buněčných onemocnění může být spojeno se zvýšeným monoklonálním imunoglobulinem: chronická infekce, autoimunitní onemocnění, maligní Hematologická onemocnění, nezhoubná hematologická onemocnění, nehematologická malignita, onemocnění nervového systému, kožní onemocnění, transplantace orgánů atd., Identifikační body jsou následující:
(1) Úroveň zvýšení monoklonálního imunoglobulinu je omezená, obvykle IgG <35g / l, IgA> 20g / l a IgM <10g / l.
(2) Nezpůsobuje sám o sobě žádné klinické příznaky a jeho klinický projev zcela závisí na primárním onemocnění.
(3) V aspiraci kostní dřeně nebyly žádné myelomové buňky a při rentgenovém vyšetření nedošlo k žádné osteolytické lézi.
8. Bolest v dolní části zad, kdy si starší pacienti s bolestí v dolní části zad stěžovali, zejména bolest v dolní části zad přetrvávala a zvyšovala se po aktivitě, lokální citlivost doprovázená anémií nebo sedimentací erytrocytů se významně zvýšila, ačkoli rentgenové vyšetření neprokázalo žádné osteolytické léze Nebo by měly být také vyšetřeny kompresní zlomeniny (punkce kostní dřeně, proteinová elektroforéza, imunoelektroforéza atd.), Aby se vyloučila nebo potvrdila diagnóza mnohočetného myelomu.
9. Kostní metastázy
(1) V obecné krvi není žádná složka M a hladina občasného monoklonálního imunoglobulinu je omezená.
(2) Punkci kostní dřeně nebo biopsii lze pozorovat na hromadě metastatických rakovinných buněk a morfologie a distribuce buněk se výrazně liší od morfologie a distribuce buněk myelomu.
(3) Imunofenotyp je pozitivní na AE1 / AE3.
(4) Klinické projevy primárního nádoru.
10. Jiná onemocnění, která narušují kosti a musí být odlišena od MM Hyperparatyreóza: Osteoporóza se vyznačuje rozsáhlou dekalcifikací, fibrocystickou osteitidou a tvorbou kostních cyst, žádný monoklonální imunoglobulin nebo světlo v krvi a moči Řetěz, žádné buňky myelomu v kostní dřeni.
Diferenciální diagnostika
Lymfom může napadnout kosti a vytvářet kostní hmotu: žádné buňky myelomu v kostní dřeni, žádná rozsáhlá osteoporóza a mnohočetné osteolytické léze.
Jiné nádory napadají kosti a tvoří kostní nádory: fibrosarkom, Einův sarkom, neuroektodermální nádor, angiosarkom atd.
