Hyperkalcemická nefropatie
Úvod
Úvod do hyperkalcémie nefropatie Hypercalcemic nefropatia (hypercalcemicnephropathhy) odkazuje na hypercalcemia (sérový vápník> 2,8 mmol / l) způsobený poškozením ledvin a funkčními změnami, hlavně jako tubulointersticiální léze. Renální koncentrační dysfunkce je nejvýznamnější a první dysfunkcí hyperkalcémie. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% - 0,007% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: renální diabetes insipidus renální glykosurie pyelonefritida urémie keratopatie dysfagie ataxie
Patogen
Příčinou hyperkalcémie nefropatie
Primární hyperparatyreóza (65%):
Primární hyperparatyreóza je nejčastější příčinou hyperkalcémie, která představuje přibližně 50% všech případů hyperkalcémie a přibližně 250/1 milionu pacientů s primární hyperparatyreózou každý rok, i když se může vyskytnout v jakémkoli Věk, ale nejčastěji ve stáří a u žen. Osmdesát pět procent pacientů mělo jediný příznivý adenom v příštítných tělískách a čtyři z příštítných tělísek u ostatních pacientů měli hyperplázii. Rakovina žláz byla extrémně vzácná. Biochemickým rysem pacientů s primární hyperparatyreózou byl PTH, 1. 25 (OH) 2D3 stoupá a jeho výsledky PTH stimuluje ablaci osteoklastů, snižuje vylučování vápníku močí a způsobuje vysoké vápník v krvi, PTH zvyšuje vylučování fosforu močí a vylučování bikarbonátů, způsobuje hyperchlorickou acidózu, zvyšuje moč cAMP je vylučován a mnoho pacientů má zvýšenou alkalickou fosfatázu v krvi. Primární hyperparatyreóza může být také projevena jako jeden z mnoha endokrinních syndromů, včetně hyperparatyreózy, hypofyzárních adenomů, které vylučují prolaktin nebo růstový hormon, a nádorů ostrůvkových buněk, které vylučují inzulín nebo progesteron. Typ II zahrnuje paratyreoidismus, myelom štítné žlázy a feochromocytom, z nichž oba jsou autozomálně dominantní.
Hyperkalcemie způsobená maligními nádory (9%):
Je to druhá hlavní příčina hyperkalcémie. Hyperkalcemie u pacientů s rakovinnými nádory může souviset s většinou stresových příznaků, jako je nevolnost, zvracení a mentální zmatek. Ke snížení symptomů se doporučuje používat intenzivní opatření ke snížení hladiny vápníku v krvi. Některé nádory pravděpodobně způsobují hyperkalcémii, nejčastější je karcinom plicních skvamózních buněk a rakovina prsu. Pacienti s rakovinou prsu často mají vysoký obsah vápníku v krvi, pokud je rakovina široce přenesena na kost. Jiné rakoviny zahrnují myelom, lymfocyty T buněk. Karcinom skvamózních buněk nádoru, hlavy a krku, karcinom ledvinových buněk a vaječníků, méně hyperkalcémie, jako je karcinom buněk plicních prasat, žaludku, tlustého střeva a ženského zárodečného nádoru.
Thyrotoxikóza (8%):
Výskyt výsledků minulého průzkumu je 10% až 20%. Po měření ionizovaného vápníku je možnost vyšší. Obvykle se jedná o středně vysoký vápník v krvi, asymptomatický. Někteří pacienti mohou mít hyperparatyreózu. Fosfor u pacientů s tyreotoxikózou obvykle Zvýší se a krevní fosfor u pacientů s hyperparatyreózou se sníží, po léčbě thyrotoxikózy se vysoká hladina vápníku v krvi vrátí k normálu.
Žádné cvičení (5%):
Běžně se vyskytuje u dospívajících s rychlými a zcela nerozpoznanými kostmi, jako je paraplegie, kvadriplegie a připoutání na lůžko po zlomenině, je vysoký vápník v moči častější než hyperkalcemie, vysoký vápník v krvi lze udržovat několik měsíců, intravenózní podání, intenzivní léčbu Bisfosfonáty, glukokortikoidy nebo CT jsou prospěšné.
Sarkomy a další granulomatózní choroby (3%):
Vysoký obsah vápníku v krvi lze nalézt u onemocnění podobného sarkomu, tuberkulóze, histoplasmóze, houbové chorobě kokcform, kandidózy a otravě sputem. Mezi nimi je nejčastější onemocnění podobné sarkomům a vysoká hladina vápníku v krvi je často mírná, méně než 120 mg / L, vápník s vysokým obsahem moči je častější, často se vyskytuje renální kalcinóza a kalcifikace měkkých tkání, příčina je spojena s produkcí granulomatózní tkáně 1,25 (0H) 2D3, makrofágy podobné sarkomu, granulomové buňky mohou transformovat 25 (OH) D3 Do 1,25 (OH) 2D3 se může vyskytnout sporadická cytomegalovirová infekce způsobená syndromem získané imunodeficience (zkratka: AIDS), vysoká hladina vápníku v krvi spojená s granulomatózními lézemi, lze léčbu rozšířit, omezit vápníkem, V případě potřeby použijte steroidy.
Otrava vitaminem (2%):
Může způsobit vysokou hladinu vápníku v krvi, vysokou hladinu vápníku v moči a vysokou hladinu vápníku v krvi způsobenou onemocněním podobným sarkomům. Pacienti mohou mít vysoký obsah fosforu v krvi, renální dysfunkci, renální depozici vápníku, depozici vápníku v měkkých tkáních, vysoké trvání vápníku v krvi způsobené vitaminem D Delší než doba, po kterou je aktivní léčba účinná, může trvat i několik měsíců, a proto, pokud je hyperkalcemie závažná, vyžaduje otrava vitamínem D steroidní léčbu a zvýšenou citlivost na vitamín D: náhlá hyperkalcemie u dětí, granulomatóza , sarkoidóza, tuberkulóza, histoplazmóza, kokcidioidomykóza. Vitamin A málokdy způsobuje vysoký obsah vápníku v krvi, který je běžný při zneužívání vitamínů. Otrava vitamínem A může způsobit kalcifikaci páteřního vazu, tvorbu osteofytů, řídkou kost, odstranění vitaminu A a kortikosteroidy mohou účinně léčit hyperkalcemii.
Faktor léčiva (5%):
(1) thiazidová diuretika: příležitostně způsobují středně vysokou hladinu vápníku v krvi, hladina vápníku v krvi je téměř vždy nižší než 110 mg / l, ale role thiazidových léčiv může být položena na primární hyperparatyreózu nebo na jiné příčiny vysokého krevního vápníku.
(2) Uhličitan lithný: 5% vysokého krevního vápníku způsobeného zaměstnáním léčiv, mechanismus není znám, hladina PTH je nepřiměřeně zvýšena, což naznačuje, že regulační bod vápníku inhibující změny sekrece PTH, zastavující léčbu lithiem, může obnovit vápník v krvi.
Selhání ledvin (3%):
Většina pacientů se selháním ledvin má hypokalcemii, která může způsobit selhání ledvin, zejména onemocnění podobné sarkomu, syndrom mléčné alkálie, otravu vitamínem D nebo myelom. Hyperkalcemie způsobená akutním selháním ledvin se vyskytuje v polyurii. Období, většina pacientů má rabdomyolýzu, příčina není známa, vysoká hladina vápníku v krvi u pacientů s chronickým selháním ledvin a sekundární hyperparatyreóza nebo otrava hliníkem, otrava hliníku často doprovázena nízkooperačním typem změkčení kostí, iPTH není významný Zvýšená, charakterizovaná nižší alkalickou fosfatázou.
Patogeneze
Hlavním účinkem hyperkalcémie na ledviny je snížení průtoku krve ledvinami a rychlosti glomerulární filtrace, pravděpodobně způsobené uvolňováním katecholaminů, způsobující glomerulární vazokonstrikci, v důsledku vápníku je snížena permeabilita ledvin do vody. Inhibice medulární pumpy Na-K, která snižuje reabsorpci Na, snižuje osmotický tlak medulové hyperosmolární oblasti a snižuje citlivost distálního stočeného tubulu na diuretický hormon, čímž ovlivňuje reabsorpci vody a zhoršuje funkci obohacování ledvin. Kromě toho mohou být vápenaté soli ukládány v ledvinách a způsobovat renální intersticiální léze. Patofyziologické změny tohoto onemocnění jsou:
1. Porucha reabsorpce vody: Membránová struktura renálních tubulárních epiteliálních buněk je během hyperkalcémie těsná, což snižuje propustnost distálních stočených tubulů do vody, snižuje reabsorpci vody a inhibuje aktivitu Na-K-ATPázy v medulárním sputu. Znovu se vstřebává Na, snižuje se osmotický tlak hyperosmotické zóny medully a snižuje se reabsorpce vody.
2. Poruchy acidobazické rovnováhy: hyperkalcemie způsobená hyperparatyreózou se často vyskytuje při metabolické acidóze, zatímco hyperkalcemie bez zvýšení paratyroidního hormonu často způsobuje metabolickou alkalózu v důsledku hyperkalcémie Způsobuje poškození distálního tubulu, které způsobuje vylučování distálního tubulu H, a snižuje se schopnost produkce amoniaku, což může vést k metabolické acidóze. Hyperkalcemie může také stimulovat sekreci žaludeční kyseliny a osteolýzu a alkalická látka se uvolňuje do extracelulární tekutiny. Podporuje také reabsorpci hydrogenuhličitanu, čímž způsobuje metabolickou alkalózu.
3. Nitrogenemie a renální nedostatečnost: Hyperkalcemie přímo způsobuje renální mikrovaskulární kontrakci nebo zvyšuje uvolňování katecholaminu, což má za následek snížený průtok krve ledvinami, azotémii, dlouhodobou hyperkalcémii nefropatii způsobenou renálním parenchymálním poškozením CRF. .
4. Hypertenze: Mechanismus hypertenze u tohoto onemocnění může souviset s vysokými hladinami vápníku v krvi, které způsobují změny nervosvalové excitability, způsobují kontrakce hladkého svalstva cév nebo zvyšují uvolňování vazopresorových látek.
Prevence
Prevence nefropatie hyperkalcémie
V léčbě primárního onemocnění a rychlé kontroly vysokého krevního vápníku lze u pacientů s vysokou vápníkovou krizí a selháním ledvin použít peritoneální dialýzu a hemodialýzu. Pozornost při kontrole infekce a prevenci a léčbě komplikací může účinně zabránit progresi onemocnění.
Komplikace
Komplikace s hyperkalcémie nefropatie Komplikace renální diabetes insipidus renální glykosurie pyelonefritida uremická keratopatie dysfagie dysfunkční ataxie
Toto onemocnění není účinné při léčbě antidiuretického hormonu a může být komplikováno renálním diabetem insipidus. U starších pacientů s dlouhodobým onemocněním se objevuje aminokyselina, renální glukosurie, proteinurie, renální kalcifikace, močové kameny, často komplikované pyelonefritidou, pozdní pokles GFR, krevní dusík. Symptomy a urémie, zvláštními příznaky systémových projevů jsou chronická konjunktivitida, rohovkový kalcifikační kroužek, pásová keratopatie, lze kombinovat s atrofií svalu jazyka, čichovou dysfunkcí, chrapotem, obtížným polykáním, ataxií, hyperkalcemií Nemoc může vyvolat sekreci žaludeční žlázy a vředovou chorobu, která může způsobit krvácení a perforaci žaludku. Když se koncentrace vápníku v krvi rychle zvyšuje o více než 3,7 mmol / l, může být doprovázena hyperkalcémií.
Příznak
Hypercalcemia nefropatie symptomy časté příznaky polyurie omráčit omráčit kůži svědění dehydratace moči kolaps křeče křeč peptický vřed nauzea dysfagie
Včasné projevy polyurie, nokturie, polydipsie, snížené specifické hmotnosti moči a osmotického tlaku a dokonce i renálního diabetu insipidus, léčba vazopresinu je neúčinná, aminokyselina močová, renální glykosurie, proteinurie, renální kalcifikace, Močové kameny, často spojené s pyelonefritidou, pozdní pokles GFR, azotémie a urémie.
Systémové projevy zahrnují dehydrataci, hypokalémii, hyponatrémii, hypomagneziémii, renální tubulární acidózu, pruritus, chronickou konjunktivitidu a kalcifikaci rohovky, pásovou keratopatii, což je zvláštní forma hyperkalcémie. Příznaky, mohou být kombinovány s atrofií svalů jazyka, čichovou dysfunkcí, chraptivostí, potížemi s polykáním, ataxií, hyperkalcemií mohou vzrušovat sekreci žaludeční žlázy a vředovou chorobu, mohou způsobit žaludeční krvácení a perforaci, onemocnění se vylučuje parathormony Zvýšené mohou být doprovázeny více kameny, peptickým vředem, pankreatitidou atd.
Když se koncentrace vápníku v krvi rychle zvyšuje o více než 3,7 mmol / l, může dojít k hyperkalcemické krizi a úmrtnost je 60%. Pacient má těžkou polyurii, dehydrataci, prudké zvýšení krevního tlaku, ostré zhoršení renálních funkcí a bolesti hlavy. , nevolnost, zvracení, křeče v břiše, křeče, letargie, křeče, stupor, kóma, ventrikulární tachykardie nebo ventrikulární fibrilace.
Laboratorní testy lze nalézt hyperkalcemémii, hypofosfatémii, hyperchloremii, zvýšenou BUN a sérový kreatinin, sníženou clearanci kreatininu, zvýšenou hladinu vápníku v moči (hyperkalciurie), nad 0,1 mmol / (kg · 24h) ), muži jsou vyšší než 7,49 mmol / 24 h, ženy jsou vyšší než 6,24 mmol / 24 h, proteinurie je většinou mírná, hlavně nízkomolekulární proteinurie, někdy viditelné červené krvinky, bílé krvinky, buněčné odlitky, příležitostně odlitky vápníku.
Zobrazovací studie mohou odhalit ledvinové kameny nebo ledvinové kalcifikace.
Podle klinických projevů a laboratorních testů, jako je zvýšená koncentrace vápníku v krvi, zvýšená hladina vápníku v moči (hyperkalciurie), někdy pozorovaná v moči, červené krvinky, bílé krvinky, buněčné odlitky, občasné obsazení vápníku a klinické znaky poškození ledvin Moč, nokturie, aminokyseliny, renální glukosurie, proteinurie, renální kalcifikace, kameny močových cest, často spojené s pyelonefritidou, pozdním poklesem GFR, azotémií a urémií nebo systémovými specifickými příznaky chronické spojivky Zánět, rohovkový kalcifikační kroužek, pásová keratopatie, také atrofie svalu jazyka, čichová senzace, chrapot, potíže s polykáním, ataxie, krvácení a perforace žaludku, rychlé zvýšení koncentrace vápníku v séru a hyperkalcemie Hyperkalcemická krize, pacienti s těžkou polyurií, dehydratací, prudkým zvýšením krevního tlaku, prudkým zhoršením renálních funkcí, bolestmi hlavy, nevolností, zvracením, křečemi břicha, křečemi, letargií, paralýzou, stuporem, kómou, srdečním tepem Nadměrná nebo komorová fibrilace: v této době může být onemocnění obecně diagnostikováno a pacienti se selháním ledvin mohou být obtížně diagnostikovatelní, protože hladina vápníku v krvi byla snížena.
Přezkoumat
Vyšetření hyperkalcémie nefropatie
1. Krevní test: Hyperkalcemie, hypofosfatémie, hyperchlorémie, hypokalémie, hyponatrémie, hypomagneziémie, renální tubulární acidóza, zvýšená BUN a sérový kreatinin a snížená clearance kreatininu, Hladiny alkalické fosfatázy v séru se zvýšily a sérový PTH se zvýšil.
2. Vyšetření moči: zvýšená hladina vápníku v moči (hyperkalciurie), vyšší než 0,1 mmol / (kg · 24 h), muž je vyšší než 7,49 mmol / 24 h, žena je vyšší než 6 24 24 mmol / 24 h, proteinurie je většinou mírná Skládá se hlavně z nízkomolekulárních proteinurií, někdy červených krvinek, bílých krvinek, buněčných odlitků a příležitostně odlitků vápníku.
Vyšetření obrazu lze nalézt v ledvinových kamenech nebo renální kalcifikaci Patologické změny v akutní fázi tohoto onemocnění jsou hlavně v dřeně. V krátkodobé perzistující hyperkalcémii dochází rychle ke stoupání větve a distální tubuly a sběrné epiteliální buňky jsou oteklé a degenerované. nekróza, uvolňování, kalcifikace bazální membrány tubulárních epiteliálních buněk, obstrukce ledvinových tubulů nekrotickou tkání, jejichž mechanismem je abnormální zvýšení koncentrace intracelulárního a mitochondriálního vápníku, kalcifikace a strukturální destrukce tubulární bazální membrány způsobují sousední intersticiální zánětlivou infiltraci a proliferaci, nekrotické buňky Uvolnění způsobuje atrofii tubulu, obstrukci, sekundární dilataci a stresové poškození proximálního segmentu tubulu poškozeného místa. Vklady vápníku v nekrotických a poškozených oblastech způsobují charakteristickou renální kalcifikaci pozorovanou radiografickým vyšetřením. Míč je také ovlivněn, vykazuje glomerulární a vaskulární kalcifikaci, změny typu glomerulárního skla s fibrózou kolem koule, ukládání vápníku v glomerulárních kapilárách a intersticiálních cévách je spojeno s progresivním poškozením ledvin, chronickými tubuly viditelnými v chronické fázi Typické změny intersticiální nefropatie, tubulární atrofie, intersticiální fibrózy a infiltrace mononukleárních buněk, tvorba ledvinových kamenů a jejich Dále umocňuje zástrčka nefropatie tubulointersticiální poškození, viditelnost renální biopsie nad charakteristickými změnami.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika hyperkalcémie nefropatie
Toto onemocnění může být komplikováno renálním diabetem insipidus, takže by se mělo lišit od jiných souvisejících onemocnění, která způsobují polyurii.
1. Diabetes insipidus: Diabetes insipidus je způsoben nedostatkem ADH. ADH může zvýšit permeabilitu distálních stočených tubulů a sběrných kanálů, a tím podpořit reabsorpci vody. Voda v malé zkumavce a sběrné zkumavce nemůže být absorbována, takže se výrazně zvyšuje objem moči. Celkový objem moči za 24 hodin je 4 - 8 l a maximum je 40 l, což se klinicky nazývá diabetes insipidus.
Diabetes insipidus lze rozdělit na idiopatické a sekundární. První z nich nemá klinickou příčinu, z nichž některé mohou souviset s dědičností; více než 50% z nich je často v sele nebo v její blízkosti (kraniofaryngeální trubice). Nádor, chromoblastom, gliom, pinální nádor, žlutý lipom atd.), Zánět (encefalitida, meningitida, tuberkulóza, syfilis atd.), Cerebrovaskulární onemocnění, granulom (jako je eosinofilní granulom, Žlutý lipom, sarkoidóza atd., Kraniocerebrální trauma (otřes mozku, zlomenina lebky), chirurgie hypotalamu-neuronálního systému atd., Klinicky spojená s poruchou zraku, hemianopie, zvýšený intrakraniální tlak nebo jiné Výkon nervového systému.
Podle typické výkonnosti není obecná diagnóza obtížná, ale musí být odlišena od mentální polyurie a insipidus renálního diabetu (tabulka 1).
2. Diabetes: Polyurie je jedním z hlavních příznaků diabetu: U diabetu se v důsledku zvýšené hladiny cukru v krvi zvyšuje glukóza glomerulární filtrace, původní moč obsahuje zvýšenou hladinu cukru a zvyšuje se osmotická koncentrace v ledvinách ledvin, což omezuje reabsorpci vody. Proto je polyurie, polydipsie také jedním z důležitých důvodů pro polyurii, kromě polyurie často doprovázené polydipsií, polydipsií, polyfágií, hubnutím, únavou, pacientky mohou mít svědění genitálu, denně močí Ne více než 5 000 ml, které se vyznačují vysokou měrnou hmotností moči a pozitivním cukrem v moči. Symptomy, náhodná hladina glukózy v krvi ≥ 11,1 mmol / l nebo více než dvě glukózy v krvi nalačno> 7,77 mmol / l, lze diagnostikovat jako diabetes a toto onemocnění není Lze zjistit zvýšenou hladinu cukru v krvi.
3. Primární aldosteronismus: Primární aldosteronismus je způsoben adrenálními kortikálními nádory, hyperplázií způsobenou zvýšenou sekrecí aldosteronu, působením na distální ledvinové tubuly a účinkem vylučování sodíku a draslíku, zvýšení hladiny sodíku v krvi stimuluje žízeň Způsobuje polydipsii, polydipsii způsobuje polyurii, na druhé straně může také způsobit ztrátu draslíku v důsledku ztráty draslíku v ledvinách, ovlivňující renální tubulární koncentrační funkci a způsobující polyurii, klinické projevy polydipsie, polyurie a nokturie, vysoké Krevní tlak, hypokalémie, svalová únava, slabost, závažné případy mohou způsobit ochablost ochrnutí, draslík v krvi je často nižší než 3 mmol / l, sodík v krvi je mírně zvýšený, krevní pH je vysoké, krev a moč 24h emise aldosteronu zvýšená, renin Aktivita je snížena a zobrazovací vyšetření může stanovit diagnózu adenomu.
