Alergická vaskulitida a granulomatózní onemocnění
Úvod
Úvod do alergické vaskulitidy a granulomatózy Alergická vaskulitida a granulomatóza, tj. Alergický granulom (AG), se také nazývá alergická granulomatóza nebo alergická granulomatózní vaskulitida. Je to autoimunitní granulomatózní vaskulitida charakterizovaná intrapulmonárním a systémovým zánětem malých cév, extravaskulárním granulomem a hypereosinofilní cytózou, a to astma, eozinofilie a krevní cévy. Vnější tvorba granulomů je charakterizována vaskulárními zánětlivými onemocněními. Léze se týkají hlavně malých a středních tepen, ale ovlivňují také kůži, srdce, gastrointestinální trakt, játra a další orgány. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0074% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: srdeční selhání zrakové neuritidy
Patogen
Příčiny alergické vaskulitidy a granulomatózy
Autoantigen (60%):
Patogeneze tohoto onemocnění není příliš jasná, hlavní příčinou tohoto onemocnění mohou být prachové částice, ptačí antigeny a autoantigeny. Experimenty na zvířatech a klinické studie prokázaly, že CSS je způsobena imunitní patogenezí, zprostředkovanou imunitním komplexem Alergie typu III, alergie typu I zprostředkované IgE a alergie typu IV zprostředkované T buňkami mohou být zapojeny do patologického procesu onemocnění a vstup organických antigenů do těla přímo aktivuje cestu obtoku komplementu, čímž umožňuje C3 štěpí na C3b a chemokin C3a, což indukuje uvolňování lysozomálních enzymů z makrofágů in vivo, které dále štěpí komplement za vzniku více chemotaktických produktů komplementu C3a, C5a a C5,6,7 Stejně jako C3b s řadou biologických funkcí, C3b dále doplňuje svou vlastní spotřebu a aktivuje makrofágy tak, aby vytvořil zánětlivou "smyčku zpětné vazby zvětšení", která vysvětluje tvorbu plicní a systémové granulomatózní vaskulitidy. Pokusy na zvířatech zjistily, že makrofágy fagocytózové antigenní látky, které vstupují do těla, uvolňují se lysozomální enzymy, které podporují štěpení C3 a dalších složek komplementu. Produkuje více chemokinů (C3a, C5a, C5, 6, 7) a C3b, faktor B v cestě aktivace komplementu, interaguje s C3b a dále štěpí komplement C3, zatímco senzibilizuje B lymfocyty Zralý je sekrece protilátek proti plazmatickým buňkám, což zvyšuje počet protilátek.
Patogeneze:
Mezi základní rysy patologických změn alergického granulomu patří vaskulitida a extravaskulární nekrotický granulom, často doprovázená infiltrací eosinofilů, vaskulitida může být granulomatózní nebo negranulomatózní, arteriovenózní může být současně. Zúčastněné nekrotické zánětlivé změny se obvykle vyskytují v malých tepnách a žilách v postižených tkáních a extravaskulární tvorba granulomů a fibrinoidní nekróza se vyskytují přibližně v 50% případů. Typický průměr granulomů je přibližně 1 cm nebo více. Velké, často lokalizované v blízkosti malých tepen nebo žil, jsou epiteloidní tkáňové tkáně radiálně distribuovány kolem centrální nekrotické oblasti, zatímco velké množství eosinofilů je vidět v centrální nekrotické oblasti a další zánětlivé buňky, jako je polymorfonukleární jádro, jsou také viditelné v granulomu. Infiltrace leukocytů a lymfocytů, ale v malých množstvích, fagocytární buňky a obří buňky jsou častější u chronického poškození, infiltrace eosinofilů v časném stádiu nemoci a infiltrace eosinofilů v hojivé fázi je výrazně snížena, nekrotická Vaskulitida, granulom a infiltrace eosinofilů jsou zřídka pozorovány současně ve stejném vzorku biopsie.
V plicích jsou patologickými projevy alergického granulomu zejména nekrotická vaskulitida a eozinofilní změny podobné pneumonii. Vaskulitida může zahrnovat tepny a žíly, je charakterizována tvorbou granulomů a obrovskou buněčnou infiltrací cévní stěny. V některých případech je někdy pozorována infiltrace transmurálních eozinofilů a histiocytů a častější jsou extravaskulární granulomy.
Změny vaskulitidy a granulomů lze pozorovat také v srdci, gastrointestinálním traktu, játrech, slezině, lymfatických uzlinách, ledvinách a močových cestách atd. V centrální nekrotické oblasti je velké množství eosinofilů a v granulomu lze pozorovat další zánětlivé buňky. Polymorfonukleární leukocyty a lymfocyty infiltrují, ale počet je malý, fagocytární buňky a obří buňky jsou častější v období chronického poškození, eosinofilní infiltrace v časném stádiu onemocnění je zřejmá a infiltrace eosinofilů je ve stadiu hojení výrazně snížena. Ve stejném vzorku biopsie je vzácně pozorována nekrotizující vaskulitida, granulom a infiltrace eosinofilů.
V plicích jsou patologickými projevy alergického granulomu zejména nekrotická vaskulitida a eozinofilní změny podobné pneumonii. Vaskulitida může zahrnovat tepny a žíly, je charakterizována tvorbou granulomů a obrovskou buněčnou infiltrací cévní stěny. V některých případech je někdy pozorována infiltrace transmurálních eozinofilů a histiocytů a častější jsou extravaskulární granulomy.
Změny vaskulitidy a granulomů lze nalézt také v srdci, gastrointestinálním traktu, játrech, slezině, lymfatických uzlinách, ledvinách a močových cestách.
Prevence
Prevence alergické vaskulitidy a granulomatózy
Primární prevence
(1) Posílit výživu a zlepšit fyzickou zdatnost.
(2) Prevence a kontrola infekce a zlepšení autoimunitní funkce.
(3) Vyhněte se větru a chladu, vyhněte se nadměrné únavě, vyhněte se alkoholu a tabáku a vyhýbejte se kořenitému jídlu.
2. Sekundární prevence
Včasná diagnóza, pochopení infekce, dobré klinické pozorování, včasné odhalení poškození různých systémů, včasné ošetření, zejména pro kontrolu plicní infekce.
3. Tři úrovně prevence
Dávejte pozor na léze plic, ledvin, srdce a kůže a věnujte pozornost výskytu sekundární infekce Staphylococcus aureus, používejte léky opatrně, abyste předešli výskytu alergií.Použití tradiční čínské medicíny může mít účinky na regulaci imunity, odvádění tepla a detoxikace, podporování krevního oběhu a odstraňování krevních stáz.
Komplikace
Alergická vaskulitida a komplikace granulomatózy Komplikace zraková neuritida kongestivní srdeční selhání
Nejčastější kraniální neuropatií je ischemická optická neuritida, kdy se jedná o srdce, které se může projevit jako městnavé srdeční selhání, závažné srdeční selhání atd. Když léze napadne játra nebo větší omentum, často tvoří břišní hmotu.
Příznak
Příznaky alergické vaskulitidy a granulomatózy Časté příznaky Snížená chuť k jídlu, průjem, bolest břicha, zvětšení lymfatických uzlin, horká ekchymóza, proteinurie, relaxace, horké nazální kongesce
Onemocnění je vzácný systémový revmatismus, často se vyskytující epizody, může nastat jednou za dva nebo tři měsíce až několik let, pacienti s akutními záchvaty mohou mít horečku, anémii, hubnutí, celkovou nevolnost a ztrátu chuti k jídlu, někdy horečku Někteří pacienti mají artritidu nebo bolest kloubů, ale téměř všichni pacienti mají plicní příznaky jako hlavní klinické projevy.
1. Staging nemoci Lanham et al. Rozdělil vývoj Churg-Straussova syndromu do tří fází:
1 První fáze je prodromální období, které může trvat několik let (obvykle více než 10 let, někdy až 30 let), projevující se hlavně jako alergická rýma a nosní polypy, často doprovázené astmatem.
2 Druhé stadium je charakterizováno eosinofilií v periferní krvi a eosinofilní infiltrací postižené tkáně, která je často charakterizována chronickou eosinofilní pneumonií nebo eosinofilní gastroenteritidou. Remise a opakování se mezi lety často střídají.
3 Třetí etapa je stadium systémové vaskulitidy. Klinicky se ne každý případ vyvíjí v souladu s touto fází. Obecně se systémová vaskulitida vyskytuje po několika letech astmatických záchvatů (průměrně kolem 3 let) a objevuje se astma. Prognóza vaskulitidy brzy poté je špatná.
2. Výkonnost dýchacího systému
(1) alergická rinitida: alergická rinitida je pozorována u většiny pacientů, je nejčastějším počátečním příznakem Churg-Straussova syndromu, navíc je často doprovázena opakující se sinusitidou, paranasální sinusitidou a nosními polypy, hlavní příznaky jsou Nosní kongesce, propouštění hnisavých nebo krvavých sekrecí, překážka dýchání při těžkých polypech, nosní sliznice může být granulovaná křehká kůra, obyčejný granulom biopsie nosní sliznice, často doprovázený infiltrací eosinofilem, ale vaskulitida je vzácná.
(2) Astma: Astma je jedním z nejdůležitějších a nejvýznamnějších klinických projevů Churg-Straussova syndromu. Je téměř běžná u všech pacientů. Ve srovnání s běžným astmatem je obvykle starší a často se objevuje po 35 letech. Před nástupem vaskulitidy je astma obecně závažnější a častější, ale astma může být zmírněna po výskytu vaskulitidy.Neexistuje žádná významná korelace mezi závažností astmatických záchvatů a stupněm systémové vaskulitidy.
(3) Infiltrace plic: Invazivní léze plic se obvykle objevují ve druhém stádiu nemoci, které mohou být doprovázeny astmatem a eozinofilií, která je podobná klinickým projevům eozinofilní pneumonie. Radiologické projevy jsou rozmanité, často krátkodobé, rychle mizí, nepravidelné, mezní nepravidelnosti, difúzní distribuce, žádné rozdělení plicních nebo plicních segmentů a někdy plicní intersticiální infiltrace A bilaterální difúzní nodulární infiltrace, ale zřídka vytvořené dutiny, se 25% až 50% pacientů s pleurální infiltrací projevilo jako pleurální výpotek a pleurální tření, ale obvykle se objevují později, někdy také viditelně hilar Lymfatické uzliny jsou oteklé.
3. Výkon pokožky
Přibližně 2/3 pacientů trpí poškozením kůže, což také odráží vlastnosti alergického granulomu s postižením malých krevních cév, zejména jako různé vyrážky, jako je erytém papulární vyrážka podobná polymorfnímu erytému, hemoragická Vyrážka (defekt nebo ekchymóza), asi polovina pacientů může mít cyanózu kůže, vyrážka je častější v končetinách, zejména prodlužování loktů, následovaná (špičkou), 30% pacientů může mít podkožní uzliny, Vyskytuje se ve skalpu a končetinách, liší se od uzlíků u jiných onemocnění, histopatologické změny jsou specifické, často se projevují jako typický případ Churg-Straussova syndromu, častěji se vyskytuje i kůže sítě .
4. Neurologický výkon
Neurologické projevy Churg-Straussova syndromu jsou hlavně postižení periferních nervů, často se projevují jako mnohočetná mononeuritida, incidence je 63% až 75% a příznaky motorické a parestezie jsou asymetrické, hlavně se vyskytují v dolních končetinách. Zejména se jedná o sedací nerv a jeho časové a časové větve. Frenický nerv, ulnární nerv a střední nerv jsou obecně méně zapojeny. Mnohočetná mononeuritida může být postupně obnovena bez léčby a může být zcela léčena bez léčby. Reziduální následky, postižení periferních nervů v pozdním stádiu nemoci, parestézie je častější než dyskineze, nemoc je méně zapojena do centrálního nervového systému, nejčastější kraniální neuropatie je ischemická optická neuritida.
5. Srdeční výkon
Alergický granulom často postihuje srdce a je jednou z hlavních příčin smrti. Může se projevit jako městnavé srdeční selhání, závažné srdeční selhání atd. Lanham a kol. Uvedli, že 50% pacientů může mít abnormality EKG, 25 % pacientů se vyvine městnavé srdeční selhání a patologie je charakterizována hlavně tvorbou granulomů a koronární vaskulitidou.
6. Trávicí výkon systému
17% až 62% pacientů s alergickou granulomatózou může mít gastrointestinální příznaky, včetně bolesti břicha, průjmu a krvácení do gastrointestinálního traktu, které se může objevit v důsledku mezenterické vaskulitidy (častější) a eosinofilního traktu střevní stěny Buněčná infiltrace (méně častá), velký počet eozinofilních infiltrací může být vyjádřena jako eosinofilní gastroenteritida, někteří pacienti se submukosální infiltrací eosinofilů doprovázenou tvorbou granulomů se mohou objevit nodulární masy, útlak žaludku Střevo, způsobující gastrointestinální obstrukci, mohou eozinofily také invazovat do serózy, což způsobuje peritonitidu, projevující se jako ascit, obsahující velké množství eosinofilů, s určitými charakteristikami, postižení tlustého střeva je vzácné, projevuje se jako ileocekální a Mnohočetný vřed se sestupným tlustým střevem, který často vytváří masu břicha, když léze napadne játra nebo větší omentum.
7. Výkon ledvin
Asi 16% až 80% pacientů trpí ledvinami a alergické ledviny z granulomů jsou relativně lehce poškozeny. Klinickými projevy jsou mikroskopická hematurie a / nebo proteinurie, někdy se samy vyřeší, ale u některých se také může vyvinout Závažná renální insuficience vyžaduje léčbu dialýzou. Renální patologie alergického granulomu je charakterizována hlavně fokální segmentální nekrotickou glomerulonefritidou, která může mít tvorbu srpku a dalšími projevy renální vaskulitidy, ledviny. Intersticiální infiltrace eosinofilů a tvorba granulomů.
8. Výkon kloubů a svalů
20% až 51% pacientů trpí polyartikulární bolestí a artritidou. Artritida se obvykle vyskytuje při vaskulitidě. Klouby mohou být postiženy v kterékoli části kloubu. Svaly dolních končetin, křečovitá bolest, bolest žaludeční šlachy je často jedním z časných projevů alergické granulomatózní vaskulitidy.
Diagnóza AG je obvykle založena na typických klinických a laboratorních datech: Historie astmatu po středním věku nebo astma s alergickou rinitidou a vysokou eozinofilií, mnohočetnou mononeuritidou, plicní infiltrací , poškození srdce, gastrocnemius bolest nebo křeč, stejně jako klinické projevy kožních změn, to obecně není těžké diagnostikovat toto onemocnění.
Lanham a kol .: historie opakovaného astmatu po dobu několika let, eozinofily periferní krve ≥ 1,5 × 109 / l; systémová vaskulitida zahrnující dva nebo více extrapulmonárních orgánů; zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů, pozitivní ANCA; biopsie Toto onemocnění může potvrdit velké množství infiltrace eosinofilů.
Přezkoumat
Vyšetření alergické vaskulitidy a granulomatózy
1. Obecné vyšetření: téměř všechny aktivní CSS jsou doprovázeny různým stupněm anémie a sedimentace erytrocytů a může dojít ke snížení počtu bílých krvinek. Anémie a leukopenie mohou souviset s autoimunitní reakcí a 95% pacientů může překročit eozinofily. 10%, absolutní počet průměrů je 12,9 × 109 / l, když pacienti s astmatem s eosinofily nad 1,5 × 109 / l, by měli zvážit možnost tohoto onemocnění, ale měli by být opakováni alespoň třikrát a vyloučit léky A další faktory interference.
2. Imunologické vyšetření: 75% pacientů má zvýšenou hladinu IgE v séru Výskyt téměř všech pacientů nemá přímý vztah k HBsAg, 60% až 70% pacientů má pozitivní sérový ANCA a P-ANCA a C-ANCA mají stejný klinický význam.
3. Zobrazovací vyšetření: rentgenové vyšetření hrudníku u pacientů s CSS může mít přechodný plicní infiltrační stín a rané stádium nemoci může být charakterizováno změnami retikula plic v dvojnásobném a středním dolním rohu. Stíny, někdy plicní stíny, mohou být migrační, mezenterické tepny a renální angiografie jsou obvykle normální.
4. Histologické vyšetření: Biopsie každého postiženého orgánu nebo tkáně v kůži, plicích a ledvinách ukazuje angiogenní granulomovou změnu v postižené oblasti, doprovázenou infiltrací eosinofilů, což je důležité pro diagnostiku tohoto onemocnění. Hodnota.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace alergické vaskulitidy a granulomatózy
Diagnostická kritéria
1. Klasifikační kritéria American College of Rheumatology AG z roku 1990 (tabulka 2), s citlivostí 85% a specificitou 99,7%, jsme použili tento standard jako klinickou aplikaci.
Pokud splňujete 4 nebo více z výše uvedených 6 kritérií, můžete je diagnostikovat jako CSS.
2. Diagnostická kritéria
(1) Astma: Historie astmatu nebo difúzního vysokého hlasu během výdechu.
(2) Eosinofilie, která je větší než 10% diferenciálního počtu bílých krvinek.
(3) Jednorázová nebo vícenásobná neuropatie: jediná neuropatie způsobená systémovou vaskulitidou, vícenásobnou jednorázovou nebo vícenásobnou neuropatií (tj. Distribucí podobnou rukavicím / ponožkám).
(4) Nefixovaná intrapulmonální infiltrace, migrační nebo přechodná plicní infiltrace způsobená systémovou vaskulitidou na rentgenových filmech.
(5) Paranazální sinusové léze, anamnéza akutní nebo chronické bolesti nebo citlivosti na paranazální sinus, rozmazané paranazální sinus na rentgenových filmech.
(6) extravaskulární infiltrace eosinofilů: patologie prokázala arteriální, mikrokarteriální infiltraci periferních eozinofilů venulami.
Lze diagnostikovat čtyři nebo více z výše uvedených šesti kritérií.
Doposud je diagnóza alergického granulomu založena hlavně na kombinaci klinického a patologického původu, většina pacientů je ve středním věku, často má astma v anamnéze několik let, kromě astmatu, jako je alergická rýma a eozinofilie. A další systémové léze, jako je jednoduchá nebo vícenásobná mononeuritida, plicní infiltrace, léze myokardu atd., By měly zvážit možnost Churg-Straussova syndromu, pokud existuje astma, eozinofilie a mnohočetná mononeuritida Symptomy, stejně jako přítomnost vysokých titrů anti-myeloperoxidázových protilátek nebo perinukleárních anti-neutrofilních cytoplazmatických protilátek v séru, velmi svědčí pro diagnózu Churg-Straussova syndromu.
Diferenciální diagnostika
Alergický granulom by měl být odlišen od jiné systémové vaskulitidy a měl by být odlišen od některých nemocí s eozinofilií periferní krve, jakož i bronchiálním astmatem nebo astmatickou bronchitidou.
Nodulární polyarteritida
Mnoho klinických projevů třetího stadia alergického granulomu (stadium systémové vaskulitidy) je podobné nodulární polyarteritidě. V minulosti byl alergický granulom shrnut do nodulární polyarteritidy, oba Systémová nekrotizující vaskulitida má rozsáhlé postižení tkání a orgánů a patologické nálezy jsou podobné, ale nodulární polyarteritida nemá v anamnéze astma a alergii, žádnou eozinofilii a identifikace není obtížná. Polymorfní polyarteritida není zcela konzistentní s citlivými částmi alergického granulomu. Alergický granulom často postihuje periferní nerv a srdce, ačkoli glomerulonefritida je také běžná, je mírná a zřídka se podobá uzlu. K selhání ledvin dochází stejným způsobem jako u polyarteritidy: Nodulární polyarteritida obvykle neinvazuje do plic a časté je alergické postižení granulomatózních plic. Kromě toho je nodulární polyarteritida často spojena s infekcí virem hepatitidy B. Alergický granulom nemá tuto vlastnost.
2. Wegenerova granulomatóza
Wegenerova granulomatóza a alergický granulom nejsou klinicky velmi obtížně rozlišitelné, Wegenerova granulomatóza nemá anamnézu a alergie v anamnéze a existuje jen málo eosinofilie, alergická granulace. Léze horních cest dýchacích jsou obvykle nekrotické, zatímco Wegenerova granulomatóza je častější, navíc rozdíl mezi alergickým granulomem a Wegenerovým granulomatózou je: alergická granulace Poškození ledviny je často mírnější než Wegenerova granulomatóza a je zde jen velmi malé selhání ledvin, ale Wegenerova granulomatóza je častá a patologické projevy jsou také výrazně odlišné. Pacienti s alergickým granulomem Kožní léze jsou častější než Wegenerova granulomatóza. Alergická granulomatóza se snadno invazuje do srdce. Wegenerova granulomatóza je vzácná. Kromě toho jsou anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky důležitým nástrojem pro diferenciální diagnostiku: Plazmové neutrofilní cytoplazmatické protilátky a / nebo anti-proteázové-3 protilátky jsou specifické imunologické ukazatele Wegenerovy granulomatózy, zatímco neutrofilní cytoplazmatické protilátky v alergických granulomech jsou často jaderné Periferní nebo anti-myeloperoxidáza Pozitivní.
3. Hypereosinofilní syndrom (hypereosinofilní syndrom)
Přetrvávající eozinofilie v periferní krvi a kostní dřeni, charakterizovaná difúzní infiltrací eozinofilů orgánů, která má mnoho podobností s alergickými granulomy, z nichž obě jsou systémovými onemocněními. Se zvýšenými eozinofily z periferní krve a eozinofilní infiltrací se může projevit jako Loftierův syndrom, eozinofilní gastroenteritida a další sekundární změny, ale ve srovnání s alergickým granulomem, velkým koníčkem Acidický granulocytový syndrom má viditelnější eozinofilii a často má myokardiální intimální fibrózu, nemá anamnézu astmatu a alergické onemocnění.Vysoký eozinofilní syndrom může být často doprovázen difúzním poškozením centrálního nervového systému, játry a slezinou. A systémová lymfadenopatie, tromboembolismus a trombocytopenie a alergické granulomové příznaky se vzácně vyskytují, tkáňová biopsie vysokého eozinofilního syndromu bez vaskulitidy a granulomu, účinek hormonální terapie Není dobré.
4. Chronická eozinofilní pneumonie
Chronická eozinofilní pneumonie je běžná u žen a vyznačuje se zvýšenými eozinofily periferní krve, přetrvávající infiltrací v plicích, distribucí na okraji plic, ale bez postižení extrapulmonální tkáně, patologicky bez vaskulitidy a granulomu Výkon.
5. PAN AG i PAN patří k vaskulitidě, která je způsobena hlavně malými tepnami, může zahrnovat i venuly. Dvě třetiny pacientů mohou ovlivnit ledviny, ale AG je ovlivněna hlavně plicemi a ledvinami. Existuje také klinický projev charakterizovaný astmatem a PAN tuto funkci postrádá. Glukokortikoidová a imunosupresivní terapie může dosáhnout požadovaného úlevu od CSS a PAN má na tuto léčbu špatnou odpověď.
6. Wegenerův granulom
Patologickými změnami byly nekrotizující granulom horních cest dýchacích a / nebo plic, glomerulonefritida a systémové arterioly, žilní vaskulitida, v histopatologii bylo pozorováno pouze malé množství infiltrace eosinofilů a u pacienta nedošlo k astmatu. Nakonec zemřel na urémii a nemoc často nemá progresivní granulom a renální insuficienci horních cest dýchacích a ledvin. Je to jen opakující se astma způsobená přechodnou plicní infiltrací a Wegnerův granulom je hlavně Je pozitivní na P-ANCA a AG je hlavně pozitivní na C-ANCA.
7. Chronická eozinofilní pneumonie
Toto onemocnění je častější u žen, obvykle nezahrnuje extrapulmonální orgány a tkáně a nemá žádné histologické znaky granulomu a vaskulitidy a snadno se odlišuje od AG.
8. Idiopatický eosinofilický syndrom
Histologické rysy tohoto onemocnění a AG jsou krev, kostní dřeň a další mnohočetné orgány, infiltrace eosinofilů v různých systémech a eosinofily v krvi jsou vyšší než AG a mohou být doprovázeny typickou fibrózou myokardu Často však nedochází k záchvatu astmatu ani k histologickým projevům vaskulitidy a granulomu.
9. Alergická plicní aspergilóza s eosinofilií
Nemoc může významně zvýšit sérový IgE, patogeny lze nalézt ve sputu, kožní alergický test je pozitivní, v kombinaci s jinými klinickými a rentgenovými vyšetřeními hrudníku, není těžké identifikovat s AG.
