heroinové onemocnění ledvin
Úvod
Úvod do onemocnění ledvin heroinu Nejběžněji užívanými návykovými drogami jsou diacetal morfin a existuje mnoho komplikací intravenózní drogové závislosti, nejčastější jsou komplikace ledvin. Zneužívání poškození ledvin souvisejících s diklofenakem se týká onemocnění ledvin přímo a / nebo nepřímo způsobeného zneužíváním diacetálního morfinu, včetně nefropatie související s diacetálním morfinem (HAN) způsobené přímým působením diacetálního morfinu v důsledku stafylokokové infekce. Poinfekční glomerulonefritida, renální amyloidóza způsobená chronickou hnisavou infekcí kůže, akutní infekční tubulointersticiální nefritida způsobená sepse a / nebo akutní tubulointersticiální nefritida způsobená antibiotiky, Membránová glomerulonefritida způsobená infekcí virem hepatitidy B. Základní znalosti Nemocenský poměr: 1% -5% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: akutní selhání ledvin, sepse, amyloidóza
Patogen
Příčiny onemocnění heroinu ledviny
(1) Příčiny onemocnění
Etiologie diacetální morfinové nefropatie zůstává nejasná a předpokládá se, že do vývoje diacetální morfinové nefropatie jsou zapojeny alespoň následující příčiny:
1. Diacetal morfin sám má toxické účinky na glomeruli
Morfin je aktivním metabolitem diacetálního morfinu. Zvířecí modely injekce morfinu sulfátu u potkanů potvrdily, že morfin může způsobit zánět renální intersticiální, ale nezpůsobuje glomerulární léze. Nedávné studie ukázaly, že morfin lze použít různými způsoby. Indukce poškození ledvin: indukce proliferace mesangiálních buněk, stimulace syntézy matric mesangiálních buněk; redukce aktivity metaloproteinázy mesangiálních buněk; podpora akumulace imunokomplexů v mezangiální oblasti; redukce mononukleárů Fagocytární funkce fagocytárního systému; stimulace tvorby superoxidu v mezangiálních buňkách; indukce migrace mononukleárních buněk do mezangiální oblasti. Kromě toho studie Singhal et al. Potvrdily, že morfin může regulovat včasné růstové geny v nízkých koncentracích (c- Exprese fos, c-jun, c-myc) mRNA podporuje proliferaci renálních fibroblastů a indukuje apoptózu renálních fibroblastů podporou produkce p53 ve vysokých koncentracích, rovněž potvrzuje, že morfin podporuje renální medulární stromální buňky Proliferace podporuje akumulaci kolagenu I a kolagenu III a proces renální intersticiální fibrózy je dokončen výše uvedeným mechanismem.
2. Renální toxicita exogenních toxinů
Exogenní toxiny, které vstupují do těla s diacetálním morfinem, mohou způsobit poškození ledvin. Existují zprávy, že 97% diacetylmorfinu prodávaného na ulici je dopant a pouze 3% je komponentou diacetin morfinu. Ve 12 366 dílech diacetátu nebo kokainu existuje 11 přísad nad 5%, včetně: mannitolu, chininu, laktosokainu, kofeinu, inositolu, lidokainu, škrobu, methacetinu, Sacharóza, acetyl prokain a dextróza, je pravděpodobné, že tyto dopanty, spíše než diacetal morfin, způsobují poškození ledvin.
3. Genetická citlivost
Rao a další studie ukázaly, že 90% pacientů s diacetylmorfinovou nefropatií jsou černí muži, což může být určeno genetickými rozdíly. Haskell et al. Porovnávali pacienty s onemocněním ledvin s dimorfinem a normální černí s primárním fokálním onemocněním ledvin. Frekvence HLA-A, B, C a DR antigenů u pacientů s tvrzenou černou ukázala, že frekvence HLA-BW53 u pacientů s HAN byla významně vyšší než frekvence v kontrolní skupině, a mělo se za to, že černí měli tendenci k rozvoji diacetální morfinové nefropatie.
(dvě) patogeneze
Patogeneze diacetální morfinové nefropatie je stále nejasná: Pacienti závislí na intravenózním podávání diquatového morfinu často vykazují řadu imunopatologických reakcí, jako je zvýšený gama imunoglobulin, falešně pozitivní syfilisový sérový test, pozitivní anti-self hladká svalová protilátka, atd. Při vývoji diacetální morfinové nefropatie může existovat imunitní mechanismus. Imunofluorescence vzorků renální biopsie diacetální morfinové nefropatie ukazuje imunoglobulin a depozici komplementu, což naznačuje, že imunitní mechanismus může být příčinou diacetylové morfinové nefropatie. Jaký je však antigen, který způsobuje poškození glomerule, je stále nejasný a některé studie naznačují, že se může jednat o uniklý nespecifický sérový protein, který lze také pozorovat u jiných glomerulárních onemocnění, jako je diabetická nefropatie.
U syndromu víceisystémového poškození způsobeného zneužíváním diacetálního morfinu pochází patogen způsobující bakteriální endokarditida spíše ze zneužívání kůže, nosu a krku diacetylmorfinu než z kontaminace diacetálním morfinem. U pacientů s glomerulonefritidou je renální patologie společná pro ukládání imunoglobulinu a komplementu a mechanismus glomerulárního poškození u tohoto onemocnění souvisí s imunitními komplexy. Antigeny bakteriální buněčné stěny a odpovídající protilátky mohou aktivovat komplement obtokovou cestou. Glomerulární poškození, v několika případech, antibiotika používaná k léčbě bakteriální endokarditidy u tohoto syndromu, mohou vést k akutní lékem indukované tubulointersticiální nefritidě, a proto je selhání ledvin způsobené zneužíváním návykových látek často mnohočetné Kombinovaný výsledek poškození ledvin.
Bylo navrženo, že diacetin nebo jeho kontaminanty mohou být spojeny s antigeny, které způsobují tento syndrom. Tento syndrom je častější u závislých na černém dimorfinu, takže se předpokládá, že černí mohou mít na tento syndrom genetickou náchylnost.
Bylo publikováno, že u pacientů s tímto syndromem s chronickou hnisavou infekcí kůže se v ledvinách vyvíjí amyloidóza, která je běžná u starších pacientů závislých na drogách, kteří po nalezení venózního přístupu k léku často přecházejí na subkutánní injekce.
Infekce virem hepatitidy B je běžná u pacientů s intravenózní drogovou závislostí, která souvisí hlavně s benigním typem membránové nebo mezangiální kapilární glomerulonefritidy a děti jsou častější u dospělých.
Prevence
Prevence onemocnění ledvin heroinu
Posílení pozornosti těchto pacientů a pochopení diacetální morfinové nefropatie je klíčem ke zlepšení prevence a léčby tohoto onemocnění. V rámci různých poškození ledvin způsobených zneužíváním diacetálního morfinu se zastavuje diacetylová morfinová nefropatie. Po použití diacetálního morfinu se onemocnění ledvin postupně zotavuje, a proto je přísně zakázáno zneužívat návykové drogy, jako je diacetal morfin, narkomani, kteří byli drogy vystaveni, by měli být detoxikováni a léčeni symptomaticky, aby se předešlo závažným komplikacím.
Komplikace
Komplikace onemocnění ledvin heroinem Komplikace akutní selhání ledvin sepse amyloidóza
1. U pacientů s bakteriální endokarditidou způsobenou zneužíváním diacetálního morfinu je endokardiální místo většinou trikuspidální, vše komplikované akutním selháním ledvin.
2. Zneužívání diacetálního morfinu může způsobit syndrom vícenásobného systémového poškození a pacienti se sekundární endokarditidou se klinicky projevují jako příznaky sepse.
3. U pacientů s chronickou hnisavou infekcí kůže se u ledvin může vyvinout amyloidóza.
Příznak
Příznaky onemocnění heroinu ledviny časté příznaky hypertenze glomerulární skleróza selhání ledvin koma hematurie ledvinové smrštění pyurie sepse drogová závislost
Klinické projevy a patologické typy tohoto onemocnění se liší, zejména včetně tří souvisejících onemocnění ledvin:
1. Použití nesterilních stříkaček vede k bakteriální endokarditidě komplikované glomerulonefritidou.
2. Proteinurie, nefrotický syndrom a progresivní renální dysfunkce se vyskytují po inhalaci diacetálního morfinu, což je nejčastější u fokální glomerulární sklerózy.
3. Zneužívání diacetálního morfinu způsobené kómou a akutním selháním ledvin způsobeným netraumatickou rabdomyolýzou, ale většina klinických projevů nefrotického syndromu, typická 6 až 48 měsíců po nástupu onemocnění ledvin v konečném stadiu, většina pacientů V době nástupu je renální dysfunkce, projevující se jako diacetální morfinová nefropatie nefrotického syndromu, velké množství proteinurie v moči, hypoalbuminémie, hyperlipidémie a různé stupně otoků, u některých pacientů se projevuje hypertenze Pozdní rozšíření ledvin, azotémie, anémie atd., Progresivní poškození renálních funkcí je prominentní rys tohoto typu pacienta, často progreduje do ESRD během několika měsíců až 2 až 3 let, hypertenze může vést k renálním funkcím Jeden z patofyziologických mechanismů sexuálního postižení, pacienti často končí ESRD kvůli nekontrolovatelné hypertenzi Někteří pacienti mohou mít pyurii, nebo hrubou hematurii nebo mikroskopickou hematurii, ale žádné bílé krvinky ani červené krvinky.
Studie prokázaly, že u pacientů s anamnézou závislosti na diacetylmorfinu po více než 30 let je výskyt chronické glomerulonefritidy obvykle vysoký, což je způsobeno stafylokokovou infekcí způsobenou postinfekční glomerulonefritidou, klinickými projevy a akutní streptokokovou infekcí Glomerulonefritida je podobná.
Pacienti s tímto onemocněním berou acetaminofen morfin obecně po 7 letech otoku, proteinurii, klinickém vyloučení jiného onemocnění ledvin, renální patologické změny v souladu s diacetální morfinovou nefropatií mohou stanovit diagnózu, základ diagnózy: historie závislosti na diacetal morfinu, klinický vzhled Velké množství proteinurie, hypoalbuminémie, hyperlipidémie, edémů, progresivního poškození ledvin a vyloučení glomerulonefritidy viru hepatitidy B, HIV-AN, amyloidózy ledvin, sepse způsobené bakteriemi Nebo onemocnění ledvin způsobené infekční endokarditidou a jinou nefropatií spojenou s dimorfinovou drogovou závislostí může diagnostikovat onemocnění, biopsie ledvin, imunopatologie a elektronová mikroskopie jsou užitečné pro diagnostiku u HIV pozitivních pacientů, Existují určité potíže s identifikací HIV-AN a HAN: Asi 50% pacientů s AIDS v New Yorku nedostává HIV prostřednictvím intravenózní drogové závislosti, ale prostřednictvím heterosexuální, homosexuální nebo bisexuální infekce. Identifikace anamnézy, patologie, HIV-AN renální biopsie často ukazuje kolaps globálního glomerulárního kapilárního plexu, renální tubulární proliferativní mikrokapsle a Degenerace tubulů je závažnější. V elektronovém mikroskopu se v glomerulárních endoteliálních buňkách objevuje velké množství retikulárních struktur tubulu. Klinický průběh HIV-AN je rychlejší než u HAN. Pacienti často nemají hypertenzi a objem ledvin není snížen nebo dokonce zvýšen. Velký HIV-AN se často vyskytuje v posledních týdnech nebo měsících u pacientů s AIDS.
Přezkoumat
Vyšetření onemocnění ledvin heroinu
1. Vyšetření moči: 24 h objem moči je v zásadě normální, 24 h kvantifikace bílkovin v moči (normální hodnota ≤ 0,4 g / 24 h) se výrazně zvyšuje, v moči může být velké množství bílkovin, v některých případech dokonce až desítky gramů denně; počet červených krvinek v sedimentu v moči Zvýšená polymorfní viditelná moč bílých krvinek, zvýšená hladina C3 v moči (normální hodnota ≤ 2,76 mg / l), zvýšená a2 makroglobulin v moči, zvýšená N-acetyl-β-aminotransferáza v moči (normální hodnota ≤16,5 U / g kreatininu), snížil se osmotický tlak v moči 13h, cukr v moči byl negativní.
2. Vyšetření krve: bílé krvinky, hemoglobin, krevní destičky, lymfocyty periferní krve jsou v zásadě normální nebo zvýšené, krevní albumin je snížen, krevní lipidy jsou zvýšeny a sérový kreatinin a močovinový dusík jsou postupně zvyšovány.
3. Imunologické vyšetření: IgG, IgA, IgM, C3, C4, C-reaktivní protein (CRP) může mít abnormální změny, anti-streptolysin, anti-nukleární protilátka, anti-dvouvláknová DNA protilátka, anti-extrahovatelné jádro Antigenní peptidová protilátka byla negativní a vyšetření hepatitidy B5 ukázalo, že někteří pacienti byli HBsAg pozitivní.
Renální morfologické změny v diacetální morfinové nefropatii, včetně FSGS, membránové proliferativní glomerulonefritidy, pacienti, kteří jsou často subkutánně injikováni diacetinem, mohou mít kromě glomerulárních lézí také renální amyloidózu. Kromě toho může být doprovázen zřejmým intersticiálním zánětem.
4. Biopsie ledvinové tkáně: Typ glomerulárního poškození v tomto syndromu je fokální nebo difúzní. Typ glomerulárního poškození určuje stupeň klinických projevů a selhání ledvin. Společný typ poškození ledvin je u pacientů akutní. Glomerulonefritida po stafylokokové infekci je léze difuzní.
(1) Světelná mikroskopie: světelná mikroskopie ukázala glomerulární glomerulární ablaci a ve vyřazeném balónu byl pozorován vláknitý exsudát. Jednotlivé glomeruli vykazovaly vrcholové léze a léze byly zkrouceny a zhrouceny, přiléhající k iliakálnímu hřebenu. Endoteliální buňky jsou spárovány a pěnové buňky, mononukleární buňky, epiteliální buňky okolní viscerální vrstvy jsou oteklé a proliferované, v cytoplazmě se tvoří velké vakuoly, oteklé epiteliální buňky dalších skvamózních buněk a rozšířené mezangiální oblasti, mezangiální buňky, Matrice byla mírně proliferována, segment Bowmanovy stěny byl zahuštěn, barvení PASM-Masson bylo negativní, tubulo-intersticiální akutní léze byla mírná, epiteliální edém tubulu byl degenerován, další malé vakuoly, fokální tubulární epiteliální buňky byly otřeny a lumen byl intraluminální. Viz typ proteinové zkumavky, žádná cystická dilatace malých tubulů, snížený počet tubulů v medulární oblasti, atrofie malých fokálních tubulů, zhrubnutí bazální membrány, mírně rozšířená medulární intersticiální oblast, fibróza, infiltrace malých fokálních buněk, infiltrace malých tepen Může také existovat srpkovitá formace, která je nerozeznatelná od jiných typů glomerulonefritidy po infekci.
(2) Elektronová mikroskopie: Elektronová mikroskopie ukazuje usazeniny v subepiteliální a bazální membráně, obvykle ve formě granulí imunoglobulinu a komplementu, podporující patogenezi spojenou s imunokomplexy a glomerulosclerosis v elektronové mikroskopii. Léze podocytů jsou rozsáhlé, cytoplazma je mikrovilli, vakuoly se tvoří v cytoplazmě, cytoplazma je oslabená, organely jsou redukovány, procesy nohou jsou značně fúzovány, zploštěny a nevyužité mezery chodidel jsou zúženy. Podívejte se na proces nohou odlupující se z glomerulární bazální membrány.
(3) Imunofluorescence: IgG (), IgA (), IgM (), difúzní distribuce, granulární depozice v mezangiální oblasti a vasospasmus; C3, C4, C1q negativní, sekundární k jiným chronickým infekcím a zánětlivým onemocněním Totéž platí pro amyloidózu: AA amyloid se nachází v proteinovém extraktu pitevního vzorku tohoto syndromu.
Membránové glomerulární léze spojené s virem hepatitidy B u pacientů s tímto syndromem jsou podobné idiopatické membránové nefropatii. Elektronová mikroskopie a imunohistochemie vykazují usazeniny v membráně a mezentérii. V ledvinové tkáni nebo v jejím eluátu jsou různé antigeny hepatitidy B a protilátky.
Biopsie patologie HIV-AN nefropatie často ukazuje, že glomerulární kapilární plexus se globálně zhroutí, tvorba proliferativní mikrokapsle tubulu a degenerace tubulu jsou vážnější a v glomerulárních endoteliálních buňkách se pod elektronovým mikroskopem objevuje velké množství malých zkumavek. Síťová struktura.
5. B-ultrazvuk: Pozdní B-ultrazvuk vykázal oboustranné zvětšení ledvin.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika onemocnění ledvin heroinu
Měl by být identifikován s následujícími chorobami: nefritida hepatitidy B, nefropatie AIDS, renální amyloidóza, infekční endokarditida a sepse renální poškození, identifikace časného HIV-AN a HAN je často velmi obtížná, u viru hepatitidy glomerulus Mezi identifikační body nefritidy patří zejména příznak infekce virem hepatitidy v krvi pacientů. Biopsie ledvin má známku antigenu viru hepatitidy. Pacienti s amyloidózou ledvin mají často dlouhodobou kožní infekci, anamnézu vředů, konžskou červeň, thioioden T atd. Speciální barvení je pozitivní, infekční endokarditida a poškození ledvin způsobené sepse má často klinické projevy primárního onemocnění.
