hantavirový plicní syndrom
Úvod
Úvod do Hantavirového plicního syndromu Od května 1993 v jihozápadních Spojených státech amerických, Novém Mexiku, Coloradu, Utahu a Arizoně trpí čtyři rohy příhraniční oblasti čtyř kontinentů Spojených států akutním respiračním selháním (Hantavirus plicní syndrom, HPS), v současnosti 30 států ve Spojených státech. Byly nalezeny některé případy. Kromě Kanady ve Spojených státech, Brazílii, Paraguayi, Argentině, Chile, Bolívii a Evropě, Německo, bývalá Jugoslávie, Švédsko, Belgie a další země, ohlásily případy HPS. S nárůstem případů HPS země provedly určitý výzkum této nemoci s extrémně vysokou úmrtností. S ohledem na toto onemocnění se může kromě plicního edému objevit i srdeční selhání, takže Severní Amerika a další země známé také jako Hantavirus cardiopulmonary syndrome (HCPS). Čína je vysoce rizikovou oblastí pro infekci virem Hantavirus a je třeba si uvědomit, zda toto onemocnění existuje. Stručně je popsána situace zahraničního výzkumu v posledních letech. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: šíření kontaktu Komplikace: hypotenze, šok, srdeční selhání, sinusová bradykardie, sinusová tachykardie, arytmie, edém
Patogen
Příčina syndromu plic Hantavirus
(1) Příčiny onemocnění
Vědci v USA CDC a dalších jednotkách používají IFA a ELISA k detekci IgM a IgG protilátek, které mohou reagovat s antigeny Hantavirus ze séra pacienta, následované virem Puumala a Hantavirus. Nukleotidová sekvence navržená primer, používající reverzní transkripční polymerázovou řetězovou reakci (RT-PCR), k amplifikaci nukleotidové sekvence Hantavirus z plic a dalších orgánů pacienta, což potvrzuje, že patogenem choroby je Nový Hantavirus, který byl později izolován z pitevního vzorku pacienta pomocí buněk Vero-E6 Virus byl pojmenován Virus Four Corners podle oblasti, kde byl virus poprvé objeven, a později přejmenován na Xin. Virus Sin Nombre (SNV), známý také jako anonymní virus, elektronová mikroskopie SNV je drsný kulovitý tvar s průměrným průměrem 112 nm, hustou obálkou a jemnými povrchovými výčnělky a 7 nm dlouhým vláknitým jádrem. Obal je přítomen ve virové částici a virové inkluzní tělo je přítomno v infikované cytoplazmě.
Další studie o SNV odhalily, že v SNV jsou také běžné genové přesmyky, proto existují různé podtypy SNV. Transkripce fragmentů SN, L, M a S je stanovena kvantitativní PCR. Odlišná doba, maximální hodnota a doba trvání se liší: Podle stanovení virové nukleotidové sekvence se má za to, že patogen způsobující syndrom Hantavirus plic má kromě viru sinobacillus také virus související s Hantavirusem typu 6. Včetně viru New York (NYV), viru New York typu 1 (NYV-1), viru Bayou (BAYV), viru černého potoka (BCCV) a viru Andes Počkejte.
Imunogenita výše uvedených šesti virů spojených s Hantavirovým plicním syndromem má slabou neutralizační reakci s virem Pumara a virem Hope Mountain způsobujícím hemoragickou horečku s renálním syndromem, ale s virem Hantavirus (HTNV) a Seoul. (SEOV) má několik zkřížených neutralizačních reakcí.
(dvě) patogeneze
Patogeneze syndromu plic Hantavirus nebyla do hloubky studována. V současné době se předpokládá, že plíce jsou primárním cílovým orgánem nemoci, a plicní kapilární endoteliální buňky jsou hlavními cílovými buňkami virové infekce spojené s HPS. Tyto endoteliální buňky jsou vážně infikovány, i když Nezpůsobuje nekrózu buněk, ale účinky různých cytokinů způsobené infekcí vedou ke zvýšené kapilární kapilární permeabilitě, způsobující velké množství plazmatické extravazace, do plicního intersticiálního a alveolárního, což způsobuje nekardiogenní plicní edém, klinický Na těle se objevuje syndrom respirační tísně. Histologické vyšetření ukázalo, že virový antigen je široce distribuován v plicních kapilárních endoteliálních buňkách a v buňkách srdce, ledvin, slinivky břišní, nadledvin a kosterního svalu, a proto je patogeneze obecně považována za přímé poškození viru buňkami. Nebo virem zprostředkované imunitní reakce vedou k poškození buněk. Kromě toho hrají při výskytu HPS důležitou roli také různé cytokiny a chemické faktory.
Pokud jde o to, jak Hantavirus vstupuje do lidských buněk, experimentoval Gavrilovskaya et al. S epiteliálními buňkami lidské pupeční žíly a vero-E6 jako cílovými buňkami, kultivoval se in vitro a infikoval se Hantavirus a zjistili, že pokud bylo kultivační médium přidáno s 3 Integriny jsou protilátky, které nemohou být infikovány a vstupují do buněk. K inhibici infekcí HTNV, SEOV a PUUV, jakož i SNV a HPS, které způsobují HPS, používají fragmenty Fab specifické pro myší hybridní p3 integrin. Virus typu 1 (NYV-1) ovlivňuje buňky, a proto se předpokládá, že virus Hanta vstupuje do buňky prostřednictvím integrinu p3 přítomného na povrchu krevních destiček, endoteliálních buněk a makrofágů. Mackow et al také věří, že p3 integrin je přítomen v Povrchy tkání, jako jsou krevní destičky a endoteliální buňky, regulují funkci krevních destiček a udržují integritu kapilár a jsou také receptory adheze. Hantavirus se váže na tyto receptory před vstupem do buňky.
Pokud jde o roli viru spojeného s HPS v patogenezi HPS, existuje jen málo studií.V poslední době Terajima et al. Používali k pochopení úlohy virové zátěže v patogenezi HPS. K detekci množství SNV v periferní krvi 26 pacientů s HPS použili kvantitativní RT-PCR. Primery byly fragmenty S. a produkty RT-PCR byly ověřeny metodou Southern blot: Ve 26 případech bylo 20 pozitivních na virovou RNA, z nichž 9 umřelo, 7 z nich bylo pozitivních a 13 ze 17 přeživších bylo pozitivních. Virus pacienta byl kvantifikován na 106,7 ± 1,4 kopií / ml a přežívající pacient byl 105,8 ± 1,3 kopií / ml. Autoři se domnívají, že úroveň virémie souvisí s hladinou virových antigenů v infekcích plicních buněk. Tato vysoká úroveň virémie může také Výsledky vyvolávají patogenezi imunopatologie a výsledky naznačují, že pacienti trpící smrtí mají vyšší hladiny kopie virové RNA než přeživší, a také zjistili, že množství kopií virové RNA souvisí s mírou trombocytopenie a koncentrací krve u pacientů.
Pokud jde o imunitní patogenezi, Koster a kol. Poznamenali, že anti-SNV IgM a IgG protilátky byly přítomny v krevním oběhu před plicním edémem u pacientů se syndromem plic Hantavirus, a proto zkoumali imunitní komplexy krevního oběhu v 11 případech, ale všechny Negativní, pouze jeden případ detekovaný anti-destičkový glykoprotein IgG, plazma C3a, C4a a C5a a další složky komplementu byly normální nebo mírně vyšší, zatímco v různých stádiích periferní krve pro počet lymfocytů, což naznačuje, že většina z nich je CD3, CD8 A CD4 lymfocyty, což naznačuje, že léze pacienta je imunitní odpověď zprostředkovaná T buňkami, nikoli zprostředkovaná B buňkami, Ennis a kol. Izolovali mononukleární buňky z periferní krve pacientů s Hantavirovým plicním syndromem pomocí interleukinu-2 ( IL-2) nebo rekombinantní virus vakcinie schopný exprimovat SNV protein byl stimulován a kultivován. Bylo zjištěno, že klony T lymfocytů CD8 a CD4 T těchto pacientů mohou rozpoznávat vysoce konzervované oblasti Hantaviru v různých izolátech a některé lze identifikovat pomocí Cílová buňka je exprimována a její genetická vzdálenost je daleko od sekvence virového kmene, proto se má za to, že zkřížená reakce epitopů T buněk může být důležitá v patogenezi syndromu plic Hantavirus. Van Epps a další se domnívají, že patogeneze HPS, stejně jako mnoho jiných virových infekčních nemocí, má CTL odezva roli jak při čištění viru, tak při vyvolávání imunopatologie. Kromě toho Koster et al detekoval HLA typizaci u pacientů s HPS a našel HLA- Tkáňová typizace B35 je spojena s těžkou HPS způsobenou SNV, což naznačuje úlohu T lymfocytů při zhoršování onemocnění a podporuje úlohu buněčných imunitních odpovědí v patogenezi HPS.
K pochopení úlohy cytokinů v patogenezi HPS použili Mori et al. Imunohistochemické barvení pro pozorování a výpočet buněk produkujících cytokiny z pitevních tkání, včetně mononukleárních faktorů IL-la, IL-lp, IL-6 a TNFa. Lymfokiny IFNy, IL-1, IL-4 a TNFp zjistily, že v plicních a slezinných tkáních pacientů s HPS je velké množství buněk produkujících cytokiny, zatímco játra a ledviny jsou malé a umírají na syndrom akutní respirační tísně jiného než HPS ( U pacientů s ARDS se buňky produkující cytokiny v plicích pouze mírně zvyšují, zatímco plíce, která zemřou u pacientů bez ARDS, mají jen málo nebo žádné detekovatelné buňky, takže lokální produkce cytokinů může hrát důležitou roli v patogenezi HPS. .
Pokud jde o to, zda humorální imunitní odpověď zprostředkovává odstranění viru a podporuje regeneraci těla, Bharadwa et al. Detekoval IgG, IgA a IgM rekombinantního virového nukleokapsidového proteinu (NP) a glykoproteinového G antigenu u řady 26 vzorků pacientů infikovaných SNV. Neutralizační protilátka SNV byla stanovena a bylo zjištěno, že IgG a neutralizační protilátky byly významně nižší u lehčích pacientů v době přijetí, a proto byla neutralizační protilátka považována za účinnou protilátku pro odstranění SNV a bylo předpovězeno, že lze použít neutralizační protilátky proti SNV. Pasivní imunoterapie pro HPS.
Patologické změny syndromu plic Hantavirus způsobené různými viry jsou různé. HPS způsobená SNV má těžký plicní edém a pleurální výpotek, ale nedochází k peritoneální exsudaci. Mikroskopické vyšetření ukazuje alveolární edém, s několika málo až středními Průhledná membrána, edém intersticiálních plic a méně infiltrace lymfocytů, malý počet pacientů s mírným otokem sleziny, atypické lymfocyty v arteriol sleziny a červená dřeň, většina pacientů v plicích, kostní dřeně, lymfatických uzlinách, játrech Slezina může najít velké množství imunoblastických buněk, pouhé oko, srdce a mozek jsou normální, žádné abnormality při mikroskopickém vyšetření, malý počet pacientů má gastrointestinální krvácení a HPS patologické vyšetření způsobené dlouhým bažinovým virem, kromě plicního edému a atelektázy Kromě toho byl pozorován závažný pleurální výpotek, peritoneální a perikardiální výpotek a cerebrální edém Mikroskopické vyšetření ukázalo intersticiální pneumonii, monocyty a neutrofily infiltrované uvnitř a vně alveol. V alveolech bylo pozorováno velké množství edémové tekutiny a celulózy. Byla pozorována proliferace buněk alveolárního typu II a renální léze byly konzistentní s časnou tubulární nekrózou.
Prevence
Prevence syndromu plic Hantavirus
1. Kontrola proti potkanům a hlodavcům: K usmrcení potkanů používejte potkany, jako jsou drogy nebo strojní zařízení, a v rodině vytvořte zařízení pro potkany.
Hlavní metody prevence a léčby myší jsou následující:
(1) Umístěte příkopovou síť: Přidejte drátěné pletivo k výstupu a vstupu do kanalizace. Průměr oka by neměl být větší než 0,6 × 0,6 cm, aby se zabránilo potkanům v kanalizaci v pohybu nahoru a dolů potrubím. Otevřená příkop v provozu gastronomického průmyslu by měl být zakryt nebo pokryt jinými položkami a neměl by být vystaven.
(2) Nastavte dveře proti myši: Spodní část dveří (rám) je vyložena železným plechem o výšce 40 cm, aby se zabránilo krysu rozbít panel dveří (krabici).
(3), zúžit různé mezery: opravit dveře a zemi, dveře a dveře, okno a parapet okna tak, aby mezera nebyla větší než 0,6 cm, aby se zabránilo vniknutí domácí myši. Nastavte desku na myši a přidejte dvířka o výšce 60 cm na spodní straně dveří, aby se myš nedostala ven ze dveří.
(4) Vytvrzená zem: opravte poškozené, nevytvrzené podloží včas, nebo ztvrdněte povrch vozovky, abyste zabránili myši ukrást díry.
2. Dbejte na osobní hygienu
Zoologové a biologové na místě se rukama nedotýkají hlodavců a jejich výkalů. Když zdravotnický personál kontaktuje pacienty, je třeba je izolovat.
3. Vakcína
V současnosti vyvinuté vakcíny proti viru Hantan Hantan a Seoul nemají křížový imunizační účinek na různé viry syndromu plic Hantavirus. Je proto nezbytné pokračovat ve vývoji účinných vakcín.
Crowleg a kol. Nedávno uvedli, že tři pacienti se závažným kardiopulmonálním selháním byli léčeni mimotelovou membránovou oxygenací (ECMO). Tito 3 pacienti splnili alespoň dvě z kritérií pro obtížné přežití a byli to pacienti, kteří selhali s nejlepší konvenční léčbou. V prvním případě byla léčba ECMO aplikována při zastavení srdečního rytmu a výsledkem byla smrt. Po léčbě ECMO přežili další 2 pacienti a nevyskytly se žádné komplikace. ECMO se považuje za účinnou léčbu u pacientů s extrémním Hantavirovým plicním syndromem. Podmíněné jednotky lze vyzkoušet. Vzhledem k vypuknutí choroby v Argentině epidemiologické studie naznačují, že dochází k přenosu z člověka na člověka, takže pacienti by měli být úzce izolováni.
Vzhledem k rychlému progresi onemocnění a vysoké úmrtnosti by měly být klinicky diagnostikované případy pečlivě sledovány a pečlivě sledovány z hlediska dýchání, srdeční frekvence a krevního tlaku. Po nástupu byste měli brzy odpočívat v posteli, správně přidat vodu, intravenózní infuzi vyvážené solné injekce a glukózový solný roztok, pacientům s vysokou horečkou s fyzickým ochlazením, lze také podat intravenózní infuzi glukokortikoidů.
Komplikace
Komplikace plicního syndromu Hantavirus Komplikace hypotenzní šok srdeční selhání sinus bradykardie sinus tachykardie arytmie edém
Závažní pacienti mohou mít hypotenzi, šok, srdeční selhání a arytmii, jako je sínusová bradykardie nebo sínusová tachykardie. Jen málo pacientů našlo spojivkovou hyperémii, otoky spojivek, kožní slizniční krvácení nebo krvácející skvrny.
Příznak
Příznaky syndromu plic Hantavirus běžné příznaky únava nevolnost poškození ledvin tachykardie průjem břišní bolest srdeční selhání hypotenze nízká horečka krevní tlak je nízký
Inkubační doba HPS je 9 až 33 dní, v průměru 14 až 17 dní. Průběh nemoci je rozdělen do tří fází, a to prodromální fáze, fáze respiračního selhání a fáze zotavení. Pacient má rychlejší nástup a existují příznaky prodromálních symptomů, jako jsou zimnice, horečka, myalgie, bolesti hlavy a únava. Může být také doprovázena gastrointestinálními příznaky, jako je nauzea, zvracení, průjem a bolest břicha. Horečka je obvykle 38 ~ 40 ° C, výše uvedené příznaky trvají 12 hodin, starší lidé po několik dní, většina ze 2 až 3 dnů po rychlém kašli, dušnost a dechové potíže a do období respiračního selhání je nekardiogenní plicní edém. Fyzikální vyšetření: zvětšené viditelné dýchání, často až 20 ~ 28krát / min nebo více, zvýšená srdeční frekvence, až 120 tepů / min, plíce mohou být slyšet hrubým nebo malým mokrým hlasem, malý počet pacientů s pleurálním výpotkem nebo perikardiálním výpotkem. Ve vážných případech se mohou objevit arytmie, jako je hypotenze, šok, srdeční selhání a sinusová bradykardie nebo sinusová tachykardie. Pouze u malého počtu pacientů byla zjištěna hyperémie spojivek, edém spojivek, skvrny na krvácení do sliznice kůže nebo skvrny na krvácení.
Muži, kteří jsou způsobeni virem Sin Nob, virem New York a virem New York typu 1, obvykle nemají poškození ledvin. Avšak ty, které jsou způsobeny virem dlouhého bahna a virem černého přístavu, jsou doprovázeny poškozením ledvin, takže může dojít k oligurii. Celkové respirační selhání trvá asi 1 týden a pacienti, kteří mohou dýchací selhání přežít, postupně vstoupí do období zotavení. V tomto okamžiku je dýchání stabilní a hypoxie je korigována. Avšak malý počet pacientů stále trpí nízkou horečkou a fyzická síla se po určitou dobu zotavuje. Někteří pacienti však nemají plicní syndrom.
Přezkoumat
Vyšetření syndromu plic Hantavirus
1, většina pacientů s tímto onemocněním zvýšila počet bílých krvinek, až (30 ~ 65) × 109 / l, neutrofily se významně zvýšily, jaderný posun doleva, lymfocyty imunoglobulinového typu, promyelocyty A (nebo) myelocyty, atypické lymfocyty jsou také běžné, krevní destičky jsou výrazně sníženy, někteří pacienti mají koncentraci krve, zvýšení červených krvinek a hemoglobinu, zvýšení hematokritu.
2, pacienti s poškozením ledvin, proteinem moči a mikroskopickou hematurií, proteinem v moči je obecně, biochemické vyšetření ALT a AST v krvi a hypoproteinemie v krvi, navíc jsou LDH a kreatinkináza často významně zvýšené, s poškozením ledvin Zvýšil se močovinový dusík a kreatinin, malý počet pacientů má metabolickou acidózu. Hallin et al zjistili, že u pacientů s analýzou krevních plynů je parciální tlak kyslíku v arteriálním kyslíku často <7,98 kPa, tlak alveolárního arteriálního kyslíku> 3,19 kPa nebo více, vyšetření arteriálního katétru plicní tepna je nízký Srdeční index byl významně snížen, což naznačuje nekardiogenní plicní edém, rentgenové vyšetření, infiltraci intersticiálních plic nebo intersticiální a alveolární infiltráty a u některých pacientů byl pozorován pleurální a perikardiální výtok.
Bustamanta et al. Zkoumal pleurální výpotek u pacientů s HPS a zjistil, že v počátečním stádiu byl únik, a pozdějším stádiem byl exsudát, pleurální efuzní protein / sérový protein> 0,5, mikroskopické vyšetření, jaderné buňky <170 × 106 / l, hlavně mononukleární. Buňky kultivované bez bakteriálního růstu, zvýšený pleurální efuzní protein a poškození kapilár, únik proteinu.
Khan a kol. Provedli bronchoskopii u pacientů s HPS, kteří byli přijati do nemocnice na 12 dní. Dýchací cesty byly normální a nezjistilo se žádné poškození bronchiální sliznice.Někteří pacienti vykazovali erytém v dýchacích cestách, celkový protein v endotracheální aspirátu, albumin a laktátdehydrogenázu. Zvýšení nebo dokonce dosažení nebo překročení hladiny v séru.
3, koagulační funkční test: parciální tromboplastinový čas plné krve (WBPTT) a prodloužený protrombinový čas, malý počet pacientů s degradací fibrinu, ale fibrinogen je normální.
Diagnóza
Diagnostika a identifikace syndromu plic Hantavirus
Diagnostická kritéria
1. Hlavně na základě horečky, myalgie, bolesti hlavy, únavy a dalších příznaků otravy a rychlého kašle, dušnosti, významně zvýšeného dýchání a srdeční frekvence, hypoxie a jiných dechových potíží, může mít také nízký krevní tlak nebo šok, laboratoř Vyšetření počtu bílých krvinek se zvýšilo, jaderný posun doleva a viditelné atypické lymfocyty, hemoglobin a červené krvinky se zvýšily, hematokrit se zvýšil, analýza parciálního tlaku arteriálního kyslíku v krevním plynu se snížila, rentgenová hrudník vykázala intersticiální plicní edém.
2. Specifická diagnóza
V současné době se k detekci IgM a IgG specifických pro pacienta používají viry Vero-E6 spojené s virem HPS. Abychom pochopili výskyt různých protilátek, provedl nedávný Bostik detekci protilátek SNV na vzorcích séra 22 pacientů s akutní HPS. SNM-specifický IgM je 100% pozitivní, zatímco specifický IgA pozitivní poměr je 67%. Pokud jde o regenerační specifický IgG, nejvyšší je IgG3 (97%), poté IgG1 (70%), IgG2 je 30% a IgG4. Je to 3%.
Za účelem rychlé a přesné diagnostiky HPS použil Pudula et al. Rekombinantní nukleokapsidový protein viru Andes, hlavní patogen argentinské HPS, jako antigen, a detekoval specifické IgG a IgA pomocí imunoanalýzy na pevné fázi enzymem. IgM byl detekován pomocí záchytné ELISA a 135 případů bylo RT- Byly zkoumány případy HPS schválené HPS, 77 případů jiných respiračních infekcí a 957 zdravých obyvatel z infikovaných a neepidemických oblastí, v důsledku čehož měli pacienti s HPS silné specifické odpovědi IgM, IgG a IgA a IgM byla nejdříve. První den po nástupu příznaků byl IgG 7. den, IgA 1. den, IgM protilátka byla pozitivní u všech prvních vzorků pacientů a IgM a IgG byly 100% specifické a citlivé. IgA protilátky jsou také detekovány ve slinách akutních pacientů s HPS.
3. Vyšetření virové RNA: RT-PCR dokáže detekovat virovou RNA v séru, plazmě a mononukleárních buňkách pacientů s akutní fází.V období zotavení již nelze detekovat obecnou krevní RNA, ale existují i zprávy, že onemocnění je u pacienta stále 23 dní. Osoba, která detekuje virovou RNA v krvi.
Diferenciální diagnostika
Časné onemocnění je třeba odlišit od chřipky, sepse, leptospirózy atd., Když se objeví respirační tísně, s kardiogenním plicním edémem, primárním syndromem akutní respirační tísně, bakteriální a virovou pneumonií, SARS a Leptospira Hemoragická pneumonie a jiná identifikace.
Moolenaart a kol. Porovnávali 24 pacientů s HPS a 33 pacientů s chřipkou, bylo zjištěno, že nejčastějšími příznaky pacientů s chřipkou byly bolesti v krku a kašel, které byly významně vyšší než HPS, zatímco HPS zvýšil počet bílých krvinek a ponechal posun plic k identifikaci chřipky. Jak sepse, tak leptospiróza mohou mít horečku, bolesti hlavy, myalgii a počet bílých krvinek, ale rutinní vyšetření HPS často ukazuje koncentraci krve a lze rozlišit hematokrit a trombocytopenie.
Rozdíl mezi tímto onemocněním a kardiogenním plicním edémem spočívá v tom, že první je plicní edém způsobený zvýšenou vaskulární permeabilitou, takže tlak v plicním klínu je nízký. Rané rentgenové vyšetření hrudníku je hlavně plicní intersticiální exsudace a druhým je plicní žíla. V důsledku přetížení se zvyšuje klínový tlak plicní tepny. Horní část plicní tepny a stín hilar se zvětšují na rentgenovém snímku hrudníku. Laboratorní vyšetření ukazuje, že krev je koncentrovaná, trombocytopenie, bílé krvinky jsou posunuty doleva a objevují se pozdní granule. Buňky a atypické lymfocyty, zejména trombocytopenie, se u kardiogenního plicního edému a syndromu primární respirační tísně nenacházejí.
Identifikace bakteriální nebo virové pneumonie je taková, že jde o exsaci oocyst, takže rentgenové vyšetření je lézí plicního laloku a nemoc je difúzní léze plic.
