autoimunitní hemolytická anémie u dětí
Úvod
Úvod do autoimunitní hemolytické anémie u dětí Autoimunitní hemolytická anémie (AIHA) je získaná imunitní anémie, která produkuje autoprotilátky, které reagují s autoantigeny červených krvinek a adsorbují se na povrchu červených krvinek, což způsobuje předčasnou destrukci červených krvinek. A vyvolala se hemolytická anémie. Může se objevit v jakémkoli věku, nejčastějším v dětství je novorozenecká homologní anémie, následovaná AIHA. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: žloutenka, akutní selhání ledvin, hypersplenismus
Patogen
Příčina autoimunitní hemolytické anémie u dětí
(1) Příčiny onemocnění
Klasifikace AIHA je klasifikována podle příčiny, klasifikována podle typu protilátky a klasifikována podle nástupu nemoci a klinického průběhu.
1. Podle klasifikace příčiny
Pediatričtí pacienti, kteří jsou rozděleni do dvou typů idiopatické AIHA a sekundární AIHA, jsou většinou idiopatičtí, což představuje asi 70%.
(1) Idiopatická: Příčina není známa.
(2) Sekundární: Běžné příčiny jsou:
1 infekce: může být způsobena bakteriemi, viry, mykoplazmami nebo očkováním, patogeny včetně tyfu, streptokoků, Staphylococcus aureus, tuberkulózy, viru hepatitidy, viru obřího buněčného inkluze, viru Epstein-Barrové, herpes viru, viru chřipky, adenoviru, Virus příušnic, infekční mononukleóza, plané neštovice, zarděnka a Mycoplasma pneumoniae (atypická pneumonie), spirochetová infekce (jako je leptospiróza).
2 imunitní onemocnění: časté u systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, dermatomyositidy, idiopatické trombocytopenické purpury, onemocnění imunodeficience, žádná gama globulinemie, abnormální gama globulinemie a kostní dřeň Transplantace atd.
3 zhoubné nádory: leukémie, lymfom, Hodgkinova choroba atd.
4 druhy léků: mohou být prostřednictvím haptenově nespecifických protilátek závislých na drogách (jako jsou peniciliny, cefalosporiny atd.) Nebo prostřednictvím imunitních komplexů (jako je chinin, chinidin atd.) Nebo mohou vyvolat skutečné autoprotilátky (jako je methyl Dopa, levodopa atd.) Ničí červené krvinky, hemolytickou anémii, AIHA vyvolaná léky má hlavně tři typy:
A. Penicilinový typ: známý také jako adsorpční typ léčiva, léčivo adsorbuje na povrchu červených krvinek za vzniku nového antigenu, imunitní systém vyrábí protilátky, obvykle se s ním IgG kombinuje a způsobuje hemolýzu a AIHA způsobená penicilinem, cefalosporinem, tetracyklinem atd. Tento typ.
B. methyldopa typ: AIHA způsobená a-methyldopa je autoimunitní, 60% nalezeno v HIA_B7.
C. Typ imunitního komplexu: Je to proto, že IgM reaguje s léčivem, aktivuje komplementový systém a depozity C3b na povrchu červených krvinek, což způsobuje útok makrofágů a fagocytózu červených krvinek nesoucích C3b.Kondenzovat lze také několik IgG protilátek. Podobně jako IgM, pozorovaná při paroxysmální studené hemoglobinurii, se tato protilátka váže na antigen krevní skupiny P na membráně erytrocytů a hemolytická anémie nastává aktivací komplementu.
2. Klasifikace podle povahy protilátky
Je rozdělena do dvou typů: teplý typ protilátky a studený typ protilátky. Teplý typ protilátky má nejsilnější účinek při 37 ° C a je rozdělen do teplé neúplné protilátky a teplého hemolysinu. Teplotně neúplné protilátky jsou neúplné protilátky. IgG typ; teplý hemolysin je IgM, chladný typ protilátky je nejsilnější při 4 ° C, je kompletní protilátka, lze ji rozdělit na studený aglutinin a studený hemolysin, první typ IgM, může způsobit kondenzaci Syndrom, druhý typ je IgG, může způsobit paroxysmální studenou hemoglobinurii, oba typy mají smíšený typ.
3. Podle nástupu nemoci a klinické klasifikace
Je rozdělena na akutní, subakutní a chronické typy, akutní a subakutní typy jsou častější u kojenců a malých dětí, chronické typy jsou častější u dětí a dospívajících.
(dvě) patogeneze
1. Mechanismus tvorby autoprotilátek červených krvinek
Mechanismus produkce autoprotilátek proti erytrocytům není zcela objasněn a existují zejména následující hlediska:
(1) Změny antigenicity erytrocytů: normální organismy nevytvářejí protilátky proti svým vlastním červeným krvinkám. Po virové infekci nebo vázání určitých chemických látek na membránu erytrocytů se změní antigenicita červených krvinek, aby se vytvořily autoprotilátky.
(2) Abnormální imunitní systém: vlivem určitých faktorů (jako je imunodeficience, maligní nádor, thymické onemocnění, genetická mutace atd.), Způsobuje poruchu funkce imunitního dohledu v těle a imunitně aktivní buňky v těle ztrácejí schopnost rozpoznávat vlastní červené krvinky. Díky produkci autoprotilátek v důsledku inhibiční redukce a dysfunkce T lymfocytů, která způsobuje inhibiční (nebo inhibicí indukovanou) nerovnováhu T lymfocytů, je odpovídající odpověď B lymfocytů příliš silná, což má za následek autoimunitu navíc kvůli interním abnormalitám B lymfocytů nebo T Buňky, které produkují nadměrné lymfocyty, které stimulují B buňky (jako je interleukin-6), způsobují polyklonální aktivaci autoreaktivních B buněk na antigenu nezávislé, což může také souviset s autoimunitními odpověďmi.
2. Mechanismus hemolýzy
(1) Imunitní clearance červených krvinek: In vivo jsou samy erytrocyty nejprve kondicionovány autoprotilátkami a poté jsou upravené červené krvinky přímo zničeny v krevním oběhu (intravaskulární hemolýza) a / nebo odstraněny makrofágy v tkáních (extravaskulární hemolýza). ) jsou kondicionované červené krvinky hlavně umístěny ve slezině a malé množství makrofágů lokalizovaných v játrech rozpoznává a zachycuje, a makrofágy jsou potaženy specifickými receptory Fc segmentu Fc IgG (zejména IgGl a IgG3) a receptory C3b. Existují interakce červených krvinek IgG a / nebo C3, nejméně dvě molekuly IgG se vážou na povrch červených krvinek, aby se spustila depozice C3b v erytrocytové membráně. Podtřída IgG se nejen váže na erytrocyt v makrofágovém Fc receptoru. Hraje důležitou roli (IgG3> IgG1) a je také nezbytný pro aktivaci komplementu. Podtřída IgG aktivuje komplement v pořadí síly: IgG1> IgG3> IgG2> IgG4 a současná přítomnost IgG a C3b na membráně erytrocytů urychluje červené krvinky. Imunitní clearance, množství IgG vázaného na červené krvinky může také ovlivnit rychlost hemolýzy, v některých případech je počet molekul IgG na červené krvinky menší než 200, je stále dost pro vyvolání hemolýzy, navíc slezina Prostředí má také zvláštní úlohu při imunitní clearanci: Při pomalém krevním oběhu ve slezině může relativně nízká koncentrace IgG v plazmě ve sinusu sleziny oslabit kompetitivní vazbu plazmatických IgG a IgG pokrytých červených krvinek na Fc receptor, čímž se usnadní obří Fagocyty interagují s kondicionovanými červenými krvinkami a účinně je zachycují.
(2) Poškození červených krvinek: Makrofágy mohou nejen přímo štěpit upravené červené krvinky, ale také enzymy s proteolytickou aktivitou na povrchu mohou také trávit část membrány erytrocytů, a tím vytvářet sférické buňky, které pomalu procházejí mikrocirkulací sleziny. Roztržení je snadné, což je hlavní mechanismus extravaskulární hemolýzy červených krvinek potažených IgG (s nebo bez C3b). Kromě toho může být C3b degradován na C3d díky regulačním proteinům komplementového systému (inaktivační faktor C3b a β1H globulin). Proces aktivace komplementu na povrchu upravených červených krvinek je tedy blokován, protilátka červených krvinek se spontánně uvolňuje a červené krvinky potažené C3d přežijí, takže intravaskulární hemolýza je relativně vzácná.
(3) Komplement se účastní lýzy erytrocytů: autoprotilátky a komplement po vazbě na antigen erytrocytů, prostřednictvím tradiční dráhy aktivace komplementu Cla, je aktivovaný komplement (C3b, C5b atd.) Vložen do membrány erytrocytů, takže membrána erytrocytů je produkována uvnitř a vně. Stejné kanály rozpustné ve vodě způsobují protiproud elektrolytu a infiltraci vody, což způsobuje bobtnání a rozpuštění červených krvinek.
(4) Slabá aglutinace červených krvinek: Červené krvinky kombinované s autoprotilátky a doplňují, a to v důsledku sníženého vzájemného negativního náboje na povrchu, což způsobuje slabou aglutinaci mezi červenými krvinkami a aglutinované červené krvinky se navzájem sráží v krevním oběhu a způsobují deformaci a prasknutí červených krvinek. Červené krvinky, které se stávají sférickými, se snadněji ničí ve slezině, což způsobuje hemolýzu. Shrnuto, mechanismus hemolýzy zprostředkovaný makrofágy je důležitý mechanismus vedoucí k poškození AIHA erytrocytů, ale působení cytotoxických lymfocytů (NK buněk) Nelze vyloučit, že funkce retikuloendoteliálních buněk souvisí také se stupněm imunitní clearance červených krvinek, což může vysvětlovat, proč infekce viru nebo bakterií způsobuje zhoršení nemoci. Hemolýza způsobená teplým typem protilátky je hlavně extravaskulární hemolýza, kdy dochází k doplnění. Může dojít také k intravaskulární hemolýze, imunitní hemolytická anémie chladného typu protilátky může být rozdělena na chladný hemaglutininový syndrom (studený hemagglutininový syndrom) nebo na kondenzované onemocnění a paroxysmální studenou hemoglobinurii; první z nich je vlastní studený agglutinin IgM způsobil.
Malé množství může být způsobeno IgG nebo IgA, druhá je studená protilátka typu IgG, tyto protilátky koagulují s vlastními červenými krvinkami v chladu a komplementu, hlavně v játrech, aby zničily nebo způsobily intravaskulární hemolýzu, typ studené protilátky je často sekundární k různým Infekce může být způsobena podobností mezi různými patogenními mikroorganismy a lidskými povrchovými antigeny erytrocytů. Je známá také jako zkřížená antigenicita. Rovněž se předpokládá, že patogenní mikrobiální metabolity se vážou na proteiny v membráně erytrocytů in vivo, denaturované proteiny a stávají se novým typem infekce. Antigen, který stimuluje imunitní systém těla, aby produkoval autoprotilátky, studená aglutininová choroba: IgM studená aglutinace může vytvářet aglutinaci autologními červenými krvinkami za vhodných podmínek nízké teploty a komplementu, což způsobuje intravaskulární hemolýzu, tepelnou amplitudu studeného aglutininu (minimální teplota požadovaná pro aglutinaci červených krvinek) souvisí s titrem lektinu. Tepelná amplituda kondenzačního aglutininu je v každém případě odlišná a klinické projevy jsou také odlišné. Studený hemolyzin je hemolyzován. Při nízké teplotě (pod 16 ° C) je tato protilátka hemolyzována Vazba na antigen typu P na membráně erytrocytů je během ohřevu aktivována tradiční dráha komplementu a výsledné připojení C3b Na membráně erytrocytů, komplex útoku na membránu multi-C9 přímo způsobuje poškození membrány erytrocytů, únik iontů, zejména ztrátu iontů draslíku, ionty sodíku vstupují do červených krvinek, a konečně bobtnání červených krvinek a hemolýza, AIHA může být také komplikována proliferativními chorobami imunitního systému Například, lymfocytární leukémie, maligní lymfom atd., Navíc AIHA se často vyskytuje u kolagenových vaskulárních onemocnění.
Prevence
Prevence dětské autoimunitní hemolytické anémie
Hlavně k prevenci sekundární AIHA a kondenzované nemoci, jako je dobrá práce ve vakcinaci, zdraví, fyzické zdatnosti, vyvážené stravě, aktivní prevenci a léčbě různých infekčních nemocí, žádné zneužívání antibiotik, snížení znečištění životního prostředí, zamezení expozice toxickým látkám atd. Počkejte.
Komplikace
Komplikace dětské autoimunitní hemolytické anémie Komplikace, žloutenka, akutní selhání ledvin, hypersplenismus
Akutní infekce, progresivní anémie, žloutenka, splenomegálie, často se vyskytuje hemoglobinurie, závažné akutní selhání ledvin, může být komplikováno hypersplenismem, některé s trombocytopenií, kůží, krvácení ze sliznic, mohou být způsobeny krvácením Smrt. Studený typ protilátky může být komplikován Reynoldsovými znaky a podobně.
Příznak
Příznaky autoimunitní hemolytické anémie u dětí Časté příznaky Únava opakovaná infekce žloutenky trombocytopenie hemolytická anémie krvácení tendence proteinurie bolest břicha hepatosplenomegalie
Klinické projevy tohoto onemocnění se liší v závislosti na etiologii a typu protilátky Pediatričtí pacienti jsou častější u akutního typu a častěji než dospělí.
Teplý typ protilátky
(1) akutní typ: 70% až 80%, většina pacientů jsou kojenci a malé děti, příležitostně u novorozenců je maximální věk nástupu přibližně 3 roky, většina mužů, často 1 až 2 týdny před nástupem historie akutní infekce, od Náhlé onemocnění doprovázené horečkou, zimnicí, progresivní anémií, žloutenkou, splenomegalií, hemoglobinurií se často vyskytuje, malý počet pacientů s trombocytopenií, kůží, mukózním krvácením, klinická progrese je omezující, po 1 až 2 týdnech nástupu Hemolýza se může zastavit sama, 50% pacientů se zcela zotaví během 3 měsíců, nejdelší není déle než 6 měsíců, těžká hemolýza, akutní renální nedostatečnost, oligurie, moč a azotémie, akutní typ Léčba adrenokortikálního hormonu je lepší, prognóza je obecně dobrá a většina z nich může být zcela uzdravena, ale ti s trombocytopenií mohou kvůli krvácení zemřít.
(2) Typ subakutní: Většina pacientů jsou děti mladší 9 let se sekundární sexuální většinou. V anamnéze chřipky nebo vakcíny je často 1 až 2 týdny před nástupem a nástup je pomalý. Hlavními příznaky jsou únava a anémie, žloutenka. A hepatosplenomegalie, obecně neexistuje žádné systémové onemocnění, malý počet pacientů má tendenci ke krvácení způsobenému kombinovanou trombocytopenií, často se v průběhu onemocnění opakuje, příznaky se zhoršují, průběh onemocnění je obecně asi 2 roky, někteří pacienti se léčí po léčbě, Tento stav je prodloužen a převeden na chronický typ. Pacienti s trombocytopenií mohou zemřít na krvácení. Příčina penicilinu souvisí s dávkou penicilinu.Pokud denní dávka překročí 1,2 milionu U, hemolýza je vzácná, i když se vyskytne hemolýza. Lehká hemolýza rychle ustoupila po zastavení léku.
(3) Chronický typ: Většina pacientů jsou děti ve školním věku, s většinou primárních onemocnění, příležitostně sekundární k onemocněním pojivové tkáně, jako je systémový lupus erythematodes, pomalý nástup, progresivní nebo intermitentní hemolýza, opakovaná infekce. Hemolýza se může zhoršit, hlavními příznaky jsou anémie, žloutenka, hepatosplenomegalie, často doprovázené hemoglobinurií, které se často opakují, hemolýza může trvat měsíce nebo roky a průběh primárního onemocnění může být až 10 až 20 let. Prognóza sekundárních pacientů závisí na primárním onemocnění. Koinfekce může zhoršit stav. Prognóza trombocytopenie je většinou závažná a může dojít i k hemolytické krizi. Jiné složky krevních buněk jsou často komplikované, jako jsou neutrofily nebo trombocytopenie ( Dokonce i syndrom), účinnost adrenálních glukokortikoidů není jistá, míra úmrtnosti je asi 10%, hlavně v případech systémových onemocnění.
2. Typ studené protilátky
(1) studená aglutininová choroba: akutní pacienti jsou většinou děti do 5 let, často sekundární k mykoplazmatické pneumonii, infekční mononukleóza, cytomegalovirová infekce atd., Může dojít také k leptospiróze a planým neštovicím Náhle jsou hlavními projevy akrální cyanóza a Raynaudův znak s anémií a žloutenkou různého stupně. Klinický proces je omezující. Když je primární onemocnění vyléčeno, je vyléčeno. Chroničtí pacienti jsou pozorováni hlavně u 50letých a starších. Starší, většinou primární, mohou být také sekundární k lupus erythematodes a chronické lymfadenitidě, stav je pomalý, často se opakující a prognóza je vážná.
(2) paroxysmální studená hemoglobinurie (PCH): není neobvyklá v Číně, po 1 roce mohou být děti nemocné, více sekundární k vrozenému syfilisu, spalničkám, příušnicím, planým neštovicím a jiným chorobám, malé množství V případě primárního onemocnění trpí nemocným nachlazení, většina nástupu náhlého nástupu, náhlá akutní intravaskulární hemolýza, projevující se horečkou, zimnicí, bolestmi břicha, bolestí zad, anémií a hemoglobinurií, příležitostně se Raynaudovým znamením, většinou trvajícím několik hodin To je po úlevě zmírnit, pokud je opět zima, může dojít k relapsu.
Přezkoumat
Vyšetření autoimunitní hemolytické anémie u dětí
Teplý typ protilátky
(1) Periferní krev: akutní pacienti mají často těžší anémii. Většina pacientů s chronickými a subakutními pacienty má mírnou anémii. Většina případů má hemoglobin <60g / l, sférické a polychromatické červené krvinky jsou častější, akutní typ Reticulocyty jsou často> 10% a chronické typy jsou někdy redukovány. Hlavním důvodem je to, že se IgG protilátky mohou vázat na mladé červené krvinky a retikulocyty, snižují červené krvinky a retikulocyty v kostní dřeni a mírně zvyšují subakutní typy. V případě aplastické anémie mohou být retikulocyty extrémně sníženy, celkový počet bílých krvinek je obvykle zvýšen a mohou nastat leukemické reakce. V případě absence syndromu Even jsou krevní destičky obvykle normální.
(2) Test osmotické fragility erytrocytů: Křehkost se zvyšuje, když se onemocnění vyvíjí, a symptomy mohou být normální, když se symptomy zmírní.
(3) Stanovení bilirubinu a globinu: nepřímý bilirubin v séru se zvýšil, urobilinogen se zvýšil a haptoglobin se snížil nebo zmizel.
(4) Coombsův test: Pozitivní výsledek tohoto testu je důležitým základem pro diagnostiku tohoto onemocnění. Test je rozdělen na přímý antiglobulinový test (DAT) a nepřímý antiglobulinový test (IAT). První z nich je měření neúplných protilátek adsorbovaných na povrchu červených krvinek, druhá je měření neúplných protilátek v séru. Většina z obou testů je pozitivní, ale jen velmi málo pacientů (2% až 4%) je vždy negativních. Výskyt tohoto stavu souvisí hlavně s nedostatečnou citlivostí testu proti lidskému globulinu.Když jsou molekuly IgG připojené k povrchu každé červené krvinky 40 až 200, může dojít k hemolýze, ale kvůli nedostatečným molekulám IgG lze provést přímý test. Negativní reakce: Pozitivní výsledek může být detekován pouze v případě, že molekuly IgG na povrchu každé červené krvinky dosáhnou 200–500 nebo více, aby se zvýšila citlivost testu, lidé použili radioimunoanalýzu nebo test spotřeby protilátky vázající komplement ke stanovení povrchu červených krvinek. Molekula IgG k potvrzení diagnózy onemocnění. Negativní výsledek tohoto testu souvisí také s omezeními použitého anti-lidského globulinového činidla, protože Pouze bez IgA protilátky IgG a IgM protilátek, těchto vzácných případech, k dispozici protilátky proti lidskému globulinu séra IgA specifické pro přímou detekci 0,5% až 2,5% pacientů.
(5) Enzymem ošetřený aglutinační test erytrocytů: Červené krvinky typu O genotypu Rh ošetřené trypsinem, papainem nebo bromelainem byly inkubovány s pacientovým sérem a aglutinační reakce ukazuje, že v séru pacienta je anti-erytrocytová protilátka a teplota je vysoká. Autolysin (IgM) umožňuje enzymem ošetřené červené krvinky přímo se rozpustit.
(6) Kostní dřeň: Systém červené kostní dřeně je zjevně hyperplazie.
2. Kondenzovaná nemoc
(1) Krev: mírná až střední anémie, krevní nátěr: morfologie červených krvinek může být normální.
(2) Studený aglutinin za studena: Krev tohoto pacienta obsahuje studený aglutinin (většinou IgM, jen velmi málo IgA nebo IgG) a studený aglutinin a jeho červené krvinky aglutinují za účasti chladu a doplňku. Pozitivní test je důležitým základem pro diagnostiku tohoto onemocnění. Titr tohoto testu se zvyšuje při 4 ° C, titr může být až 1: 1000 nebo více a titr několika pacientů při 2 až 5 ° C je 1: (16 ~ 256), teplota Agregace zmizí, když se blíží tělesná teplota.
(3) Přímý test proti lidskému globulinu: pozitivní.
3. Paroxysmální studená hemoglobinurie
(1) Krevní obrázek: Výsledky hematologického vyšetření s typickou intravaskulární hemolýzou.
(2) Moč: Autor se opakovaně objevil v moči hemosiderin.
(3) Pozitivní test na studenou a studenou hemolýzu: Sérum pacienta má svůj vlastní studený hemolyzin (ne-lektinový IgG), což je samovolně chladná protilátka proti červeným krvinkám. Kombinace vlastních červených krvinek, poté přidejte sérum nebo sérum morčat (poskytující doplněk) odpovídající krevnímu typu červených krvinek pacienta, když teplota stoupne na 37 ° C, dojde k hemolýze, pozitivní test je důležitým základem pro diagnostiku tohoto onemocnění.
(4) Přímý test proti lidskému globulinu: Je-li hemoglobinurie na počátku, je často pozitivní a interval mezi hemolýzou je negativní. Rutinní rentgenové filmy, B-ultrazvuk a elektrokardiogram jsou běžně prováděny a další jsou vybírány podle klinických potřeb.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika autoimunitní hemolytické anémie u dětí
Diagnóza
Podle klinických projevů hemolýzy je test proti lidskému globulinu pozitivní a diagnóza může být stanovena. Po stanovení diagnózy by mělo být dále určeno, že je primární nebo sekundární, a lze ji tedy považovat za kombinaci s klinickými projevy. U pacientů s AIHA se primární onemocnění obvykle vyskytuje po hemolytické anémii, a proto může dlouhodobé sledování sledovat primární onemocnění v čase. K primární a sekundární AIHA mohou přispět také sérologické nálezy. Obecně je IgG běžnější u pacientů s chronickým primárním onemocněním, zatímco IgM a komplement jsou častější u sekundárních pacientů.V případě podezření na negativní anti-lidský globulinový test závisí diagnóza hlavně na klinických projevech a nadledvinách. Reakce na léčbu glukokortikoidy k určení, jako je použití adrenálních glukokortikoidů, v kombinaci s klinickými úvahami o nemoci, studenou aglutininovou chorobou a diagnózou PCH, kromě klinických projevů a testu proti lidskému globulinu, předchozí kondenzace Ligninový test byl pozitivní a druhý byl pozitivní pro studený a horký hemolytický test, z nichž všechny měly diagnostický význam.
Diferenciální diagnostika
V diferenciální diagnóze by mělo být onemocnění odlišeno od jiné hemolytické anémie, jako je anémie vytvářející globin, hemolytický uremický syndrom, trombotická trombocytopenická purpura, infekční mononukleóza kombinovaná s hemolýzou a potřeby typu chladné protilátky Byla identifikována paroxysmální noční hemoglobinurie, která byla pozitivní na Ham a Rousovy testy a negativní na anti-lidský globulinový test.
