spinální svalová atrofie
Úvod
Úvod do spinální svalové atrofie Atrofie míchy (SMA) označuje typ onemocnění, které způsobuje slabost svalů a svalovou atrofii v důsledku degenerace buněk předního rohu v míše. Poprvé to uvedli Werdnig (1891) a Hoffmann (1893), proto se také nazývá Werdnig- Hoffmannova nemoc. Podle věku nástupu a stupně nemoci může být nemoc rozdělena do 4 typů: I-III se nazývá dětský typ SMA, který patří k autosomálně recesivní genetické chorobě, a jeho incidence je 1/6000 ~ 1/10000, která je v kojeneckém věku. Nejběžnější fatální genetické onemocnění. SMA, která je nástupem od 20 do 30 let, je klasifikována jako typ IV a může být exprimována v různých genetických režimech, jako je autozomálně recesivní, dominantní a X-recesivní recese a její incidence je asi 0,32 / 10000. Vzhledem k různým klinickým a genetickým vlastnostem se obecně věří, že by se toto onemocnění mělo oddělit od nemocí motorických neuronů a mělo by se stát skupinou nezávislých nemocí. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,006% - 0,007% Vnímaví lidé: kojenci a malé děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: více plicních infekcí infekce močových cest akné
Patogen
Příčina spinální svalové atrofie
Genetické faktory:
Typy I až III jsou autozomálně recesivní genetická onemocnění, která jsou nejčastějšími letálními genetickými chorobami v kojeneckém věku, typ IV je autozomálně recesivní, dominantní a X-vázaný recesivní.
Patogeneze
Etiologie a patogeneze SMA byla v neurologickém výzkumu vždy obtížným problémem. V posledních letech byl ve studiu lokalizace genů SMA zaznamenán velký pokrok. V roce 1995 různé výzkumné skupiny uvedly tři kandidátní geny SMA, France Lefebvre atd. Gen pro přežití motorického neuronu (SMN) byl nalezen v oblasti 5q13.1. Je dlouhý asi 20 kb a obsahuje 8 exonů. Jeho transkript je asi 1,7 kb, kódující 294 aminokyselin. Jeho funkce není známa. Existují dvě kopie tohoto genu, mezi nimi je 5 základních rozdílů, které se nazývají SMNt na straně telomeru a SMNc na straně centromery Studie prokázaly, že exon 7 a 8 SMNt jsou u 98,6% pacientů s SMA. Homozygotní delece nebo zkrácení a 1,4% pacientů má malé delece nebo bodové mutace, což silně podporuje SMN jako důležitý determinant SMA. Následně Roy et al. Klonoval neuronální apoptosový inhibiční protein (NAIP) v oblasti 5q13. Gen, existuje 16 exonů, 70kb v plné délce, kódujících 1232 aminokyselin, 45% SMA-I a 18% SMAII, pacienti typu III s genem NAIP exon 5, delece exonu 6 a 2% normální Chybí také kontrola Ztráta exonu 5 a 6 naznačuje, že NAIP gen je také spojen se společným výskytem SMA. Stejně jako u dospělých SMA je nalezena pouze delece genu SMN, což naznačuje podobné genetické alterace s SMA u dětí, ale mapování genů u většiny pacientů. Nebylo stanoveno, že patogeneze není známa.
Patologické změny jsou hlavně lokalizovány v předním rohu míchy a motorické buňky jsou významně redukovány, což ukazuje degenerativní změny. Zbytkové nervové buňky jsou pyknóza, jaderná lýza, jemná mutace přední kořenové osy, otoky axonálních periferních buněk, degenerace mozkových nervových nervů, Běžnější jsou obličejový nerv, vagus nerv a hypoglossální nerv. Svalové patologické vyšetření je uvedeno v níže uvedené části pomocného vyšetření.
Prevence
Prevence spinální svalové atrofie
Nejúčinnějším způsobem prevence tohoto onemocnění je prevence narození dětí. Nedávno někteří domácí vědci kombinovali PCR-SSCP, štěpení restrikčních enzymů PCR a analýzu vazeb, aby diagnostikovali prenatální geny SMA s vysokou přesností a úspěšností. Stojí za to další propagaci a aplikaci.
Komplikace
Komplikace spinální svalové atrofie Komplikace Mnohočetné infekce plic Infekce močových cest Akné
Symptomy a příznaky různých typů SMA mohou být projevy nemoci, lze je také považovat za komplikace nemoci (viz výše klinické projevy), navíc by měly věnovat pozornost sekundárním infekcím plic, infekcím močových cest, hemoroidům atd.
Příznak
Symptomy spinální svalové atrofie Časté příznaky Bezmocná deformita kloubů Smyslové poruchy Reflexe zmizely Svaly falešné hypertrofické svaly Atrofická atrofie Dyspagie Obtížnost spinální svalové atrofie Obličejová svalová atrofie ve tvaru luku
1.SMA-I typ
Také známý jako Werdnig-Hoffmannova choroba, asi 1/3 případů se vyskytuje v děloze, matka si může všimnout, že pohyb plodu je slabý, polovina nástupu do jednoho měsíce po narození, téměř všechny případy do 5 měsíců od nástupu, incidence je asi U 1/10000 narození je incidence mužů a žen stejná a svalové napětí je nižší než brzy po narození. Svalová slabost je ovlivněna hlavně proximálními svaly končetin a svaly trupu jsou slabé. Sací a polykající síla dítěte je slabá a pláč je nízký. Abdominální aktivita, mělké abnormality na hrudi, potíže s převrácením a zvedáním, zmizení reflexu ve sputu, palpace se vyskytuje při svalové atrofii končetin, ale často je pokryta podkožním tukem, normální pohyb očí, normální funkce svěrače, viditelná atrofie a třes jazyka svalů % případů může mít kloubní deformitu nebo kontrakturu a prognóza tohoto typu je špatná, asi 95% zemřelo 18 měsíců po narození.
2.SMA-II typ
Počátek je o něco později než u typu SMA-I, obvykle začíná do 1 roku věku, velmi mladší než 1 až 2 roky, incidence je podobná jako u SMA-I, časný růst dítěte je normální, ale cvičení je pomalé po 6 měsících. I když mohou sedět, ale postavení a chůze nedosáhly normální úrovně, více než 1/3 dětí nemůže chodit, 20% až 40% dětí má stále schopnost chůze před dosažením 10 let, většina případů vykazuje silnou slabost proximálního svalstva dolních končetin, dolní končetiny Důležitější než horní končetiny a dýchací svaly, vlaštové svaly obecně nejsou unavené, 1/3 případů je ovlivněna obličejovými svaly, více než 50% případů lze pozorovat ve svalech jazyka a jiné svalové fibrilaci, oslabení nebo zmizení reflexů sputa, tento typ má relativně benigní průběh, Většina z nich může žít v dětství a samostatně do dospělosti.
3.SMA-III typ
Také známá jako Kugelbergova-Welanderova choroba, obvykle od raného dětství do dospívání a většina nástupu do 5 let, nástup zákeřného projevu jako progresivní slabost proximálního svalstva končetin a atrofie, časná slabost stehen a kyčelního svalu Důležité je, že nemocné dítě chodí v kachním kroku a je obtížné vylézt po žebříku. Pomalu se zapojí skalpový pás a svaly horní končetiny. Obvykle nejsou ovlivněny svaly inervované mozkem, ale svaly obličeje, svaly měkké bránice jsou slabé a extraokulární svaly jsou normální. Přibližně 1/4 případů je spojena s pseudohypertrofií gastrocnemiusového svalu, která je téměř běžná u mužských pacientů. Polovina pacientů může v raném stádiu pozorovat fascikulaci a také klenutou nohu. Šlachový reflex je oslabený nebo zmizel a tento pocit je normální. Pacienti, doba přežití může obvykle dosáhnout dospělosti, mnoho pacientů může mít normální délku života, čím vážnějšími případy jsou často muži, tento typ sérového CPK lze v různé míře zvýšit, EMG kromě neurogenních změn může být stále spojeno s myogenním poškozením Smíšené, takže je třeba věnovat pozornost identifikaci svalové dystrofie.
4.SMA-IV typ
Obecně se označuje jako dospělý SMA, věk nástupu je 15 až 60 let, častější ve věku 35 let, nástup a progrese jsou zákeřnější, ale existují i případy progresivního zhoršení nebo relativně statické, prognóza tohoto typu je relativně dobrá, schopnost chůze Často si může udržet celý život, incidence je menší než 0,5 / 100 000, asi třetina případů tohoto typu autozomálně dominantní dědičnosti, projevující se jako proximální svalová slabost, trochu rychlejší postup, ztracená běhová schopnost asi po 5 letech, existuje Typ autozomálně recesivní dědičnosti obvykle vykazuje benignější průběh a druhým typem je recesivní dědičnost spojená s X, také známá jako spinální brainstem typu SMA (Kennedyova choroba), která se mění ve věku nástupu, ale často před 40 lety. Nástup, časná manifestace bolestivé šlachy, se může objevit v prvních několika letech před svalovou slabostí, proximální svalová slabost často začíná od dolní končetiny, postupně ovlivňuje lopatkový sval, svaly obličeje a dřeň, svaly, dolní svaly a lingvální svaly Po několika letech se může objevit dysfagie a křeče, asi u 50% případů dochází k endokrinní dysfunkci, která je charakterizována mužskými prsy a primárními varlete varlat.
5. Jiné typy SMA
(1) distální typ SMA: tento typ představuje asi 10% SMA a jedná se o autozomálně dominantní nebo recesivní formu dědičnosti. První typ se vyskytuje před věkem 20, druhý je mírně pozdě a příznaky jsou mírné a většina pacientů vykazuje pomalý pokrok. Slabá svalová slabost a atrofie, přední a tibiální svaly tibialis jsou zvláště citlivé, častěji jsou také klenutá noha a skolióza, přibližně polovina případů bude postižena dříve nebo později, ale v menší míře žádné smyslové poruchy, Rychlost vedení periferního nervu je normální.
(2) Chronická asymetrická SMA: Tento typ začíná ve věku 16 až 45 let a mužští pacienti jsou dvakrát tolik jako pacientky, vykazují jednu nebo více atrofií svalů končetiny bez pyramidálního nebo medulárního postižení, svalů Slabost může být hlavně proximální nebo distální a nemoc je relativně omezena na jednu končetinu. Přirozený průběh tohoto typu je delší, dokonce více než 30 let.
(3) lopatkový typ SMA: věk nástupu je 30 až 40 let starý, což ukazuje, že lopatkový sval a distální sval dolní končetiny (zejména gastrocnemius) jsou zjevně slabé a atrofické a klenutá noha je také častější.
(4) Jednoramenná SMA: Byly hlášeny některé případy v Japonsku a Indii, s různým věkem nástupu, častějším u mužů, relativně rychlejším nástupem a poté do neprogresivního období, kvůli narušeným lokalizovaným předním rohovým buňkám, více projevům Paže má zjevnou svalovou atrofii, EMG vykazuje přísné omezení abnormality jedné končetiny a bulbový sval a další svaly nejsou invazovány. Japonská literatura odkazuje na SMA jedinou končetinu jako Hirayama nemoc.
(5) Kromě toho existují medulární klima SMA komplikované hluchotou (syndrom Viatetto-Vanlaere), děti s medularym SMA (Fazio-Londeův syndrom), orofaryngeální SMA, obličejové scapular SMA, nedostatek aminoglykosidázy A atd. Typ.
Přezkoumat
Vyšetření spinální svalové atrofie
Sérum CPK
Sérový CPK typu SMA-I je normální, typ II se občas zvyšuje, isoenzym MB MB CPK se často zvyšuje, hladina CPK typu III se často zvyšuje, někdy může dosáhnout normální hodnoty více než 10krát a izoenzym se změní na MM. Hlavně, CPK se obvykle zvyšuje s rozvojem poškození svalů a hladiny CPK začínají klesat, když jsou pokročilé svaly silně atrofovány.
2. Genetická diagnostika
U dětských SMA mohou být exon 7 a 8 genu SMNt amplifikovány pomocí PCR a kombinovány s analýzou polymorfismu jednovláknové konformace (SSCP) nebo aplikací: DraI, DdeI pro exon 7 a exon SMNt genu. Analyzujte diagnózu.
3.CT svalové skenování
To přispívá k identifikaci SMA a různých typů svalové dystrofie SMA vykazuje difúzní změnu hustoty s nízkou hustotou neúplného obrysu a ztrátu reflexu svalové tkáně, zatímco svalová dystrofie vykazuje velké množství lézí s nízkou hustotou, jsou zapojeny všechny svaly a obecně pseudo Hypertrofie je vzácná u SMA pacientů.
4. Elektrofyziologické vyšetření
EMG může odrážet závažnost a progresi čtyř hlavních typů SMA, ale její abnormální změny jsou podobné, včetně zvýšené amplitudy a času fibrilačního potenciálu a akčního potenciálu složené motorické jednotky (MUAP) a snížené interferenční fáze, v SMA-III, IV. V typu případů jsou někdy pozorovány neurogenní a myogenní potenciály a smíšené svaly jsou přítomny ve stejném svalu. MUAP odvozené ze svalů mohou být významnější u pacientů se zvýšenou hladinou CPK. V některých případech SMA-III je svalová biopsie neurogenní. EMG však vykazuje myogenní poškození, což naznačuje, že EMG může být nekonzistentní s klinickými rysy. Všechny typy SMA vykazovaly fibrilační potenciál a pozitivní ostrou vlnu, ale bylo to patrnější u typu SMA-I. Bylo zjištěno u všech pacientů, zatímco SMA-III viděl pouze 60. %, tremorový potenciál je asi 20% pozitivní u typu SMA-I a 50% pozitivní u typu III. Uvolněná končetina typu MUA-I, tj. spontánní uvolňování MUAP 5 až 15 Hz, je vidět. Při náhodném cvičení vykazovaly všechny typy SMA pokles interferenční fáze, zejména u typu SMA-I, což byla pouze jednoduchá fáze, která je důkazem ztráty motorové jednotky. V pozdějších případech typu SMA-III, typu IV Nízkofrekvenční vícefázový potenciál myogenního poškození, to Svalové biopsie sekundární myogenní změna zápas.
5. Patologické vyšetření
Svalová biopsie je důležitá pro diagnostiku SMA, jejíž patologickými rysy jsou denervace a opětovné inervace nervů. Každý typ SMA má také odlišné patologické rysy svalů:
(1) Typ SMA-I: Tento typ svalového patologického jevu je přítomnost velké skupiny kulatých atrofických svalových vláken, často zahrnující celý svalový svazek; také se podívejte, že hypertrofická vlákna jsou rozptýlena v atrofických vláknech, mohou být zahrnuty oba typy svalových vláken a Neúplné seskupení homosexuálních svalů.
(2) Typ SMA-II: Patologický tvar svalové biopsie je podobný SMA-I, ale velká skupina atrofických svalových vláken není tak běžná a homogenní svalové seskupení je výraznější.
(3) Typ SMA-III: Tento typ může mít mnohočetné projevy ve svalové patologii. V některých případech jsou obvykle jen nepatrné změny, jako je homologní svalové seskupení malých skupin, malé množství atrofické vlákniny atd., Normální, nejzávažnější případy, Výkon svalové biopsie souvisí se stádiem nemoci. V raném dětství se používá hlavně malá vláknina a lze vidět stejný typ svalové skupiny. V pozdějším stádiu nemoci je hlavní typ svalového seskupení a skupina nebo svazek malých atrofických svalových vláken jsou kombinovány. Hypertrofické změny jsou velmi výrazné, průměr až 100 ~ 150μm, často spojené se sekundárním myogenním poškozením, včetně trhlin svalových vláken, centrálních jaderných změn, barvení NADH viz vlákna podobná červům a otiskům prstů, malé množství nekrotických a regenerativních vláken, makrofágy Infiltrace a intersticiální tuková hyperplázie pojivové tkáně.
(4) Typ SMA-IV: Svalové patologické změny jsou podobné typu SMA-III.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace spinální svalové atrofie
Podle tohoto onemocnění se jedná pouze o dolní motorické neurony, končetiny jsou progresivní ochablá ochrnutí, proximální konec je těžší než distální konec, dolní končetina je těžší než horní končetiny a klinické projevy krční nebo bederní páteře nejsou v souladu s klinickými projevy a svaly. Elektrogramy, svalová patologická vyšetření atd. Obvykle není obtížné stanovit diagnózu.
Pokud existuje pozitivní rodinná anamnéza, podporuje diagnostiku. Genetické testování může poskytnout spolehlivé důkazy pro stanovení diagnózy a poté provést klasifikační diagnostiku na základě klinických charakteristik, věku nástupu, prognózy a genetického režimu.
Diferenciální diagnostika
Novorozenecká myastenie gravis
Matka je pacientem s myasthenia gravis, který souvisí s protilátkou anti-Ach receptoru v mateřské krvi, která dosahuje plodu plotem placentou. Obecně se vyznačuje obtížemi při sání, slabým pláčem a sníženým pohybem končetin po narození. Většina dětí je ve 2 Symptomy se postupně zlepšovaly během ~ 6 týdnů a byly účinné s inhibitory cholinesterázy.
2. Vrozená dystonie (Oppenheimova choroba)
Po narození došlo ke snížení svalového tonu, žádné svalové atrofii, žádné abnormality v EMG a svalové biopsii.
3. Progresivní svalová dystrofie
U dětí typu SMA-II typu III je nutné rozlišovat mezi svalovou dystrofií typu Duchenne nebo Becker, která má téměř všechny známky pseudohypertrofie, a její sérová CPK je mimořádně vysoká, zejména v časném stádiu nemoci, EMG a Svalová biopsie je myogenní poškození, takže obecná identifikace není obtížná, SMA-IV lze snadno zaměnit se svalovou dystrofií končetin a polymyozitidou, ale z klinických projevů, enzymatické analýzy séra, EMG a svalové biopsie atd. Analýza charakteristik aspektu není obtížné rozlišit.
