asymptomatická ischemie myokardu
Úvod
Úvod do asymptomatické ischemie myokardu Asymptomatická ischémie myokardu, známá také jako bezbolestná myokardiální ischémie nebo okultní myokardiální ischémie (SMI), je objektivním důkazem ischémie myokardu (aktivita EKG, funkce levé komory, perfuze myokardu a metabolismus myokardu atd.) Abnormální), ale nedostatek bolesti na hrudi nebo subjektivní symptomy spojené s ischemií myokardu. Asymptomatická ischemie myokardu je u koronárních srdečních onemocnění velmi běžná a ischemie myokardu může způsobit reverzibilní nebo trvalé poškození srdečního svalu a způsobit anginu, arytmii, selhání pumpy, akutní infarkt myokardu nebo náhlou smrt, a proto jde o srdeční onemocnění. Nezávislé typy přitahovaly stále více pozornosti. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,05% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: infarkt myokardu
Patogen
Asymptomatické příčiny ischémie myokardu
(1) Příčiny onemocnění
Mnoho epidemiologických studií koronárních aterosklerotických srdečních chorob ukázalo, že následující faktory úzce souvisejí s nástupem koronárních srdečních chorob, které jsou známé jako faktory citlivosti na srdeční choroby (známé také jako rizikové faktory):
1. Věk: Toto onemocnění je častější u lidí starších 40 let. Výskyt aterosklerózy může u dětí začít a incidence ischemické choroby srdeční se s věkem zvyšuje.
2. Pohlaví: Muži jsou častější, poměr výskytu mužů a žen je přibližně 2: 1, protože estrogen má anti-aterosklerózu, takže výskyt žen po menopauze se rychle zvyšuje.
3. Rodinná anamnéza: U pacientů s ischemickou chorobou srdeční, cukrovkou, hypertenzí a rodinnou anamnézou hyperlipidémie je zvýšený výskyt koronárních srdečních chorob.
4. Individuální typ: Osobnost typu A (silná konkurence, konkurenceschopnost) Existuje vysoká prevalence koronárních srdečních chorob a lidé s nadměrným duševním stresem jsou také náchylní k nemocem, což může souviset s dlouhodobou vysokou koncentrací katecholaminů v těle.
5. Kouření: Je to důležitý rizikový faktor pro ischemickou chorobu srdeční. Prevalence koronárních srdečních chorob u kuřáků je 5krát vyšší než u nekuřáků a je úměrná množství kouření. Poškození arteriální stěny v důsledku nedostatku kyslíku v arteriální stěně.
6. Hypertenze: důležitý rizikový faktor pro ischemickou chorobu srdeční Hypertenzní pacienti s ischemickou chorobou srdeční mají čtyřikrát vyšší pravděpodobnost normálního krevního tlaku, 60% až 70% pacientů s ischemickou chorobou srdeční má hypertenzi a střihový stres se zvyšuje se zvýšením arteriálního tlaku. Změny tlaku v boční stěně způsobují poškození intimy krevních cév a zvýšený krevní tlak způsobuje pronikání plazmatických lipidů do endovaskulárních buněk, což způsobuje hromadění destiček a proliferaci buněk hladkého svalstva a dochází k ateroskleróze.
7. Hyperlipidémie: Hypercholesterolémie je důležitým rizikovým faktorem pro ischemickou chorobu srdeční Hypercholesterolémie (celkový cholesterol> 6,76 mmol / l, nízkohustotní lipoproteinový cholesterol> 4,42 mmol / l) je vyšší než obvykle (celkový cholesterol) <5,2 mmol / l) Riziko ischemické choroby srdeční se zvýšilo 5krát. Nedávné studie prokázaly, že hypertriglyceridémie je také nezávislým rizikovým faktorem pro ischemické choroby srdeční. Lipoprotein o vysoké hustotě má ochranný účinek na srdeční choroby a jeho hodnota je snížena. Koronární srdeční choroba, lipoproteinový cholesterol o vysoké hustotě a poměr celkového cholesterolu <0,15, je cenným prediktorem koronární aterosklerózy, nedávné studie zjistily, že koncentrace a-lipoproteinu [Lp (α)] v séru se zvýšila (> 0,3 g / l) je také nezávislým rizikovým faktorem pro srdeční choroby.
8. Cukrovka: Je to důležitý rizikový faktor pro ischemickou chorobu srdeční. Riziko ischemické choroby srdeční je dvakrát vyšší než u běžných lidí. Riziko srdečních chorob u žen s diabetem je třikrát vyšší než u mužských pacientů a srdeční selhání je náchylné. A smrt, vysoká hladina cukru v krvi, zvýšení glykosylovaného lipoproteinu s nízkou hustotou v krvi, je inhibován metabolismus degradace lipoproteinové receptorové dráhy s nízkou hustotou, současně hyperglykémie také poškozuje intimu, v kombinaci s diabetem často spojeným s lipidy Abnormální metabolismus, takže diabetici jsou náchylní k srdečním onemocněním.
9. Obezita a cvičení jsou příliš malé: 1 standardní tělesná hmotnost (kg) = výška (cm) - 105 (nebo 110), 2 index tělesné hmotnosti = tělesná hmotnost (kg) / (výška m) 2, více než 20% standardní tělesné hmotnosti nebo index tělesné hmotnosti> 24 lidí se nazývá obezita. Přestože obezita není tak důležitá jako hypertenze, hyperlipidémie a diabetes, může obezita nepřímo ovlivnit ischemickou chorobu srdeční tím, že podporuje rozvoj těchto tří faktorů. Cvičení může regulovat a zlepšovat vaskulární endoteliální funkci. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční, se zavedením koronární kolaterální cirkulace, je menší pravděpodobnost, že množství cvičení způsobí obezitu, a proto by měla být plně uznána důležitost léčby obezity a zvýšení objemu cvičení.
10. Ostatní:
(1) pití: dlouhodobý alkohol s vysokým obsahem alkoholu má poškození funkce srdce, krevních cév, jater a dalších orgánů, což může způsobit alkoholickou kardiomyopatii, cirhózu a hypertenzi a mírně pít barevné víno nízké kvality (například) Víno) může snížit riziko srdečních chorob, protože pití alkoholu může zvýšit koncentraci lipoproteinů s vysokou hustotou.
(2) Perorální antikoncepční prostředky: dlouhodobé perorální antikoncepční prostředky mohou zvýšit krevní tlak, zvýšit krevní lipidy, abnormální glukózovou toleranci a současně změnit koagulační mechanismus a zvýšit pravděpodobnost trombózy.
(3) Stravovací návyky: stravování s vysokým obsahem kalorií, živočišných tuků, vysokým obsahem cholesterolu, dietou s vysokým obsahem cukru je náchylné ke vzniku srdečních chorob a k dalším změnám v příjmu stopových prvků.
(dvě) patogeneze
Není jasné, proč někteří pacienti se známkou významné ischemie myokardu nevykazují bolest na hrudi, zatímco jiní mají bolesti na hrudi.
Maseri věří, že důvodem pro SMI je to, že pacientova citlivost na bolest je snížena a dochází k koronární mikrovaskulární dysfunkci. V těle je ochranný varovný systém bolesti. Když je myokard poškozen ischemií, je pacientovi připomenuto, aby ischemii zastavil. Činnosti zabraňující dalšímu zhoršení poškození myokardu a snížení potenciálních fatálních arytmií; a když je poplachový systém pacienta zcela nebo neúplně vadný, mohou být pacienti s ischemickou chorobou srdeční během ischemických záchvatů myokardu úplně asymptomatičtí nebo částečně asymptomatičtí, Konkrétní mechanismus zahrnuje následující tři odkazy:
1. Autonomní nervový systém poškozuje senzorické periferní nervy: například cukrovku komplikovanou neuropatií, srdeční denervaci atd.
2. Zvýšený práh bolesti: Měřením endorfinu v plazmě a mozkomíšním moku bylo zjištěno, že u pacientů s SMI byl leucin v plazmě a β-endorfin vyšší u pacientů s ischemickým atakem myokardu, což naznačuje, že Ke zvýšení prahu bolesti lze vytvořit velké množství endogenních látek (endorfiny).
3. Ischemické poškození: U pacientů s SMI mírného typu II se mohou vyskytnout záchvaty v důsledku mírnější ischemie myokardu, menšího rozsahu ischemie a kratší doby trvání. Někteří pacienti s SMI mají nepřetržité sledování EKG za 24 hodin. Ischémie myokardu je v krátkém časovém období asymptomatická, zatímco ischemie myokardu má dlouhodobě anginu pectoris, ale také bylo zjištěno, že mezi bolestivými a bezbolestnými změnami v segmentu ST není žádný významný rozdíl, a proto není jasné, že výše uvedené tři druhy Bod možnosti nebo kombinace těchto tří možností hraje hlavní roli při nástupu SMI a může být také výsledkem vícefaktorové účasti, přesný mechanismus však musí být objasněn.
U pacientů s asymptomatickým koronárním onemocněním patologické vyšetření neprokázalo žádné patrné histomorfologické změny v myokardu.V této době endoteliální buňky vykazovaly mírné poškození endoteliálních buněk, adhezi destiček, hyperplázi pojivové tkáně, hladkou proliferaci nebo vytěsnění buněk hladkého svalstva a ukládání lipidů. Koronární lumen má mírnou stenózu a ischemii myokardu.
Prevence
Asymptomatická prevence ischemie myokardu
Primární prevence
Pro lidi, kteří nemají koronární srdeční onemocnění, zásah faktorů vnímavosti na srdeční choroby, aby se zabránilo výskytu srdečních chorob, je tato práce velmi obtížný úkol, počínaje dítětem, by měli adolescenti zahájit prevenci koronárních srdečních chorob.
K rozpoznaným rizikovým faktorům pro ischemickou chorobu srdeční patří muži, rodinná anamnéza předčasné koronární srdeční choroby (rodiče, bratři s definovaným infarktem myokardu nebo náhlou smrt do 55 let), kouření (současný cigaretový kouř ≥ 10 / d), hypertenze , diabetes, koncentrace HDL-C byla stanovena opakovaným stanovením <0,9 mmol / l (35 mg / dl), jasnou anamnézou cerebrovaskulární nebo periferní vaskulární okluze, těžkou obezitou (nadváha ≥ 30%), u mnoha koronárních srdečních chorob Některé z těchto faktorů jsou neměnné faktory: věk, pohlaví, rodinná anamnéza kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních chorob, jiné jsou modifikovatelné faktory: vysoký krevní tlak, vysoký krevní tuk, vysoká hladina cukru v krvi, kouření, stravovací návyky, obezita atd. Abychom předešli ischemické chorobě srdeční, měli bychom aktivně kontrolovat „měnitelné faktory“, kontrolní váha, mírné cvičení, přestat kouřit, nízkotučné a nízkokalorické diety jsou důležitými zdravotními opatřeními, efektivní kontrola hypertenze, hyperlipidémie a diabetes jsou naléhavější. Úkoly, přijímání pozitivních preventivních opatření, výskyt koronárních srdečních chorob lze významně snížit.
2. Sekundární prevence
Pro ty, kteří mají ischemickou chorobu srdeční, by se mělo zabránit vzniku infarktu myokardu a náhlá smrt, pro ty, kteří neměli infarkt myokardu, by měl aktivně zabránit výskytu infarktu myokardu.
Pro sekundární prevenci pacientů s infarktem myokardu by měly být zahrnuty následující aspekty: zdravotní výchova pro pacienty a jejich rodiny; cílená opatření pro rizikové faktory pro srdeční onemocnění srdeční, aby se zabránilo progresi onemocnění srdečních tepen; lék nebo chirurgický zákrok pro prevenci a léčbu myokardu Ischémie, dysfunkce levé komory nebo těžká arytmie; ti, kteří jsou vystaveni vysokému riziku opětovného infarktu nebo náhlé smrti, by měli minimalizovat rizikové faktory.
V posledních letech lze význam „programu ABC“ v prevenci a léčbě ischemické choroby srdeční shrnout takto: A - Aspirin (aspirin), což znamená, že při prevenci a léčbě ischemické choroby srdeční by se měly používat antikoagulační a protidestičková léčiva. Lékaři se domnívají, že obsahuje také použití inhibitoru enzymu konvertujícího angiotensin (ACEI), B - blokátor (beta blokátor), C - cholesterolu, což znamená snížení cholesterolu.
Komplikace
Asymptomatické komplikace ischemie myokardu Komplikace, infarkt myokardu, náhlá smrt
Asymptomatická ischemie myokardu zvyšuje riziko infarktu myokardu a náhlé smrti.
Příznak
Asymptomatické příznaky ischemie myokardu Časté příznaky Působení srdečního rytmu při spánku urychluje infarkt myokardu Edém angíny a náhlé koronární tepny
Spontánní asymptomatická ischémie myokardu
SMI se vyskytuje v denních činnostech Dynamické monitorování elektrokardiogramu ukázalo, že přibližně 3/4 těchto spontánních SMI jsou charakterizovány přechodnou depresí segmentu ST a klinickou asymptomatickou příhodou, která se obvykle vyskytuje během nefyzických aktivit nebo mentálních aktivit v každodenním životě. Míra ischémie myokardu je mnohem pomalejší než u testu na aktivní destičce, který je asi 20krát pomalejší, asi o 50% pomalejší než bazální srdeční frekvence, což naznačuje, že SMI je spíše pokles zásobení koronární krve než myokardu. Zvýšená poptávka navíc, frekvence SMI útoků, jako je symptomatická ischémie myokardu, má typickou cirkadiánní změnu cyklu, která je nejběžnější ráno, což je změna rytmu v souladu s různými biologickými procesy, jako je sekrece katecholaminu. Spontánní pacienti s SMI se zdají být zdraví, ale často s náhlou smrtí, infarkt myokardu jako první klinický projev.
2. Indukovaná asymptomatická ischémie myokardu
SMI se objevuje v testu srdeční zátěže. Při zátěžové myokardiální ischémii je asi 1/3 tohoto typu asymptomatické ischémie myokardu, indukovaná SMI charakterizována depresí ST segmentu a obvyklé EKG může být zcela normální, což naznačuje Tito pacienti jsou výsledkem zvýšené spotřeby kyslíku myokardu na základě fixované koronární stenózy.
3. Asymptomatická ischemie myokardu u pacientů se symptomy koronárních srdečních chorob
Lze vidět v následujících situacích: 1 přibližně 40% pacientů s anginou pectoris má bezbolestnou ischémii myokardu při zátěžovém testu, 2 pacienti s anginou pectoris mají během epizod bolesti přetrvávající depresi segmentu ST, 3 pacienti s anginou pectoris pod léčbou drogami Asymptomatická deprese ST-segmentu, 4 asymptomatická deprese ST-segmentu po akutním infarktu myokardu.
Pepin rozděluje pacienty s tímto onemocněním do dvou kategorií:
1. Úplně asymptomatičtí: Tito pacienti obvykle nemají žádné klinické příznaky a během náhodného vyšetření mohou mít přechodnou ischémii myokardu. Někdy není před narozením nalezen žádný důkaz o ischemii. Teprve po smrti je nalezena těžká koronární tepna. Oblasti lézí a fokální fibrózy byly identifikovány jako oblasti s myokardiální ischemií před narozením.
2. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo s příznaky a projevy křečových tepen: rozděleni na: 1 starý infarkt myokardu, asymptomatický, 2 někdy angina pectoris, 3 náhlá smrt nebo téměř smrt, tito pacienti mají výše uvedené příznaky , elektrokardiogram, nuklidy nebo jiné testy ukazují dočasnou ischémii myokardu bez příznaků. Tyto ischemické epizody jsou častější než angina pectoris, což z nich činí běžnější formu ischemie myokardu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
Přezkoumat
Asymptomatická ischémie myokardu
1. Mohou existovat zvýšené hladiny krevních lipidů: Typický celkový cholesterol, triacylglycerol, zvýšený lipoprotein s nízkou hustotou, lipoprotein s vysokou hustotou.
2. Někteří pacienti mohou mít zvýšenou hladinu cukru v krvi.
Po myokardiální ischémii dochází u kardiomyocytů k řadě metabolických a funkčních změn.Tato patofyziologické změny mohou být detekovány různými neinvazivními a invazivními metodami, které odrážejí výskyt ischemie myokardu.
1. Elektrokardiogram: Základem běžné diagnózy elektrokardiogramu SMI je: úroveň segmentu ST nebo deprese typu s klesajícím svahem ≥ 1 mm s nebo bez inverze T vlny, ale asymptomatické přetrvávající abnormality ST-T vlny mají často závažné onemocnění koronárních tepen.
2. Dynamické monitorování EKG:
Jeho klinická aplikace je nejběžnější, je to nejlepší způsob, jak studovat bezbolestnou ischemii v každodenním životě, má výhody neinvazivní, jednoduché, přesné, v reálném čase reprodukovatelné a kvantifikovatelné, které může přesně odrážet nástup ischémie myokardu. Frekvence, trvání, závažnost a dynamické změny, asi 30% ischemických ataků myokardu je asymptomatických v dynamickém elektrokardiogramu a asi 68% až 84% ischemické deprese ST-segmentu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční Je to asymptomatické. Standardem přechodné ischemie myokardu je: 80 ms po j bodě, úroveň ST segmentu nebo hypotenzivní deprese ≥ 1 mm, trvající déle než 1 minutu, interval záchvatů je více než 1 minuta a segment ST je šikmo zvýšen a U normálních lidí se změny T vlny mohou vyskytnout často, nikoli jako dočasný ischemický index Dynamický elektrokardiogram má málo falešně pozitivních výsledků a může poskytnout frekvenci a trvání ischemie myokardu, což je užitečné pro odhad prognózy a vedení léčby.
3. Zátěžový test EKG:
Široce se používá při screeningu a předběžné diagnóze ischemických pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Vzhledem k nedostatku subjektivních příznaků během ischemického útoku u pacientů s bezbolestnou ischémií myokardu je velmi důležitým pomocným prostředkem při diagnostice ischemický test, ale také screening vysoce rizikových pacientů. Další koronární angiografie, koronární intervence, bypass koronární tepny a hodnocení léčiv, chirurgická účinnost a důležitá metoda pro predikci prognózy pacienta.
Používá se k detekci lidí s normálními rizikovými faktory SEG a normálními SMI, má však nevýhody vysoké falešně pozitivní a nízké specificity. Následující změny v zátěžovém testu naznačují závažné koronární léze: 1 čas cvičení <10 min, tlak segmentu ST ≥1 mm a trvající ≥ 6 minut; 2 pacientky s časem cvičení ≤ 3 minuty; 3 pacientky s mužem> 40 let, doba cvičení <5 minut, zvýšená deprese segmentu ST o 1 mm nebo R vlna; zvýšený 4 systolický krevní tlak ≥ 1,33 kPa (10 mmHg); 5 cvičení EKG Došlo k inverzi u vlny; 8 srdeční frekvence na začátku deprese segmentu ST byla <140krát / min.
4. Radionuklidová prohlídka:
Radionuklidové 99mTc-MIBI zobrazování myokardiální perfúze ukázalo asymptomatickou redukci myokardiální perfuze, skenování krevního poolu v radionuklidech ukázalo abnormality pohybu stěny stěny, všechny přispívají k diagnostice SMI myokardu.
5. Echokardiografie:
Klidová nebo zátěžová echokardiografie ukázala, že lokalizované abnormality pohybu stěny přispívají k diagnóze SMI. Specifičnost a citlivost dvourozměrné echokardiografie a 201 T (201Tl) zobrazení myokardu jsou podobné, ale zátěžový ultrazvuk je u pacientů nahrazen. Plyn a další účinky, i když lepší pozorování vrcholu a přední stěny, ale špatné pozorování spodní stěny, použití ultrazvukového vyšetření síňové stimulace jícnu, mohou eliminovat nežádoucí účinky způsobené cvičením, ale citlivost je nízká.
6. Koronární angiografie:
Koronární angiografie může ukázat umístění, rozsah a rozsah koronárních lézí a má diagnostickou hodnotu pro diagnostiku asymptomatické ischemie myokardu. Pacienti s podezřením na koronární arteriální spazmus mohou být použity pro ergometrinový provokační test.
Diagnóza
Diagnostika asymptomatické ischemie myokardu
Diagnostická metoda:
1) Elektrokardiogram a zátěžový test: U osob podezřelých z SMI by EKG mělo být prováděno rutinně v klidu. Pokud je negativní, lze provést zátěžový test. Někteří lidé se domnívají, že pokud je v depresi segmentu ST doprovázen hypotenze a abnormality R vlny, je to při zátěžovém testu příznakem závažných lézí. Někteří autoři se také domnívají, že zátěžový test způsobuje odchylku segmentu ST doprovázenou tachykardií, což svědčí o ischemii myokardu se symptomy nebo bez nich. Citlivost a specificita zátěžového testu může dosáhnout 70% až 90%.
2) Dynamické monitorování EKG: Je považováno za nejúčinnější způsob detekce SMI v každodenním životě. Lze pozorovat frekvenci a uplynulý čas ischémie myokardu a lze pochopit vztah mezi SMI a každodenním životem a činnostmi. Bylo hlášeno, že jeho míra přesnosti je 72%, citlivost 71,4% a specificita 83,3%.
3) 201 铊 vývoj a 82 铷 neutronová emisní tomografie: důkaz ischemie myokardu, když je dosaženo deprese segmentu ST. 82 tom neutronová emisní tomografie může lépe odrážet ischemický stav srdce.
4) Zkouška tlakem za studena: Končetina pacienta se umístí do studené vody, aby se vyvolaly krevní cévy, včetně koronární vazokonstrikce, a poté se provede elektrokardiogram.
5) Rentgenová hrudní rentgenová vyšetření aterosklerózy koronárních tepen lze nalézt v kalcifikaci koronárních tepen.
6) Koronární angiografie může přímo pochopit rozsah onemocnění koronárních tepen, ale nakonec, vzhledem k její traumatické povaze, ji nelze použít k detekci asymptomatických pacientů.
Diagnostické body:
1. Objektivní důkaz ischémie myokardu: Pacienti s asymptomatickou ischemií myokardu mají často objektivní důkaz ischémie myokardu, když se podrobují elektrokardiogramu (včetně zátěžového testu EKG a dynamického elektrokardiogramu), radionuklidu, echokardiografii atd. .
2. Klinické projevy bez ischemie myokardu: Ačkoli tito pacienti mají objektivní důkaz ischemie myokardu, s ischemií myokardu nejsou spojeny žádné známky a příznaky, jako je angina pectoris, během ischemického záchvatu.
3. Často spojené s řadou rizikových faktorů pro ischemickou chorobu srdeční.
4. Pacienti s asymptomatickou ischemií myokardu mají často více rizikových faktorů pro ischemickou chorobu srdeční, jako je hyperlipidémie, hypertenze, cukrovka, kouření, nadváha nebo obezita atd. Lze považovat za asymptomatickou nedostatečnost myokardu Pomocná diagnostická kritéria pro krev.
