septický šok u dětí
Úvod
Úvod do dětského septického šoku Septický šok je na klinice velmi běžný, je způsoben patogenními mikroorganismy, jako jsou bakterie, viry, houby, rickettsie a akutní oběhová dysfunkce způsobená škodlivými produkty, což má za následek šok způsobený nedostatečnou perfuzí krve. Také známý jako septický šok, septický šok, je imunitní reakce těla na patogen (imunozánětlivá odpověď) mimo kontrolu, způsobující poruchy oběhu (makrocirkulace) a mikrocirkulace (mikrocirkulace), a nakonec vede k syndromu metabolismu buněk a dysfunkce orgánů s poruchou oběhu V posledních letech, s hlubokým pochopením dvou základních patologických procesů infekce a šoku, mikroskopické a makroskopické porozumění, patogeneze, lokalizace a klinická diagnostika a principy léčby septického šoku prochází hlubokými změnami. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0001% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: selhání ledvin
Patogen
Etiologie dětského septického šoku
Bakteriální infekce (45%):
Infekční šok je častější v klinické bakteriální infekci: (1) Gram-negativní bacily: Nejběžnější příčinou jsou gramnegativní bacily, jako je Escherichia coli, Shigella, Meningococcus a Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa, Proteus atd. Představují asi 50% příčiny. (2) Grampozitivní bakterie: Stafylokoky aureus, pneumokoky, streptokoky atd. Jsou běžné u grampozitivních bakterií. (3) Podmíněné patogeny: V posledních letech mají některé podmíněné patogeny, jako je Klebsiella, Salmonella, Proteus a některé anaerobní bakterie, rostoucí trend septického šoku.
Faktory nemoci (25%):
U dětských nemocí je často šok způsoben fulminantní meningitida, jedovatá bacilární úplavice, sepse, těžká pneumonie, akutní nekrotizující enterokolitida, epidemická hemoragická horečka atd. Primární leukémie, maligní lymfom, cirhóza a další těžce nemocné děti, děti léčené hormony nebo imunosupresivy, cytotoxickými léky a děti podstupující katetrizaci nebo různé diagnostické vpichy na jednotkách intenzivní péče jsou snadné. Vyskytují se infekce a infekce jsou častější u stavů rezistentních na léky a náchylné jsou také šoky, proto je septický šok také běžný u nemocných infikovaných pacientů.
Patogeneze
1. Nový koncept nebo názor
Nové koncepce nebo perspektivy týkající se infekce a šoku jsou hlavně:
(1) Nekontrolovaná zánětlivá imunitní odpověď: Je to počáteční mechanismus septického šoku. Když dojde k systémové nebo lokální infekci, stimulují patogeny buňky těla (zejména vaskulární endoteliální buňky, neutrofily a mononukleární makrofágy), aby produkovaly různé prozánětlivé A protizánětlivé mediátory v důsledku prozánětlivé / protizánětlivé rovnovážné poruchy, syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) nebo kompenzovaného syndromu zánětlivé odpovědi (CARS), který je Mechanismus septického šoku, mikrocirkulačních poruch a neuro-endokrinních poruch, poruch humorálního faktoru může být výsledkem těchto molekulárně biologických změn, jsou to patofyziologické mechanismy šoku na různých úrovních celku a vzájemně se ovlivňují a vytvářejí začarovaný kruh.
(2) SIRS způsobené různými patogeny, jako jsou bakterie, viry, houby atd .: všechny nazývané sepse (poznámka: liší se od pojmu „sepse“, ve kterém bakterie rostou a množí se v cirkulující krvi), od sepse, septického šoku Syndrom vícenásobné orgánové dysfunkce (MODS) je kontinuální proces vývoje a vývoje. Infekční šok je stadiem MODS. Obvykle se vyskytuje před MODS, ale může být také sekundární k MODS nebo Stává se to opakovaně.
(3) septický šok: je to jeden z nejčastějších patologických procesů vedoucích k úmrtí na závažné a chronické choroby. Často existují dva nebo více mechanismů šoku, jako je hypovolemický šok, průtok krve, šok a srdce. Poruchy pohlavního šoku a vícečetných orgánů jsou na druhé straně pokročilé fáze neinfekčního šoku, refrakterního šokového stadia, mají stejnou patogenezi jako septický šok.
2. Patogeneze
(1) Mechanismy neuroendokrinního a humorálního faktoru: Učenci zjistili, že kromě mikrocirkulačních poruch jsou hemodynamické poruchy a dysfunkce orgánů při septickém šoku také spojeny s poruchami neuromodulace a regulace humorálního faktoru. V souvislosti s rychlou reakcí neuroendokrinního systému v době infekce je vzrušující sympaticko-adrenální systém a systém renin-angiotensin-aldosteron, zvyšuje se sekrece stresových hormonů, jako jsou katecholaminy, adrenokortikální hormony, a v posledních letech byly nalezeny různé aktivní humorální faktory. Normálně mají tyto faktory extrémně nízké koncentrace v cirkulující krvi, které jsou významně zvýšeny v šoku, a mohou být zvýšeny 10krát nebo dokonce tisíckrát. Jsou složeny z orgánových parenchymálních buněk (jako jsou neuronální buňky, kardiomyocyty), vaskulárních endoteliálních buněk a imunitních buněk. Vyrábí se ve formě neuroendokrinních nebo autologních (paralelních) sekrecí zapojených do následující patogeneze šoku:
1 vazomotorická dysfunkce.
2 zánětlivá reakce endoteliálních buněk, zvýšená permeabilita cév.
3 inhibice myokardu.
4 porucha regulace koagulace fibrinolýzy.
(2) Výzkum molekulární biologie: Studie molekulární biologie o „imunitní zánětlivé odpovědi“ a „abnormalitě genové exprese“ šokem zjistily, že první změnou septického šoku je regulace cytokinů a zánětlivých mediátorů pod patogenní stimulací. Poruchy metabolismu buněčné energie, mnoho pokusů na zvířatech ukázalo, že tato porucha na molekulární úrovni je kořenem mikrocirkulace šoku a mechanismu poruchy humorálního faktoru, buněčná hypoxie dále vede k poruchám přenosu intracelulárních informací (jako je nukleární transkripční faktor NF-кB a teplo) Aktivace šokového proteinu HSP-70) a těžká porucha řádného regulačního mechanismu genu způsobují expresi zánětlivých, imunoregulačních proteinů, enzymů nebo genů pro syntézu cytokinů (abnormality transkripce a replikace) v těle, v tomto okamžiku je vidět šok Za účelem získání sexuálních genetických chorob může být regulace genových hladin základem nevratného šoku.
Klinicky různá stádia šoku mohou být charakterizována hemodynamickými abnormalitami, poruchami metabolismu buněčné energie nebo selháním více orgánů, v důsledku kombinovaných účinků výše uvedených tří různých mechanismů.
Prevence
Prevence dětských septických šoků
Budeme dělat dobrou práci v prevenci a zdravotní péči pro děti všech věkových skupin, budeme podporovat kojení, předcházet očkování, posilovat dětskou postavu, napravovat životní prostředí, znečištění ovzduší, veřejné zdraví a prevenci nemocí. Pro udržení funkce důležitých orgánů je septický šok způsoben interakcí systému tělesných tekutin a zánětlivých buněk působením mikroorganismů a jejich toxinů, což vede k poškození životně důležitých orgánů, jako je mozek, srdce a ledviny. Sledujte, zda se zlepšuje cirkulace kolem dítěte, zda se zvyšuje objem moči, a je třeba pečlivě sledovat změny původních základních onemocnění.
Komplikace
Komplikace dětského septického šoku Komplikace, selhání ledvin
Závažné případy se často vyskytují u více systémů, selhání více orgánů, u dětí s plicemi, mozkem, srdcem, ledvinami, játry, gastrointestinálním traktem a koagulací a další běžné selhání jsou častější.
Příznak
Příznaky dětského septického šoku Časté příznaky oligurie, anurie, končetiny, nachlazení, nízký krevní tlak, bledé srdce, nízké tupé, respirační alkalóza, krevní tlak, selhání oběhu, dušnost, dušnost
1. bledá nebo rtu, špička prstu, fialová kůže.
2. Ruce a nohy jsou chladné a doba doplňování kapiláry se prodlužuje.
3. Rychlost pulsu je v pořádku, krevní tlak klesá a dokonce ani měření není možné a komprese pulsu je malá.
4. Snížená produkce moči.
5. Nejasný, lhostejný výraz.
6. Rozdíl anální teploty> 6 ° C.
Přezkoumat
Vyšetření dětského septického šoku
V případě šoku si můžete zvolit centrální žilní tlak, plicní klínový tlak, srdeční výdej, analýzu krevních plynů, stanovení laktátu v krvi, výdej moči a další monitorovací položky pro vedení klinické léčby, děti s příznaky infekce nejsou zřejmé, měla by být krev, Moč rutina a krev, sekreční kultura, přímý nátěr a další testy k potvrzení infekce.
Krevní test
Infikovaní pacienti s počtem bílých krvinek a neutrofily se významně zvýšili, lze zjistit, že krevní destičky se významně snížily, prodloužily dobu srážení atd.
2. Kontrola moči
Snížená produkce moči, proteinurie atd.
3. Krevní test
Analýza krevních plynů má hypoxémii, PaO2 <60 mmHg nebo PaO2 / FiO2 <300, hyperlaktózu, prodloužený protrombinový čas, abnormální funkci jater, zvýšenou transaminázu, snížený albumin, zvýšený bilirubin a zvýšenou hladinu cukru v krvi. Kreatinin> 176,8μmol / l, zvýšený dusík v moči, zvýšený draslík v krvi atd.
4. Kontrola patogenů
Krev, sekreční kultura, přímý nátěr a další testy k potvrzení infekce, a nyní existují specifické antigenové metody pro stanovení buněčné stěny patogenních bakterií, jako je latexový aglutinační test, enzymově vázaný imunosorbentový test atd., Které mohou vyčistit patogeny v krátké době. Testování endotoxinů je užitečné při diagnostice gramnegativních bakteriálních infekcí a lze provést podmínky.
5. Můžete si vybrat centrální žilní tlak, srdeční výdej a další testy, podle klinických potřeb zvolit rentgenový RTG hrudníku, B-ultrazvuk, EKG, mozkové CT a další vyšetření.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika dětského septického šoku
Diagnóza
1. Mít primární infekční nemoc.
2. Pleť je bledá, špička a sliznice jsou buchty, mění se vzory pleti a vlasy jsou studené.
3. Rychlost pulsu, doba doplňování kapilár ≥ 2 sekundy.
4. Snížená produkce moči, mírný šok 5 až 10 ml za hodinu pro kojence, 10 až 20 ml pro děti, méně než 5 ml za hodinu pro těžký šok a méně než 10 ml pro děti.
5. Krevní tlak klesá na hranici limitu, pulzní tlak <4Kpa (30 mmHg), včasný mírný šok krevní tlak může být normální.
6. Apatie, zmatek a rychlé dýchání.
Diferenciální diagnostika
1. Měli byste věnovat pozornost identifikaci šoku nebo stavu šoku
(1) Nerozpoznaný šokový stav: mylně se domníváme, že pokles krevního tlaku je šok, a to i za přítomnosti studených vlasů v končetinách, prodlouženého času doplňování kapilár v pokožce a nízké perfúze orgánů, stále se obvykle připisuje „některému původnímu“ Nástup + srdeční selhání, „primární onemocnění + edém mozku“, pokud stav pokračuje, náhlé zpomalení srdeční frekvence nebo porucha, může být diagnostikován jako „zástava dýchání srdce“, „po kardiopulmonální resuscitaci“, pokles krevního tlaku zachránit neplatnou smrt , "dýchání, selhání oběhu" je příčinou smrti.
(2) Nepochopení klinické situace šoku: křeče způsobené neurologickými centrálními lézemi s akutními mentálními a přechodnými změnami krevního tlaku, jako je typ toxického cévního mozkového edému toxické úplavice, malá kojenci s pozdním deficitem vitamínu K, intrakraniální krvácení, leukémie s intrakraniálním krvácením nebo Toxická encefalopatie, vagální synkopa, autonomní dysfunkce atd., Ale je třeba zdůraznit, že výše uvedené podmínky se mohou vyskytnout u různých typů šoků, pokud je stav závažný nebo je krevní tlak neustále snižován.
2. Identifikace s jinými typy šoků
Jedná se o klinický problém, který byl v posledních letech rozdělen. Přestože se šoková taxonomie neustále vyvíjí, neexistuje všeobecně přijímaný a jasně proveditelný klasifikační systém šoků. Složitost etiologie šoků a klinických projevů určuje rozmanitost její klasifikace a Díky křížovým překrývajícím se klinickým zásahům, zejména vývoji medicíny kritické péče, je klasická šoková klasifikace nevhodná pro klinické aplikace, zde jsou popsány pouze běžné klinické podmínky pediatrie:
(1) Neinfekční šok:
1 kardiogenní šok: těžké akutní srdeční selhání, arytmie, vrozené srdeční onemocnění, vrozené srdeční onemocnění, otrava, chemoterapie, fulminantní myokarditida.
2 hypovolemický šok: enteritida se závažnou dehydratací, hemoragický šok (zažívací trakt, intrakraniální nebo chirurgické místo atd.), Velkoplošné výpary, malé děti s vysokou horečkou doprovázené zvracením a průjmem, nefrotický syndrom, nadměrné omezení tekutin, diuretika atd., Může způsobit Hypovolemický šok.
3 obstrukční šok: různé intrakardiální nebo mimokardiální obstrukce, jako je perikardiální tamponáda, valvulární stenóza nebo obstrukce, těžká plicní embolie.
4 šok distribuce krve: jako anafylaktický šok, neurogenní šok.
5 smíšený šok: například úpal, pankreatitida, otrava, krize nadledvin atd.
Výše uvedené typy šoku mohou způsobit systémovou infekci translokací bakteriálních toxinů střeva a vyvinout se v septickém šoku, což způsobuje metabolické poruchy okysličování buněčné tkáně a dysfunkci orgánů a v klinické praxi by mělo být ostražité.
(2) Septický šok v různých obdobích: Mechanismus šoku v různých obdobích septického šoku se může lišit. Septický šok může mít vícenásobnou patogenezi současně nebo střídavě a frekvence nebo rychlost změny je více než předchozí znalosti. Existují různé smíšené mechanismy výskytu šoku za určitých pobídek: Je nutné kombinovat stav primární choroby a funkce orgánů, v kombinaci s nástupem nemoci a pečlivě analyzovat léčebnou odpověď, aby se zjistil hlavní rozpor.
