adrenální insuficience u dětí
Úvod
Úvod do dětské adrenální nedostatečnosti Pediatrická adrenální kortikální insuficience (pediatrická adrenokortikální nedostatečnost) je způsobena řadou vrozených nebo získaných příčin sekrece kortizolu a / nebo aldosteronu v kůře nadledvin, což má za následek řadu klinických projevů. Vzhledem k rozdílné etiologii a patologii se klinické projevy značně liší: nástup onemocnění, věk nástupu, trvání onemocnění a závažnost onemocnění se výrazně liší. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,0001% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: dehydratace, nízká hladina cukru v krvi
Patogen
Etiologie dětské adrenální nedostatečnosti
(1) Příčiny onemocnění
Defekty nebo léze na kterékoli části hypothalamicko-hypofyzární-nadledvinové osy mohou způsobit adrenální nedostatečnost, jako je
1 vrozená hypoflasie hypofýzy nebo nevyvinutí.
2 hypoplasie nadledvinek nebo nevyvinutá.
3 Vrozené vady v syntéze adrenokortikálního hormonu.
4 familiární deficit glukokortikoidů.
5 Addisonova choroba: Adrenální nedostatečnost způsobená destruktivními lézemi nadledvin, jako je tuberkulóza, histoplasmóza, kokcidioidomykóza, mykotická onemocnění, amyloidóza a metastazující rakovina u dětí, zvaná Addison (Addison) je nemocný.
6 podvýživa nadledvinek bílé hmoty.
7 krvácení do nadledvin: krvácení v novorozeneckém období v důsledku dystokie nebo asfyxie.
8 Huafo syndrom.
9 Náhlé stažení kortikosteroidů nebo ACTH.
10 jednoduchá syntéza aldosteronu není dostatečná, je autozomálně recesivní dědičnost.
11 pseudo-nízký aldosteronismus, autozomálně recesivní dědičnost.
(dvě) patogeneze
Popsáno v následujícím textu:
1. Poruchy hypofýzy a hypotalamu: vrozená hypoplasie nebo aplazie hypofýzy je často doprovázena adrenální nedostatečností a jiným nedostatkem hormonů, vrozené vývojové poruchy hypofýzy často spojené s abnormalitami lebky a mozku Jako je mozek (anencefálie) a úplná malformace předního mozku (holoprosencefalie), tito pacienti si často zachovávají část hypofyzární funkce, hypoflasie hypofýzy může být také sekundární k nedostatku CRF v hypotalamu, deficit ACTH je vzácný Se snížením idiopatické hypofyzární funkce a nedostatkem růstového hormonu lze často použít nepřímé experimenty, aby se prokázalo, že dysfunkce hypofýzy je sekundární k nedostatku CRF v hypotalamu (viz hypofyzární pygmy), destruktivní léze hypofýzy, kraniofarynx. Nádor je nejčastější příčinou nedostatku ACTH u dětí a malý počet případů je podezřelý z nedostatečné sekrece ACTH způsobené autoimunitou hypofýzy.
2. Primární hypoplazie nadledvin nebo nevytváření: u defektů organogeneze lze téhož pacienta nebo jeho sourozence vidět v jiných orgánech nevyvinutí a hypoplasie, funkce hypofýzy a sekrece ACTH jsou normální, kůra nadledvin Vady ovlivňují produkci kortizolu a aldosteronu.Na hypoplazii nadledvin lze pozorovat při histologické destrukci tkáňové struktury a buněčných změn. Toto onemocnění může souviset s geny a jeho genetický vzorec je hlášen X-spojené recesivní dědičnosti a autosomálně recesivní dědičnosti. X-vázané dědičtí chlapci postrádají spontánní pubertu kvůli nedostatku gonadotropinu. Mechanismus není jistý. Může se stát, že plod postrádá adrenální androgen k aktivaci hypotalamo-hypofyzární sekrece gonadotropinu nebo primárního vrozeného gonadotropinu. Deficit hormonů je často doprovázen kryptorchidismem, ale stimulační test hCG je normální a genetika spojená s adrenální nedostatečností X je lokalizována v Xp21, 2, který má také gen Duchennovy spinální svalové atrofie.
3. Vrozené vady v syntéze adrenálních kortikálních hormonů: Nejčastější adrenální nedostatečnost u kojenců je způsobena ztrátou vrozené kortikální hyperplazie, všech dětí s lipidovou adrenální hyperplazií, většiny pacientů s deficitem 3β-hydroxydehydrogenázy a Polovina dětí trpících nedostatkem 21-hydroxylázy vykázala ztrátu soli a syntéza kortizolu a aldosteronu byla u těchto dětí snížena.
4. Familiální nedostatek glukokortikoidů: je chronická adrenální nedostatečnost, která se vyznačuje nedostatečnou hladinou glukokortikoidů, zvýšeným ACTH a normálním aldosteronem, takže se nevyskytují žádné příznaky ztráty solí a primární hypoglykemické křeče a pigmentace kůže, potíže s krmením. A růstová stagnace, obě pohlaví jsou nástup, autozomálně recesivní dědičnost, když ACTH stimuluje nadledvinky, sekrece kortizolu se nezvýší; při nízké dietě, zvýšení sekrece aldosteronu, patologické změny jsou kortikální svazky nadledvin a retikulární pruhy Atrofie, ale stále si zachovává méně globulárních pásů, může být příčinou nedostatek ACTH receptorů v buněčné membráně kůry nadledvinek nebo defekty v enzymatickém systému, který aktivuje ACTH, vytvářející vrozenou adrenální žlázu, která nereaguje na ACTH.
5. Addisonova choroba: Adrenální nedostatečnost u starších dětí je obecně způsobena destruktivními lézememi nadledvin. Nazývá se Addisonova choroba. Tuberkulóza je nejčastější příčinou v minulosti. Adrenální nedostatečnost byla snížena, histoplazmóza, kokcidioidomykóza, plísňové onemocnění, amyloidóza a metastazující rakovina mohou být příčinou onemocnění, ale vzácné v dětství, děti občas nadledvin "idiopatická atrofie" (idiopatická atrofie) Atrofie), zmenšení na zbytkovou kůru nelze nalézt při pitvě, lymfocytární infiltraci v dřeně, asi polovina pacientů může také vidět anti-adrenální protilátky v krvi, věří se, že toto onemocnění může být tvorbou autoimunitního zánětu nadledvin Neúplná funkce.
Idiopatická Addisonova choroba se ukázala jako autoimunitní onemocnění spolu s dalšími autoimunitními chorobami, zejména hypoparatyreoidismem, zhubnou anémií, hypogonadismem, alopecia areata, vitiligo, střevem Absorpce dysfunkce a chronická mukokutánní kandidóza, atd., Je autoimunitní polyglandulární syndrom typu I, často doprovázený onemocněním štítné žlázy a na inzulínu závislým diabetem mellitus, HLA-DR3 a DR4 jsou autoimunitní polyglandulární syndrom Typ II, výše uvedená onemocnění se mohou objevit před nebo po Edisonově nemoci, idiopatická Edisonova nemoc může mít autoimunitní onemocnění u stejných rodinných sourozenců. Pekingská nemocnice Xuanwu hlásila ze 66 rodin, aby vyšetřila, Ukázalo se, že jde o autozomálně dominantní dědičnost, a podobná zpráva neexistuje doma ani v zahraničí.
6. Podvýživa nadledvinek: Adrenální kortikální atrofie a rozsáhlá skleróza mozkových uzlin jsou patologické rysy, vzácné genetické onemocnění spojené s X, většina pacientů se začíná objevovat příznaky od 3 do 12 let, a to pouze tehdy, když jsou dospělí Na začátku jsou příznaky centrálního nervového systému hlavní klinické projevy, které mohou mít chování, změny osobnosti, poruchy chůze, potíže s výslovností, potíže s polykáním, slepota, pozdní křeče, spastická kvadriplegie a kortikální poloha těla, asi 1 / 3 děti se symptomy a příznaky nadledvinové nedostatečnosti, často se objevují po 4 letech věku, příznaky se objevují pomalu, například může dojít ke zvýšené pigmentaci kůže před nebo současně s příznaky nervového systému, nemoc se vyvíjí pomalu, Pekingská dětská nemocnice Viděl jsem desítky případů a existuje mírná adrenální leukoencefalopatie. Počátek je často po 20 letech věku. Je charakterizován progresivní ztuhlostí nohou, křečemi, ataxií a mnohočetnou neuropatií. Oba typy se vyskytují u mužů a jsou spojeny s X. Dědičnost, gen je blízko k G6PD genové barevné slepotě a lokusu genu pro hemofilii na chromozomu X. Toto onemocnění je defekt peroxidázy při oxidaci mastných kyselin s dlouhým řetězcem, jako je kyselina 26-alkanová (hex Oxidační defekty ikosanikarcidy, kultivované kůry nadledvin a mozku, biomasa plodové vody a chorionické sliznice prokázaly, že se tato kyselina zvýšila, a ženy nesoucí geny lze také potvrdit, mohou provádět prenatální diagnostiku.
7. Krvácení v nadledvinách: V novorozeneckém období může dojít k krvácení v důsledku dystokie nebo asfyxie.Když je krvácení rozsáhlé, může zemřít kvůli snížené kortikální funkci nebo ztrátě krve. Nebo cystické změny postupně vedou ke snížení funkce nadledvin a symptomy se u kojenců nebo dětí významně rozvíjejí.
8. Syndrom Huafo: Jedná se o šok způsobený bakteriální infekcí.
9. Náhlé vysazení kortikosteroidů nebo ACTH Dlouhodobé užívání vysokých dávek ACTH nebo kortikosteroidů inhibuje fyziologickou funkci nadledvinek nebo hypofýzy, což způsobuje nadledvinovou nedostatečnost a nelze je po krátké době po ukončení léčby objevit. Ve stavu rozrušení, jako je infekce, chirurgie atd.
10. Nedostatečná syntéza jednoduchého aldosteronu: Velmi vzácná v důsledku dvou smíšených funkčních oxidáz: defektů kortikosteroidní methyl oxidázy typu I a typu II (CMO I nebo CMOII), neschopných syntetizovat aldosteron, zvýšení produkce deoxykortikosteronu Syntéza kortisolu je normální, aldosteron a jeho metabolity jsou významně sníženy, CMOII postrádá 18-hydroxykortikosteroidy a příznaky ztráty soli jsou pozorovány pouze u malých dětí. Děti se stárnou a příznaky změny soli se s věkem zlepšují. Dostatečné množství soli a / nebo mineralokortikoidu do krevního reninu obnovuje normální deficit CMOII, autozomálně recesivní dědičnost, což vyžaduje významné zvýšení poměru 18-hydroxykortikosteroidů a aldosteronu k diagnostice.
11. Pseudohypoaldosteronismus: Kojenci vykazují ztrátu soli, doca a aldosteron nemohou korigovat ztrátu sodíku, sůl může udržovat život, krevní a močovou aktivitu renin-angiotensinu a zvyšování sekundárního aldosteronu, pravděpodobně daleko míč Renální tubuly, slinné žlázy a sliznice tlustého střeva nereagují na aldosteron a jsou autozomálně recesivní.
Prevence
Prevence dětské adrenální nedostatečnosti
Etiologie adrenální insuficience je komplikovanější a rozmanitější: Nejprve je třeba zabránit vzniku iatrogenní adrenální insuficience Dlouhodobé užívání exogenních kortikosteroidů může vést k atrofii a dysfunkci kůry nadledvin a náhle zastavit léčbu po dlouhodobém užívání. Když se po zastavení léku setkáte se stresem (jako je infekce, zvracení, dehydratace, stimulace chladu, hlad, trauma, chirurgický zákrok, přepracování atd.), Dochází k akutní adrenální nedostatečnosti v důsledku nedostatečné sekrece kortikosteroidů v těle a dokonce dochází ke krizi. Při čekání na reakci na vysazení léku mají preventivní opatření postupně vysadit léčivo přiměřeně a v případě potřeby lze podat určité množství adrenokortikotropního hormonu.
Kortikální tuberkulóza nadledvin, histoplazmóza, kokcidioidomykóza, plísňové onemocnění, amyloidóza a metastazující rakovina, atd. Adrenální nedostatečnost, Huafo syndrom je způsoben bakteriální infekcí, nedostatečností nadledvinek, by měla aktivně zabránit infekci Tento výskyt zahrnuje různé očkovací práce.
V novorozeneckém období může kvůli dystokii nebo asfyxii způsobit krvácení do ledvin nad onemocněním, měla by vykonávat perinatální lékařskou práci, snižovat dystokii nebo udušení, dělat dobrou práci při záchraně novorozenců.
Vrozená hypoplasie hypofýzy nebo nevyvinutí, primární adrenální nedostatečnost nebo nevyvinutí, familiární deficit glukokortikoidů, podvýživa nadledvinek bílé atd., U X-vázané dědičnosti a autosomální dědičnosti by měla být provedena genetická prevence. Předběžnou kultivací plodové vody z fibroblastů a chorionické membránové biopsie nadledvinek a mozkové kůry je možné provést prenatální diagnostiku, aby byla přijata nápravná opatření.
Komplikace
Komplikace dětské adrenální nedostatečnosti Komplikace dehydratace a hypoglykémie
U akutních dětí může dojít k dehydrataci, hypoglykémii, selhání oběhu atd., A pokud není diagnóza a léčba včasná, mohou rychle zemřít. Chronické děti mohou být tenké, nízký krevní tlak se rychle rozšiřuje na velkou ekchymózu, pokles krevního tlaku, růst pulsu, potíže s dýcháním, pleťová modrá a fialová zima, nedostatečný příjem soli a léčba není aktuální, může způsobit krizi nadledvin, křeče A kóma, Huafuův syndrom se může objevit při akutní infekci, zejména meningokokové sepse.
Příznak
Symptomy dětské adrenální insuficience Časté příznaky Průjem, ztráta chuti k jídlu, ztráta hmotnosti, potíže s kojením, bolest břicha, letargie, pigmentace, krvácení z kůže, nevolnost, mikrocirkulace
Věk a výkonnost příznaků se liší v závislosti na nemoci: Kliniku lze rozdělit na projevy ztráty soli u kojenců, chronickou adrenální nedostatečnost a akutní adrenální krizi.
Akutní adrenokortikální nedostatečnost
Kojenci se často vyskytují, když není vyvinuta nadledvina, poruchy syntézy steroidních hormonů a pseudoaldosteronismus, příznaky ztráty soli se mohou začít brzy po narození, zvracení, nauzea, potíže s krmením, ztráta hmotnosti, letargie, dehydratace, podchlazení, Pokud diagnóza a léčba nejsou včasné, mohou příznaky, jako je hypoglykémie a selhání oběhu, rychle umřít.
2. Chronická adrenální nedostatečnost (Addiho choroba)
Pomalý nástup, časné příznaky se postupně cítí unavené a slabé, dlouhodobá ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, průjem, ztráta hmotnosti, hypotenze atd., Příznaky bolesti břicha podobné akutnímu břichu, více než sůl a voda, pokud je příjem soli nedostatečný a léčba není aktuální Může způsobit krizi nadledvin, cyanózu, zimnici, slabý a rychlý puls, nižší krevní tlak, rychlé a namáhavé dýchání, kožní pigmentace se často objevuje na obličeji, otisky rukou a otisky prstů, perineum, bradavku, pupek a klouby ( Někteří pacienti nezvyšují počet ACTH bez pigmentace kůže), někdy se na kůži objevují bílé skvrny, na sliznici se objevují skvrny melanomu, při stresu se stav může náhle zhoršit a při křečích a kómatu dochází k adrenální krizi.
Dětský familiární deficit glukokortikoidů začíná bez ztráty soli, ale hyperpigmentace a hypoglykémie. Symptomy se mohou objevit krátce po narození, ale většina začíná ve věku 5 let a mnoho dětí nediagnostikuje hypoglykémii kvůli záchvatům. Získejte další ošetření.
3. Krize nadledvin
Krize nadledvin se vyskytuje u akutní infekce, zejména u meningokokové septikémie (pozorované také u pneumokoků, streptokoků atd.) A brzy závažného šoku do kómy a akutní purpury, začínající krvácení z kůže, Brzy se rozšíří na velkou ekchymózu, pokles krevního tlaku, růst pulsu, potíže s dýcháním, kůži modře a nachově a snížení hladiny sodíku v krvi lze skrýt koncentrací krve, klinicky známé jako fulminantní meningitida nebo Huafo syndrom, Krvácení v nadledvinách je pouze patologická diagnóza a hlavní příčinou selhání oběhu je mikrocirkulační porucha způsobená toxémií.
Rentgenové vyšetření: Rentgenový břišní prostý film může v nadledvině najít kalcifikaci, což naznačuje, že lézí je krvácení do nadledvinek, cystická léze, tuberkulóza atd., Hrudník viděl malý a štíhlý srdeční stín, což odráží snížení objemu krve.
Přezkoumat
Vyšetření dětské adrenální nedostatečnosti
Při ztrátě soli:
1. Elektrolyt: Krevní sodík, koncentrace chloru je snížena, draslík v krvi je vylučován, sodík v moči je vylučován, chlor je zvýšen, draslík je snížen, dusík močoviny v krvi může být dehydratován, NPN se zvyšuje, plazmatický renin je zvýšen a obecná hypoglykémie není zřejmá, prodloužená Hypoglykémie může nastat nalačno.
2. Periferní krev: Zvýšené eozinofily.
3. Stanovení kortikosteroidů v krvi a moči: Obecně jsou hladiny kortizolu v krvi nebo moči sníženy nebo normální, což je důležitý diagnostický základ.
4. Test stimulace ACTH: Sekrece kortikosteroidů nelze během experimentu zvýšit, což ukazuje, že léze je v nadledvinách, nedostatek rezervní kapacity; pokud dojde k významnému zvýšení kortikosteroidů po ACTH, léze není v nadledvinách, ale v hypofýze nebo hypotalamu, aby se testoval hypofyzární ACTH Rezervní funkci lze také testovat pomocí metyraponu, který neodráží rezervní kapacitu hypofýzy, pokud je v kůře nadledvin primární léze.
5. Koncentrace ACTH v krvi: zvýšená primární deficience kortizolu, jako je snížená kortikální funkce sekundární vzhledem k hypofýze nebo hypotalamu, je CRH test vhodný pro diagnostiku lézí.
6. Krevní test a aldosteron v moči: Pokud existuje podezření, že aldosteron je nedostatečně vylučován, měl by být změřen aldosteron v krvi a moči, což má význam pro diferenciální diagnózu samotného aldosteronu a pseudo-nízký aldosteronismus.
7. Elektrokardiogram: Je vidět, že došlo ke změně hyperkalémie, vysoké T-vlny, pokles ST segmentu, prodloužený PR interval, arytmie atd.
8. EEG: normální nebo nízké napětí, rychlé snižování frekvenčních vln.
9. Ostatní: Břišní ultrazvuk nebo CT vyšetření jsou někdy pro diagnostiku užitečné.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika dětské adrenální nedostatečnosti
Diagnóza
Podle anamnézy mohou klinické a laboratorní výsledky potvrdit adrenální nedostatečnost, podle laboratorních testů lze dále určit, zda je léze v nadledvinách nebo v hypofýze.
Diferenciální diagnostika
Potřeba zvážit chorobu spojenou s nedostatečností nadledvin, v novorozeneckém období, zvracení, průjem, dehydrataci a jiné ztráty soli, by měla být odlišena od pylorické obstrukce, těžké dyspepsie. Pigmentace kůže musí být odlišena od jiných onemocnění pigmentace kůže, jako je neurofibromatóza. Neurofibromatóza je benigní periferní neuropatie, která patří k autozomálně dominantní botanické pojivové tkáni, která histologicky pochází z intima periferní nervové pochvy.
