dětský šok
Úvod
Úvod do dětského šoku Šok je akutní klinický syndrom způsobený řadou příčin vitální cirkulace oběhu, která vede k tkáňové ischémii, hypoxii, metabolickým poruchám a dysfunkci orgánů. Účinná cirkulace krve je jiná příčina. Společný patofyziologický základ šoku, jako jedné z běžnějších kritických chorob v klinické praxi, roste výzkum lidí a porozumění patogenezi šoku, od teorie mikrocirkulace po vývoj různých fází šoku a buněčné a molekulární úrovně. Hloubkový výzkum učinil velký pokrok a vedl klinickou praxi a položil nezbytný základ pro zlepšení úspěšnosti záchrany a zlepšení prognózy. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,02% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: nadýmání, krvácení zažívacího traktu, kóma, žloutenka, metabolická acidóza
Patogen
Příčina dětského šoku
(1) Příčiny onemocnění
Podle různých příčin je šok obecně klasifikován jako septický šok, anafylaktický šok, hypovolemický šok, kardiogenní šok a neurogenní šok.
Infekční šok
Také známý jako septický šok, způsobený hlavně bakteriemi, viry a dalšími patogenními mikroorganismy a jejich škodlivými produkty. Gramnegativní bakteriální infekce je první, děti s patogeny septického šoku se liší podle věku a stavu imunity, noví studenti V dětství jsou hlavními příčinami hemolytický streptokok skupiny B, enterobaktérie, listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus a meningococcus, Haemophilus influenzae, pneumokok, který se běžně vyskytuje v kojeneckém věku Staphylococcus aureus a meningococcus; v dětství jsou běžné pneumokokové, meningokokové, staphylococcus aureus a enterobacteriaceae a běžné patogeny způsobující septický šok u imunokompromitovaných jsou Enterobacteriaceae , Staphylococcus aureus, Pseudomonadaae a Candida albicans, způsobující septický šok, hlavní infekce jsou sepse, epidemická mozkomíšní meningitida, toxická úplavice, nekrotizující enteritida, těžká pneumonie a močové cesty Infekce, navíc, dysfunkce střevní mukózní bariéry v důsledku infekce nebo jiných faktorů, způsobující střevní bakterie a endotoxin nebo jiný enterotoxin, který prochází střevem Střevní sliznice což vede k přenosu bakterií nebo střevní odvozený sepse, je jednou z příčin septického šoku, v posledních letech, virová infekce, virémie šokem je zde rostoucí trend.
2. anafylaktický šok
To je způsobeno alergiemi na určité léky, sérové přípravky nebo potraviny. Penicilin, tetanus antitoxin, některé mořské plody, ananas, ořechová jídla, jako jsou arašídy a medlar, jsou všechny běžné alergenní látky.
3. Hypovolemický šok
Vzhledem k prudkému snížení objemu krve, které má za následek snížení srdečního výdeje a krevního tlaku, je těžká dehydratace způsobená zvracením a průjem u kojenců a malých dětí významnou příčinou pediatrických příčin hypovolemického šoku způsobeného prudkým poklesem objemu krve. Způsobuje velké množství ztrát krve, extravazace plazmy při těžkých popáleninách, větším krvácení v zažívacím traktu a dalších poruch krvácení způsobených poruchami srážení krve.
4. Kardiogenní šok
To je způsobeno akutní krevní dysfunkcí srdce, což má za následek nedostatečnou krevní perfúzi tkání a orgánů.K běžným příčinám patří vrozené srdeční onemocnění, fulminantní myokarditida, těžká arytmie, perikardiální tamponáda a akutní plicní infarkt. Asfyxie je důležitou příčinou kardiogenního šoku v novorozeneckém období.
5. Neurogenní šok
Těžká bolest způsobená traumatem atd. Způsobuje dilataci malých krevních cév, stázování krve a efektivní krevní oběh ke snížení šoku.
(dvě) patogeneze
Různé typy šoků mají různé příčiny a patogenezi, ale účinný oběžný krevní objem je běžným patofyziologickým základem. Efektivní oběžný krevní objem se snižuje, srdeční výdej klesá a mikrocirkulační porucha je šok. Základní odkaz.
Infekční šok
Jeho výskyt, vývoj je ovlivněn mnoha faktory, endotoxin může být použit jako spouštěč šoků, což vede k mikrocirkulaci, srážení krve, dysfunkci fibrinolytického systému, uvolnění velkého počtu zánětlivých mediátorů, poškození buněčných funkcí a dokonce i selhání životně důležitých orgánů.
(1) uvolňování zánětlivých mediátorů a jejich poškození: endotoxin a tkáňová ischémie a hypoxie stimulují tělo k uvolnění velkého počtu zánětlivých mediátorů, jako je faktor nekrózy nádorů, interleukin, faktor stimulující granulocyty a monocyty a faktor aktivující destičky. , způsobující syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), a může se vyvinout v syndrom vícečetných orgánových selhání; prostacyklin (PGI2) a tromboxan A2 (tromboxan, TXA2) mohou ovlivnit vaskulární permeabilitu Sexualita a silná vazokonstrikce, podporují agregaci destiček a trombózu a stávají se důležitou příčinou vývoje šoků; zvýšené uvolňování beta-endorfinu může inhibovat srdeční funkce, což má za následek snížení srdečního výdeje, sekreci katecholaminu, způsobující renální arteriolární křeč, aktivaci ledvin Angiotensin-aldosteronový systém způsobuje vazokonstrikci, ischemii myokardu a zhoršení mikrocirkulačních poruch, histamin zvyšuje permeabilitu malých krevních cév, vylučuje plazmu a snižuje cirkulační objem krve.
(2) Poškození volnými radikály: Při šoku, superoxiddismutáze, kataláze a dalších čistících volných radikálech je ochranný účinek na tělo oslaben, takže volné radikály se nadměrně zvyšují a poškozují tělo.
(3) Fibronektin (Fn): Když je šok snížen, koncentrace plasmatického Fn klesá, je snížena adheze mezi vaskulární endotel, narušena integrita stěny cévy, zvýšena propustnost, plazma je vylučována a krev je koncentrována. Efektivní cirkulace krve je snížena.
(4) Velký příliv iontů vápníku: Když dojde k šoku, je narušena funkce buněk. Vápníkové ionty jsou poháněny rozdílem v koncentraci uvnitř a vně buňky a do buněk proudí velké množství, což způsobuje destrukci proteinu a tuku, produkuje velké množství volných mastných kyselin a inhibuje Mitochondriální funkce, způsobující nevratné poškození buněk.
Společným výsledkem výše uvedených aspektů je vaskulární endoteliální poškození, zvýšená permeabilita, tvorba mikrotrombu, porucha mikrocirkulace, nedostatečný oběh krve, hypoxie tkáně a začarovaný kruh, a poté se vyvinula do difúzní intravaskulární koagulace (DIC). A vícenásobné selhání orgánů (MOF).
2. anafylaktický šok
Když externí antigenní látka vstoupí do těla a reaguje s odpovídající protilátkou, uvolňuje velké množství histaminu, bradykininu, serotoninu a faktoru aktivujícího destičky, což způsobuje systémovou telangiektázii, zvýšenou permeabilitu, plazmatické tečení a významné snížení cirkulačního objemu krve. Krevní tlak klesá.
3. Hypovolemický šok
Kvůli velkému množství krve, ztrátě tekutin a ztrátě plazmy je objem krve drasticky snížen, objem krve v srdci je snížen a srdeční výdej je vážně nedostatečný.
4. Kardiogenní šok
V důsledku akutní srdeční dysfunkce je srdeční výdej snížen, mikrocirkulační poruchy, nedostatečná perfúze krve v důležitých orgánech, časný šok, kvůli mechanismu kompenzace, periferní vazokonstrikce, zvýšené srdeční zátěž a další snížený srdeční výdej. Jak se nemoc stále zhoršuje, hromadí se kyselé metabolity, expandují kapiláry, což způsobuje stázování krve, snižuje se perfúze tkáňových orgánů a funkce orgánů je vážně narušena.
5. Neurogenní šok
V důsledku silné bolesti a dalších podnětů způsobuje uvolňování bradykininu, serotoninu atd., Což způsobuje vazodilataci, mikrocirkulaci a přetížení, což snižuje efektivní cirkulující objem krve a snižuje krevní tlak.
Prevence
Prevence dětských šoků
Hlavně k prevenci různých příčin šoku, aktivní diagnostice a léčbě primárních onemocnění, jako je kontrola infekce, sepse, dehydratace, alergické reakce, poškození myokardu, arytmie, tenzní pneumotorax, těžká anémie atd., Pokud včasná kontrola výše uvedených stavů a podpora Obnova může účinně zabránit výskytu šoků.
Komplikace
Komplikace dětského šoku Komplikace, břišní distenze, gastrointestinální krvácení, kóma, žloutenka, metabolická acidóza
S vývojem nemoci se mohou příznaky MOF dále objevit a ovlivňují plíce, gastrointestinální trakt, mozek, ledviny, srdce a játra, vykazují dýchací potíže, těžkou hypoxémii a hyperkapnii, abdominální distenzi, oslabené zvuky střev, Gastrointestinální krvácení, mentální apatie, kóma, oligurie nebo anurie, zvýšený dusík v moči v krvi, zvýšená hladina kreatininu v séru, srdeční selhání, zvýšené izoenzymy myokardu, zvětšená játra, žloutenka, zvýšený sérový bilirubin, Snížený albumin, atd., Oběhové selhání, metabolická acidóza, pozdní stádium může mít projevy DIC.
Příznak
Příznaky pediatrického šoku Časté příznaky Bledé bledé vlasy omračující omráčení krevní tlak pokles vědomí ztráta kůže mokrý studený srdeční rytmus zvýšení oběhového selhání vědomí porucha dušnost
1. Klinické projevy: Klinické projevy šoku způsobené různými příčinami mají určité překrývání a shodnost.
(1) Časný šok: projevuje se dýcháním a srdeční frekvencí, stupeň není souběžný se zvýšením tělesné teploty; špatná reakce, mírná podrážděnost; teplá kůže končetin a celého těla, normální nebo mírně nižší krevní tlak, může mít systémovou zánětlivou reakci Například: horečka, zvýšené bílé krvinky, zvýšený podíl neutrofilů a toxických částic.
(2) V šoku, pozdě: bledé, studené končetiny, slabý puls, snížená tvorba moči, závažné hypoxie a selhání oběhu: jako je dušnost, rozštěp rtu, podrážděnost, porucha vědomí, parciální tlak arteriálního kyslíku Snížení, saturace kyslíkem v krvi, metabolická acidóza, srdeční frekvence se zvýšila, končetiny a kůže mokré a chladné, objevily se vzory.
Tělesná teplota: tělesná povrchová teplota je relativně jednoduchý a účinný ukazatel pro sledování periferní perfuze. Teplota kůže celého těla je nízká, což naznačuje, že šok je ve vážném stavu. Některé výzkumné údaje ukazují, že rozdíl mezi teplotou konce špičky a vnější teplotou je lepší než 4 ° C. Pokud je teplota mezi špičkou a vnější teplotou mezi 1 a 2 ° C, je prognóza nebezpečná.
Krevní tlak: Krevní tlak je důležitým ukazatelem sledování šoků. Zejména je rozdíl pulsního tlaku velmi cenný pro odhadování srdečního výdeje. Rozdíl pulzního tlaku je snížen, což znamená, že funkce ejekční ventrikulární funkce je snížena a periferní odpor je zvýšen. Když je rozdíl pulsního tlaku <20mmHg, výzva Nedostatečný srdeční výdej, nižší krevní tlak, systolický krevní tlak pod 40 mmHg, snížený výdej moči nebo žádný moč a DIC v pozdním stádiu.
2. Kardiogenní šok: Stále existují příznaky a příznaky primárního onemocnění, jako je supraventrikulární paroxysmální tachykardie, srdeční frekvence až 250 tepů / min, s anamnézou paroxysmálních epizod a změnami kardiogramu, perikardu Tamponáda má příznaky jangulárního žílného povzbuzení, podivných žil a vzdálených srdečních zvuků Alergický šok může způsobit dušnost způsobenou otokem hrtanu, dušnost, zúžení hrudníku, cyanózu, těžké udušení, mozkový edém vyvolaný hypoxií Ztráta vědomí, křeče a kóma.
3. Infekční šok: Podle závažnosti klinického stavu se dělí na 2 typy.
Přezkoumat
Pediatrické šokové vyšetření
Laboratorní inspekce
Krevní test
Počet bílých krvinek a neutrofily byly významně zvýšeny a krevní destičky se významně snížily.
Analýza krevních plynů, stanovení laktátu v krvi, hypoxémie a hyperlakticita.
Analýza krevních plynů: sledování stavu acidobazické rovnováhy a přenosu kyslíku v těle je nezbytnou monitorovací položkou při léčbě šoku, PaO2 <60 mmHg nebo PaO2 / FiO2 <300.
Stanovení kyseliny mléčné v krvi: odráží stav mikrocirkulace a metabolismu během šoku, má smysl pro posouzení prognózy. Stupeň zvýšení úzce souvisí s mírou úmrtnosti. Obsah kyseliny mléčné v krvi je během šoku často> 2 mmol / l, včasná a účinná léčba ke zlepšení perfúze orgánů. V takovém případě lze hladiny laktátu v krvi snížit do 1 hodiny.
Prodloužený protrombinový čas, abnormální funkce jater, abnormální funkce ledvin, zvýšená transamináza, snížený albumin, bilirubin> 34μmol / L; kreatinin> 176,8μmol / L, zvýšený dusík močoviny, zvýšený draslík v séru, hyperglykémie.
2. Kontrola moči
Změny v produkci moči a proteinurii, objemu moči odráží perfuzi orgánů, což je užitečné pro včasnou diagnostiku a vyhodnocení zlepšení perfúze orgánů po léčbě. Obvykle se zaznamenává jednou za hodinu, objem moči <0,5 ml / (kg · h) Pro oligurii.
3. Kontrola patogenů
Děti s nevýznamnými příznaky by měly dostat krev, rutinu moči a krev, sekreční kulturu, přímý nátěr a další testy k potvrzení infekce.Nyní existují také specifické metody antigenu, jako je latexový aglutinační test pro stanovení buněčné stěny patogenních bakterií. Enzymově vázaný imunosorbentový test atd. Dokáže identifikovat patogeny v krátkém časovém období a měření endotoxinů může pomoci diagnostikovat gramnegativní bakteriální infekce a lze také provést podmínky.
4. Stanovení žaludečního intramukózního pH (pH1)
Literatura uvádí, že úmrtnost dětí se šokem je nižší než 7,3 a zvyšuje se úmrtnost. S dalším zlepšením vybavení a technologie se očekává, že se stane zlatým standardem pro hodnocení stavu oběhu a zotavovacího účinku pacientů se septickým šokem.
V případě šoku, kromě analýzy krevních plynů, stanovení laktátu v krvi, výdeje moči a dalších monitorovacích položek, můžete také zvolit centrální žilní tlak, plicní klínový tlak, srdeční výdej atd. Pro vedení klinického ošetření, podle klinického výběru rentgen, B-ultrazvuk. , EKG, CT mozku a další vyšetření.
Zobrazovací vyšetření
Echokardiografie
Jedná se o neinvazivní, reprodukovatelnou monitorovací metodu pro pochopení srdeční kontrakce, diastolické funkce, přítomnosti nebo nepřítomnosti perikardiálního výtoku a odhadu tlaku plicní tepny.
2. Centrální žilní tlak (CVP)
Měření CVP může pomoci identifikovat šok způsobený srdeční nedostatečností nebo hypovolémií a poskytnout základ pro určení, zda je nutné doplnit objem krve, určit kvalitu, množství a rychlost infuze a zda to vyžaduje pozitivní inotropická léčiva. Normální hodnota CVP je 6 až 12 cm H2O.
3. Klínový tlak plicní tepny (PAWP)
Může lépe odrážet funkci levé komory, normální hodnota 8 ~ 12 mmHg, <8 mmHg, což naznačuje nedostatečný objem krve;> 20 mmHg, což naznačuje dysfunkci levé komory, 26 ~ 30 mmHg, což svědčí o závažném plicním přetížení;> 30 mmHg, často Vyskytuje se plicní edém.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika dětského šoku
Dobré sledování má pozitivní vliv na hodnocení stavu dítěte, na hlavní léčbu a prognózu.Základní monitorování zahrnuje vědomí, srdeční frekvenci, puls, dýchání, krevní tlak, tělesnou teplotu, objem moči, stanovení obsahu laktátu v krvi a analýzu krevních plynů atd., V závislosti na situaci. Byly použity krevní tlak, centrální žilní tlak, plicní klínový tlak, gastrointestinální mukózní pH a echokardiografické monitorování.
1. Diagnostika septického šoku
Přestože byl základní teoretický výzkum šoku prohlouben a bylo získáno základní porozumění, časná diagnóza šoku je stále založena na klinickém pozorování a empirickém úsudku.
2. anafylaktický šok
(1) Mít anamnézu expozice alergenům, jako je lék v anamnéze nebo kousnutí jedovatého hmyzu.
(2) Nejrychlejším nástupem se výše uvedené klinické příznaky a příznaky objeví brzy.
(3) Laboratorní vyšetření ukázalo, že počet bílých krvinek byl normální nebo zvýšený, eozinofilie zvýšená, protein moči byl pozitivní, sérový IgE zvýšen a test citlivosti kůže ukázal pozitivní reakci, která může mít změny EKG a rentgenové změny hrudníku.
3. Hypovolemický šok
Je způsobena masivní ztrátou krve, dehydratací, ztrátou plazmy atd., Která způsobuje prudké snížení objemu krve a selhání oběhu.Šok způsobený velkým krvácením, také známý jako krvácející šok.
4. Kardiogenní šok
Mezi klinické projevy patří výkon primárního onemocnění a výkon šoku Kardiogenní šok patří mezi šok nízkého a vysokého odporu a jeho klinické projevy jsou v zásadě stejné jako projevy septického šoku. U dětí s dysfunkcí srdeční pumpy existuje mentalita. Změny, periferní oběh a kapilární plnění nejsou dobré, pokles krevního tlaku, zvýšení srdeční frekvence, jemný pulz a další příznaky, by měly být vysoce pozorné na výskyt šoku, pečlivé sledování, včasné ošetření.
Šok způsobený různými příčinami závisí na anamnéze, klinických projevech a různých laboratorních vyšetřeních.
